Sunteți pe pagina 1din 36

BOALA ARTERELOR

CORONARE

Definiie
Boala coronarian ischemic este
reprezentat de ateroscleroza in arterele
coronare
Insuficiena coronarian rezult din
stenoza coronarian care limiteaz fluxul
sanguin
Lipsa de oxigen la nivel miocardic

Boala coronariana ischemica

Ischemia miocardic se poate prezenta in mai


multe modaliti:
Asimptomatic (ischemie silentioasa)
Simptomatic
Angina pectoral: durere de piept ca rezultat
al ischemiei miocardice reversibile
Infarct miocardic : necroza ischemica a
miocardului
Insuficienta cardica prin ischemie miocardica
Aritmie cardiaca (ex: fibrilatia ventriculara)
Moartea subita cardiaca

Boala coronariana

Boala coronariana latenta- ischemia


silentioasa
Boala coronariana manifesta

Angina stabila/ sindrom coronarian acut

Complicatii:

Tulburarile de ritm
Infactul miocardic => insuficienta cardiaca
=> Moartea subita cardiaca

Epidemiologie

Cardiopatia ischemica

Cea mai frecventa cauza de moarte in tarile


industrializate si in curs de dezvoltare
Angina pectorala 40%
SCA 40%
Moarte subita cardicaa 20%

Etiologie
Pacienti cu risc foarte inalt pentru
cardiopatia ischemica

Cardiopatie ischemica cunoscuta


Manifestari aterosclerotice
Boala

arteriala periferica
Anevrism de aorta abdominala
Stenoza carotidiana peste 50%
Accidentul vascular cerebral

Diabetul zaharat

Factori de risc pentru


ateroscleroza

Majori

Fumatul (risc crescut cu administrarea


concomitenta a contraceptivelor orale)
Hipertensiunea arteriala
LDL colesterol crescut
HDL colesterol scazut
Varsta (B>=45 ani, F>=55 ani)
Cardiopatie ischemica/ infarct miocardic la
rude de gr I
Diabetul zaharat

Alti factori de risc

Dieta aterogena
Obezitatea
Sedentarismul
Tulburarile metabolismului lipidic altele
decat cele LDL, HDL: hipertrigliceridemia
Alterarea tolerantei la glucoza
Stari inflamatorii (PCR crescut)
Tendinta la tromboza (trombofiliile)
Hiperhomocisteinemia
Hiperfibrinogenemia

Calularea riscului de boala coronariana pe


10 ani

Scorul Framingham
La persoanele cu infarct sub 30 de ani
trebuie cautate

Tulburari genetice ale metabolismului lipidic


Sindromul antifosfolipidic sau alte
trombofilii
Hipotiroidism (hipercolesterolemia)
Anomalii ale arterelor coronare
Istoric de consum de droguri (cocaina)
Vasculite

Patogeneza

Insuficienta coronariana
Cresterea rezistentei coronarelor :
1. Factori vasculari majori

Stenoza

aterosclerotica a arterelor coronare peste 90%


macroangiopatie
Microangiopatie (boala vaselor mici)- vasele coronare
intramurale
Spasm coronarian izolat sau in asociere cu
macroangiopatia

2. Factori miocardici aditionali


- hipertrofia miocardica
- insuficienta contractila
- hipertensiunea si tulburarile de ritm (FIA)

Patogeneza

Factori extracoronarieni aditionali

Cardiaci:
Valvulopatii

aortice
Cardiomiopatie hipertrofica
Aritmii

Extracardiaci
Cresterea

necesarului de oxigen (febra,


hipertiroidism , exces de efort fizic, cocaina)
Scaderea aportului de oxigen(anemie, boala
pulmonara, sindrom de apnee in somn,
altitudini inalte, spasm coronarian)

Grade de severitate a stenozelor


coronariene

Gr I 25-49%
Gr II 50-74% (stenoza semnificativa)
Gr III 75-99% (stenoza critica)

Tablou clinic

Cardiopatia ischemica devine


simptomatica in stenoza coronariana
critica

Simptomul insuficientei coronariene=


angina pectorala
Localizare:

retrosternala
Declansata de efort fizic sau stres
Durata: 5-15 min
Dispare la repaos sau NTG sl
Caracter constrictiv , apasare, greutate
Iradiere: gat, maxilar inferior, umar stang
(drept), antebrate, coate

Tipuri de angina pectorala

Angina pectorala stabila

Angina pectorala instabila

Obisnuit declansata de efort fizic, cu raspuns la


nitrati
Angina de novo- nou aparuta
Angina de efort agravata: severitatea, durata,
pragul anginos, frecventa episoadelor anginoase
Angina de repaos

Infarctul miocardic acut (STEMI, NSTEMI)


Forme speciale: angina Prinzmetal (spasm
coronarian),

Diagnostic diferential al durerii toracice

A. durere toracica cardiaca

Angina pectorala si IMA ca manifestari ale


CI
Pericardita
Tahicardia
Criza hipertensiva
Sindromul aortic acut (disectia de aorta)
Prolapsul de valva mitrala
Cardiomiopatii (Tako Tsubo)

Diagnosticul diferential al durerii toracice

Durere toracica noncardiaca

Pleuro-pulmonara:
embolismul pulmonar
Cordul pulmonar cronic
Pleurite/ pleurezii
Pneumotorace
Cancer bronhopulmonar

Bolile mediastinului
Mediastinite
Tumori

mediastinale

Bolile esofagului
Boala

de reflux, tulburari de motilitate (spasm


esofagian)

Diagnostic diferential

Bolile coastelor, vertebrelor si nervilor

Cauze verterbrale
Spondilartroza

cervicodorsala
Spondilita anchilozanta
Traumatisme toracice : fractura costala

Herpes zoster
Cauze abdominale cu durere toracica iradiata

Pancreatita acuta
Colica biliara
Dilatatia acuta a stomacului

Diagnosticul insuficientei coronariene

Anamneza: prezenta AP tipice


ECG:

de repaos
Normal

50%
Unde T aplatizate, negative
Se compara cu ECG-uri anterioare

Diagnosticul insuficientei coronariene

De efort:
Subdenivelare

reversibila de segment ST orizontala sau


descendenta: >= 1 mm in derivatiile membrelor >=2 mm in
derivatiile precordiale

Holter /24 h : evidentiaza subdenivelarile ST induse de


ischemie , inclusiv aritmiile in conditiile stresului din cursul
zilei

Ecocardiografia

Tulburari de cinetica segmentara in zonele


ischemiate

Diagnosticul insuficientei coronariene

Scintigrafia miocardica de perfuzie

Diagnosticul insuficientei coronariene

Imagistica arterelor coronare

Coronarografia

Angio CT coronarian

Tratament
1. Cauzal

Eliminarea factorilor de risc ai aterosclerozei


Preventie

primara
Preventie secundara
Bazate pe stratificarea riscului
Identificarea factorilor de risc cardiovascular

LDL colesterol, HDL col, Trigliceride


TA
DZ
Fumat
Istoric familial de boala coronariana sau
cerebrovsculara
varsta

Tratament

Adaptarea intensitatii masurilor


terapeutice in functie de risc

Risc foarte inalt


Prezenta

bolii vasculare

DZ
Multiplii

factori de risc

Risc intermediar
Doi

factori de risc
Sindrom metabolic: obezitate abdominala, Tgl a
jeun >150 mg/dl, HDL<40 B, <50 F, TA>130/85,
gl a jeun>100 mg/dl

Tratamentul factorilor de risc

Optimizarea stilului de viata


Scadere

ponderala
Stoparea fumatului
Dieta saraca in grasimi, bogata in fibre si acizi
grasi omega 3 polinesaturati (ulei de peste)
Dieta mediteraneana : consum regulat de
fructe, salate, vegetale, ulei de masline, peste
si moderat consum de vin rosu: reducere a
riscului CVS la 10 ani cu 50%
Exercitiu fizic supravegheat: 3-7 ori pe
saptamana (15-60 min) la 40-60% din
capacitatea maximala a performantei

Evitarea stresului, a suprasolicitarilor, a excesului


de efort fizic brusc
Invatarea adaptarii la stres si a relaxarii
Valorile tinta pentru TA

P. cu risc foarte inalt <130/80


Ceilalti <<140/90 mmHg

Val tinta LDL colesterol

Risc foarte inalt <70 mg/dl


Risc inalt <100 mg/dl
Risc moderat <130 mg/dl
Fara risc crescut <160 mg/dl

La valori HDL scazute: optimizarea Tgl si


LDL colesterolului
Trigliceridele a jeun<150 mg/dl
Controlul optim pentru DZ

In caz de microangiopatie:

HbA1c<7 %
Controlul optim al HTA, DZ, excluderea
vasculitelor

Nu se recomanda aspirina in preventie


primara

2. Tratament simptomatic

Ap stabila- tratata in ambulator


Ap instabila indicatie absoluta de
internare in spital, cu risc de evolutie spre
IMA, aritmii, complicatii hemodinamice
Angina stabila

Tratamentul medicamentos
Terapie

de baza

Aspirina 75-100 mg/zi


Clopidogrel 75 mg/zi
Betablocante
Statine

Terapia antianginoasa

Betablocantele
Reduc

necesarul de O2

Nitratii
Vasodilatare

: scaderea rezistentei periferice, a TA si


cresterea capacitantei venoase
Scad necesarul de O2 al inimii
Efecte sec: cefalee, scaderea TA, tahicardie reflexa
CI: hTA, soc, stenoza aortica, CMHO
Ex: nitroglicerina- atacul de AP; doze: 1-2 -3 doze de
0,8 mg sublingual pentru un atac anginos
eficace in cateva minute. Administrarea iv doar in
angina instabila

Nitratii

Isosorbid dinitrat: in atacul de angina


pectorala 5-10 mg sl, pentru profilaxie: 20120 mg/zi
Isosorbid 5 mononitrat profilaxie: retard 1
cpr 40 mg po

Molsidomina

Similar nitratilor, dezvolta toleranta


Doza 2-3 ori pe zi a 2 mg
Sau 8 mg/zi 1 cpr retard

Antagonisti de calciu

Reduc rezistenta periferica


Diltiazem
Verapamil
Nu se combna cu betablocantele (pericol de
bloca AV, bradicardie)

Ivabradina

Efect de scadere a frecventei cardiace : in


caz de CI/ intoleranta la betablocante

Revascularizarea

Scopuri

Cresterea perfuziei miocardice


Scaderea frecvente si intensitatii anginei
pectorale
Scaderea riscului de infract si
imbunatatirea prognosticului cardiopatiei
ischemice

Revascularizarea

Angioplastie percutana :

Dilatare cu balon
Implantare de stent

Revascularizarea

Revascularizare chirurgicala:

Bypass aortocoronarian: stenoza de trunchi


principal de CS, afectarea trivasculara