Sunteți pe pagina 1din 59

Bronhopneumopatia

obstructiva cronica (BPOC)

Definiia

Bronhopneumopatia obstructiv
cronic (BPOC) este o boal
caracterizat prin limitarea
fluxului de aer care nu este
complet reversibila. Limitarea
fluxului de aer este, de obicei,
progresiv i asociat cu un
raspuns anormal inflamator al
plamnilor la particule nocive
sau gaze.
Aceasta definiie nu folosete
termenii de bronita cronic i
emfizem i exclude astmul
(obstrucie reversibil).

Prevalen

La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane


de pacieni cu BPOC.
La nivel european aceasta patologie afecteaz n
acest moment 2,5% din populaia cu vrst de peste
30 de ani.
Prevalena BPOC la nivel global este n continu
cretere.
BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a
vrstnicului. Date recente arat o prevalen crescut
i n rndul adulilor tineri (20-44 ani), cu o rat
accentuat de cretere n rndul femeilor.

Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructiv cronic
reprezint n acest moment a 5-a cauz de
mortalitate la nivel mondial
Se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de
mortalitate pn n 2020

Factorii de risc
Fumatul de tigarete: este cel mai important
factor de risc pentru BPOC. Pipa, trabucul si alte
tipuri de fumat populare n alte tari sunt de
asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice
situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie
sfatuiti sa opreasca fumatul.
Expunerea pasiva la fumul de tigara
contribuie la BPOC
Infectiile respiratorii in prima copilarie sunt
asociate cu reducerea functiei pulmonare si si
cresterea simptomelor respiratorii la maturitate.

Alte cauze documentate:

Noxe din mediu: prafuri i vapori iritani,


fumuri - cnd expunerile sunt suficient de
intense sau prelungite
Poluarea aerului de interior provenit de la
conbustibilul folosit pentru gtit sau inclzit, n
spaii insuficient ventilate
Poluarea aerului de exterior

Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Factori ai gazdei
Inflamaia pulmonar
Antioxidani

Antiproteaze
Proteaze

Stres oxidativ

Mecanism reparator
Leziuni morfopatologice
BPOC

Patogenia BPOC
Cigarette smoke
Pollutants
Oxidative stress

Macrophage
Neutrophil elastase

Neutrophil

Bacteria

TNFIL-1, IL-8, GRO-

Viruses?

TNF

Epithelium
Fibrogenic cytokines
eg.TGF , EGF
Neutrophil
CD8+ T cell

IL-6, IL-8, MCP-1


LTB4

?
Eosinophil
(Acute)

Fibroblast
MMP, TIMP
proliferation,
mucin genes
Proteases
Oxidants
Defensins
IL-8, LTB4
Tissue damage
Remodelling
Mucus hypersecretion

Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor n coule i a glandelor
mucoase
Broniolita cu macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
Fibroza i remodelarea (ngustarea) cilor
aeriene
Emfizem: distrucia pereilor alveolari i
mrirea spaiilor aeriene

Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
disfuncie muscular scheletic)

Obstrucia fluxului de aer


Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici
(distrucie alveolar)

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n
bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic n expir

Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator precoce)

Iniial la efort, apoi n repaus

Anomalii ale gazelor sanguine


Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q )
bronii obstruate (V/Q )
anomalii vasculare raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:
Hipoventilaia alveolar net (prin disfuncia
muchilor inspiratori)

Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar


Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)

BPOC sever hipoxie alveolar

Indicatori cheie pentru diagnosticul de


BPOC
Tuse cronica:

Productie cronica de
sputa:
Bronsita acuta:
Dispneea daca este

Istoric de expunere la
factori de risc:

prezenta intermitenta sau in fiecare zi


adesea prezenta toata ziua; rareori doar
nocturna
orice pattern poate indica BPOC

episoade repetate
progresiva, persistenta, se agraveaza in
timpul efortului si al infectiilor
respiratorii
fumatul de tigarete, inclusiv
preparatele locale populare
noxe de mediu: prafuri si chimice
fumul rezultat din gatit si incalzit

Exist doua tipuri distincte:


Tipul A pink puffers predominant emfizematoi sunt totdeauna dispneici, de
regula caectici (statut de
lupttor), pletorici, dar nu
obligatoriu i cianotici. Saturatia
cu oxigen a sngelui i valoarea
PaCO2 este aproape normal i
nu au cord pulmonar cronic.

Tipul B blue bloaterspredominant brontici - e obligatorie


tusa cu sput, sunt obezi, intens
cianotici, pletorici cu policitemie
secundara hipoxiei tisulare, cu
edeme prin decompensarea cardiac
dreapta (cordul pulmonar este o
complicaie frecvent n evoluia
acestor pacieni). Acetia au
hipoxemie arterial marcat scderea PaO2 cu valori mari ale
PaCO2 cu vasodilataie periferic,
puls plin, alterarea strii de
contiin.

Clasificarea in functie de severitate a


BPOC
Tuse cronica si productie de sputa; functie
Stadiul O: La risc
Stadiul I: BPOC usor

Stadiul II: BPOC moderat

Stadiul III: BPOC sever

Stadiul IV: BPOC foarte sever

pulmonara normala inca


Limitarea usoara a fluxului de aer si de
obicei, dar nu intotdeauna, tuse si productie
de sputa cronice
FEV1/FVC < 70%
FEV1 80% din prezis
Accentuarea limitarii fluxului de aer si de
obicei progresia simptomelor cu dispnee de
efort
50% FEV1 < 80% din prezis
Accentuare progresiva a limitarii fluxului de
aer, cresterea dispneei si exacerbari repetate
cu impact asupra calitatii vietii pacientului.
(FEV1 < 50% din prezis)
30% FEV1 < 50% din prezis
Limitare severa a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau
FEV 1 < 50% din prezis plus insuficienta
respiratorie cronica
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata

Exacerbare:
Fazele evoluiei BPOC
Uoar agravarea nensemnat a simptomatologiei
ce se juguleaz la intensificarea tratamentului
bronhodilatator. Tratamentul se efectuiaz ambulator.
Moderat agravarea semnelor de baz (tusa i
dispnea), creterea expectoraiilor cu character
purulent, febr, slbiciune. Tratamentul se efectuiaz
ambulator sau staionar.
Grav - agravarea semnelor de baz, tahipnee sau
bradipnee, semne ale insuficienei cardiac avansate,
dereglri de contiin, apariia complicaiilor.
Tratamentul se efectuiaz staionar.

Evoluia stabil expresivitatea semnelor


clinice nu se modific pentru o perioad
ndelungat (sptmni, luni), iar progresia
procesului pathologic poate fi semnalat doar la
o supraveghere dinamic de lung durat a
bolnavului.

Scala de determinare gradului de severitate a


dispneei
(conform
MRC-Medical
0 absen
a dispneeieResearch Council Dyspnea Scale)
1 dispnee uoar-la mers rapid sau la urcarea unei
pante lente
2 dispnee moderat-mers mai lent dect persoanele
de aceiai vrst datorit dispneei sau necesitatea de a
s se opri la urcarea unui etaj n ritmul propriu
3 dispnee sever-oprirea dup 100m de mers n ritm
propiu sau dup cteva minute la urcatul uni etaj
4 dispnee foarte sever-prea dispneic pentru a prsi
casa sau pentru a se mbraca sau dezbraca.

Exemple de diagnostic clinic:

Bronhopneumopatia obstructiv cronic, tipul


emfezematos, evoluie uoar (stadiul I), faza
stabil cu acutizri rare, dispnea 1 punct
(conform scalei MRC), Insuficien respiratorie
st.0.
Bronhopneumopatia obstructiv cronic, tipul
bronitic, evoluie moderat (stadiul II), faza de
exacerbare moderat, dispnea 2 puncte
(conform scalei MRC), Insuficien respiratorie
st.1.

Examenul clinic
Poate evidentia la inspectie un torace normal sau
n forme avansate cu cifoz dorsal destins (n
butoi) cu coaste orizontalizate.
La percutie modificri mici sau hipersonoritate.
Ascultatoric: raluri ronflante i sibilante
diseminate.
n perioadele de acutizare poate apare febra.

Examenul paraclinic
VSH este crescut n perioadele puseelor acute.
Se nregistreaz creterea hemoglobinei i/sau a
hematocritului.
Leucocitoza, de asemenea, poate fi prezent n timpul
acutizrii.
Examenul radiologic: initial apare doar accentuarea
desenului peribronhovascular, ulterior
hiperluminozitate. n formele avansate, hilurile sunt
mrite cu aspect pseudotumoral, vascularizaia
periferic este redus, iar cupolele diafragmatice sunt
colorte i cu mobilitate sczut.

Diagnosticul trebuie confirmat prin


spirometrie.
Spirometria msoar:
Capacitatea vital forat (FVC)
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS
sau FEV1) FEV1/FVC.

Explorarea funcional
obstrucie:
VEMS/CVF < 70%
apoi VEMS
CVF normal apoi

ireversibil (VEMS < 12% post 2)


hiperinflaie: VR, CRF, CPT
Scderea Dlco i Kco (~emfizem)

Alte teste folosite pentru evaluarea


pacienilor cu stadiul II- IV:

Teste de bronhodilataie: pentru excluderea


diagnosticului de astm i pentru ghidarea
deciziilor terapeutice iniiale.
Rx. torace: rareori diagnostic n BPOC, util
pentru excluderea altor diagnostice alternative,
ex. tuberculoza.

Radiografia toracic
Hiperinflaie:

diafragma jos situat i plate


spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar


+/- bule de emfizem
CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante

Gazometrie: se efectueaz la pacienii cu FEV1 < 40%


din prezis sau semne clinice sugestive de insuficien
respiratorie sau insuficien cardiac dreapta. Semnul
clinic major al insuficienei respiratorii este cianoza.
Semnele clinice ale insuficienei cardiace includ edeme
gambiene i creterea presiunii venoase jugulare.
Insuficiena respiratorie este indicat de
PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau far
PaCO2>6.7kPa(50 mmHg)
Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsina:
se efectueaza la pacientii < 45 ani care dezvolt BPOC
sau la pacienii cu istoric familial puternic de BPOC.

Diagnostic diferential
Diagnostic

BPOC

Astmul bronsic

Insuficienta cardiaca
congestiva

Caracteristici sugestive
Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer
Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata
devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer
Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem
pulmonar
Functional: restrictie, nu obstructie

Diagnostic

Bronsiectaziile

Tuberculoza

Caracteristici sugestive

Volume mari de sputa purulenta


Frecvent asociate cu infectii
bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilataii bronice,
ngroare pereilor bronici
Debut la orice varsta
Rx. Torace: infiltrate pulmonare
sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
Prevalenta locala inalta a
tuberculozei

Componentele Programului de
tratament includ:
1. Evaluare i monitorizare bolii
2. Reducere factori de risc
3. Tratamentul BPOC stabil
4. Tratamentul exacerbrilor

Evaluarea i Monitorizarea bolii


Anamneza trebuie sa evalueze:
Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
Antecedente patologice personale: astm, alergii, sinuzite,
polipoza nazala, infectii respiratorii
Istoric familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
Pattern al aparitiei simptomelor
Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala
respiratorie
Prezenta comorbiditatilor care pot contribui la limitarea
activitatii
Corectitudinea tratamentelor medicale curente
Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea
activitatii, stari de depresie sau anxietate, impactul economic
Suportul social si familial disponibil pentru pacient
Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special
oprirea fumatului

Reducerea factorilor de risc


OPRIREA FUMATULUI este este cea mai
eficienta si cost-eficienta metoda care
reduce riscul de a dezvolta BPOC si care
incetineste progresia bolii.

Strategia de consiliere pentru


combaterea
fumatului
(5A):
1. ASK: Identifica
sistematic toti
fumatorii, la orice

vizita
2. ADVISE: Sfatuiete toi fumatorii s opreasc
fumatul intr-o maniera clar, puternic i
personalizat.
3. ASSESS: Determin dorina de a ncerca un
sevraj.
4. ASSIST: Ajuta pacientul cu un plan de sevraj;
ofera consiliere practica; ofera suport social intratratament; recomanda folosirea unei terapii
suportive
5. ARRANGE: Planifica vizitele de
monitorizare(follow-up), prin telefon sau vizite.

Prevenirea fumatului: Incurajeaza politicile


comprehensive de control al fumatului si programele cu
mesaje clare, consistente si repetate antifumat
Expunerile ocupationale: Atentioneaza asupra
preventiei primare, cel mai bine obtinuta prin eliminarea
sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de
munca. Preventia secundara, obtinuta prin supravegherea
si detectarea precoce, este de asemenea importanta.
Poluarea interioara si exterioara: Implementeaza
masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la
combustibilii folositi pentru gatit si incalzire in spatii
insuficient ventilate. Sfatuieste pacientii sa monitorizeze
anunturile publice despre calitatea aerului si, in functie de
severitatea bolii lor, sa evite exercitiile viguroase in aer
liber sau sa stea in casa in timpul episoadelor poluante.

Tratamentul BPOC stabil

Principii:
Determinarea severitatii bolii pe baze individuale:
simptome, limitarea la flux, frecventa si severitatea
exacerbarilor, complicatiile, insuficienta
respiratorie, comorbiditati, si statusul general de
sanatate
Implementarea unui plan de tratament in trepte,
adaptat severitatii
Alegerea medicatiei in acord cu preferintele
nationale si culturale, cu preferintele pacientului si
in functie de disponobilitatea locala a
medicamentelor.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Bronhodilatatoare: medicatia centrala pe
simptome; administrate "la nevoie" pentru a diminua
simptomele intermitente sau accentuate si
administrate regulat pentru prevenirea si reducerea
simptomelor persistente; alegerea intre beta2-agonisti,
anticolinergice, metilxantine si terapie asociata
depinde de disponibilitatea medicatiei si raspunsul
individual exprimat prin gradul de reducere a
simptomelor si aparitia reactiilor adverse;

Anticolinergice
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium
Eficiena similar cu 2-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare

2-agonist cu durata scurt de aciune


(BADSA)
inhalator

salbutamol / terbutalina
Eficien similar cu anticolinergic
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
folosirea regulata - posibil tahifilaxie
efecte adverse mici

2-agonist cu durat lung de aciune


(BADLA)
inhalator

salmeterol / formoterol
regulat 2 puff la 12 ore
Eficien similar cu anticolinergic
fr pierderea efectului (tahifilaxie)
efecte adverse minime

Teofilina retard
1-2/zi
bronhodilatator moderat, dar i stimulant al
muchilor respiratori i centrilor respiratori
efecte secundare mai importante, dar rareori
severe
alternativa la medicaia inhalatorie sau asociat
la aceasta
ideal monitorizat prin msurarea teofilinemiei
(15-20 mg/L)

Glucocorticoizi: tratament regulat cu


corticosteroizi inhalatori doar la pacientii cu
FEV1<50% din prezis si exacerbari repetate (de
ex, 3 in ultimii 3 ani).
Tratamentul prelungit cu corticosteroizi
inhalatori poate diminua simptomele la acest
grup atent selectat de pacienti dar nu modifica
declinul pe termen lung al FEV1.
Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen
lung nu sunt cunoscute. Nu este recomandat
tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi
orali.

Vaccinuri: Antigripal- 1 data sau de 2 ori/an:


toamna si iarna. Nu exista o evidenta pentru
recomandarea vaccinarii antipneumococice pe scara
larga.
Antibiotice: Nerecomandate cu exceptia
tratamentului exacerbarilor infectioase si altor
infectii bacteriene.
Mucolitice (Mucokinetice, Mucoreglatoare):
Pacientii cu spute foarte vascoase pot beneficia de
mucolitice, dar beneficiile general sunt foarte mici.
Antitusive: Folosirea regulata este contraindicata
in BPOC stabil
Stimulante respiratorii: Nerecomandata
folosirea regulata.

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
Reabilitarea: programele includ: antrenament fizic,
consiliere nutritionala, educatie. Scop: de a reduce
simptomele, imbunatati calitatea vietii si cresterea
participarii in activitatile de zi cu zi.
Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) (>15
ore/zi): administrata la pacientii cu IRC, creste durata
de supravietuire si are un impact benefic asupra
hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei
(Ht>55%), capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si
statusului mental.
Scopul OLD este de a creste nivelul PaO2 in repaus
la min 8 kPa (60mmHg), si/sau sa obtina o SaO2
min 90%, care sa prezerve functia organelor vitale
prin asigurarea unui aport corespunzator de
oxigen.

Tratamente chirurgicale: Bulectomia sau


transplantul pulmonar poate fi considerat in
cazuri selectate atent la pacientii cu stadiul IV:
BPOC foarte sever. Nu exista o evidenta
suficienta care sa sustina folosirea pe scara larga
a chirurgiei reductionale.
Nu exista o evidenta convingatoare ca
suportul mecanic ventilator are un rol in
tratamentul de rutina al BPOC stabil.

Exacerbare = simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei
alte simptome:

wheezing i constricie toracic


accentuarea tusei
creterea cantitii i purulenei expectoraiei
subfebrilitate / febr

semne ale complicaiilor (CPC, IRA/IRC)

Cauze obinuite Ex-BPOC


Infecie traheobronic
poluare aerian
1/3 - necunoscut

Cauze neobinuite Ex-BPOC


-comorbiditi

pneumonie
pneumotorax spontan
tromboembolism pulmonar
fracturi costale / traumatism toracic
medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice,
-blocante
Insuficiena ventricular stnga

Componenta 4: Tratamentul
exacerbrilor
Consensurile privind tratamentul exacerbrilor
recomand:
Creterea dozei de bronhodilatator inhalator (asa
numit medicaie de criz),
Administarea de corticosteriozi, de preferat oral.
Administrarea intravenoasa nu amplifica efectul
terapiei, deci nu este absolut necesar.
Administrarea de antibiotice, care sunt cel mai frecvent
utilizate n exacerbri. Ele sunt recomandate doar la
pacienii febrili i la care expectoraia este purulent.

Germeni izolati in Ex-BPOC

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Alti:

Chlamydia pneumoniae
Haemophilus parainfluenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas

severe

Ab n Ex-BPOC usoare
-dispnee minima-

Abinere de la antibiotic (similar bronitei


acute)
sau uneori:
amoxicilina 1g x 3/zi
doxiciclina 200mg n I-a zi apoi 100mg/zi
NU eritromicina sau cotrimoxazol

Ab n Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa-

aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza


cef 2 orale
amoxicilina in doza mare
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice

Dac dupa aplicarea acestor msuri terapeutice


simptomele nu se amelioreaz, ci dimpotriv
devin tot mai intense, pacientul trebuie sa se
interneze de urgen, deoarece exist riscul de a
deveni comatos i deceda prin stop respirator.
n staionar, n funcie de severitatea episodului
se va decide internarea pacientului i aplicarea
de terapii specifice: administrare de oxigen,
ventilaie mecanic noninvaziv sau intubare
orotraheal cu ventilaie mecanic susinute de
o terapie medicamentoas maximal.

Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala


debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH
(PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH
suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu
accentuarea hipercapniei si acidoza
respiratorie severa

Ventilaie noninvaziv
Indicatii:
Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min

Contraindicatii (ventilatie invaziva)

Stop respirator
Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant
Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
Factori locali

Ventilaie invaziv

Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI

Alte metode terapeutice


tratamentul condiiilor asociate (insuficiena
cardiaca, aritmii)
hidratare corect (monitorizare
hidroelectrolitic)
ncurajarea tusei fizioterapie
evitarea tranchilizantelor, sedativelor i
hipnoticelor
supliment nutriional
terapie antitrombotic (HGMm)

Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
antibiotic

ameliorare

reevaluare

Fara ameliorare
CS

continua
apoi medicatiei

ameliorare

reevaluare
agravare

reevaluarea
tt de fond

internare