UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE

N. TESTEMIANU
Catedra Medicina Interna 4

eful catedrei:Vlada-Tatiana Dumbrava

Conductorul grupei: L.Tofan

Caz clinic

Date generale:
Libinecaia Tatiana Dumitru
Data naterii:21.05.1954 (60 de ani)
Locul de trai: or.Edine str. Aurel David 11
Locul de munca:pensionar
Data internrii: 04.12.2014 15:49
Tipul internrii:programat
Grupa sangvin: A(II) Rh pozitiv
Numele,Prenumele:

Diagnosticul de tiritere: Pancreatita cronic recidivant

n acutizare cu dereglarea functiei exocrine

II ANAMNEZA
1.Acuze :
La momentul internarii:
s.disfagic:
-disfagie (imposibilitatea de a lua hrana solid fr consumul de lichid)
-voma persistant dup alimentare cu alimente proaspt ngerate
-regurgitaii
-senzatie de gust amar in gura
s. dolor
-dureri pronunate n reg.epigastral i hipocondrului stng,fr iradiere,care
n-au legtura cu procesul de alimentaie
s. asteno-vegetativ
-slbiciune general
-scdere ponderal n decurs de 6 luni a constituit aproximativ 20 de kg

La momentul curatiei:
-s. disfagic
- s.asteno-vegetativ

2. Istoricul bolii
Se consider bolnav de aproximativ 6 luni,cnd la sfritul lunii mai au aprut urmtoarele acuze-voma
persistent dup alimentare cu alimente proaspt ngerate,imposibilitatea de a lua hrana solid fr
consumul de lichid(disfagia),durere nensemnat n regiunea epigastral,fr iradiere. n legtur cu aceste
acuze bolnava s-a adresat la medicul de familie, dup examenul clinic i paraclinic(FEGDS) a fost stabilit
diagnosticul-Antroduodenopatie eroziv.
Pacienta a urmat tratamentul (antisecretoare, H2-blocante,antacide,spasmolitice), dup care starea
general puin s-a ameliorat.
Pe data de 01.07.2014 s-a agravat disfagia, din nou au aprut voma,dureri epigastrale. n legtura cu aceste
acuze pacienta a fost internat n spitalul raional,unde i-a fost stabilit diagnosticul-Gastroduodenit
cronic. Pancreatita cronic recidivant cu insuficiena exocrin,acutizare.Hepatita cronic criptogen,faza
activ,evoluia progresiv. Colecistita cronic calculoas.
Pacienta a urmat tratament staionar 02.07.14-12.07.14 dup care a survenit o ameliorare nesemnificativ.
Pe data de 16.10.14,pacienta a fost internat n staionar-Spitalul clinic raional,or.Edine cu aceleai
acuze.n perioada staionrii i-a fost efectuat examen radiologic cu contrast baritat concluzia-stenoza
esofagului n treimea inferioar, suspecie la cancer gastric.
17.10.14-afeciune oncologic a fost infirmat(consultaia oncologului)
Pe data de 27 octombrie pacientei i s-a efectuat examen endoscopic n Centrul diagnostic or.Chiinu.
Concluzia-Cardiospasm.Ulcer duodenal n stadiu de cicatrizare.Deformare ulcero-cicatriceal a bulbului
duodenal.
Pe data de 4 decembrie a fost internat n Spitalul Clinic Republican cu diagnosticul la internarePancreatita cronic recidivant cu insuficiena exocrin,n acutizare.Gastroduodenit eroziv.Deformare
ulcero-cicatriceal a bulbului duodenal.

3.Istoricul vieii


III EXAMENUL OBIECTIV

1.Inspecia general.
Starea general de gravitate medie
Poziia-activ, contiena clar.
Tipul constituional- normostenic. IMC=44,1
Supraponderal. esutul celulo-adipos bun
dezvoltat, pliul inghinal = 5-6 cm
Tegumente- roz-pale , uscate, elasticitatea
scazut .
Edeme- prezente, moderate.
Ganglionii limfatici - nu se palpeaz.

2. Sistemul Respirator
Acuze
nu se prezinta.
Inspecia:
Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului i a sinusurilor paranazale.
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este libera.
Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale.
Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe
ambele hemitorace,
retracia sau proeminena lor nu se determin.
Ambii hemitoracele particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul
respiraiei este predominant toracic. Frecvena micrilor respiratorii este 18/min.
Forma cutiei toracice este conica, unghiul epigasrtal are unghiul = 90;
Palpaia
Punctele dureroase nu se determina.
Elasticitatea toracelui este pstrat in segmentele superiore si inferiore .
Vibraiile vocale se transmit neschimbate.
Percuia:
Sunet lar pulmonar in toate punctele de percutie (regiunea supraclaviculara,
clavicula, linia medioclaviculara spatiul intercostal 1,2,3,4,5 pe dreapra si 1,2,3 pe
stanga; linia axillara medie, regiunile suprascapulare, interscapulare, subscapulare).
Auscultatia:

3.Sistemul Cardiovascular
Acuzele nu se prezinta
Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie.
ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului:
ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular.
ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic, diastolic functional lipseste
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului:
limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
Matitatea absoluta a cordului:
limita dreapta - pe marginea stanga a sternului
limita stanga - se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 2,5 cm medial de linia medioclavicular
limita superioar - coasta 4.
Auscultaia Zgomotele cardiace ritmice, diminuate . FCC=76 b/min, TA=160/90 mmHg.
Ps=76 b/min.

4. Sistemul Didestiv

5.Sistemul Uro-genital
Acuze: Dureri n regiunea lombar lipsesc. Miciunea liber, indolor 4 ori pe zi.
Diureza nocturna lipseste
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc . La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere
nu se determin.
Palpaia - La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia - Semnul Jordani negativ.
Auscultaia- Suflu nu se determin.

6. Sistemul endocrin
Inspecia: esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.Retardul fizic-nu este
prezent.Simptome de virilism nu s-au depistat. Acromegalia- nu este prezenta. Faa
n lun plin-nu s-a depistat. Exoftalmie- nu s-a depistat. Simptomele Groefe,
Mebius, Stelewag-negative, lipsa vergeturilor, depigmentaiei.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Glanda
tiroid nu este marit. Auscultaia - Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

IV Diagnosticul prezumptiv:
In baza: acuzelor la internare: s.disfagic: (disfagie
(imposibilitatea de a lua hrana solid fr consumul de
lichid)voma persistant dup alimentare cu alimente
proaspt ngerate,regurgitaii,senzatie de gust amar in
gura
s. dolor(dureri pronunate n reg.epigastral i
hipocondrului stng,fr iradiere,care n-au legtura cu
procesul de alimentaie)s. asteno-vegetativ (slbiciune
general,scdere ponderal n decurs de 6 luni a
constituit aproximativ 20 de kg)
istiricul bolii:
dupa datelor examenului clinic primar:
se presupune:

V Algoritmul de examinare:
Hemoleucograma
An.biochimica
(Bilirubina totala,directa;amilaza;lipaza;
glucoza;urea;creatinina;cholesterol,HDL+LDL,
GGTP, ,AST,ALT;protrombina)
Coprograma si sumar urinar
Radioscopie stomacului
Ecografia abdomenului
ECG +EcoCG
Irigoscopie

VI Rezultatele examenelor
paraclinice efectuate:

VII Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenrial acalaziei cardiei se face cu
urmatoare patologii:
1.Spasmul esofagian difuz
2.Boala de reflux esofagian
3.Stenozele esofagiene peptice si cicatriceale
4.Esofagita(in special eozinofilica)
5.Diverticuli esofagieni
6.Cancerul esofagian,adenocarcinomul fundului
gastric,limfoame(pseudoacalazia)
7.Compresii extrinseci
8.Boala Chagas(trypanosoma cruzi) si alt.

VIII Diagnosticul clinic:

IX Tratament

Tratament conservator contine:

-1)Dieta
-2)Anestetice locale
-3)Nitratii
- 4)BCC
-5)Spazmolitce
-6)M-colinoblocatori
-7)Sedative
-8)Vitamine
Dieta- Masa 1 sunt permise alimentele i feluri de mncare care nu irit mechanic, chimic sau termic
mucoasa esofagului, stomacului i duodenului. Acest lucru nseamn c alimente ar trebui s fie de
temperatura neutru, consisten moale(piure). Trebuiue s excludem alimente solide,grase,afumate.

Tratament medicamentos, care pacienta a primit n sta ionar

1) Sol. NaCl 0,9% 200ml + sol. Drotaverin 2ml i/v perf.

2) Sol. Quamatel 20mg *2ori/zi per os
3) Sol. Diazepam 2ml i/m seara
4) Sol. Metoclopramid 2ml i/m *2ori/zi
5) Caps. Pangrol 25000UI *3ori/zi per os
6) Susp. Maalox 1ling*3ori/zi
7) Sol.Riboxin 2% 5ml i/v

Recomandm
-Pentru tratament pielonefritei bilaterale
Sol.Cefazolini 1,0 i/m *3ori/zi
Tabl. Canefron 2tabl*ori/zi per os
-Pentru tratament colecistitei cronice calculoase
Caps.Ursosan 2caps*3ori/zi
Dup externare s recomandm s continum tratament
cu
1) Tabl. Diuspatalin 200mg*3ori/zi 30min nainte de mncare
2) Tabl. Izosorbit Dinitrat 5mg subl. *3ori/zi 20min nainte de
mncare
3) Tabl. Pariet 20mg *dimin 2-3luni
4) Caps.Ursosan 2caps*3ori/zi *2-3luni

5)Tabl. Itomed 1tabl*3ori/zi

6) caps. Pangrol 25000UI *3ori /zi n timpul mesei
7) Tabl. Eglonil 50mg*2ori/zi
8) Tabl. Canefron 2tabl*3ori/zi

 -- externarea sub observatia medicului de familie ;

--regim alimentar adecvat(Masa N1,a minca cit mai des si

cite putin alimente semisolide) ;
--sa nu se culce indata dupa alimentare,in unele cazuri chiar
si somnul sa fie in pozitie semisezinda ;
--scaderea masei corporale );
--e binevenita efectuarea zilnica a gimnasticii de
dimineata,cu inclinarea trunchiului sau in pozitie
culcata,fara incordarea musculaturii peretelui
abdominal,pentru a evita regurgitarea continutului esofagian
si refluxul gastroesofagian ;dup gimnastica se recomanda
un dus de temperatura camerei,cu frictionarea ulterioar a
corpului;
--limitarea ridicarii greutatilor pina 3-4 kg,evitarea lucrului
cu inclinarea trunchiului ;

Conser
va-tor

Toxina
botulini
ca de tip
A

Dilatatia
esofagulu
i

Chirurgi
cal
Procede
ul
Heller

Introducerea endoscopica intrasfincterian a toxinei botulinice tip

A

Se utilizeaz preparatul Dysport 500 UA, care

conine complexul toxina botulinica tip A +
hemaglutinin.
Mecanismul de aciune:
Miorelaxant periferic prolongat. Toxina botulinic tip A
bloceaz eliberarea acetilcolinei in sinapsa neuromusculara, ce duce la relaxarea musculaturii in locul
introducerii. Restabilirea transmisiei neuro-musculare
este treptat.
Tehnica efectuarii
Dupa pregatirea standart,care consta in spalarea esofagului cu apa
distilata si irigarea mucoasei cu Sol. Dicaini i premedica ie (Sol.
Atropin 0,01% -1ml subcutanat; Sol. Dimedroli 1%-1ml subcutanat).
Se introduce endoscopul in esofag cu administrarea a 250 UA diluate
in Sol. NaCL 0.9% - 4 ml (condiie necesara ptrunderii toxinei in
celula este prezena ionilor de Na) in regiunea sfincterului esofagian
inferior pe ora 12, 3, 6, 9. In fiecare punct se injecteaz 1ml Dysport.

 Indicaii catre tratament cu Dysport:

-Tratament de prim plan fr terapie preexistent;

-Achalazia esofagului gr.4 in caz de refuzul terapiei radicale

de catre pacient;
-Recidiva dup tratament chirurgical sau cardiodilataie
endoscopic;

Contraindicaii:

- Sarcina i alaptarea
- Miastenia gravis
- Tulburri de transmisie neuro-muscular
-Reacii alergice
Reacii adverse
-dureri in regiunea hipogastrica
-reflux gastro-esofagian

Dezavantaje
- Nu vindeca boala,- doar amelioreaza simptomele
- Necesita administrarea repetat, deorece timpul de ac iune este
aproximativ 4-6 luni

Cardiodilatarea pneumatica

Indicaii:
- Achalazia esofagului de gradul 1-2
- Imposibilitatea aplicarii tratamentului radical la
pacieni cu gradul 3-4.
Contraindicaii:
-Hipertensiune portal cu varice esofagiene
-Esofagita
-Maladii hematologice cu hipocoagulare

Tehnica efecturii
Se aplic dilatarea treptat cu utilizarea dilatatorilor cu diametru 25, 35 i
45mm.
Pneumocardiodilatarea se efectueaz fr premedicatie sub controlul
radiologic. Tratamentul debuteaz cu introducerea dilatatorului N1 ( d = 25
mm) i presiunea pan la 180- 240 mmHg orientndu-ne dup senzaiile
pacientului. Dilatarea se efectuiaz cu interval de 2 zile mrind treptat
dimensiunile balonasului i presiunii (pan la 320 mmHg)
Tratamentul conine 5-6 proceduri.
La pacieni cu gradientul presiunii esofago-gastrice mai mult de 20 mmHg,
tratamentul conine 10-12 proceduri
Criteriile eficacitaii tratamentului:
- Dispari ia disfagiei
- Scderea gradientului presiunii esofago-gastrice

Complicaii:

-Ruptura esofagului cu dezvoltarea mediastinitei

-Hemoragie esofagogastric
-Insuficien a cardiei
- Refux-esofagit sever

Miotomia endoscopica peroral

(POEM):

Tratament chirurgical - Procedeul

Heller (miotomie extramucoas
anterioar)
Procedeul Heller se asociaz cu fundoplicaia
(profilaxia ulcerului peptic) din abordul
abdominal. Scopul interveniei const n excizia
sratului muscular a esofagului si poriunii
stomacului.
Fundoplicarea dup Toupet const n formarea
manjetei simetrice din peretele anterior si
posterior al partii fundale a stomacului care
inconjoar esofagul cu 270*. Liber este numai
poriunea antero-dreapt (n. vagus)

Tratament chirurgical
Adugarea unui procedeu antireflux operatia
Heller are indicatie absolut atunci cnd:
achalazia e asociat cu hernie hiatal
afectiunea coexist cu B.R.G.E.
evolutia bolii a generat un megaesofag (dilatatia
mare esofagian lrgeste inelul hiatal)
s-a realizat o solutie de continuitate a mucoasei
esofagiene n timpul disectiei
miotomia a fost efectuat distal pe o lungime mai
mare de 2 cm sub jonctiunea scuamocolumnar