HISTORIA CLINICA

PARTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
RESUMEN
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
NOTAS DE EVOLUCION
NOTAS DE ENFERMERIA
EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clnica e
identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones ms
importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del mdico, para registrar cronolgicamente el
desarrollo de los sntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y
sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente
cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
especfico

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA:

Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA:

Se interroga a los familiares o

personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

FILIACION
PERFIL DE PACIENTE
MOLESTIA PRINCIPAL
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS

Una buena anamnesis representa la

mitad del diagnstico
Korner

FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin

Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso

FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo
masculino, raza mestiza, casado, religin catlica, 5to de
primaria, albail, natural de Piura, procedente de Trujillo,
domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable:
Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

PERFIL DE PACIENTE

Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando

la base para una evaluacin de su personalidad y estado
emocional.
Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el
empleo y la familia.
Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y
econmicos, educacin y sentimientos de logro y
frustracin.

PERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos,

grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de
alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida
sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la
enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto
a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1.

DATOS BIOGRAFICOS:

2.

MODO DE VIDA ACTUAL:

Narrar cronolgicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.
Hogar y familia, condiciones
vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que
desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, ssueo,
adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario de
su vida.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada
en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela
materna. Refiere una familia tranquila y feliz...
MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material
noble, con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...
Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno
7:30 a.m....

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s
Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de
pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades,
precisando datos como tiempo, lugar. Si no es
diagnstico sustentado, usar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular
en
1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con
curacin.
( BK - ).
Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminacin de parsitos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo
( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relacin con la enfermedad del
paciente: genticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcra
gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.