Sunteți pe pagina 1din 79

Afectiunile valvulare

Stenoza mitrala

- aria orificiului mitral in diastola 3,5 -5 cm2


SM larga>1,5-2cm2
SM moderata1,4-1 cm2
SM strinsa <1cm 2

Etiologie:
- RAA (90%) boala reumatica cronica - diminuare progresiva prin
fibroza, calcificare valve, fuziunea cuspelor si a aparatului
subvalvular, cordaje scurtate, ingrosate
-

Degenerativa

Congenitala ( cu varianta Lutembacher-asociat cu DSA)

Mixom atrial, tromb atrial, vegetatii

SM-reumatismala

SM- flux diastolic

vegetatii

Consecinte:
1.Limitarea fluxului spre VS creste presiunea in AS -staza
pulmonara - dispnee
2.Hipertrofia + dilatatie AS
3.Cresterea gradientului transmitral : ( umplerea VS
depinde de contractia atriala)
4.Toleranta scazuta la efort ,stari hiperkinetice ( febra,
sarcina, hipertiroidie, anemie) -prin scurtarea diastolei si
a timpului de umplere ventriculara,si cresterea
suplimentara a presiunii in AS
6.Presiune arteriala pulmonara crescuta in repaus ( 3060mHg- se mentine functia VD)
7.VS presiune si functionalitate normala( apar modificari in
cazul prezentei HTA, CAD- cazul SM degenerative)

Simptome
Dispnee de effort (SM<2cm)- simptom dominant
Dispnee de repaus: SM severa cu P crescuta in AS
permanenta- staza venoasa- complianta scazuta
pulmonara
Hemoptizii : prin HTP,EPA ( legat de efort, conditii
tahicardizante) infarcte pulmonare
Astenie fizica- DC scazut
Palpitatii :FA- dilatatia progresiva a AS- poate precipita
EPA- ;
20% din cazuri cu AS mic,fibros ramin in RS
cu HTP importanta
Tuse : staza pulmonara
Dureri toracice: HTP
Raguseala : a.p. dilatata(sd.Ortner)
Disfagie
Embolii arteriale

Semne Ascultatie
-

S1 intarit- pentru valve suple


Clacment de deschidere al mitralei (CD) prin tensiune crescuta in
valve ( distanta de S2 variabila in functie de pAS; interval mic<0,08
s-stenoza stransa) nu se aude in SM calcificata);
Uruitura diastolica -frecventa joasa, mezodiastolica , mascata de
DC redus/emfizem, cu accentuare in sistola atriala-suflu presistolic
Suflu presistolic -singurul semn al unei SM largi la debut
Suflu sistolic- IM asociata
HTP :zgomot 2 intarit
suflu diastolic de insuficienta pulmonara(suflu Graham Steel)
+ suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana functionala(la baza
apendice xifoid)

Palpare:
pulsatii ale VD in epigastru( HTPcu HVD);
apex cu pulsatie redusa;
freamat diastolic

Inspectie
- puls jugular cu unde a ample la pacientii in RS
- ridicarea VD in regiunea stg parasternal (HTP)
- facies mitral/subicter

Semne si simptome sistemice


- Staza pulmonara: subcrepitante,lichid
pleural,EPA
- Hipostaturalitate
- Febra- endocardita!!!
- hTA
- Astenie fizica

complicatii
Trombotice : as, embolii distale,tromboze
pulmonare
Endocardita

Tromb in as

Investigatii

1.ECG
Hipertrofie atriala stg : P difazic cu partea negativa > in V1
HVD: R in V1,diminua progresiv in V2-4, deviatie axiala dreapta
FiA

2.Radiologic:
- AS marit ( arc mijlociu bombat,dublu contur pe marginea dreapta a
umbrei cardiace)
- AS dilatat posterior amprenta pe contur esofag baritat
- Staza venoasa pulmonara-largirea venelor superioare si umbre
liniare la nivelul unghiurilor costofrenice
- HTP-dilatatia arterei pulmonare + arc mijl stang,portiunea
superioara

SM-radiologic

profil sting

Ecografic
-

AS mare >40mm
Valve imobile cu deschidere limtata
Aria mitrala micsorata
HTP
Calcificarea aparatului mitral
Hipertrofie de cord drept

tratament
SM cu simptomatologie minima
Medical:
- Anticoagulante
- Digoxin+ beta blocante/ antagonisti de canale de
calciu ( controlul FA)
- Diuretice- controlul stazei pulmonare
- Antibiotice ( profilaxia endocarditei)
SM simptomatica
- Chirurgical ( valvuloplastie cu balon/proteze)
- Evolutie: ICC, EB,infarcte pulmonare,TEP,EPA

Insuficienta mitrala- generata de modificari ale


diferitelor structuri ale aparatului mitral- valve,cordaje,muschi
papilari,inel mitral

Cauze:
1.Modificari la nivelul valvelor: prin scurtare, rigiditate
,deformare,retractie valvulara asociata cu scurtarea si fuziunea
cordajelor tendinoase si a muschilor papilari
- In boala reumatismala cronica
- Endocardite
- Traumatisme
2.Inel mitral : Endocardita bacteriana( abcese)
- Traumatisme( chirurgie cardiaca)
- CMD
- Calcificari : F>B,accelerate de prezenta HTA, SA, DZ, S.Marfanimobilizeaza partea bazala a valvelor impiedicind excursia normala

cauze
3.modificari la nivelul cordajelor tendinoase
- rupturi spontane, EB, traumatisme,ischemie-cordaj
posterior
- disfunctie de muschi papilari-IM acuta in IMA

Vegetatii vm im

IM+IA

Calcificare inel+valve

calcificare

Prolaps de vm

vm

Prolaps de valva mitrala

2-4%
Valvele aluneca usor in AS
In PVM alunecarea este exagerata valvele pot ramine competente
dar se pliaza inapoi in AS determinind in sistola un clic mid sistolic
Valvele nu se mai coapteaza suflu sistolic care urmeaza clicului
Elongatia progresiva a cordajelor determina regurgitatie mitrala
progresiva

Criterii diagnostice:
-

ascultatie: clic midsistolic,suflu telesistolic


ecografic : deplasarea superioara a v.m.in AS( >2mm fata de inelul
mitral), deplasarea sistolica a valvelor mitrale

Cauze: idiopatica,anomalii congenitale,degenerari mixomatoase, boli


de colagen

4.Afectarea muschilor papilari


- Ischemie ( disfunctie temporara)-ischemie cronica,IMA
- Cicatrizare- disfunctie permanenta
5.Alte cauze
- CMD
- Fibroza endomiocardica
- Traumatisme
- Mixom atrial

- O parte din vol sanguin din VS trece in


sistola retrograd in AS,pentru ca in diastola
urmatoare sa revina in VS
- La acest vol se adauga flux sg ce vine in
AS prin vv pulmonare
- Pres din AS se reflecta retrograd in vv
pulmonare,ulterior in capilare si
a.pulmonara
- Gradul regurgitarii mitrale e limit de
distensibilitatea AS si a vv pulmonare

IM acuta
-crestere rapida a presiunii in AS
-transmitere retrograda prin vv pulmonare pana la nivelul
aa pulmonare si a VD
-anatomic,AS nu are timp sa se dilate
-efect clinic imediat:edem pulmonar acut si ICC

IM cronica:

-dilatare

progresiva AS cu cresterea moderata a presiunii


in AS si simptomatologie minima;
-VS dilatatie progresiva cu presiune diastolica in VS si
AS progresiv crescute- incarcare volumica a VS- dispnee- staza pulmonara

simptome
Dispnee (de effort,de
repaus,ortopnee,EPA)
IC dreapta
Rar angina
Embolii(cand au si Fi.a)

semne
- Suflu sistolic de regurgitatie: holosistolic apical cu
iradiere spre axila ;in cazul interesarii predominant a
VMP,rupturi cordaje,prolaps,disfunctie pilier postiradiaza median si spre baza
- +/- freamat
- S1 asurzit
- S3- VS dilatat
- Suflu mezodiastolic ( IM severa):debit crescut prin
orificiul mitral in diastola)
- Soc apexian puternic incarcare de volum
- Soc apexian deplasat la stinga HVS, VS dilatat
- Fia mai rara decit in SM

Investigatii
1.
-

ECG:
HAS
HVS
FA
2.Ecografie:
AS dilatat
VS dilatat
Aspectul valvelor
Functie sistolica a VS
IM Dopler
PAP

3.Radiologie
- AS mare
- VS mare
- staza venoasa,EPA
4.Cateterism cardiac
-afectiune coronara

tratament
Medical:
- Diuretice
- Vasodilatatoare( diminua jetul de regurgitatie)
- Digoxin (FA,FE<40%)
- Anticoagulante
- Antibiotice
Chirurgical:
- Protezare
- By pass
Evolutie

Stenoza aortica

Definitie: orificiu efectiv:2,5-3 cm2


SA larga1,5-2 cm2
1-1,5 cm2 SA moderata,
< 1cm 2-SA severa
SA se dezvolta lent, progresiv,este
simptomatica tardiv, aproape de
decompensare

Cauze:

1.SA congenitala

valvulara:
-

Valve unicuspide(comisura unica ,diafragm)- simptomatica de la


virsta de un an
Bicuspide: determina frecvent calcificari cu SA la adult ; poate fi
stenotica devreme prin fuziune comisurala sau dupa EB
Tricuspide :rar ,valve inegale si fuziune comisurala

Supravalvulara: ingustare congenitala a aortei ascendente localizata


sau difuza, cu originea la marginea superioara a sinusurilor Valsalva
( deasupra orificiului a. coronare) -este asociata cu alte malformatii
congenitale )

Subvalvulara: diafragma membranoasa sau inelul fibros ce

inconjura tractul de ejectie sau o ingustare lunga fibromusculara la


baza valvei aortice( spre ventricul) diagnosticata rar in copilarie
( ecografic)

Cauze
SA reumatica B>F- rezulta din adeziunea si fuziunea
comisurilor cuspelor,si fibroza la nivelul inelului
valvular,determinind retractia si rigiditatea marginii
liberea a cuspelor.Nodulii calcificati apar pe ambele fete
si orificiul este redus la o deschidere rotunda; se
asociaza cu alte afectari valvulare reumatismale
SA degenerativa calcara: rezultata din ani de stress
mecanic pe o valva care are modificari inflamatorii
cuspele sunt imobilizate si stenozate de depozitele de
Ca in lungul liniilor de flexie si la baze .Factori de risc:DZ.
HTA,hipercolesterolemia,fumat,hipercalcemie( B.Paget,I
RC),colagenoze(AR, SpA)

SA degenerativa

Bicuspidie aortica

Functionalitate:
-obstructia la golirea VS contractie mai puternica
a VS(realizand presiuni de >200 mmHg)
-gradient intre VS si Ao
-gradientul depinde de debitul sg
-supraf valvulara
-forta de contr a VS
-rezist perif
Cand VS devine insuficient si nu mai poate creste
pres ,chiar daca stenoza e stransa,gradientul
pare mic
-consec:HVS concentric,alterarea functiei
diastolice

Consecinte
- Hipotensiune de effort
- Sincopa
- Edem pulmonar acut
In evolutie:
- DC scade
- Volumul bataie creste
- Gradientul a-v creste
Functia miocardica in SA- este pastrata relativ mult
timp; functie diastolica modificata precoce

simptome
- SA medie este asimptomatica
- Dispnee de effort ,ortopnee, EPA
- Angina de effort, de repaus ( perfuzie coronara
inadecvata)
- sincope
- hTA ortostatica,si la effort sau in conditii
tahicardizante
- Moarte subita (aritmii ventriculare)
- EB

Semne
-

Puls carotidian care se ridica incet


Presiune scazuta a pulsului( tardus et parvus)
Puls jugular cu unde a proeminente
S1 normal
S2-diminuat/absent;dedublare paradoxala in forme
severe-datorita prelungirii ejectieii VS(A2 a[pare dupa
P2);in inspir P2 se apropie de A2
- S4 prezent ( tulburare de complianta)
- Clic de ejectie aortic la 0,06 de S1 ( e produs de domul
valvular si dilatarea poststenotica a ao);clicul arata ca
locul obstacol e valvular;valve calcificate,imobile-nu se
mai aude
- Suflu de ejectie sistolic -caractere

Suflu ejectional(sistolic)
Aspect crescendo-descrescendo
(aspect rombic pe fonocardiograma)
Intens max in focar ao
Iradiere vase gat/uneori si spre apex
Dupa vasodilatatoare-suflul creste in intensitate
-cand functia VS incepe sa scada-suflul diminua
in intensitate

investigatii
ECG:
- Hipertrofie ventriculara stihga
- Modificari ST,T ( mixte)
- BRS
- Normal
Radiologic:
- VS mare
- Dilatatie poststenotica a aortei ascendente
- Calcificari
Ecografie( transtoracica, transesofagiana)
- valve anormale,calcificate, dezorganizate
- Gradient de presiune vs/a
- +/- IA
Tratament
Chirurgical: valvuloplastie cu balon ( la tineri),proteze
Medical:blocante de Ca, beta blocante, anticoagulante, diuretice, fvW-

Ecg SA

ecg-HVS

Stenoza aortica

Insuficienta aortica
Determinata de afectarea primara a valvelor sau a
peretelui radacinei aortice

Cauze:
1.congenitala: bicuspidie,proliferare mixomatoasa a valvei
aortice
2.IA dobindita:
- reumatismala: cuspele infiltrate cu tesut fibros,
retractate,nu se face apozitie in diastola
- EB preforatii de valve
- Traumatisme: leak valvular
- Dilatatii de radacina de aorta: necroza mediochistica
( S.Marfan, disectie de aorta ,SpA, sifilis)

IA

ia+im

anuloectazie de aorta

vegetatii

disectie de aorta

radiologie- disectie de aorta

consecinte
-depind de vol de sg regurgitat din Ao in VS in
diastola(poate ajunge la 60-70%din vol ejectat)
Vol regurgitat depinde de:-dimens orif valv
-rezist vasc(rez scazuta
scade regurgitarea)
-frecv
cardiaca(bradicardia-creste regurgitarea)
-proprietati diastolice
VS:IAo ac ,VS nu are timp sa se dilate,presiunile
sunt crescute-EPA

Complianta VS
1.IA severa cronica:
- HVS ( hipertrofie concentrica- sarcina de volum)
- FE normala
- Presiune telediastolica in VS crescuta progresiv
In evolutie:
- VS dilatat
- Ischemie ( rezerva coronariana redusa)
- Fe scazuta- IC..DC scazut.. Consecinte:
dispnee de efort, ortopnee, EPA, angina nocturna,
hiperdiaforeza, dureri toracice ( apexul loveste
peretele) ,tahicardie,extrasistole

Complianta VS
2.IA acuta ( EB,disectii,traumatisme)
- Presiune diastolica mult crescuta in VS
- Presiune crescuta in AS
- Staza pulmonara
- Suflu diastolic poate fi absent(cresterea
pres diastolice in VS poate egaliza sau
depasi pres diast in ao)

Disectie de aorta

simptome
- Asimptomatic mult timp
- Palpitatii ( constientizarea batailor
cordului,mai ales in decubit lateral sting),
debit bataie crescut
- Dispnee paroxistica nocturna (IA severa)
- Angina
- Edeme periferice

semne
-

Suflu diastolic aortic( caractere)


Marginea stanga stern,sp III
Caracter dulce aspirativ,descrescendo
Intens inalta
Incepe imediat dupa zg 2
intensitatea nu este proportionala cu
gravitatea IA)

- Suflu sistolic aortic ( DC crescut stenoza functionala)


- Suflu Austin-Flint ( mezodiastolic apical)-inchiderea VM
de catre jetul diastolic din ao
- Soc apexian amplu,deplasat inferior si lateral,
hiperdinamic
- S1 diminuat(VM se inchid mai precoce)
- S2 poate fi diminuat valve calcificate,imobile
- Clic sistolic vascular(dilat ao ascendente)
- S3 se coreleaza cu volumul telediastolic ventricular
- S4
- Staza pulmonara

Semne periferice: reflecta debit sistolic crescut,


puls inalt usor depresibil(celer et altus),
Pulsatii ample ale carotidelor(dans arterial)
Miscare ritmica acap sincrona cu puls-semn
Alfred de Musset
TA cu diferentiala mare,
puls capilar
,semnul mansetei(pulsatii ample ale bratului )
suflu Duroziez,

investigatii
Radiologie:
- Cord mare
- Dilatatie de aorta
- Pleurezie stinga
- Disectie de aorta
Ecografie:
- VS dilatat
- FE
- Reflux diastolic
- Disectie
- Radacina aorta

ECG:
-HVS
- ischemie

Tratament
- vasodilatatoare
- EB tratament
medical+chirurgical
- tratamentul SpA,infectii..
- protezare

Stenoza tricuspidiana
Etiologia este in 90% din cazuri reumatica( in asociere cu
alte valvulopatii),carcinoid
Clinic: simptome si semne ale insuficientei de cord drept
Edeme,staza hepatica,ascita,hidrotorax, puls venos jugular
crescut ( unde a proeminente),suflu mezotelediastolic la
marginea stinga a sternului,ventricul drept palpabil
ECG: ventricul drept marit
Ecografie: leziuni valvulare,+
Tratament: valvectomie, protezare,dilatatie cu balon

Insuficienta tricuspidiana
Frecventa,rar primitiva,urmare mai alesa dilatatiei de VD
secundare HTP de diferite cauze
Etiologie:
- RAA
- EB dreapta ( consum de droguri,proteze,LES,
neoplasme)
- Dilatatie de VD
- HTP
Simptome: nespecifice,legate de reducerea fluxului spre
inainte si congestie venoasa
Semne:unda sistolica mare in pulsul jugular,suflu
holosistolic pe marginea stinga a sternului , puls sistolic
hepatic
ECG: HVD,HAD,HTP

Stenoza pulmonara
Foarte rara
Cauze: congenitala,coexista cu alte afectiuni congenitale ( tetralogie
Fallot)
Clinic:
- Clic de ejectie
- Suflu sistolic de ejectie intens pe marginea stg a sternului cu
iradiere spre umarul sting
- S2 dedublat larg ( prin intirzierea ejectiei ventriculare drepte)
- Unde a proeminente in pulsul jugular
- +/- freamat
ECG: HVD
Radiologic:
- desen vascular pulmonar diminuat, dilatatie post-stenotica a arterelor
pulmonare
Ecografie: investigatie de electie

SAP

Insuficienta pulmonara
Rar izolata
Asociata frecvent cu dilatatia de artera
pulmonara (HTP de diferite cauze)
Clinic:
- Suflu diastolic descrescator pe marginea
stg.a sternului (in SM cunoscut ca suflu
Graham-Steel)

tromb in ap

Endocardita bacteriana
- afectiune cauzata de o infectie bacteriana
Microbiologie: streptococi (viridans,enterococi), stafilococi
( aureus, epidermis) bacili G- ,Haemophilus, anaerobi,
Rickettsiae,fungi,brucella
EB :apare tipic in zonele de endoteliu lezat preexistent
(leziuni de tip high pressure); in cazul germenilor virulenti
endoteliul poate fi intact
- Leziuni cardiace congenitale
- Leziuni reumatismale
- Prolaps valvular
Leziunea caracteristica: vegetatia
(plachete,fibrina,microorganisme)- in timp determina
:distructii valvulare,embolii, abcese,distructii tisulare
adiacente,fenomene sistemice legate de starea septica

vegetatie vm

EB

Consecinte
- Perforatii valvulare, distructii de cordaje- maresc
leziunile de regurgitatie
- Vagetatii mari- leziuni stenozante
- Embolii sistemice cu formare de anevrisme
micotice,infarcte splenice, renale, cerebrale
- Vasculite
- Leziuni cutanate (CIC)
- Glomerulonefrita
- Sindrom reumatoid

Clinic
-

Embolii cerebrale
Hemoragii subconjunctivale
Petesii la nivelul mucoaselor
Sufluri noi sau modificate
ICC
Hematurie
Noduli Osler, clubbing,hemoragii in aschie
Splenomegalie
Embolii sistemice

evolutie
a.Forma subacuta
- La un pacient cu afectiune cardiaca anterioara
apare febra,astenie, transpiratii nocturne,ICC,
disfunctie valvulara,stroke
b.Forma acuta: boala severa febrila,sufluri, petesii,
IRA,ICC, soc septic
c.Endocardita postoperatorie :infectia afecteaza de
obicei inelul valvular, mortalitate crescuta
d.Endocardita pe proteza

vegetatie pe proteza

Proteza aortica