DR Ksibi Le Polytraumatisé

AMUT
Le polytraumatis
2015
du relevage au dchoquage
Pr. Ag. KSIBI. H Dr ESSEFI .R

Service des Urgences et SAMU 04
CHU Habib Bourguiba SFAX
INTRODUCTION
La traumatologie est la premire

cause de mortalit chez les jeunes
et se trouve au troisime rang des
causes des dcs en France
Les dcs surviennent pour 50 %
sur le lieu de l'accident, pour 30 %
dans
les
12
heures
aprs
l'admission et pour 20 % dans les
jours ou semaines suivantes [1].
1. Boisson C, LHermite J, Richard P, De la Cousaye JE.

Prise en charge initiale du polytraumatis.
La protection
Protger
Qui
Quoi
Comment
Pourquoi
Une victime, le sauveteur, toute autre

personne menace par un danger doivent
en tre protgs. Si la protection nest pas
ralisable, la victime doit tre dgage
durgence.
La protection
Dterminer les risques

Observer
valuer la prsence dun danger pour :
Le sauveteur, La victime, Les tmoins
Se renseigner auprs des tmoins
Protger
Dgagement durgence
Le
dgagement
durgence
est
une
manuvre exceptionnelle qui ne doit tre
ralise que pour soustraire une victime
un danger vital, rel, immdiat et non
La protection
Cas particuliers
Accidents de la route : Baliser de part et
dautre de laccident 150 ou 200 m pour
viter tout sur accident
Cas dincendie : se protger au maximum
avec ses vtements, se couvrir le visage, les
mains
Risque dexplosion par fuite de gaz : ne pas
provoquer dtincelles
Lalerte
Pourquoi ?
Pour prvenir les secours
interviennent
le
plus
possible.
Quelques secondes gagnes
tre une vie sauve.
afin quils
rapidement
cest peut-
Qui ?
190: S.A.M.U. Urgence mdicale
198: PROTECTION CIVILE
Secours
durgence
197: POLICE Ordre public
Lalerte
Comment ?
Lalerte
Le message dalerte ?
Le numro du tlphone duquel vous

appelez
Nature de laccident et risques
La localisation
Le nombre de victime(s)
tat de la victime
Mesures ou gestes effectus
Attendre les instructions avant de raccrocher
Larrive du SMUR
Les techniques de
relevage
Principes gnraux de relevage et

de manutention
Le sauveteur debout doit avoir les pieds
carts
Dcals
Non parallles
Les techniques de
relevage

de manutention
Pench en avant, il
garde le dos plat et il
travaille
avec
les
muscles des membres
infrieurs,
sloignant
le moins possible de la
position
verticale;
lorsque
cela
est
possible, il vaut mieux
saccroupir
que
se
pencher.
Les techniques de
relevage

de manutention
A genou, il se place en position du
trpied :
Un genou terre
Lautre cart en dehors
des avant-bras
Les techniques de
relevage
Les diffrents matriels de portage

et de relevage dune victime
Les brancards
Le brancard pliant compas

sans ttire
Le brancard dit principal
Les brancards dits de catas
trophes
Le brancard pour aronefs
La chaise de transport
Les techniques de
relevage

Les brancards
Le brancard pliant compas

sans ttire
Les brancards dits de catas
trophes
Les techniques de
relevage

Les brancards
Le
brancard
pliant
compas sans ttire

Les brancards dits de
catastrophes
Les techniques de
relevage

Les brancards
Le
brancard
pliant
compas sans ttire

catastrophes
Les techniques de
relevage

Les brancards
Le
brancard
pliant
compas sans ttire

catastrophes
Les techniques de
relevage

Plan dur : Indications
Immobiliser
la
colonne
vertbrale
dune
victime,
suspecte dun traumatisme de
la colonne vertbrale.
Immobiliser une victime qui

est allonge sur le dos ou
debout.
Relever une victime allonge

au sol dans un espace troit
avant de la dplacer.
Les techniques de
relevage

Brancard cuillre : (SCOOP)
Les techniques de
relevage

Les matelas immobilisateurs dpression
Prise en charge
prhospitalire
Physiopathologie dun traumatis

grave
Importance du facteur temps
Organisation de la ranimation prhospitalire dun traumatis grave
Diffrentes phases
charge
Conclusions
de
prise
en
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie de la
dtresse circulatoire
Causes :
Choc
hmorragique
par
spoliation
sanguine +++
Hypovolmie relative par vasoplgie
(lsion mdullaire)
Diminution
du
retour
veineux
par
augmentation de la pression intrathoracique
lors
dun
pneumothorax
compressif, dune tamponnade.
Dfaillance
cardiaque
par
contusion
myocardique ou dcompensation d'une
pathologie cardiaque prexistante
dtresse circulatoire
Mcanismes de compensation
Dans un premier temps +++
La mise en jeu des barorflexes haute
pression
Activation dune raction sympathique
majeure
Stimulation secondaire de l'activit rnine
- angiotensine
dtresse respiratoire
Causes majeures
Obstruction
des
voies
ariennes
suprieures par des corps trangers
ou par la chute de la langue
Traumatisme thoracique
la douleur gnre par le traumatisme

parital
troubles de la mcanique ventilatoire
(volet thoracique), aux panchements
pleuraux (hmo et/ou pneumothorax) et
une lsion parenchymateuse par contusion
pulmonaire
dtresse respiratoire
Causes majeures
Traumatisme crnien grave
Une lsion mdullaire situe audessus de C4

Enfin, une insuffisance circulatoire
aigu peut majorer cette dtresse
respiratoire
dtresse neurologique
Les lsions crbrales primaires

Les lsions crbrales secondaires
(A.C.S.O.S.)
Interfrence lsionnelle chez le
patient traumatis grave avec
lsion crbrale
Effet de sommation
Effet d'occultation
Effet d'amplification
IMPORTANCE DU
FACTEUR TEMPS
1re notion
Meilleures chances de survie
quand les soins optimaux sont
raliss dans la 1re heure :
Golden Hour
Les
20
1res
minutes
sont
cruciales pour le pronostic
IMPORTANCE DU
FACTEUR TEMPS
2re notion
Deux systmes de ranimation
pr-hospitalire
Field
stabilization: prise en charge

mdicalise sur les lieux
Scoop and run: prise en charge
paramdicale sur les lieux, puis
mdicale intra-hospitalire.
ORGANISATION DE LA
REANIMATION
PREHOSPITALIERE
Organisation de la
rponse et de
l'intervention
Les bases en mdecine d'urgence

pr-hospitalire
La clrit
La comptence
La complmentarit
La coordination
1: Organisation de la
rponse et de
l'intervention
Analyse de lappel
(mdecin rgulateur)
Mcanisme de laccident
Cintique de violence
Nombre de victimes
Gestion des moyens dvacuation
2: Composition de
l'quipe d'intervention
quipe SMUR
(Trois personnes)
3: Les diffrents
vecteurs
AR
Hlicoptre
VL
LES DIFFERENTES
PHASES DE PRISE EN
CHARGE DU
TRAUMATISE GRAVE
DIFFERENTES PHASES
Conduite tenir l'arrive sur les
lieux
de l'accident
Prise en charge des dtresses
vitales
Bilan lsionnel
Mise en condition avant le transport
Induction sdation
Surveillance pendant le transport
Le relais pr et intra-hospitalier
I: Sur les lieux de laccident

Scurisation
du
d'intervention
Bilan de la situation
lieu
Apprciation de la gravit
Triage rapide
Priorits thrapeutiques
Analyse
rapide
des
circonstances du traumatisme et
du mcanisme lsionnel

Les premiers soins
Dsobstruction
des
voies
ariennes
Mise en place d'une minerve
cervicale
Oxygnothrapie au masque
Point de compression
Protection thermique

Mise en condition
Oxygnothrapie
Abords veineux priphrique
Monitorage
II: Prise en charge des

dtresses vitales
Respiratoire
Circulatoire
Neurologique
ACR
Prise en charge
respiratoire
Bilan respiratoire
Libration des VAS
Aspiration oro et naso-pharynge
Subluxation de la mandibule
Oxygnothrapie +++
Oxygnation: souci
constant
Souffrance tissulaire
(contusion, tat de choc ou
dme)
Zones de viabilit
incertaine
(Mtabolisme anarobie)
Accumulation de lacide lactique
Aggravation de ldme
Mort cellulaire
Aggravation des lsions
Oxygnation: souci
constant
Tout
polytraumatis
doit
recevoir de l'oxygne
important
donc
dbit
VS: le mieux est le masque haute

concentration (avec dbit d'O2 10
lit/min)
VM: FiO2 leves (50% minimum ; voire
O2 pur)
Indications de
lintubation
orotrachale
Fait partie des premiers gestes

raliser y compris en pr-hospitalier
En
pr-hospitalier,
la
dcision
d'intuber sur place dpendra de
plusieurs facteurs
La gravit du tableau
La stabilit ou non du patient
La dure prvisible du transport et
de
(En France 1% d'chec d'IOT pr-hospitalier par
SMUR versus
25% d'chec
d'IOT pr mdecins
L'exprience
du mdecin
SMUR
+++
hospitalier aux USA avec "paramedics")
Indications de
lintubation
orotrachale
Des cas ou le pronostic vital n'est

pas immdiatement menac
Analgsique (crasement de membre)
Sdatif pour permettre la ralisation du
bilan lsionnel chez un patient agit
(thylisme)
En prvision d'un passage au bloc
opratoire
Indications de
lintubation
orotrachale
Les brls, notamment de la face,

mritent une attention particulire
Intubation orotrachale
prventive
Indications de
lintubation
orotrachale
Intubation orotrachale
ventilation mcanique
sdation pour adapter le patient au respirateur
Ventilation spontane sur

sonde
Techniques
dintubation
IOT > INT

Induction squence rapide
Estomac plein (rarement < 6h)

Douleur entrane un ilus digestif
En cas de coma profond il y a abolition
des rflexes pharyngs
Inhalation gravissime du contenu gastrique

Syndrome de Mendelson
Techniques
dintubation
IOT < INT

Induction squence rapide
Pr-oxygnation
Manuvre de Sellick
Drogues danesthsie
utiliss
Hypnotiques
Propofol (Diprivan : posologie 2 3
mg/Kg)
Etomidate (Hypnomidate : 0,3 mg/Kg)
(tat de choc +++)
Curare daction rapide

La Succinylcholine (Clocurine) est la
plus employe (1 1,5 mg/Kg)
Rocuronium (Esmron : 0,6 mg/Kg)
Drogues danesthsie
utiliss
e
a
l
i
r
Propofol (Diprivan : posologie
t
2 3
c
n
a
f
e
mg/Kg)
i
n
r
e
o
i
i
Etomidate (Hypnomidate
: 0,3 mg/Kg)
c
r
i
t
p
(tat de choc+++) ra
p
e
d
n
Curare daction
rapide
a
l
u
a
r
a
La M
Succinylcholine
(Clocurine) est la
p
t
plus employe
(1 1,5 mg/Kg)
e
r
e
Rocuronium
(Esmron : 0,6 mg/Kg)
b
u
t
in
Hypnotiques
Critres d'intubation
difficile
Classification dite de Mallempatti
Intubation difficile
alternatives
Position amende de Jackson
alternatives

Utilisation des mandrins rigides qui
forcent la courbure de la sonde
d'intubation
alternatives

d'intubation
Masque laryng
alternatives

d'intubation
Masque laryng
Minitrachotomie avec un kit
appropri
Le drainage des
panchements
pleuraux
Rarement ralis en prhospitalier

Indications
Le pneumothorax compressif
Le pneumothorax ou lhmothorax sous
tension avec un retentissement sur la
ventilation et sur l'oxygnation
Hmothorax important ncessitant une
autotransfusion
Plaie soufflante
Monitorage de ltat
respiratoire
1- Surveillance clinique
Inspection
Auscultation
Surveillance de la sonde dintubation
Paramtres vitaux
Le monitorage de la pression du
ballonnet
2Monitorage
ventilatoires
des
paramtres
Monitorage de ltat
respiratoire
3 - Saturation pulse en oxygne

(SpO2)
Facteur pronostique de gravit en
traumatologie
Permet une dtection plus prcoce, et
plus fiable de lhypoxmie par rapport
lvaluation clinique
Les critres dcisionnels amenant la
ralisation dune intubation trachale
Limites +++
Il existe une variation moyenne de plus
ou moins 4 % entre SpO2 et SaO2
Monitorage de ltat
respiratoire
4- Monitorage de la capnographie
La mthode de rfrence pour dtecter
lintubation oesophagienne
Un lment de scurit incontournable
pour la surveillance du patient ventil
Elle permet de guider les manoeuvres
de
ranimation
en
cas
darrt
cardiaque
Une valeur pronostique chez les
patients traumatiss graves
Les variations de la PETCO2 ne
refltent les variations de la PaCO2 que
Prise en charge
hmodynamique
1: valuation de ltat de choc

(FC et PA non invasive)
2: Estimation quantitative de
lhypovolmie
3: Prise de voies dabord
4: Objectifs tensionnels chez le
traumatis grave
5: CAT thrapeutique +++
Objectifs tensionnels
Faut il restaurer la pression
artrielle?
Stern SA et coll. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and

survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury
Ann Emerg Med. 1993
Faut il restaurer la pression
artrielle?
Concept de lhypotension
80 90 mmHg PAS
permissive
120 mmHg PAS et 90 mmHg PAM
en cas de traumatisme crnien
associ pour assurer une bonne
perfusion cerbrale (PPC 70
mmHg)
Prise en charge
hmodynamique
Remplissage vasculaire
Catcholamines
Pantalon antichoc
La
transfusion
en
hospitalier
Autotransfusion
Gestes dhmostase
pr-
Remplissage vasculaire et
traumatismes graves
Remplissage
vasculaire
Faut il remplir les
polytraumatiss ?
Quel solut choisir ?
Choc hmorragique et
modes de dcs
Dfaillance multiviscrale
Insuff rnale
Insuff hpatique
CIVD
Dcs diffrs ou tardifs
Dsamorage cardiaque
Dcs prcoces
Remplissage
vasculaire
Faut il remplir les
polytraumatiss ?
Colloids versus crystalloids for fluid

resuscitation in critically ill patients.
Roberts I. Cochrane Database Syst Rev. 2004
Stratgie
Si perte sanguine estime est infrieure
20 % du volume circulant, les cristallodes
sont perfuss en premire intention
SSH
Concept
de
Small
volume
ressuscitation
En cas d'hypovolmie grave l'injection
de 4 mL/kg de S.S.H. 7,5 %
Catcholamines
Noradrnaline la posologie de
0,5 5 g / kg / min
puis ensuite ladrnaline la
posologie de 0,5 5 g / kg /
min.
Monitorage
hmodynamique
Clinique
Tachycardie
Signe prcoce dune hypovolmie

Peu spcifique par son caractre
multifactoriel
Bradycardie
Signe dalarme
Souvent synonyme dhypovolmie svre ou
dun ACR
Monitorage
hmodynamique
ECG
Recommand en cas de traumatisme
grave
Lexistence de troubles du rythme, de la
conduction ou de repolarisation peut
rvler une contusion myocardique
Un ECG normal nexclut pas lexistence
dune contusion myocardique
Lexistence dun microvoltage diffus ou
dune alternance lectrique peut faire
voquer une tamponnade cardiaque
Monitorage
hmodynamique
Monitorage de la pression artrielle
lment
cl
du
monitorage
hmodynamique du traumatis grave
La PA moyenne (PAM) est lun des
principaux
dterminants
de
la
perfusion viscrale.
Profil > valeur initiale
Non invasive (brassard adapt)
Invasive si possible (mise en place < 10
min)
Monitorage
biologique
de
lhmoglobine
Monitorage
hmodynamique
Monitorage du dbit cardiaque

Oxymtrie de pouls
Monitorage
hmodynamique

Oxymtrie de pouls
Capnographie expire
Monitorage
hmodynamique

Oxymtrie de pouls
Capnographie expire
Doppler oesophagien
Monitorage
hmodynamique

Oxymtrie de pouls
Capnographie expire
Doppler oesophagien
Echodoppler
Dtresse neurologique
La
gravit
des
traumatismes
crniens (TC) est lie
Lsions crbrales immdiates
Agressions
secondaires
dorigine
systmique (ACSOS) dont la frquence
est particulirement leve la phase
prcoce
Monitorage
neurologique
Le score de Glasgow (GCS)

Le score de rfrence utilis pour
valuer la gravit des TC, notamment le
Glasgow moteur
Son interprtation est difficile en cas
dhypoxie,
hypotension
ou
dune
intoxication associe
Il doit tre complt par un examen
neurologique rpt dans le temps
Dtresse neurologique
GCS 8 : indication de l'intubation

et de la ventilation
Maintenir les autres paramtres
vitaux
Immobilisation du rachis cervical
Monitorage
neurologique
Le score de Glasgow (GCS)

tat des pupilles
Monitorage
neurologique
Doppler
transcrnien
prhospitalier
en
valuation du DSC par la mesure de la

PPC
Sa ralisation est facile mais ncessite
une bonne connaissance thorique et
pratique
valuation +++
Analgsie
La douleur a des consquences

physiopathologiques dltres
Titration par des bolus de morphiniques
(50 g de Fentanyl ou de 5 g de
Sufentanyl
valuation par EVA
Surveillance de ltat hmodynamique
et respiratoire
Parfois : anesthsi gnrale
III: Bilan lsionnel

Systmatique
Exhaustif de la tte au pied
Une lsion mdullaire doit
tre recherche de principe
+++
IV: Mise en condition avant

le transport
Immobilisation
Minerve cervicale
Immobilisation par attelles
Relevage
Immobilisation par matelas
dpression
Prvention des infections

Prvention de l'hypothermie
V: Le relais pr et intrahospitalier
Moment essentiel de la
prise en charge du patient +
++
Continuit des soins de
ranimation
et
de
l'analgsie
Transmission exhaustive
Document dintervention en
double
Conclusions
Le
polytraumatisme
est
une
pathologie frquente et de lourde
morbi-mortalit
La prise en charge prhospitalire
est un maillon fort pour prserv un
pronostic meilleur
Commence
par
la
rgulation
mdicale et la gestion des appels et
des moyens de sauvetage
Conclusions
Prise en charge des diffrentes

dtresses vitales ( circulatoire,
respiratoire et neurologique)
Sans oublier les gestes simples de
secours, lanalgsie, la lute contre
lhypothermie et lantibiothrapie si
ncessaire
Travail
en
groupe
(Rgulation,
quipe de SMUR) pour plus de
coordination surtout avec le service
daccueil
MERCI POUR VOTRE

ATTENTION
Pr. Ag. KSIBI. H

Service des Urgences et SAMU 04
CHU Habib Bourguiba SFAX
1re tape: Variables

physiologiques
SNC
tat hmodynamique
tat respiratoire
1re tape: Variables

physiologiques
(SNC)
Mortalit (%)
75
50
70
25
27
0
4-8
35
13
8-12 13-14
4
15
Score de Glasgow
Riou et al., Anesthesiology 2001
1re tape: Variables

physiologiques
(tat hmodynamique)
Mortalit (%)
75
50
62
25
25
0
< 65
13
65-90
> 90
PAS (mmHg)
1re tape: Variables

physiologiques
(tat respiratoire)
Mortalit (%)
75
50
76
25
35
0
5
< 80
80-90
> 90
SpO2 (%)
1re tape: Variables

physiologiques
GCS < 13
ou PAS < 90 mmHg
ou SpO2 < 90 %
Gravit extrme: GCS=3; PAS<65 mmHg;

SpO2<80% (ou imprenable)
2me tape : lments indiquant

une cintique violente
jection dun vhicule
Autre
passager
dcd
(mme
vhicule)
Chute > 6 m
Victime projet ou cras
Apprciation globale (dformation
du
vhicule,
vitesse
estime,
absence de casque, de ceinture de
scurit)
Blast
3me tape : Lsions

anatomiques
Trauma pntrant de la tte, du cou, du
thorax, de labdomen, du bassin, du
bras, ou de la cuisse
Volet thoracique
Brlure svre, inhalation de fume
associes
Fracas du bassin
Suspicion datteinte mdullaire
Amputation au niveau du poignet, de la
cheville, ou au dessus
Ischmie aigu de membre
4me tape : Ranimation
Ventilation assiste
Remplissage >1000 ml de
collodes
Catcholamines
Pantalon antichoc gonfl
5me tape : Terrain

(valuation ++)
Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque,
coronarienne, Insuffisance
respiratoire
Grossesse (2me et 3me
trimestre)
Trouble de la crase sanguine
Remplissage
vasculaire
Faut il remplir les
polytraumatiss ?
Quand ?
Immediate Versus Delayed Fluid

Resuscitation for Hypotensive Patients
with Penetrating Torso Injuries
Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994


Intrt du SSH dans la prise

en charge des tats choc
Amlioration
lhmodynamique
Amlioration de la
immunologique
de
rponse

Hemorrhagic Shock
David Hoyt

Rsultats positifs de plusieurs
essais cliniques
One multicenter analysis of 422
trauma patients
K L Mattox. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion
for post-traumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial.
Ann Surg. 1991
Multicenter, double-blind, randomized study

Hypotensive trauma patients received 250 mLofeither the treatment
solution (7.5% NaCl in 6% dextran 70) or a standard isotonic
resuscitation solution (PlasmaLyte/Lactated Ringer's/saline) as initial
intravenous infusion.
Inclusion criteria:
(1) 16 years of age or older,

(2) victim of penetrating or blunt trauma within
the last hour before randomization
(3) initial field systolic blood pressure of 90 mmHg
or less
Exclusions included : (1) Initial trauma score equal or less than 2

(2) revised trauma score equal or less than 1
(3) Pregnancy
(4) History of seizures, coagulopathy, liver or renal
disease
Mta-analyse en 1997
Wade CE. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70
in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies.
Surgery. 1997
Mta-analyse en 1997
Mta-analyse en 1997
Mta-analyse en 1997

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AMUT

Pr. Ag. KSIBI. H Dr ESSEFI .R

La traumatologie est la premire

1. Boisson C, LHermite J, Richard P, De la Cousaye JE.

Une victime, le sauveteur, toute autre

Dterminer les risques

Le numro du tlphone duquel vous

Attendre les instructions avant de raccrocher

Principes gnraux de relevage et

Principes gnraux de relevage et

Principes gnraux de relevage et

Les diffrents matriels de portage

Le brancard pliant compas

Les diffrents matriels de portage

Le brancard pliant compas

Les diffrents matriels de portage

compas sans ttire

Les diffrents matriels de portage

compas sans ttire

Les diffrents matriels de portage

compas sans ttire

Les diffrents matriels de portage

Immobiliser une victime qui

Relever une victime allonge

Les diffrents matriels de portage

Les diffrents matriels de portage

Physiopathologie dun traumatis

la douleur gnre par le traumatisme

Une lsion mdullaire situe audessus de C4

Les lsions crbrales primaires

stabilization: prise en charge

Les bases en mdecine d'urgence

I: Sur les lieux de laccident

I: Sur les lieux de laccident

I: Sur les lieux de laccident

II: Prise en charge des

VS: le mieux est le masque haute

Fait partie des premiers gestes

Des cas ou le pronostic vital n'est

Les brls, notamment de la face,

Ventilation spontane sur

IOT > INT

Estomac plein (rarement < 6h)

Inhalation gravissime du contenu gastrique

IOT < INT

Curare daction rapide

Classification dite de Mallempatti

Position amende de Jackson

Position amende de Jackson

Position amende de Jackson

Position amende de Jackson

Rarement ralis en prhospitalier

3 - Saturation pulse en oxygne

1: valuation de ltat de choc

Stern SA et coll. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and

Dcs diffrs ou tardifs

Colloids versus crystalloids for fluid

Signe prcoce dune hypovolmie

Monitorage de la pression artrielle

Monitorage du dbit cardiaque

Monitorage du dbit cardiaque

Monitorage du dbit cardiaque

Monitorage du dbit cardiaque