LES DOULEURS ABDOMINALES

AIGUES CHEZ LENFANT

POINT DE VUE DU CHIRURGIEN
PDIATRE
MOHAMED JALLOULI,MD,
PR. RIADH MHIRI
SERVICE CHIRURGIE PDIATRIQUE.
CHU HEDI CHAKER , SFAX, TUNISIE

3me Journe Mdicale AMUT -13 Juin 2015

Cadre Nosologique
Douleur Aigu ou Rcurrente
Apparition rcente et
qui nexistait pas
auparavant (<5
jours)

Eliminer
urgence
chirurgicale

Survenue dau moins trois

pisodes algiques pendant
une priode dau moins trois
mois

80 %
cause fonctionnelle.

Problmatiques
Les douleurs abdominales de lenfant
sont trs frquentes aux urgences (30
50 %)
Les causes de douleurs abdominales sont
trs nombreuses :digestives ou
extradigestives
Peu (1,5 3%) ncessitent lintervention
immdiate du chirurgien

Problmatiques
Les piges sont nombreux :
Peu
une (1,5
gastroentrite
typique peut
tre en fait
3%) ncessitent
lintervention
une
appendicite
perfore
immdiate
du chirurgien
un abdomen de bois tendu et douloureux le
Manquer
diagnosticoude
ces pharyngite
urgences
signe dunelepneumonie
dune
vraies
peut constituer un danger
streptocoques
un
Pour
le patient,
enfant
comateux ne prsente
pas forcment
unle
trouble
mtabolique
Mais
aussi pour
mdecin
(cest lamais
peut-tre une
invagination
principale
cause
de plaintes pays

dvelopps)

Ne pas laisser un enfant sans prise en charge

chirurgicale si Appendicite
=> pritonite => choc septique

Patients oprs pour appendicectomie blanche =

Mme taux de complication immdiate que ceux
en surveillance
Mais hospit + longue, cot de traitement +lourd

Conduite de lexamen:
Anamnse
Eliminer Traumatisme
Jours prcdants

Conduite de lexamen:
Anamnse
Age du patient ?

Conduite de lexamen:
Anamnse
Comment a commenc la
douleur ?

Dbut aigu

Phnomne mcanique
(volvulus,invagination
)
+

Fivre

Dbut progressif
Processus
infectieux

Conduite de lexamen:
Anamnse
Alimentaire
Vomissemen
t

Aspect des
selles

Bilieux
Fcalode

Rectorragie

Conduite de lexamen:
Anamnse
ATCD de laparotomie
Occlusion sur
bride
Anamnse
gyncologique
Prise dantibiothiques

Conduite de lexamen: Examen clinique

Lexamen clinique de douleurs abdominales de
lenfant ne se limite pas labdomen

lenfant doit tre entirement

dshabill et examin
Causes douleurs abdominales +++
++ Digestives ou

Extradigestives

Conduite de lexamen: Examen clinique

Il peut tre difficile dexaminer le ventre dun
enfant algique
Demander un
enfant Ici,
est-ce que a
fait mal ?

Provoque assez
systmatiquement
une rponse positive,
o que lon me
palpe

Conduite de lexamen: Examen clinique

Examen abdominal astuces
Parler aux parents avec la main sur le ventre de
lenfant, sans bouger ; on peroit trs bien ltat de
tension ou de dfense de la paroi
Parler lenfant (y compris les bbs) en lexaminant
Plier ou faire plier les jambes pour dtendre labdomen
Palper le ventre de lenfant dans les bras dun parent
Regarder le visage de lenfant plutt que lui demander
si cela fait mal
Ne jamais commencer palper directement
lendroit

DO
AIG ULE
UE UR
SC SA
HE BD
Z L OM
E N I N
FA ALE
NT
S

LE
S

Quand appeler le
chirurgien ?
Vomissements Bilieux
AEG

Fcalodes

DOULEURS ABDOMINALES
AMG

Dfense
Abdominal
e
Prsence de liquide libre
dans labdomen
Matit la percussion

Place des examens complmentaires

Aucun Examen nest

Systmatique

Aucun examen na de VPN suffisante

pour carter

100% le diagnostic dappendicite =>

Rester humble, observer, rexaminer toutes
les 12 heures

chographie abdominale = examen de choix en 1ere

intention,
non irradiant, bonne spcificit et sensibilit

Principales tiologies
douleurs abdominales
(Chirurgie)

Invagination Intestinale
Aigue (IIA)

Dfinition (IIA)

Urgence typique de
chirurgie pdiatrique
Occlusion / strangulation
Risque de ncrose
intestinale
Cest la pntration
dun segment
intestinal + mso
dans le segment
situ immdiatement
en aval et sa
progression dans le
sens iso pristaltique

Epidmiologie (IIA)
L invagination intestinale aigu se
rencontre tout ge:
IIA idiopathique < 2 ans
IIA secondaire > 2 ans

90 % NOURRISSON
< 2 ans , Pic de frquence 4 9
mois
Sexe ratio : 2 / 1

Diagnostic clinique (IIA)

Triade clinique symptomatique:
1) Douleur abdominale paroxystique
2) vomissement
3) Rectorragie
Notion de refus de biberon
Diagnostic positif:
Echographie abdominale

Lavement colique opaque

diagnostique et thrapeutique (IIA)
Respect des contre-indications :
Pneumopritoine
IIA grele
Niveaux HA

Confirme le diagnostic dinvagination.

Respect des critres de rduction:
1.Progression antipristaltique de linvagination
2.Disparition de limage dinvagination
3.Inondation brutale du grle

Lavement opaque:
image en cocarde

Dsinvagination par lavement colique

Chirurgie (IIA)
Indications :
Demble en cas de contre indication du
lavement opaque.
Secondairement en cas dchec de rduction
du boudin par le lavement opaque.

Schmatisation
dune rduction
manuelle dune IIA

Appendicite aigue
enfant
Peut survenir tout ge.
-Exceptionnelle avant lge de 1
an
-Rare avant 3 ans.
- Age > 6 ans (90% des cas).

Appendicites
aigues

Le diagnostic doit tre systmatiquement

voqu devant un tableau docclusion
fbrile

LA CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUE

AA non complique du grand enfant >
5 ans
Appendice en FID (90 % des cas)
Dbut brutal / volution rapide Nauses > vomissements
Douleur abdominale spontaneRalentissement du transit /
Pri ombilicale ou pigastrique puis FID
Constipation
SIGNES GNRAUX
Fbricule autour de 38
Patraquerie Malaise
gnral

le diagnostic passe par lexamen clinique

Appendicites aigues:
Place des examens
complmentaires

Diagnostic avant tout clinique mais intrt

dun bilan par aclinique simple
1 - NFS Doute diagnostique
Hyperleucocytose > 10 000
Fille
+++
Polynuclaires neutrophiles dans 75 %
2 - Bandelette urinaire
Ngative
- cho
Examen difficile Radiopdiatre expriment /
Sondes hautes frquences / cho en temps rel
Il faut voir lappendice en totalit
2

Les piges diagnostiques

Nombreux et dangereux
LAA EST LA 1ere RAISON DE LA CHIRURGIE
DURGENCE DE LABDOMEN CHEZ LENFANT
ET LINTERVENTION LA PLUS FRQUENTE !
LES APPENDICITES ATYPIQUES
Vraies AA (Masque trompeur)
Risque dabstention chirurgicale coupable
Risque de complications septiques
pritonales
+++ Morbidit / Mortalit
LES SYNDROMES PSEUDO
APPENDICULAIRES
Tableaux divers simulant une AA

Le diagnostic diffrentiel est en

principe illimit

Bourse aigue
Augmentation brutal du volume
de la bourse associe ou non une
douleur scrotale aigue

Torsion du pdicule
spermatique

Hernie inguinoscrotale trangle

Torsion du pdicule
spermatique

Torsion du pdicule
spermatique
Douleur
Dbut brutal ou progressif
Attention aux garons pudiques, timides qui
peuvent minimiser leurs symptmes :
il ntait pas comme dhabitude disent les
parents
Douleur

abdominale ou

inguinale

toujours examiner les OGE +++

ATCD dpisodes identiques spontanment
Rsolutifs
-Nauses, vomissements

Torsion du pdicule
spermatique
Clinique
-Grosse bourse inflammatoire
selon la dure dvolution
- 375 385 C
- Ascension du testicule
- Gonade intouchable
le signe de Gouverneur: le testicule est rtract
lanneau et projet en avant aussi bien en
position debout que couch
le signe de Prehn: la surlvation testiculaire
augmente la douleur alors quelle la soulage en cas
dpididymite.
-

Douleurs
abdominale
syncopale garon
Examiner systmatiquement les
OGE

Urgence
chirurgicale
partir
de 4 H dischmie
Lsion testiculaire
Pas d'examens
complmentaires

Hernie inguinale
Pathologie frquente :
1 - 4% des enfants (50% avant 1 an)
85% = garons
Terrains particuliers :
prmatur +++
30% des prma < 1000g font une HI
15% des prma 1000g - 1500g
terrain familial ( 20%)
drivation ventriculo-pritonale (15%)

Hernie inguinale Non complique

Tumfaction
inguinale ou
inguino-scrotale
Pleurs ou efforts
de pousse
rductible

Fille nourrisson :
hernie ovaire

Hernie inguinale
Complique
10-15% des HI
30% avant 1 an
Pleurs ++
Douleurs (grand enfant)
Tumfaction
douloureuse
Risque
Irrductibilit
intestinal et

gonadique +++

Diagnostic diffrentiel
Hydrocle et kyste du cordon
(quelques formes aigus)

preuve de

Conclusion
Pour minimiser lerreur diagnostique

Procder par raisonnement :

Poser les bonnes questions,
Bien examiner ++++

Eliminer urgences
chirurgicale

Pour minimiser lerreur diagnostique

Se mfier du syndrome du bruit
ambiant
En hiver, toutes les diarrhes ne sont
pas des GEA

(30 % appendicite +GEA)

Ne pas exclure certains diagnostics de

faon premptoire
Appendicite : Rester humble, Rexaminer
Hospitaliser en cas de doute (Surveiller+++)

Conclusion
The history and physical
examination are the most powerful
tools available to the emergency
physician.

There are only two types of physicians:

those who have missed the diagnosis of
appendicitis, and those who are going
to miss the diagnosis of appendicitis.

Merci