Sunteți pe pagina 1din 32

FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

Echilibrul fluido-coagulant (EFC)


= procesul de menţinere a fluidităţii sângelui
- 2 procese natagonice
• Hemostaza = procesul care asigură oprirea hemoragiilor ca urmare a
distrucţiei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reţele de fibrină.
• Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatică a retelei de fibrină .
Hemostaza fiziologică
= ansamblul de fenomene la care participă factori celulari, tisulari, vasculari
şi umorali care asigură oprirea unei hemoragii rezultată în urma lezării
peretelui capilar.
- 2 caracteristici: este efectivă numai in vivo
opreşte numai hemoragiile vaselor mici.

Hemostaza fiziologică ≠ Hemostaza chirurgicală


Timpii hemostazei

I. Hemostaza primară 1.Timp vascular =vasoconstricţie reflexă


sau 2.Timp plachetar =formarea trombusului /
timpul vasculo-plachetar dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundară 1. Generarea complexului protrombinazic


sau 2. Sinteza trombinei
coagularea 3. Formarea şi stabilizarea fibrinei
4. Sinereza şi retracţia cheagului

cheag roşu definitiv
HEMOSTAZA PRIMARĂ SAU TIMPUL VASCULO-PLACHETAR
= succesiune de reacţii care induc oprirea provizorie a sângerării, permiţând
realizarea condiţiilor necesare formării cheagului definitiv.
I. TIMPUL VASCULAR
II. TIMPUL PLACHETAR

I. TIMPUL VASCULAR este primul care intră în acţiune, fiind determinat de


leziunea peretelui capilar.
•Normal: perete vascular integru
•Leziunea peretelui vascular => declanşează mecanismul hemostatic =
vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor precapilare
- mecanisme
• mecanism miogen: leziunea determină direct contracţia fibrelor
musculare interesate;
• mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS care se distribuie
arteriolelor şi sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular
stimulează reflex centrii vasoconstrictori medulari, ceea ce are ca
rezultat vasoconstricţia la nivelul teritoriului afectat);
• reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe
tegumente.
• mecanism umoral cu participarea
- amine vasoactive (serotonina din plachete şi catecolaminele din
atmosfera periplachetară)
- derivaţi ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite)
• mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivaţi din
endoteliu eliberaţi în urma leziunii CE; ex. endotelina
3. REFLEX 2. MECANISM
DE AXON REFLEX
SIMPATIC
fibre
nervoase
simpatice
neuron
senzitiv 1. MECANISM
ORTODROMIC ANTIDROMIC MIOGEN
5-HT
A
endotelină TxA2 TROMBOCITE
vasoconstricţie

5. FACTORI 4. MECANISM
ELIBERAŢI DE UMORAL
ENDOTELIUL reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii
LEZAT favorizarea aderării trombocitelor
acumularea precursorilor coagulării
Consecinţele vasoconstricţiei sunt:

• reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea


consecutivă a pierderilor sanguine
• favorizarea aderării trombocitelor la nivelul structurilor
subendoteliale expuse în urma denudării
• permite acumularea precursorilor de coagulare activaţi la
locul de formare a agregatului trombocitar => favorizarea
hemostazei secundare.

Vasoconstricţia poate produce o reducere marcată a fluxului


sanguin => se asigură hemostaza în vasele mici doar prin acest
mecanism.
2.TIMPUL PLACHETAR
- începe imediat după timpul vascular.
- normal, trombocitele nu aderă la endoteliul vascular intact deoarece: -
CE formează o suprafaţă neudabilă;
- trombocitele nu sunt activate.

Intervenţia trombocitelor în hemostaza primară presupune:


• distrugerea CE cu expunerea structurilor subendoteliale (fibre de colagen,
elastină, microfibrile necolagenice)
• activarea trombocitelor = modificări funcţionale, biochimice şi structurale
dependente de acţiunea unor "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-anticorp
ETAPE
1. Aderarea plachetelor = procesul de fixare al trombocitelor de structuri
subendoteliale => strat unicelular.
Mecanismul de aderare presupune:
- un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele încărcate negativ sunt
atrase de sarcinile pozitive ale moleculelor de colagen;
- un fenomen chimico-enzimatic cu ataşarea fermă a plachetelor la peretele
vascular: prin glicoproteine de pe membrana trombocitară care se leagă
de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu.
Consecinţe:
• mărirea volumului plachetar (swelling )
• modificări conformaţionale: pierderea formei de disc + pseudopode
• modificări enzimatice => formare de PG şi tromboxan A2, care excită
aparatul contractil al plachetei =>
REACTIA DE ELIBERARE I = expulzarea în exterior a conţinutului
corpilor denşi: ADP, Ca2+ , serotonină, PG, Tx, Fp 4.
Normal

Direcţia de curgere a sângelui


Aderare
Eliberarea constituenţilor din granulele trombocitare

ADP, Ca2+, serotonină, PG, TxA2

Granule
dense

Granule alfa
2. Agregarea trombocitelor
= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor
factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)
- activarea trombocitelor => expunerea GP care funcţionează ca
receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von
Willebrand şi fibronectină) => agregarea plachetelor activate.
- De plachetele aderate initial se fixeazănoi straturi de plachete, =>
agregat trombocitar (trombus plachetar lax).

- Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor moderaţi)


- Ulterior:agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor
puternici)
Aderare Agregare

Direction of Blood Flow


2. Agregarea trombocitelor
= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor
factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)
- activarea trombocitelor => expunerea GP care funcţionează ca
receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von
Willebrand şi fibronectină) => agregarea plachetelor activate.

- De plachetele aderate initial se fixează noi straturi de plachete,


=> agregat trombocitar (trombus plachetar lax).

- Iniţial: agregare reversibilă (sub acţiunea inductorilor moderaţi)


- Ulterior:agregare ireversibilă (sub acţiunea inductorilor
puternici)
- Celulele lezate din regiunea pericapilară eliberează
tromboplastină, care difuzează spre trombusul plachetar lax
=> coagularea prin mecanism extrinsec => mici cantităţi de
trombină care acţionează asupra plachetelor din trombus:
=> hiperpermeabilizarea membranei => pătrunderea Ca2+
plasmatic în plachete si activarea ATP-azei trombocitare =>
contracţia trombosteninei

REACTIA DE ELIBERARE II (RELEASE REACTION II) =
expulzarea conţinutului granulelor, lizozomilor şi eliberarea
trombosteninei.
Agregarea trombocitelor

vWF
Gp Ib
Dense Granule
ADP IIb IIIa
D
D

IIb IIIa ADP D E Fibrinogen


IIb IIIa
Eliberarea constituenţilor din granulele trombocitare
sub acţiunea trombinei

ADP
ß-tromboglobulină
Granule Pf4
dense

Granule alfa PDGF

Fibrinogen
Factor V
3. Metamorfoza vâscoasă
= fenomen de transformare trombocitară, cu distrugerea
ireversibilă a membranelor celulare (produsă de enzimele
lizozomale) şi eliberarea tuturor constituenţilor trombocitari (interni
şi adsorbiţi pe suprafaţa membranară),
=> masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen = trombus
(dop) alb trombocitar temporar

Un număr mic de trombocite agregate rămân nedistruse şi vor


interveni în orientarea filamentelor de fibrină şi retracţia cheagului.
Distrugerea ireversibilă a membranelor celulare
sub acţiunea enzimelor lizozomale

ADP
ß-tromboglobulină
Granule Pf4
dense

Granule alfa PDGF

Lizozomi Fibrinogen
Factor V
Hidrolaze
II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA
- realizează hemostaza permanentă
= o modificare a stării fizice a sângelui care trece din stare lichidă în
stare de gel
- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă, cu participarea
factorilor plasmatici ai coagulării sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :


• plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)
• tisulară (tromboplastina tisulară)
• plachetară (factorii plachetari)
FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII
NUMĂR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastină tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerină
VI anulat
VII Proconvertină
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XIII Factor stabilizator al fibrinei
FACTORII DE COAGULARE - GRUPE:
Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activaţi de mici
cantităţi de trombină.
!!Acţiunea prelungită a trombinei determină inactivarea acestor factori.
Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori
sintetizaţi la nivelul parenhimului hepatic în prezenţa vit. K.
- Caracteristica principală: pot lega ionii de Ca2+ , capacitate dată de
prezenţa în molecula lor a acidului γ -carboxi-glutamic.
- În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament cu
antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă ( resturile de acid
glutamic nefiind carboxilate în poziţia γ ).
Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activaţi prin contactul cu
structurile subendoteliale expuse în urma leziunii peretelui
Factorul III = tromboplastina tisulară
Factorul IV = Ca2+
Hemostaza secundară - căi

Intrinsecă Extrinsecă

Comună
CALEA INTRINSECĂ
Contact activator
(cu structurile subendoteliale)
XII XIIa

XI XIa

IX IXa
+
VIII VIIIa Extrinsecă
+
PL
+
Ca++
IIa (Trombină) II Comună
CALEA EXTRINSECĂ

Contact
Activator
XII XIIa TF
Extrinsecă

XI XIa Intrinsecă VII VIIa


+
IX IXa TF
+ +
VIII VIIIa Ca++
+
PL
+
Ca++
Comună
Cale Cale Cale
Intrinsecă
extrinsecă
IXa comună VIIa
+ X +
VIIIa TF
+ V Va + Xa + PL + Ca++ +
PL Ca++
+
Ca++ IIa II (Trombină)
Fibrinogen

Fibrină
XIII XIIIa
(FSF)
Sistemul kininelor
Cale intrinsecă Contact
activator
Sistem kinine
Prekalikreină
XII XIIa

XI XIa Kalikreină

IX Kinină Kininogen (HMWK


IXa
+
VIII VIIIa Cale
+ extrinsecă
PL
+
Ca++ Cale
comună
Sinereza şi retracţia cheagului
• Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiţie este
expulzat din ochiurile reţelei de fibrină ⇒ ↓ volumului cheagului cu 15-20%.
⇒ cheag lax ( în ochiurile retelei mai există de ser şi elemente figurate).
Mecanism
creşterea densităţii filamentelor de fibrină (nu prin scurtarea lor).

• Retracţia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrină


sub acţiunea trombosteninei din trombocite.
Mecanism
- se realizează cu participarea trombocitelor intacte localizate în nodurile reţelei
de fibrină
- prin contracţia trombosteninei conţinute de trombocite ⇒ fenomen de retragere
a pseudopodelor plachetare cu reducerea lungimii filamentelor de fibrină fixate
de acestea ⇒ cu expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului.
- procesul se desfăşoară cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - există
energie doar pentru o singură retracţie, finală şi ireversibilă.

cheagul de fibrină ferm, definitiv.
Leziune perete
vascular

Aderare Coagulare
Vasoconstricţie
Agregare tr.
Dop trombocitar

Reducerea
Formarea
pierderilor
reţelei de
de sânge
fibrină

Cheag stabil