DR WALTER BRYSON

MALCA

HIPERTENSION PORTAL
ASCITIS

HIPERTENSION PORTAL
Alteraciones hemodinmicas a
nivel vascular esplcnico
Aumento en la resistencia vascular
Aumento del flujo sanguineo en el
territorio portal
Alteraciones hemodinmicas a nivel
vascular sistmico
Aumento del gasto cardiaco
Disminucin de resistencia vascular .

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

Egipto
Papiros de Ebers
Relacin entre ascitis y
enfermedad heptica.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1877 Eck
Sugiri la aplicacin de un shunt
portocava en ascitis.

1893 Pavlov
Desarroll experimentalmente la
encefalopata posterior a la derivacin.

1894 Banti
Aconseja la esplenectomia en
hipertensin porta.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1900 Gilbert y Cols

Acua el termino de hipertensin
portal.

?
Relacin entre vrices esofgicas con
obstruccin venosa portal.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1903 Eck
Primera fistula en humanos.

1907 Routte
Primer shunt peritoneo venoso por
ascitis

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1912 Lenoir
Primer shunt portocava termino lateral.

1912 Rosenstein
Primera derivacin portocava laterolateral.
No reporta supervivencia a largo plazo.

1913 Bogoras
Realiza el shunto portocava inferio
mesentrica superior .

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA

1928 Mc Indoe
Asocia cirrosis a hipertensin
portal.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1933 Walters
Sugiere el uso de escleroterapia para
tratamiento de varices esofgicas.

1936 Craaford y Frenckner

Aplican por primera vez
escleroterapia.

1937 Thomposn y cols

Asocia la hipertensin venosa
esplnica a la hipertensin porta.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1940 Macbeth
Emplea por primera vez escleroterapia
en USA.

1940 Whipple y cols

Inician la era moderna de la ciruga
descompresiva con anastomosis
portosistmicas centrales.

1942 Blalock
Aconseja la anastomosis con sutura y
shunt esplenorrenal terminolateral.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1942 Linton
Efectua esplenectomia y shunt
esplenorrenal termino-lateral.

1949 Boerma
Introduce la ligadura transesofgica
de vrices.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1953 Marion y Clatworthy
Reintroducen el shunt cava inferiormesentrica superior por
interposicin en forma
independiente.

1955 Macbeth
Usa la escleroterapia con buenos
resultados en Inglaterra.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1963 De Rosende-Alves
Emplea injertos para shunt
mesocava.

1967 Warren
Emplea derivaciones selectivas ,
usando protesis esplenorrenal distal
y portocava de pequeo tamao.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1970 Maillard
Primera arterializacin de hgado y shunt
portocava.

1975 Bailey
Redescubre la escleroterapia y
reincorporacin de la tcnica al uso
terapeutico actual.

1977 Sugiura y Futagawa

Introducen la desvascularizacin
esofagogstrica modificada, usando
corte esofgico y esplenectomia.

HIPERTENSION PORTAL
HISTORIA
1985 Millikan
Efectua derivaciones esplenorenal
central.

1986 Orlof
Implanta la derivacin portocava
terminolateral como manejo de
urgencia.

1989 Soutter
Apoya en manejo de urgencia de las
vrices esofgicas.

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA v.Porta

Se forma por detrs del

cuello de pncreas
Unin de la mesentrica
superior y de la esplnica.
Mide 5 cm.

Drenaje sanguineo desde el

esfago hasta la parte
superior del canal anal.

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
.

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepticos

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepticos

HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA

9a causa de muerte .
4a causa de muerte en individuos de
25 a 45 aos.
STDA e HP se presentan en el 15%
de pacientes con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensin Portal

HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA

STDA e HP
Se presentan en el 15% de pacientes
con cirrosis.
30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia.

HIPERTENSION PORTAL
EPIDEMIOLOGIA

STDA e HP
El 25% fallece por hemorragia
dentro del primer ao.
30% del total de pacientes con HP
son candidatos a tratamiento
quirurgico.
*

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA
.

HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN
HEMODINAMICA
Presion en cua suprahepticas normal
Presion en cua suprahepticas elevada

CRONOLOGICA
Aguda
Crnica

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN
FISIOPATOLOGICAS
Aumento de resisitencia
vascular
Aumento en el flujo sanguineo

EPIDEMIOLOGICA
Frecuentes
Espordicas.

HISTOLOGICAS
-Presinusoidal
-Sinusoidal
-Post-sinusoidal

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACIN
1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL

1a.- Extraheptica
1b.- Intraheptica
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*
3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
3a..- Intraheptica
3b.- Extraheptica

3c.- Cardiacas
4.- Hiperreflujo

HIPERTENSION PORTAL
CLASIFICACION
3b.3a.-

2.-

1b.1a.-

HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Neonatales
Onfalitis neonatal
Atresia congnita

Sec. a estasis
Secundaria a cirrosis
Secundaria a deshidratacin grave

HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

Hipercoagulabilidad
Policitemia
Trombocitosis
Anticonceptivos orales

Obstruccin mecnica
Tumores
Adenopatias periportales
Adenopatas pancreatitis.

HIPERTENSION PORTAL (1)

1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.

Fibrosis heptica congnita

Cirrosis biliar primaria
Infecciosas
Esquistosomiasis
Sarcoidosis

HIPERTENSION PORTAL (2)

1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.

Esclerosis hepatoportal
(HP-primaria)
Padecimientos mieloproliferativos:
Enf. Hodgkin
Leucemia mieloide

Toxicidad por arsnico

HIPERTENSION PORTAL
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL

Cirrosis
Degeneracin grasa
Hepatitis txica
Enfermedad de Wilson

HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1).

Cirrosis:
Nutricional
Posnecrtica
Biliar secundaria.

HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2).

Hemocromatosis
Hepatitis
Viral
Alcoholica

HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3).

Sindrome de Budd Chiari

Intraheptico con enfermedad venoclusiva

Estados de hipercoagulabilidad

HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1)

Tabiques congnitos suprahepticos de

la cava
Sx Budd Chiari extraheptico

Traumatismos

HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2)

Neoplasias
Hepticas
Renales y suprarrenales

Sepsis

HIPERTENSION PORTAL
3c.- OBSTRUCCION
POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA
CAUSAS CARDIACAS
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia cardaca congestiva

HIPERTENSION PORTAL
4.- Hipertensin portal por
hiperaflujo
Fistula arteriovenosa entre arteria
heptica y:
Vena porta
Esplnica
Mesentrica

Esplenomegalia masiva

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Impedimento para la llegada del flujo
de la sangre esplcnica al corazn
derecho
La diferenciacin diagnstica entre
bloqueos presinusoidales , sinusoidales
y postsinusoidales depende de la
medicin de dos variables fisiolgicas:
Presin venosa portal (de 9 a 12 mm
Hg)
Presin supraheptica enclavada.

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA
Dilatacin
importante y
comunicacin
hacia la circulacin
esplacnica.
V. gastrica izq.
V. gastricas cortas
V. esofgicas

Dilatacin
importante y
comunicacin hacia la
circulacin venosa en
general
-V. Intercostales
-V, diafragmticas
-Comunicacin con
sistema cigos.

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA

Reapertura de colaterales
hacia la circulacin
sistmica
Comunicacin con
venas paraumbilicales.

HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO

Historia clinica
Exmen fsico
Pruebas de laboratorio
Gabinete

HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO

GENERALMENTE CURSA SILENTE

Ascitis
Hiperesplenismo
Vrices esofgicas
Encefalopata heptica

HIPERTENSION PORTAL CUADRO

CLINICO

ASCITIS
Obstruccin postsinusoidal
Hipoalbuminemia
Disminucin de la presin
osmtica.

HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO

HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia
Leucopenia menor de 4000/ml
Trombocitopenia 100-000/ml

HIPERTENSION PORTAL CUADRO

CLINICO

VARICES ESOFAGICAS:
Presin porta arriba de 12 mm Hg
Erosin de mucosa esofgica
Espesor de la pared y de la mucosa
que cubre la vrice.

HIPERTENSION PORTAL

HIPERTENSION PORTAL
CUADRO CLINICO

ENCEFALOPATIA
Hiperamonemia por la alteracin de la
funcin hepatocelular con:

Somnolencia (sin alteracin de la

conciencia)
Hipertonicidad
Confusin
Delirio
Coma

HIPERTENSION PORTAL
GABINETE

USG Y DOPPLER DUPLEX

Biopsia de Hgado*

Estudios c/medio de contraste

Angiografa
TAC
Gamagrafia de hgado y bazo

HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA
CPRE

LABORATORIO
Estimacin indirecta de HP: anlisis de
ascitis*

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO

MEDICO
QUIRURUGICO
ELECTIVO
URGENCIA

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS

Reposo
Restriccin
sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs
lquidos 1000 ml/24 hr

Diurticos
Espironolactona 100mg/24 hrs
Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO

ENCEFALOPATIA HEPATICA
Reduccin del ingreso de protenas
Limpieza intestinal para reducir la circulacin
enteroheptica de urea y substancias
aminognicas
Tratar parmetros reversibles
*Depender del estadio de la encefalopata.

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QX

Paracentesis
Infusin de liq. ascitico autgeno
Derivacin peritoneo-venosa

HIPERTENSION PORTAL
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)

HIPERTENSION
PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

Reemplazo de volmen y control

liquidos
Escleroterapia
Sonda de Sengstaken - Blakemore
Lavado con soluciones frias ???

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS
SANGRANTES (2)

Medicamentos
Propanolol 20 a 40 mg/24 h
Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min
Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol.
Gluc
CONTINUAR infusin 0.4 a 0.9 u / min

Somatostatina

Prevencin de encefalopata
(enemas)

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

Ligadura de las vrices

Seccin del esfago
Vigilar causas gstricas de
sangrado.

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS
SANGRANTES (2)

Derivaciones Portosistmicas
de urgencia:
Shunt portocava terminolateral
Latero-lateral
Mesocava con injerto en H.

HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO

DERIVACIONES SELECTIVAS
DERIVACIONES SISTEMICAS
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION.

HIPERTENSION PORTAL
CRITERIOS DE SELECCIN
PARA TRATAMIENTO
QUIRURUGICO
Clasificacin de Child
Estimacin del flujo portal
Determinacin enzimatica

HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava trmino lateral
Shunt portocava ltero - lateral
Shunt mesocava en H

HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION
Transtorcicas
Ligadura de vrices
Transeccin esofgica simple
Transeccin esofgica con devasc.
esofago-gstrica. (SUGIURA)
cardiectomia.

HIPERTENSION PORTAL
PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION

Transabdominales
Devascularizacin esofago-gstrica,
(Tanner)
Cardiectoma y ligadura de las venas
coronarias.

HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal
(Warren)
Shunt espleno-cava

HIPERTENSION PORTAL
INDICACIONES PARA
WARREN
Paciente no alcoholico
Funcin heptica relativamente
satisfactoria
Estado general adecuado
Hemorragia moderada

HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR
PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
Pacientes que no se puede realizar derivacin
por trombosis de venas porta, mesentrica y
esplnica.
Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca
Pacientes con funcin heptica
razonablemente satisfactoria.

HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA

Presencia de hepatitis alcohlica

aguda
Coagulopata que no cede con
plasma fresco congelado y
factores de coagulacin

HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA

Patologas relacionadas de manera

indirecta con la hepatopata:

IRA
Sepsis
Cardiopaatia intensa
Enf. respiratoria grave

HIPERTENSION PORTAL
DIAGNOSTICO
GABINETE
Medicin directa del gradiente de
presin portal:
Presin de vena porta
intraheptica
Presin cuneiforme capilar de vena
heptica
Presin intraesplnica
Catter de vena umbilical