Patologia chirurgicala a

apendicelui

Generalitati
cea mai frecventa cauza de suferinta
abdominala chirurgicala
afectiuni in deosebi inflamatorii, mai rar
tumorale
apendicita acuta - cel mai mare numar de
interventii chirurgicale in urgenta
apendicita cronica - cauzeaza multe din
sindroamele dispeptice atribuite altor organe

Apendicele cecal
Berangario de Carpi (1521), Leonardo da Vinci (1492) reprezentare in planse anatomice
organ vestigial, fara functie cunoscuta, ca un diverticul cecal
topografie: fosa iliaca dreapta, dependenta de baza cecului
lungime 8-9 cm, extreme 3-33 cm
diametru exterior 5-8 mm
structura peretelui identica cu a cecului (2 sapt dupa nastere
- tesut limfoid, foliculi limfoizi = 200 la 20-30 ani, dupa care
regreseaza, amigdala abdominala)
a. apendiculara ramura a A.M.S.
drenajul limfatic - ggl duodeno-pancreatici sau ovar !?

Apendicita acuta
Definitie = sd abdominal acut determinat de
inflamatia acuta a apendicelui (Reginald Fitz 1886)

Etiopatogenie
Incidenta 1/500 - 1/600, max la copil si adultul tanar
M = F, apendicectomii mai frecvente la femei
etiologie
actiune unitara a unui complex de factori
determinanti - ag microbieni (Escherichia coli asociata uneori cu steptococ,
stafilococ , anaerobi)
teoria enterogena
teoria hematogena

favorizanti anatomic
traumatic
vasculari

factorii etiopatogenici imprima in functie de diversi parametrii evolutie variabila

a procesului patogen - forme clinice diverse

NB - apendicita din neoplasmul de

colon, sau herniara

Fiziopatologie
obstructie acumulare de mucus cresterea presiunii
intraluminale
staza - proliferare de germeni - cresteri presiune - jena drenaj
limfatic si venos = edem
presiunea si inflamatia - irita terminatiunile nervoase
distensia stimuleaza miscarile peristaltice
procesul septic apendicular in totalitate irita peritoneul parietal
durere fosa iliaca dreapta
iritatia peritoneului aparare si/sau contractura
febra, tahicardie, leucocite crescute datorita resorbtiei si tesuturilor
necrozate

Anatomie-patologica
forme endogene, in ordinea gravitatii
(Abricosoff)
catarala sau congestiva
flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular)
gangrenoasa

forme exogene
peritonita localizata
plastron apendicular
peritonita generalizata

Simptomatologie
Tablou clinic variat in functie de
topografie,
stadiu evolutiv
teren
poate nimic mai potrivit pentru aforismul ca
nu exista boala ci bolnav decat modul variat
de manifestare a numai putinelor forme
clinice de suferinta apendiculara in raport cu
multiplii factori etiopatogenici si reactivitatea
bolnavului

Forma acuta tipica

debut de regula brusc
semne functionale:

durere abdominala
inapetenta
greturi si varsaturi
tulburari de tranzit

semne generale
temperatura sub 38 grade
tahicardie
frison

 Examenul obiectiv
inspectie
pozitie antalgica
diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept inferior

palparea
hiperestezie cutanata
durere provocata
palparea fosei iliace drepte
palparea punctelor apendiculare:

Mac Burney 1/2 omb - SIAS

Lanz 1/3 ext - 1/3 medie bispinoasa
Morris - 3-4 cm de omb linia omb-SIAS
Sonneburg - inters l bispinoase cu marg ext a dreptului abdominal
manevra contravine recomandarii clasice de a nu folosi palparea unidigitala (Mondor)

triunghiul Iacobovici

 manevre ajutatoare
rowsing
Javorski-Lapinski - psoasului
Blumberg

percutie
poate delimita sediul maxim al durerii
semnul Mandel - al clopotelului

auscultatie
silentium abdominal

apararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la

bolnavii tarati, varstnici, multipare sau apendicele situat la distanta
de peritoneul parietal

 Examene paraclinice
leucocitoza - 10 000 / mmc (cu sau fara polinucleoza
cresterea L peste 15 000 - ! perforatie
! Nu exista paralelism intre forma anatomo-clinica si
leucocitoza
VSH crescut
sediment urinar - normal dar poatefi modificat insa nu ca
intr-o afectiune renala
rx abdominala simpla
ecografia

Forme clinice
topografice
a. a. retrocecala - 30%
simptomatologie lombara sa lombo-abdominala cu accent de
colica renala sau ureterala

a. a. pelviana
simuleaza afectiuni vezicale, urinare, rectale, genitale
pt. diagnostic - T.R., T.V.

a. a. mezoceliaca (a promontoriului)
tablou clinic de ocluzie intestinala febrila
dureri subombilicale clinic si la palpare

a. a. subhepatica
a.a. pe stanga
a.a herniara

Forme clinice
dupa gravitate
forma tipica
forma toxica
stare generala alterata rapid
varsaturi, scaune diareice
tahicardie, hipotermie, hipotensiune

forma subacuta
semnele clinice au perioade de exacerbare si
remisiune
ex. obiectiv repetat foarte important

forma cu peritonita localizata sau generalizata

- demblee, in doi timpi, in trei timpi

 dupa varsta si etiologice

Forme clinice

a.a. la sugari
rara si grava

a.a. la copil
in timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasa
de obicei toxica
semne obiective neclare - atentie mimica fetei

a.a. la batrani
ocluzie febrila
pseudotumorala
in doi timpi

a.a. in sarcina
survine dupa luna a IV-a
examinare in decubit lateral stang

consensul unanim - mai bine sa se opereze un apendice indemn decat sa

se lase un apendice bolnav

Evolutia apendicitei acute

retrocedarea simptomatologiei sub
tratament medical
aparitia complicatiilor

pendicular

rmeni cu virulenta scazuta

activitate buna a organismului
mitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisa
doua perioada in evolutie
ectiv
rmatiune tumorala in FID
R - polul inferior al tumorii
are generala alterata
perleucocitoza
bra
abdominala simpla - nivele hidroaerice FID
ent
edical - leucocitoza, temperatura, termografie
e
misiune
favorabila: abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in organ
itar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal, peritonita in trei timpi

Abcesul apendicular
evolutie in doua stadii
presupurativ - urmeaza perforatiei apendiculare
colectie delimitata de organele vecine

tablou clinic
faza presupurativa - apendicita acuta
faza supurativa
curba termica oscilanta
frisoane, stare generala alterata
curba leucocitozei ascendenta

examen local - fluctuenta

punctie exploratorie
complicatii locale
complicatii generale

 Forme clinice de abces apendicular

fosei iliace drepte
pelvin
retrocecal
mezoceliac
suhepatic

Peritonitele apendiculare

acuta generalizata demble

hipertoxica
in doi timpi
I ul timp - apendicita acuta
al II -lea timp perforatia apendicelui

in trei timpi
I-ul timp apendicita acuta
al II -lea timp abcesul sau plastronul apendicular
al III-lea timp peritonita

Diagnosticul diferential
al apendicitei acute
afectiuni medicale
colica reno-ureterala
afectiuni genitale (ponta ovulara, anexita, torsiune de chist, sarcina
extrauterina)
pneumonia
gastro-entero-colita acuta
limfadenita acuta mezenterica

alte afectiuni chirurgicale generatoare de peritonita

peritonita generalizata primitiva

forma tumorala diferentiata de alte tumori

Tratamentul apendicitei acute

apendicectomia profilactica - Ledeard
nu a fost acceptata ca principiu
actual - nici in indicatiile ei de electie (persoane in izolari
indelungate: submarine, statii orbitale)

tehnica
clasica
anterograda
retrograda
subseroasa
aseptica
laparoscopica

tratamentul peritonei
apendicectomie, drenaj, antibioterapie

Complicatii postoperatorii

infectii
hemoragie
ocluzii
fistule

mortalitate 0,2%

Apendicita cronica
Leziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces
inflamator acut care a evoluat catre rezolutie
Anatomie patologica
sclero-atrofica
sclero-hipertrofica

Limfangita regionala - retractii ale epiplonului si mezenterului,

aderente, membrane Jackson, bride = leziuni de peritonita adeziva
pericecala
leziuni de vecinatate prin interesare limfatica - periduodenite,
pericolecistita
Semne clinice de imprumut
Forme clinice: digestiva, extradigestiva, claudicanta, nervoasa
diagnostic - retrospectiv