Sunteți pe pagina 1din 49

TRAUMATISMELE

CRANIOCEREBRALE

Introducere
2 milioane de persoane afectate /an,
aproximativ 2 % din populaie
250.000 pacieni internai anual => 50%
necesit intervenie chirurgical de
urgen
Mortalitate 20%
Mortalitate 80% la pacienii cu GCS 3-5
Importana :
-standardizarea
evalurii pacienilor
cu TCC (GCS)
tratamentului
-chirurgical

Evaluarea pacientului cu
traumatism craniocerebral
Evaluarea - Tensiune
clinic
arterial
general - Puls
- Respiraii
- Evaluare clinic
toraco abdominal

Indicaie
de CT
toracoabdominal,
echografie

Evaluar
ea
clinic
neurolo
gic

Indicaie
de CT
cranian
i/sau
cervical

- Scor GLASGOW
- Semne de focar
- Evaluarea
traumatismelor
cervicale

SE
STABILES
TE
BILANUL
I SE
EVALUEAZ

PRIORIT
ILE
TERAPEU
TICE

Scala Glasgow
Puncte

Cel mai bun


rspuns ocular

Cel mai bun


rspuns
verbal

Cel mai bun


rspuns
motor

Execut
comenzi

Orientat

Localizeaz
durerea

Spontan

Confuz

Retrage la
durere

La stimuli verbal

Cuvine
nepotrivite

Flexie
(decorticare)

La stimuli dureros

Zgomote de
neneles

Extensie
(decerebrare)

Niciunul

Niciunul

Niciunul

Scala Glasgow pediatric


(< 4ani)
Punct
e

Cel mai
bun
rspuns
ocular

Cel mai bun rspuns


verbal

Cel mai bun


rspuns
motor

Execut
comenzi

Zmbete, localizeaz
sunete i obiecte,
interacioneaz

Localizeaz
durerea

Spontan

Plns

Interaciune

Consolabil

Necorespunzt
oare

Retrage la
durere

La stimuli
verbal

Insonstant
consolabil

Geme

Flexie
(decorticare)

La stimuli
dureros

Inconsolabi
l

Agitat

Extensie
(decerebrare)

Severitatea traumei
craniene

Criterii de examinare CT a
pacientului cu traumatism
cranio-cerebral

1. Pacieni cu GCS 14 p
2. Pacieni sedai
3. Pacieni cu risc: - tratament cu anticoagulante
- epileptici
- sub influena alcoolului
- vrstnici
- pierderea strii de contien > 5 min
De reinut:
-. n cazul unui TCC moderat/sever este absolut
necesar evaluarea radiografic a coloanei
cervicale, incluznd spaiul C7-D1
-. Examinarea radiografic cranian nu este o
metod util avnd sensibilitate extrem de mic
de pn la 25%

Criterii de supraveghere la
domiciliu a unui traumatism
cranian minor
- Traumatism cranian
far pierderea strii
de contien
(incluznd pierderea
contientei pentru
fraciuni de secund)
- Pacient asimptomatic
sau acuznd cefalee
i/sau ameeli
- Pacient care prezint
doar escoriaii,
contuzii sau
hematoame la nivelul
scalpului

Se urmrete la domiciliu:
o Schimbri n statusul
neurologic (inclusiv tulburri
de trezire)
o Comportament modificat
o Cefalee n cretere
o Tulburri de vorbire
o Slbiciune sau diminuarea
sensibilitii n membre
o Vrsturi persistente
o Crize convulsive
o Tulburri ale diametrului
pupilar
o Edemaierea semnificativ la
locul traumei
o Tratamentul cu sedative n
primele 24 ore nu este
indicat

Indicaii de supraveghere in mediul


spitalicesc a unui traumatism cranian
moderat
Internare pentru
supraveghere n spital
teritorial

Internare pentru
supraveghere n spital cu
secie de neurochirurgie

Examen CT cranian normal

CT normal sau cu modificri


patologice

Pierderea strii de contient

Convulsii posttraumatice

Cefalee persistent

Vrsturi

Intoxicaie cu alcool

Traum multipl

Vrst mai mic de 2 ani

Semne de fractur de baza de


craniu

Amnezie posttraumatic

n observaie plgi penetrante


sau fracturi cu nfundare

Managementul pacientului cu
traumatism cranio-cerebral
sever

Criterii:
GCS intre 3 i 8 puncte
Deficit neurologic focal
Deteriorare neurologic brusc
Plag cranian penetrant sau semne evidente de
fractur cranian cu nfundare
Recomandri:
- Ex CT craniu de urgen
- Internarea de urgen n secie de neurochirurgie

Fiziopatologie

Afectarea cerebral postraumatic


primar sau secundar
Primar = leziuni cerebrale direct legate de trauma
iniial
a. focale - hematoame intracraniene
- contuzia cerbral
- HSA posttraumatic
b. difuze - leziunea axonal difuz
- edem cerebral difuz

Secundar = leziuni celulare ce apar la ore ->zile


dup TCC
apar ca efect tardiv al leziunilor primare
sunt agravate de modificri patologice generale:
hipotensiune arterial, hipoxie, CPP inadecvat,
hipertensiune intracranian

Principalele cauze ale ischemiei


cerebrale n TCC
II. Leziunile intracraniene
a. Hipertensiunea
- hipotensiunea ( CPP) intracranian ( CBF)

I. Afectare sistemic
a. Imediat

- hipoxia ( SaO2)
- anemia ( SaO2)

b. La distan
- hipertermia (
consumul de O2)
- hipoNa (edem
cerebral)

- hematoamele
- edemul cerebral
( compresie capilar)

b. Hernieri cerebrale
(compresie arterial)
c. Vasospasm ( CBF)
d. Crize comiiale (
consumul de O2)

Principii de tratament ( de prevenire)


a ischemiei cerebrale de cauze
extracerebrale
Cauze extracerebrale
anemie
hipoxie

hipotensiune

Scop meninerea - CPP >= 70 mmHg


- HTC >= 33%
Tratamentul - pneumotorax
- leziuni cardiace
- traumatisme medulare

Tratament HIC
Evacuarea
Evacuarea coleciilor
coleciilor hematice
hematice intracraniene
intracraniene
Capul
Capul ridicat
ridicat la
la 30
30 i
i n
n poziie
poziie neutr
neutr
Evitatrea
Evitatrea compresiei
compresiei venoase
venoase cerebrale
cerebrale
Sedare
Sedare adecvat
adecvat (( propofol,
propofol, morfina,
morfina, fentanyl,
fentanyl,
midazolam)
midazolam)
Ventriculostomie
Ventriculostomie =
= introducerea
introducerea unui
unui
cateter
siliconat
siliconat n
n ventricolul
ventricolul lateral
lateral
Monitorizare
Evacuarea de LCR,cateter
HIC

PIV (presiune
intraventricular = PIC)

Terapie
Terapie osmolar
osmolar (manitol
(manitol 20%)
20%)
HIC
HIC refractar
refractar
Com
Com barbituric
barbituric
Hiperventilaie
Hiperventilaie PCO2
PCO2 3030- 35
35 mm
mm
HG
HG
Craniectomie
Craniectomie decompresiv
decompresiv

Leziuni cerebrale
difuze

Leziune axonal difuz


leziune posttraumatic primar
Definiie: - TCC
- com imediat cu durat > 6h
- absena pe CT a ischemiei sau a
proceselor expansive intracraniene
- n formele severe: mici focare hemoragice la
nivelul corpului calos i a prii rostrale a TC
- Examen microscopic: - leziuni axonale
microscopice
- proliferare
microglial
- degenerare
Walerian

Leziunea axonal difuz


GRAD

DESCRIERE

UOAR

-coma 6 24h
-urmat de afectare moderat a
memoriei

MODERAT

-coma > 24h


-urmat de confuzie, amnezie,
tulburri de comportament,
deficiene cognitive

SEVER

-coma ce poate dura luni de zile


-postura de flexie\extensie
-deficiene severe de memorie,
cognitive, vorbire, personalitate
-disautonomie

Leziunea axonal difuz

CT

RMN

Edemul cerebral
posttraumatic
2 procese distincte:
- creterea volumului sanguin intracranian prin
pierderea autoreglrii vaselor cerebrale poate
duce n cazuri severe la edem cerebral malign
(mortalitate 100%)
- edem cerebral propriu-zis ce apare prim
mecanisme citotoxice i vasogenice

Edemul cerebral

CT craniu
normal

Edem cerebral masiv

Craniectomia
decompresiv
Craniotomie: ndeprtarea voletului
osos cu
repunerea acestuia la
sfrsitul
interventiei
chirurgicale.
Craniectomie: ndeprtarea voletului
osos fr
repunerea acestuia la
sfritul
interveniei
chirurgicale.
Craniectomie decompresiv:
Craniectomia avnd ca scop scderea
presiunii intra craniene.

Craniectomia
decompresiv
Indicaii
- AVC malign
- Edem cerebral masiv
(posttraumatic)
- Tromboz cerebral venoas
- Encefalopatii metabolice
- HIC refractar la cascada
terapeutic

Craniectomia
decompresiv
Tehnica chirurgical
10x10
cm

Leziuni focale

Hematom subdural acut


Definiie: colecie hematic acut posttraumatic
dispus n spaiul subdural
Apare n primele 3 zile posttraumatic
Mecanisme:
a. hemoragie subdural secundar dilacerrii
cerebrale fronto-temporale
b. avulsia venelor cortico-durale parasagitale

Hematom subdural acut


Caracteristici CT
colecie subdural
hiperdens
ocup toat suprafaa
emisferial
forma convexconcav
deplaseaz linia
median (efect de
mas)
poate fi nsoit de
contuzii cerebrale (n
special frontale sau
temporale)

Hematom subdural acut

Hematomul subdural acut


Indicaie chirurgical
URGENA NEUROCHIRURGICAL
- HSA cu grosime > 10mm sau deplasare linie median
> 5mm
- HSA cu grosime < 10mm i deplasare linie median <
5mm
dac:
- GCS scade cu >= 2 puncte de la momentul TCC pn la
spitalizare
- Pupile asimetrice sau midriaz fix
- ICP > 20 mmHG

Monitorizare ICP la toi pacienii cu HSA cu GCS <9

Hematomul subdural acut


Tehnic chirurgical
craniotomie ndeprtarea voletului osos,
duroplastie

Hematomul subdural acut


Tehnic chirurgical

Hematomul subdural acut


Tehnic chirurgical

Hematomul subdural acut


Evoluie i prognostic
Depind de

GCS preoperator
Rapiditatea interveniei
chirurgicale
Vrsta i comorbiditi
Mortalitate: 50 90 %
< 4h mortalitate
Intervalul
30%
preoperator
>4h mortalitate
90%
Supravieuire 65% dac
GCS 4
interval preop. 4 h

Evoluia pacienilor cu HSA n


funcie de GCS la internare
GCS

Mortalitate

Supravieuire
funcional

90%

5%

76%

10%

62%

18%

6-7

51%

44%

Hematomul extradural
(HED)
Definiie: acumulare hematic acut posttraumatic
n spaiul extradural
Apare de obicei la aduli i este rar la copiii sub 2
ani i adulii > 60 ani
Mecanism: fracturi craniene ce intersecteaz i
lezeaz arterele meningee
hemoragie acut
arterial n spaiul extradural
Artera meningee medie 85% din cazuri

Prezentare clinic
HED
- Scurt pierdere a
contienei
Interval lucid de cteva
ore
Obnubilare
Hemiparez
controlateral
Midriaz ipsilateral 60 % cazuri
COM

Imagistic
HED
colecie
biconvex
hiperdens
adiacent
craniului
respect de obicei
suturile craniului
nsoit de linii de
fractur cranian
efect de mas
variabil

HED

Indicaii chirurgicale
HED

Volum 40 cc indicaie chirurgical indiferent de


GCS
HED poate fi urmrit clinic sau imagistic dac:
A. Volum < 30 cc
B. Grosime < 15mm
C. Deplasare linie median <5mm
D. GCS > 8
E. fr deficit neurologic

HED
Tehnic chirurgical

Contuzia cerebral i hematomul


intracerebral postraumatic
Definiie

hematom intracerebral posttraumatic =


colecie hematic intraparenchimatoas
omogen
contuzia cerebral = colecie
intracerebral
mixt hipohiperdens

Localizare: cel mai frecvent la nivelul polilor frontali i


temporali (locul de impact al cortexului cu
proeminenele osoase)
are potenial evolutiv

Contuzia cerebral

Indicaii chirurgicale
Contuzii i hematoame
intracerebrale posttraumatice
Leziuni evolutive ce produc deteriorare progresiv
neurologic
Contuzii cerebrale voluminoase cu vol > 50 cc
Contuzii cerebrale fronto-temporale cu vol > 20 cc
i deplasarea liniei mediane

Contuzia cerebral i
hematomul intracerebral
posttraumatic

Hematom subdural cronic


Caracteristici:
- Colecie subdural de obicei hipodens
- Efect de mas asupra liniei mediane
- Vechime TCC > 3 sptmni
Indicaie chirurgical
- Efect de mas peste 5mm
- Orice pacient simptomatic (HIC, semne de
focar)

Hematom subdural cronic

Tehnica chirurgical
Hematom subdural cronic
- Gaura de trepan
- Craniotomie
- Craniectomie

Evacuarea
hematomului

Drenaj epidural extern meninut 48 h


Evoluia:
- de obicei spectaculoas
- amelioare clinic imediat

Concluzii

Supraveghere la domiciliu
- TCC far PCS
- Pacient asimpotmatic sau cu cefalee/ameteli moderate
- Escoriaii, contuzii, plagi superficiale
Supraveghere in spital teritorial
- CT negativ
- Intoxicaie cu alcool
- Cefalee persistent
- Amnezie retrograd
- Copii sub 2 ani
Trimitere ctre spital cu sectie NCH
- CT cu modificri patologice
- Crize convulsive posttraumatice
- Vrsturi
- ORICE PACIENT CU GCS 14 PUNCTE