El

paciente crtico se encuentra a

menudo en un ambiente clnico y
fisiolgico cambiante.
La seleccin e interpretacin de los
parmetros a monitorizar, son de utilidad
solamente cuando van asociados a un
razonamiento clnico de la condicin del
paciente, basado en los elementos de la
historia clnica, examen fsico y otros
auxiliares diagnsticos.

Es fundamental
comprender que los
monitores no son
teraputicos y que
jams deben separar
al clnico del lado del
paciente.

La monitorizacin hemodinmica del paciente

crtico tiene cuatro propsitos bsicos:
1.- Alertar: Segn la condicin del paciente y el
nivel de monitorizacin, le avisa al clnico
cualquier deterioro en la funcin medida.
2.- Diagnstico Continuo: Permite observar el
comportamiento y cambios del paciente en una
condicin determinada.
3.- Pronstico: La observacin de las tendencias
en los parmetros observados en la evolucin,
ayuda a establecer pronstico.
4.- Gua teraputica: Facilita la evaluacin y
correccin de las medidas teraputicas
implementadas.

La monitorizacin incluye tanto tcnicas no

invasivas como invasivas, que van desde la
medicin manual del pulso y presin arterial,
hasta la medicin del Dbito Cardaco (DC) y
de las presiones intracardacas mediante
cateterizaciones.

Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas asociados a compromiso
hemodinmico con frecuencia son evidentes y varan desde
la disfuncin cardaca que se expresa con:
1.- Taquicardia
2.- Aparicin de ruidos pulmonares
3.- Yugulares ingurgitadas
4.- Soplos
5.- Frotes
6.- Galope
7.- Edema perifrico

Hasta el colapso cardiovascular y shock

profundo con :
1.- alteracin del sensorio
2.- pulsos disminudos o ausentes
3.- piel plida, fra y sudorosa
4.- arritmias
5.- hipotensin.

Es importante consignar que existe un grupo

de pacientes en los que sus mecanismos de
autorregulacin sostienen todos los
parmetros vitales hasta estadios avanzados
de shock.
Es en este grupo donde la sospecha clnica
juega un rol anticipatorio, que puede
establecer una clara diferencia en la
evolucin y pronstico del paciente

Algunas Indicaciones de Monitorizacin

Hemodinmica
Deben monitorizarse aquellos pacientes que
por su condicin clnica desarrollan estados
de bajo Dbito Cardaco.
La magnitud e intensidad de la
monitorizacin variar segn la patologa,
sus antecedentes patolgicos y factores de
riesgo.

Estados de bajo dbito.

Hipovolemia:

deshidratacin, hemorragia,
quemaduras, trauma.
Shock: Sptico, cardiognico, neurognico,
distributivo o anafilctico.
Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia
Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto
Miocrdico.

Pacientes en riesgo de desarrollar bajo

dbito.
Pacientes

con antecedentes cardio-pulmonares

que van a ser sometidos a ciruga mayor.
Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga
cardaca.
Ciruga abdominal mayor.

Monitorizacin no invasiva
Oximetra de pulso
Por muchos considerado hoy en da como
el quinto signo vital, la monitorizacin
continua es un mtodo simple que mide la
saturacin funcional de la
oxihemoglobina.
Mide adems la frecuencia cardaca y
puede ser aplicada segn el tipo de
sensor, en un dedo de mano o pi y el
pabelln auricular.
La lectura puede verse afectada en
estados de mala perfusin perifrica y dar
lecturas errneas.

Para evitar esto, si el oxmetro le permite,

hay que observar que la curva dada en la
pantalla, tenga la clsica curva de presin
arterial.
Adems debemos observar que la frecuencia
cardaca del registro digital del oxmetro,
corresponda a la frecuencia cardaca
observada en el monitor ECG.
Como el principio de la oximetra de pulso es
la diferencia en la absorcin de luz entre
oxihemoglobina y hemoglobina reducida,
cualquier substancia que coloree la sangre
como el azul de metileno puede dar
resultados errneos.

Registro Automatizado de Presin Arterial

Los aparatos de registro automatizado, miden
presin sistlica, diastlica y media, siendo esta
ltima la medicin ms precisa.
La precisin de su registro se ve afectada en
estados de mala perfusin y en arritmias.
Hay que recordar que al igual que en el registro
manual, el mango de presin debe ser el
apropiado para la circunferencia de la
extremidad del paciente.
No debe usarse en extremidades con riesgo de
isquemia y donde existan fstulas A-V.
El mango apropiado puede colocarse en el
antebrazo, pierna y muslo.

Monitorizacin Invasiva
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
A- Precarga:
Es la carga o volumen que distiende el ventrculo
izquierdo antes de la contraccin o sstole.
La precarga est determinada por el volumen de
sangre al final del perodo de llenado ventricular.
Su medicin se realiza con el catter de Swan
Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la
Arteria Pulmonar.
La presin venosa central y la presin de aurcula
derecha expresan el retorno de sangre al lado
derecho del corazn

Algunas condiciones en las que la precarga

est disminuda son:
Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin,
vmito, diarrea, exceso de diurticos.
(Taquicardia por lo general mayor de 120 por
minuto, disminuye los tiempos de llenado
ventricular).

Vasodilatacin con la consecuente

disminucin del retorno venoso como puede
verse en la hipertermia y estados de
permeabilidad endotelial, con disminucin
del volumen circulante efectivo, como en la
sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga

est aumentada son:
Vasoconstriccin, por estimulacin simptica
endgena o exgena e hipotermia.
Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o
en Insuficiencia Renal oligoanrica.
Insuficiencia Cardaca Congestiva

B- Postcarga:
Es la resistencia a la eyeccin ventricular.
En el lado derecho se expresa como la
Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado
izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica
(RVS).
Mientras mayor sea la postcarga menor ser el
dbito cardaco, de igual manera mayor ser la
presin de aurcula derecha.

Algunas condiciones que disminuyen la

postcarga son :
1.- Vasodilatacin por sepsis
2.- Hipertermia
3.- Hipotensin
4.- Drogas vasodilatadoras.

Condiciones que aumentan la postcarga son :

1.- Vasoconstriccin,
2.- Hipovolemia,
3.- Hipotermia,
4.- Hipertensin,
5.- Estenosis artica.

D- Dbito o gasto cardaco:

Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por
el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros
por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardaco, el
dbito cardaco derecho e izquierdo es
bsicamente el mismo.
Para realizar la medicin del dbito es necesario
insertar un catter de Swan Ganz
La decisin de medir el DC est dada por la
sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular
por alteraciones en la funcin cardaca.

Presion de enclavamiento pulmonar

Es importante recordar que los cambios en el

DC a menudo son un sntoma del problema
ms que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Dbito
Cardaco:
1.- Mal llene ventricular por hipovolemia.
2.- Mal vaciamiento ventricular por
alteraciones en la contractilidad o
valvulopatas (tricspide o artica)

3.- Aumento de la RVS por hipertensin,

4.- vasoconstriccin
5.- insuficiencia mitral
6.- defectos septales.

Condiciones que aumentan el Dbito

Cardaco.
1.- Aumento de la demanda de oxgeno como
el ejercicio.
2.- Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
3.- Embarazo.
4.- Dolor, temor, ansiedad. Respuesta a
5.- Inflamacin sistmica precoz con
disminucin de las RVS.

Contractilidad:
No es ms que la habilidad del msculo
cardaco para contraerse.
Mientras ms se alargue la fibra muscular
mayor ser la fuerza de contraccin y
volumen de sangre eyectada (Ley de Frank Starling).
Como es evidente existe una relacin directa
entre contractilidad y Dbito Cardaco.

La contractilidad est aumentada por

estimulacin simptica endgena o por
catecolaminas exgenas como la
Dobutamina, Adrenalina y Dopamina.
A su vez se encuentra disminuda en
enfermedades que afecten al msculo
cardaco, hipoxemia, acidosis y por accin
de drogas con efecto inotrpico negativo.
La contractilidad no puede ser medida
pero si inferida a partir del volumen o
ndice sistlico.

Presin Arterial Directa (lnea arterial)

La instalacin de una lnea arterial est
indicada como ya se mencion en estados
donde la monitorizacin invasiva es poco
precisa.
Adems cumple con el objetivo de una
monitorizacin continua y permite obtener
muestras de sangre arterial repetida sin
recurrir a mltiples punciones.

Segn algunos autores debera instalarse

una lnea arterial en todo paciente al que
se le vayan a analizar los gases arteriales
> de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el
riesgo de complicaciones.
Las arterias de eleccin son la radial,
axilar o femoral.
Algunos autores promueven la eleccin de
arterias centrales como la axilar y
femoral en algunas condiciones
circulatorias de intensa vasoconstriccin.

Entre las complicaciones observadas con la

instalacin de LA se describen:
hematomas,
trombosis arterial,
isquemia distal,
pseudoaneurismas arteriales,
fstulas A-V
infeccin.
La mayor parte de estas complicaciones pueden
obviarse con la seleccin de la arteria a
puncionarse, la tcnica apropiada y el manejo
posterior de enfermera.

Presin Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una prdida
de volumen la monitorizacin de la PVC es una
gua til para la reposicin de volumen.
La PVC por si sola no es un indicador de
hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso
elevada en pacientes con mala funcin
ventricular izquierda.
La PVC por lo tanto no refleja el estado de
volumen circulante, mas bien indica la relacin
entre el volumen que ingresa al corazn y la
efectividad con que este lo eyecta.

La colocacin de catteres venosos

centrales no solamente cumple con una
funcin de monitorizacin (Presin Venosa
Central)
Adems nos permite segn el dimetro y
la longitud del mismo, aportar volumen,
administrar drogas irritativas ya sea por
su osmolaridad o ph, alimentacin
parenteral, hemodilisis o bien la
insercin de catteres por su lumen como
el catter de Swan Ganz o marcapasos
endocavitarios.

Las vas de eleccin son las yugulares

internas y externas, el abordaje subclavicular de la subclavia y las venas
femorales.
La punta del catter debe quedar alojada en
la vena cava superior, confirmndose su
ubicacin mediante una RX de trax.

Entre las complicaciones que pueden

producirse est la puncin arterial y la
formacin de hematomas que en el caso del
cuello pueden producir obstruccin de va
area.
La formacin de hematomas por desgarro de
la vena subclavia o puncin de la arteria,
como es obvio no son compresibles,
formndose hematomas extrapleurales

El neumotrax es la complicacin mas

frecuente an en manos experimentadas y se
produce solamente en las punciones
yugulares internas y subclavia.
El abordaje izquierdo de la yugular interna y
subclavia pueden lesionar el conducto
torcico produciendo un Quilotrax.
Por ltimo la infeccin del catter es
frecuente cuando no se respeta la tcnica
estril.

Cateter de Swan Ganz

El catter de Swan Ganz nos permitir

analizar el perfil hemodinmico de un
paciente y caracterizar la etiologa de su
hipotensin y/o hipoperfusin.

Al avanzar el Swan-ganz por la circulacin

central, podemos medir :
1.- Presiones auriculares
2.- Presiones ventriculares derechas
3.- Presiones de la Arteria Pulmonar
4.- Presin de enclavamiento pulmonar o
"el capilar
pulmonar"

Por termodilucin se puede estimar el Dbito

Cardaco.
Entre las complicaciones descritas estn:
arritmias, dao valvular, lesiones de la
Arteria pulmonar entre otras.