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TRASUDADOS Y

EXUDADOS

Dr. Juan Alberto Daz Plasencia


Docente de Patologa
FACULTAD DE MEDICINA
2014

CARACTERISTICAS DE UN TRASUDADO Y
EXUDADO
TRASUDADO

EXUDADO

Contenido proteico

Bajo
< 3 gr / dl
Menor P. M.

Alto
> 3 gr / dl
Mayor P.M.

Densidad
1.020

Menor de 1.015

Mayor de

Permeabilidad vascular

Normal en general

Contenido celular
hemates y

Escaso o nulo

Aumentada
Muchos
leucocitos

Pleu
ra P
arie
t

al

Anatoma
AD AI
VD VI

Pleura Visceral
Cap. P. Parietal= 36 cm de H2O
Cap. P. Visceral= 31 cm de H2O

Gnesis de la presin
intrapleural
Posicin de reposo
del trax aislado: 55% CV

Posicin de reposo del pulmn aislado: VR


Trax y pulmn acoplados en el sujeto vivo?

En el sujeto vivo, relajado, estas


fuerzas que se oponen estn en
equilibrio a nivel de CRF +/- 35%
de CV
VRI
CV

VC
CRF

VRE
VR

Cmo medir la presin


intrapleural ?

Baln intraesofgico
A esta presin estn

sometidos el pulmn,
corazn, esfago y
grandes vasos
Como son
estructuras
distensibles, los
cambios de presin
intrapleural afectan
su volumen.

La magnitud de la presin intrapleural determina:


a)Tamao alveolar
vrtice > base
-7,5

b) Ventilacin alveolar
bases > vrtice
V

-5
V

-3,5 cm H2O

Lquido pleural

Volumen: 7 a 14 ml

7 a 20 micrones espesor

Para que sirve?


Cmo se forma?

Ley de Starling:
Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap
pl)

K: coeficiente de filtracin o conductividad


para el agua de la membrana
: presin onctica
S*: coeficiente de refleccin para protenas
(medida en que la membrana restinge el pasaje
de moleculas grandes)

P cap (+)
cap pl
(Prot. Plasma)

Ppl (-)
(Prot.liq. pleural 1-1,5 gr%)

Produccin y filtracin de lquido


pleural
Pleura Parietal
S. Pleural
Pleura Visceral
(Circulacin Sistmica)

P. Cap. (+36)
Cap. (+30)

(Circ. A. bronquiales y
drena a V. Pulmonares)

P. pl. (-5)
41
pl (5)
25

Resultante

enaje Linftico

16

P. Cap (+31)
36
Cap. (30)
25
11
Drenaje Linftico

0,01ml/kg/hora

Patogenia del derrame pleural


Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap
pl)

Se acumula lquido pleural ante:


-

Alteracin de la permeabilidad (exudado)

Presin hidrosttica capilar (transudado)


P pl mas negativa (ex vacuo)

Presin onctica capilar (transudado)

Obstruccin linftica (exudado)


Liq. Peritoneal + comunicacin a trax

Con fines diagnsticos se debe


diferenciar si el lquido pleural
se acumul por:

Cambio de presiones:

Transudado

Cambios de permeabilidad (*) y


obstruccin linftica:

Exudado
* Permeabilidad se altera en: infecciones,
inflamaciones
y neoplasias

Como diferenciarlos?

Caractersticas bioqumicas del transudado:


Protenas < 3 gr/dl

Prot. Plasma
LDH< 66% v.n.srico
LDH plasma

Prot. Pleura
LDH pleura

< 0,5
< 0,6

Caractersticas bioqumicas del exudado:


Protenas > 3 gr/dl

Prot. Plasma
LDH> 66% v.n.srico
LDH plasma

Prot. Pleura
LDH pleura

> 0,5
> 0,6

Ejemplo:
Paciente en insuficiencia
cardaca
d.
pleural
Proteinas y
liq pleural: 1,9 gr/dl

Prot pleura/prot plasma : 0,33


LDH 114 u/l (v.n.UC 220 U/L)

Diagnstico y tratamiento?

Ejemplo:
Paciente en insuficiencia
cardaca
d.
pleural
Proteinas y
liq pleural: 2,8 gr/dl

Prot pleura/prot plasma : 0, 56


LDH 210 u/l (v.n.UC 220 U/L)

Diagnstico y tratamiento?

P. Atmosfrica
-5cm H2O
Si pleura est en contacto con alvolos porqu no hay aire en la
cavidad pleural?
> presin gaseosa < presin gaseosa

Presin parcial de gases en


capilar pleural
( = presin parcial de gases en
p H2O 47sangre
mmHg venosa)
Cualquier volumen

P CO2
P O2
P N2

46 de aire en el trax:
40 760 mmHg
573
-5
706
755
P: 49 mm Hg

Presin parcial de gases en


capilar pleural
Que pasa si inyecto aire en la
cavidad
p H2O 47
mmHg pleural?
Cualquier volumen

P CO2
P O2
P N2

46 de aire en el trax:
40 760 mmHg
573
-0
706
760
P: 54 mm Hg

En condiciones normales
no hay aire en la
Neumotrax
significa
que hay o
cavidad
pleural
recientemente ha habido:
(Neumotrax)
Comunicacin entre alvolos y cav. pleural

Comunicacin entre atmsfera y cav. pleural


Grmenes productores de gas en la cav.
pleural

Consecuencias fisiopatolgicas del


derrame pleural

Mecnica respiratoria

Alteracin restrictiva: CV VEF VEF/CVF N

Depende de:
-

Cantidad de derrame ( CV
Liq.)

vol.

(Hay expansin de la caja torcica)


-

Del tipo de derrame

(Pleura irritada

dolor

CV

Intercambio gaseoso

expansin

Consecuencias fisiopatolgicas del


derrame pleural

Mecnica respiratoria

Alteracin restrictiva: CV VEF VEF/CVF N


Intercambio gaseoso
Escasa repercusin en gases arteriales
Ante derrame con hipoxemia o hipercapnia +
++

Sospechar enfermedad pulmonar de base

Algoritmo
Diagnstico del
Derrame Pleural

Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s


LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < del L.S. LDH s


LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3

Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002

>10 mm En Rx dl
o en Eco??

No

Observacin

Tiene ICC??

No

Radiografa: Derrame
pleural

Ecografa: Numerosos cordones de fibrina cruzan a travs del


derrame de la pleura visceral a la parietal dando imagen
de panal de miel

Ecografa: Derrame
pleural

TA
C

Fig 1. Derrame pleural metastsico por Ca de glndula adrenal con


metstasis heptica y pleural
Fig 2. Derrame pleura metastsico por Ca pulmn con ndulos en pleura
diafragmtica (flechas
Fig 3. Engrosamiento de la pleura mediastinal (flechas) ms derrame
pleura metastsico por Ca pulmn.

Imagen por RMN con lquido pleural en el


lado derecho

Tiene ICC??
No

Toracocentsis

Derrame asimtrico?
Dolor?? Fiebre??

S
Toracocentsis

No
Diursis y
observacin
Si persiste > 3 das
Toracocentsis

Toracocent
sis

Toracocentsis
Trasudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..

Exudado
Rto diferencial
Glucosa
Citologa
Cultivos

Si es linfoctico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP

Trasudado

Insuf. Cardaca
Congestiva

Cirrosis
Hepitica

Sndrome
nefrtico
Hipoproteinemia
marcada

Dilisis Peritonea
(Trasudado +
Glucosa > 300)l

TEP

Exudado: Criterios de
Light (2002)
LDH pl/LDH s >0,6
LDH pl > L.S. LDH s
Colesterol > 60 mg/dl
Colesterol > 43 mg/dl
Col pl / Col s > 0,3
Prot pl/Prot s > 0,5
Alb s alb pl 1,2 gr/dl

Exudado: pedir:

Fsico-qumico: LDH, protenas, colesterol,


albmina, glucosa

Medir en suero LDH, protenas totales,


albmina, colesterol y glucosa

pH: usar la mquina de medicin de gases


en sangre y no el pHmetro

Recuento celular diferencial

Citologa

Derrame Pleural
Paraneumnico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in
Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:15471562
G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321
O. Asencio de la Cruz, J. Blanco Gonzlez et al. Tratamiento de los derrames
pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.


Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Derrame pleural
paraneumnico
Severo (> hemitrax)
y/o
loculado

Pequeo a
moderado

< 10 mm

Tratamiento
mdico

Toracocentesis

toracostoma

Drenaje
completo

Drenaje
incompleto

Buen drenaje
Y resolucin
clnica

Tratamiento
mdico

Considerar
Tubo de
drenaje

Tratamiento
mdico

Mal drenaje

Fibrinolisis

Resuelve

No resuelve

Drenaje
quirrgico

Rx en decbito
> 1 cm

Controlar
en 72 hs

toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q

+ Cuadro Clnico (tos,


expectoracin,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado

< 1 cm

Derrame complicado

Tratamiento
mdico

Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
mdico

Empiema
Tratamiento
quirrgico

Gua Orientativa

Cuadro Clnico y radiolgico


pH
Fsico-qumico
Directo y Cultivo para Grmenes
Comunes y Anaerobios
Citologa

Derrame Paraneumnico no
Complicado

pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tincin de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de
tamao en Rx de decbito lateral o por
ecografa pleural

Derrame Paraneumnico
Complicado

pH < 7,20 (indica actividad


bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica
actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica
actividad inflamatoria)
PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural

pH < 7,20 7,10


Tincin de Gram (+)
Presencia de pus
Loculacin
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl

Colocacin de Drenaje
Quirrgico

Pus u olor ptrido


Tincin de Gram (+)
Cultivos (+)
pH < 7,20
Derrame pleural > hemitrax
Derrame loculado (por ecografa o
TAC)

Derrame Pleural
asociado a las
Enfermedades del
Colgeno
AR
LES
Sarcoidosis

Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado,
unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20

Lupus Eritematoso
Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos


Incidencia: 16 al 37 %
Ms frecuente en sexo femenino
Son pequeos y bilaterales
Resuelven rpidamente con corticoides
Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0

Sarcoidosis

Incidencia de derrame pleural: 0 5 %

Se da sobre todo en los estados II y III

Resuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clnico y radiolgico

Derrame Pleural
Maligno
S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine 2001;22,6:607-615
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax
2000;55:981-983
H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:14091415
R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

Causas ms frecuentes:

Cncer de Pulmn:

Cncer de Mama: 25%

Cncer de Ovario:

5%

Cncer Gstrico:

5%

Linfoma:

10 %

40%

Puncin Pleural Simple en


Derrames Neoplsicos

Rendimiento
diagnstico: 70 %
Sumando la Puncin
Biopsia Pleural 80%,
prefirindose VATS
Sospecha de Linfoma:
citometra de flujo
Marcadores
tumorales: (sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa <
60 mg% son mal
Pronstico

CIRUGIA TORACICA VIDEO


ASISTIDA (VATS)

Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Descartar TBC

F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (+)

Bsqueda del T. Primitivo


Tratamiento

Puncin biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC

Puncin biopsia
pleural (+)
Tratamiento

VATS

VATS (-)

VATS (+)

Derrame Pleural de
Orgen Desconocido

Tratamiento

Amilasa Pleural

V. Villena, V. Prez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural


Effusions: Chest 2002;121:470-474

Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)


Pancreatitis Crnica
Perforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar tambin en:


neumona aguda
enfermedad maligna
embarazo ectpico complicado
hidronefrosis
cirrosis heptica

Eosinofilia Pleural

Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)


- Hemotrax
- Neumotrax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignos
Infecciones micticas: coccidoides, criptococcus,
histoplasma
Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantona
Derrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonar
Churg Strauss

Derrames Pleurales
Hemticos

Clculo: Hto pleural / Hto srico

Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso


Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP,
trauma
Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotrax

Recuento Celular
Diferencial

Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uas Amarillas
- Quilotrax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
Leucocitosis: procesos agudos
- Neumona aguda
- TEP

Derrame por
Tuberculosis

Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeos
Protenas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el
total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnstico del


Derrame por TBC
Sospecha de
Derrame TBC
Puncin Pleural
Simple (+) (40%)

Puncin Pleural
Simple (-) (60%)
Puncin Biopsia:
( Rdito al 70%)

Tratamiento
(-)

(+)

VATS (90 100%)

Tratamiento

Quilotrax

Color lechoso
Triglicridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoprotenas
Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotrax

ANALISIS DE LIQUIDO
ASCITICO
CRITERIOS
Etiologas

TRASUDADO
ICC
Pericarditis
constrictiva
Obstruccin VCI
Budd Chiari
Hipoproteinemia
Sndrome nefrtico
Cirrosis
Sndrome de Meigs
Vasculitis

EXUDADO
Carcinomatosis peritoneal
Peritonitis tuberculosa
Mixedema
Ascitis pancretica, biliar, infecciosa,
quilosa y qumica

Ascitis
Ecoendoscopia

por

Ascitis por Ca
gstrico
TAC:

LAPAROSCOPA
DIAGNSTICA

Carcinomatosis peritoneal por CA


de colon

Ascitis quilosa
retroperitoneal

por

Sarcoma

PARACENTSIS

1 y 2.
lateral

3.

Cuadrante inferior prxima a la espina ilaca anterosuperior,


al
musculo
recto.

Infraumbilical, en la
lnea media

ANALISIS DE LIQUIDO
ASCITICO
CRITERIOS
Protenas
Proporcin protena en fluido:
Protena srica

TRASUDADO
< 3 gr / dl (30% ms
alto)

EXUDADO
> 3 gr / dl
> 0.5 sugiere CA

DHL
Proporcin en DHL fluido: DHL
srica

Elevada en CA
> 0.6 sugiere CA

CEA
Proporcin CEA en fludo: CEA
srico

> 10 sugiere CA
> 2 sugiere CA

Glucosa
Proporcin Glucosa en fludo:
Glicemia

< 60
<1

>1

Amilasa

Ascitis
pancretica

Lipasa

Ascitis
pancretica

PH

Puede estar
infecciones

Triglicridos

en

Ascitis quilosa

CRITERIOS
Clulas: Glbulos blancos

ANALISIS DE LIQUIDO
ASCITICO
TRASUDADO
< 500
Mononucleares en
cirrosis

EXUDADO

> 500
PMNs en bacteriana
aguda
Mononucleares en
inflamacin crnica
Eosinfilos en enteritis
eosinoflica

Clulas: Glbulos rojos

Abundantes sugiere:
Neoplasia
Tuberculosis
Pancreatitis
Endometriosis
Trombosis mesentrica
Trauma
Perforacin visceral

Citologa

Positiva es 60 90%
exacta en el diagnstico
de cncer

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