CA Mama Final

CNCER DE MAMA
GENERALIDADES
ROBIN SHAW DULIN

19.05.09
Page 2
EMBRIOLOGIA DE LA GLNDULA MAMARIA
Page 3
EMBRIOLOGIA
Cresta o lnea mamaria

7 SDG
Engrosamiento de banda epidrmica
Persistencia de linea mamaria en la
region torcica
Penetracin al mesenquima
Page 4
T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.

Skandalikis, Surgical Anatomy, 14 edicin, 2004 Ch 3.
EMBRIOLOGIA
Porcin Glandular
12 SDG
Engrosamiento de epidermis
Formacin de 16 a 24 brotes y yemas con

penetracin al mesodermo
Tercer trimestre
Canalizacin para formar conductos

galactforos
Formacin de ductos pequeos y alveolos
Pezn
Vida postnatal
Proliferacin del mesenquima en
hundimiento epitelial central
Page 5
T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.

Skandalikis, Surgical Anatomy, 14 edicin, 2004 Ch 3.
ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA
Page 6
GLNDULA MAMARIA
CONFIGURACIN
Lmites
Pared anterior del trax
Linea paraesternal
Linea axilar anterior o axilar media
Segundo o tercer arco costal
Sexto o sptimo arco costal
Page 7
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 1530.

Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004,
pp. 21-44
GLNDULA MAMARIA
CONFIGURACIN
Forma y tamao
Hemisfrica o cnica con base circular
10-12 cm diametro, 5-7 cm espesor
Prolongacin axilar (cola de spence)
Peso variable
Page 8
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp.

21-44
Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 313.
GLNDULA MAMARIA
CONFIGURACIN
Localizada dentro de fascia superficial de la pared torcica anterior.
Sobre pectoral mayor, serrato anterior, oblicuo externo, porcin superior de rectos
abdominales
Page 9
H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo 2,

1994, 336-339.
GLNDULA MAMARIA
CONFIGURACIN
Bolsa serosa submamaria
Tejido laxo
Capa profunda de la fascia superficialis
Aponeurosis del pectoral mayor y serrato

mayor
Contribuye a movilidad
Ligamentos suspensorios o de
Cooper
Interdigitaciones entre el parnquima
de la mama
Desde la capa profunda de la fascia
superficialis hasta dermis
Page 10
H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo 2, 1994, 336339.
GLNDULA MAMARIA
CONSTITUCIN
Pezn
Central 1cm
15-20 poros galactforos
Terminaciones nerviosas sensoriales y corpsculos de Meissner
Arela
4-5cm dimetro
Glndulas sebceas
Glndulas sudoriparas
Tubrculos de Morgagni
Msculo areolar
Fibras circulares y radiadas
Page 11
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44
GLNDULA MAMARIA
CONSTITUCIN
Lbulos 15-20
Lobulillos
Acinos
Conducto excretor o galactforo

Drena a cada lbulo
2-4 mm en dimetro
Orificio de 0.4 a .7mm dimetro
Ampolla o seno galactforo

Page 12
GLNDULA MAMARIA
IRRIGACIN
Region Interna
Ramas perforantes de la mamaria
interna
6 primeros EIC
Region externa e inferior

Ramas de la arteria axilar
Acromiotorcica
Torcica superior
Torcica lateral
Ramas laterales de intercostales

posteriores
Page 13

GLNDULA MAMARIA
DRENAJE
Superficial
Circulo venoso de Haller o Red venosa superficial
Drenaje hacia vena torcica interna, axilar y yugular interna
Profundo
Vena axilar
Drenaje de la pared torcica, pectorales y mama.
Perforantes de la Vena Mamaria interna
Plexo venoso mas grande la mama
Anastomosis con venas braquioceflicas o innominadas
Venas intercostales posteriores
2 a 6 EIC
Plexo de Batson
Anastomosis con venas vertebrales, vena acigos y vena cava.
Page 14
GLNDULA MAMARIA
INERVACIN
Nervios
Nervios cutneos
Rama supraclavicular del plexo cervical superficial
Rama perforante anterior y rama perforante lateral de 2, 3, 4, 5 y 6
nervio intercostal
Page 15
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.

15-30.
GLNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFTICO
Axilares
Mamaria interna
En espacios intercostales al borde
del esternn en fascia endotorcica
Supraclavicular
En fosa supraclavicular
Msculo omohioideo y su tendn
Yugular Interna
Clavicula y vena subclavia
Page 16
AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.
GLNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFTICO
Ganglios Axilares
Nivel I Bajos
Lateral al borde lateral del
pectoral menor
Nivel II Intermedios
Entre el borde medial y lateral del

pectoral menor
Nivel III Apicales
Page 17
Medial al margen medial de pectoral

menor
AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.
GLNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFTICO
Anatomistas reconocen 5 grupos

de ganglios axilares
Cirujanos identifican 6 grupos
Page 18

15-30.
GLNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFTICO
Nivel I
Grupo de la vena axilar o grupo lateral
4-6 GL
Medial o posterior a la vena axilar
Drenaje de la extremidad superior
Grupo Mamario Externo, Anterior o Pectoral
4-5 GL
Sobre borde inferior del pectoral menor
Drenaje de la mama
Grupo Subescapular
6-7GL
Sobre la pared posterior de la axila, en el borde lateral de la escapula
Drenaje del cuello posterior, tronco posterior y hombro posterior
Page 19
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition,

2006, pp. 15-30.
GLNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFTICO
Nivel II
Grupo Central
3-4 GL
Posteriores al pectoral menor
Reciben linfa del grupo escapular,

mamario externo, axilar y
directamente de la mama
Palpables
Page 20
GLNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFTICO
Nivel III
Grupo Subclavicular o Apical
6-12 GL
Se extienden hacia el pice de la axila
Recibe drenaje de todos los grupos
Grupo Interpectoral o de Rotter

Reconocidos por cirujanos
1-4 GL entre pectoral menor y mayor
Page 21

15-30.
PARED TORCICA Y CINTURA ESCAPULAR
Page 22
ESQUELETO DEL TRAX

Esqueleto del Trax
12 Vertebras dorsales
12 Costillas y cartlagos costales
Esternn
Page 23
Drake, Grays Anatomy for Students, 2007.

H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo 3, 1994, 3207.
MSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL

TRONCO
Dorsal Ancho
Origen
Procesos espinosos de TVII a LV y sacro,
cresta iliaca, arcos costales X a XII
Insercin
Piso del surco intertubercular del hmero
Inervacin
Nervio Toracodorsal (C6 a C8)
Funcin
Extensin, aduccin y rotacin medial del
hmero
Irrigacin
Arteria toracodorsal
Page 24

H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin,
Tomo 2, 1994, 77-115.
MSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL

DEL TRAX
Pectoral Mayor
Origen
Porcin medial de la clavicula, superficie anterior
del esternn, primeros 6 -7 cartilagos costales,
aponeurosis del oblicuo externo
Insercin
Porcin proximal del hmero (surco intertubercular)
Inervacin
Nervio pectoral medial y lateral
Funcin
Aduccin, rotacin medial y flexin del hmero a
nivel de la articulacin glenohumeral.
Irrigacin
Rama pectoral y deltoidea de Arteria toracoacromial
Page 25

H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo
2, 1994, 77-115.
MSCULOS DE LA REGION
ANTEROLATERAL DEL TRAX
Subclavio
Origen
Primera costilla, entre la union del cartlago
costal con la costilla
Insercin
Superficie inferior del tercio medio de la
clavicula
Inervacin
Nervio del subclavio
Funcin
Estabiliza la articulacin esternoclavicular al
traccionar la clavicula medialmente
Irrigacin
Arteria clavicular
Page 26

Tomo 2, 1994, 77-115.

DEL TRAX
Pectoral Menor
Origen
Superficie anterior de la segunda, tercer,
cuarta y quinta costilla y la fascia profunda de
los espacios intercostales
Insercin
Proceso coracoideo de la escapula
Inervacin
Nervio pectoral medial
Funcin
Deprime al hombro y mantiene a la escapula
aplicada a la pared torcica.
Irrigacin
Arteria del pectoral menor
Page 27

Tomo 2, 1994, 77-115.

DEL TRAX
Serrato Anterior
Origen
Superficie lateral de arcos costales 8-9 y fascia
de espacios intercostales
Insercin
Superficie costal del borde medial de la escapula
Inervacin
Nervio Torcico Largo (C5, C6,C7)
Funcin
Protraccin y toracin de la escapula: mantiene
el borde medial y angulo inferior de la escapula
aplicados a pared torcica.
Irrigacin
A. toracica suprema, tronco toracoacromial y A.
IC posteriores
Page 28
Drake, Grays Anatomy for Students,

2007.
H. Rouvire, Anatoma Humana, 9
edicin, Tomo 2, 1994, 77-115.
AXILA Y SU CONTENIDO
Page 29
AXILA
Limites
Vrtice
Canal crvico-axilar
Piso
Fascia axilar
Anterior
Pectorales
Posterior
Subescapular, redondo mayor, dorsal
ancho
Medial
Serrato anterior
Lateral
Corredera bicipital
Page 30
H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo 3, 1994, 3-207
AXILA
Canal Cervico axilar
Primera Costilla
Superficie posterior de la
clavcula
Borde Posterior de la Escpula
Page 31

H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo 3, 1994, 3-207.
AXILA
FASCIA CLAVIPECTORAL
Dos capas de tejido conectivo
Capa superficial o fascia pectoral que
envuelve al msculo
Capa profunda o fascia clavipectoral
que conecta la clavcula a piso de la
axila.
Envuelve al pectoral menor y subclavio
Su porcion superior se denomina membrana

costocoracoidea
Su porcion inferior se denomina ligamento suspensorio

de la axila o fascia coracoaxilar
Ligamento de Halsted
Page 32
Condensacin de fascia clavipectoral
Se extiende desde la clavicula hasta la primera costilla

AXILA
FASCIA CLAVIPECTORAL
Estructuras que pasan a travs de
fascia clavipectoral membrana
costocoracoidea:
Vena ceflica
Arteria toraco acromial
Nervio pectoral lateral
Arteria toracica lateral
Page 33

ARTERIA AXILAR
Dividida en porciones de acuerdo a su relacin con el pectoral menor
Page 34

1994, 3-207.
ARTERIA AXILAR
Primera Porcin (medial)
Torcica Suprema
Segunda Porcin (posterior)
Tronco toracoacromial
Torcica lateral
Tercera Porcin (lateral)
Circunfleja humeral anterior
Circunfleja humeral posterior
Subescapular
Page 35

1994, 3-207.
VENA AXILAR
Page 36

PLEXO BRAQUIAL
Page 37
Los cordones reciben su denominacin

de acuerdo a su relacin con la arteria
axilar medial, lateral y posterior.
Drake, Grays Anatomy for

Students, 2007.
H. Rouvire, Anatoma Humana,
9 edicin, Tomo 3, 1994, 3-207.
PLEXO BRAQUIAL
NERVIOS DE INTERS
Torcico Largo
5, 6 y 7 races nerviosas
Inerva al serrato anterior
Su lesin ocasiona escapula alada.
Intercostobraquial
Rama lateral cutnea del segundo nervio intercostobraquial
Nervio medial cutneo
Sensibilidad piso de la axila y cara medial de la porcin superior del brazo
Toraco Dorsal
C6 a C8 cordones posteriores
Inerva dorsal ancho
Su lesin ocasiona debilidad del mismo

Page 38
EPIDEMIOLOGIA
Page 39
INCIDENCIA MUNDIAL
La neoplasia mas comn a nivel mundial

23% total
2008
1.29 millones
715 000 casos nuevos estimados en
paises desarrollados (26.5% total)
577 000 casos nuevos estimados en
pasies en vias de desarrollo (18.85%)
Page 40
World Cancer Report 2008, International agency for research on

cancer, WHO.
MORTALIDAD MUNDIAL
Causa ms comn de muerte por CA en mujeres

411 000 muertes anuales
1.6% de las muertes totales en mujeres
Page 41
World Cancer Report 2008, International agency for

research on cancer, WHO.
PROYECCIONES A NIVEL
MUNDIAL
Aumento en la incidencia global del 0.5% anual
5% anual en paises en vias de desarrollo
2010
1.5 millones
World Cancer Report 2008, International agency for research on

cancer, WHO.
Page 42
USA
INCIDENCIA
182,460
casos
nuevos
estimados
26%
1900 casos
nuevos
estimados
1er lugar
en
incidencia
Riesgo vitalicio
1/8
Page 43
Cancer Statistics 2008. Jemal,

A. et al. CA Cancer J Clin
2008;58:71-96.
USA INCIDENCIA
Page 44
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner

MJ, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L,
Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics
Review, 1975-2005, National Cancer Institute.
USA
MORTALIDAD
2008
40 480 muertes estimadas
15%
Segundo lugar en mortalidad
Page 45
Cancer Statistics 2008,

Jemal et. Al. CA Cancer J
Clin 2008; 58: 71-96.
MEXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL
Hombres
Hombres
55
55casos
casos
22ininsitu
situ
2003
12 488
casos
2003
totales
12 488
casos
519
in situ
totales
519 in situ
Mujeres
Mujeres
12
12433
433
casos
casos
517
517ininsitu
situ
Mayor incidencia entre los 40 y 59 aos de edad y 70 aos y mas

Segn entidad federativa, ms comun en el DF (29.68%), Jalisco (10.11%)
y Nuevo Leon (9.19%)
Page 46
MEXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL
Tercer lugar en
incidencia
Sexto lugar en
mortalidad
Total 110,094
Page 47
Total 60,046
MXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN MUJERES
Segundo lugar en
incidencia
Total 71,901
Page 48
Segundo lugar en
mortalidad
Total 30,574
MEXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
En el 2006 represent la primera causa de morbilidad
hospitalaria 20% de 81 704
En el 2007, primera causa de muerte secundaria a neoplasias
en poblacin femenina. 13.8% de 35 303
Page 49
INEGI. Estadsticas Demogrficas 2006. Edicin 2007.

INEGI. Serie Estadsticas Vitales. Edicin 2007.
Estadisticas a propsito del dia mundial contra el cancer. Datos nacionales. INEGI, 2009.
MXICO
Page 50
Alejandro Mohar, Necesidades y Recursos Disponibles: El

Caso de Mxico, SSA, 2008.
INCAN
La neoplasia maligna
diagnosticada con mayor
frecuencia en el INCAN
17.6% (3 395)
Hombres 19 casos 0.1%
Mujeres 3376 casos 17.5%
Page 51
INCAN
27.1% de las
neoplasias en
mujeres
Page 52
INCAN
20-29 aos
50-59 aos
Page 53
En mujeres, desde los 30 hasta los 70 y

ms, ocupa el primer
30-39lugar
aos en incidencia
60-69 aos
40-49 aos
70 y ms
FACTORES DE RIESGO
Page 54
Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79.

Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.
EDAD Y GNERO
Edad media del diagnstico 61 aos
Incremento vertiginoso en incidencia hasta los 45-50
100 veces ms frecuente en mujeres que en hombres
Page 55
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto
A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M,
Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer
Institute.
RAZA Y ETNICIDAD
Raza/Etnicidad
Incidencia por 100, 000 mujeres
Mortalidad por 100, 000 mujeres
Todas las Razas
126.1
25.0
Blanca
130.6
24.4
Negra
117.5
33.5
Asiatica/Islas Pacificas
89.6
12.6
Indio Americano/Nativo de Alaska
75.0
17.1
Hispana
90.1
15.8
Page 56
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A, Miller BA,
Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER
Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.
ENFERMEDADES MAMARIAS
BENIGNAS
Lesiones no
proliferativas
Cambios
Fibroquisticos
Lesiones
proliferativas sin
atipia
Fibroadenoma complejo
Cambio Apcrino
Hiperplasia moderada o
florida
Ectasia Ductal
Adenosis esclerosante
Calcificaciones
Epiteliales
Papiloma intraductal
Lesiones
proliferativas
con atipia
Hiperplasia lobulillar
atipica
Hiperplasia ductal
atpica
Cicatriz Radial
Sin incremento en el riesgo

para CA de mama
Page 57
RR de 1.6-1.9
RR 4-6
RR 10 con lesiones
multifocales
Degnim, AC, Vissscher, DW Berman, HK et al. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin
Oncol 2007; Vol 25, pp. 2671.
Shnitt, SJ, Benign Breast Disease and Breast Cancer Risk: Morphology and Beyond. Am. J Surg Pathol 2003; Vol 27, pp. 836.
HISTORIA PERSONAL DE CA
DE MAMA
Aumento del riesgo para desarrollar CA invasor en la mama contralateral
CA in situ
5% a 10 aos
CA invasor
0.5% anual en mujeres premenopauscias
1% anual en mujeres postmenopausicas
Page 58

FACTORES HORMONALES Y
REPRODUCTIVOS
Menarca temprana
Antes de los 12 aos
Disminucin del 5% en riesgo por cada ao de retraso.
Menopausia tardia
Riesgo 50% menor con menopausia antes de los 45 aos que despus de los 55 aos
SOB antes de los 40 con reduccin del R en 50%
Page 59
Hsieh CC et al. Age at menarche, age at menopause, height and obesity as risk factors
for breast cancer: associations and iteractions in an international case control study. Int
J Cancer 1990; 46: 796.
Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk
factor status: data from de Nurses Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.
REPRODUCTIVOS
Nuliparidad
1.2 1.7 (40-45 aos)
Edad avanzada al momento del primer parto
Page 60
Edad del primer parto
Riesgo
20 aos
Riesgo 20% menor
25 aos
Riesgo 10% menor
35 aos
Riesgo 5% mayor
Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to

risk factor status: data from de Nurses Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152:
950.
REPRODUCTIVOS
Terapia de Reemplazo Hormonal
Relacin causal entre uso de TRH y CA de mama RH+

Riesgo elevado con uso de TRH combinada
1 084 110 mujeres
50-64 aos
RR 2.0 IC 1.88-2.12
Mayor riesgo a mayor duracin de uso
Page 61
Beral V; Million Women Study Group, Breast Cancer

and Hormone Replacement Therapy, Lancet 362;
419-27, 2003
FACTORES DIETTICOS Y
ESTILOS DE VIDA
Localizacion geogrfica
Medidas Antropometricas
Peso
Obesidad
Mujer postmenopausica
IMC elevado o aumento de peso
RR 2.85 IC 95% 1.81-4.49 para
mujeres de ms de 82.2kg vs
58.7 kg
Talla
Mayor a 1.75m RR 1.22 IC 95% 0.9-1.65
Page 62
Morimoto LM, White E, Chen Z, et al. Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer in the Womens Health Initiative. Cancer Causes Control 13 (8): 74151, 2002.
Van Den, Brandt PA, Spiegelman, D, Yaun, SS, et al. Pooled analysis of prospective cohort studies on height, weight and breast cancer risk. Am J Epidemiol 2000; Vol 152,
pp 514.
Nurses Health Study. Eliasen, AH, Colditz, GA, Rosner, B, et al. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA 2006; 296: 193.
Harris, Diseases of the Breast, 3rd edition, 2004, pp220-276.
FACTORES DIETETICOS Y
ESTILOS DE VIDA
Ingesta de Alcohol
Dosis dependiente
RR 1.32 IC 95% 1.19-1.45 para pacientes que consumen 4 bebidas diarias vs
pacientes abstinentes (35-44g)
RR se eleva en 7% (IC 95% 5.5%-8.7%) por cada bebida diaria (10g aprox)
Page 63
Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al. Alcohol,

toabcco and breast cancer- collaborative reanalysis of
individual data from 53 epidemiological studies,
including 58,515 women with breast cancer and 95,067
women without the disease. Br J Cancer 87: 1234-45,
2002.
FACTORES DIETETICOS Y
ESTILOS DE VIDA
Ingesta de Grasas
Estudios inconsistentes
Sin asociacin
vs
Asociacin positiva con impacto modesto
90g/dia, 40% calorias totales 11-22%
Consumo elevado de grasa total RR 1.13
Consumo elevado de grasa animal RR 1.33
( 5 porciones o mas)
Page 64
Thiebalt AC, Kipnis v, Chang SC et al. Dietary fat and psotmenopausal invasive breast cancer in de National Institutes of Health Study Cohort. J National
Cancer Inst 2007, 99: 451.
Cho e, Spiegelman D, et al. Premenopausal fat intake and risk of breast cancer. J Natl Cacncer Inst 2003;, 95: 1079.
Boyd, NF, Stone, J, Vogt, KN et al. Dietary fat and breast cancer risk revisited: a meta analysis pf the published literature. Br J Cancer 2003; 89: 1672.
HISTORIA FAMILIAR Y
FACTORES GENTICOS
Antecedente de historia familiar en 15-20%
Riesgo asociado depende de:
Familiar de primer o segundo grado
Edad al diagnstico del paciente y familiar
Nmero de familiares de primer y segundo grado con CA
1 familiar primer grado RR 1.8

2 familiares primer grado RR 2.93
RR con familiar afectado de menos de 30 2.9
RR con familiar afectado de ms de 60 1.5
Bland and Copleland, The Breast, 3rd Edition, 2004.
Page 65
MODELOS DE ESTIMACIN DE
RIESGO
Modelo de Gail
Modelo de Claus
Breast Cancer and Detection and Demonstration

Project
NSABP
Cancer and Steroid Hormone Study
Estimados de riesgo edad especficos a partir de:

Edad de menarca
Edad de primer parto
Utiliza grado de consanguinidad y edad de aparicion

para calcular riesgo acumulado para CA.
Nmero de biopsias previas

Presencia de hiperplasia atpica
Nmero de familiares de primer grado con CA
Page 66
Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 4 (February), 2003: 593-601

2003
Application of Breast Cancer Risk Prediction Models in Clinical Practice
Susan M. Domchek, Andrea Eisen, Kathleen Calzone, Jill Stopfer, Anne Blackwood, Barbara L. Weber
HISTORIA FAMILIAR Y
FACTORES GENTICOS
Mutaciones Genticas
Responsables por 5-6% casos
BRCA 1 (Riesgo 50-80%)
BRCA 2 (Riesgo 40-70%)
p53 (Li Fraumeni)
ATM (Ataxia Telangiectasia)
PTEN (Cowden)
Sndrome Peutz Jeghers
Page 67
Lindor NM, McMaster ML, Lindor CJ et al. Concise

Handbook of familial cancer susceptibility syndromes- 2nd
etidion. J Natl Cancer Inst 1-93, 2008.
EXPOSICION A RADIACION
IONIZANTE
Riesgo 75 veces mayor en pacientes que han recibido radiacion torcica
Riesgo del 35% para desarrollar CA para los 40 aos de edad

Riesgo inicia 10 aos post exposicion y persiste por vida
Tratamiento de Linfoma de Hodgkin
Sobrevivientes de accidentes atmicos o nucleares
Page 68
Ronckers CM et al. Radiation and breast cancer: a review of current evidence.

Breast Cancer Research 2005; 7:21.
DEFINICION DE ALTO RIESGO
Historia familiar fuerte o (sospecha o confirmacion de mutacin BRCA) predisposcin

gentica
Riesgo de 20-25% segn modelos de estimacin
Mujeres de mas de 35 aos con riesgo a 5 aos para CA invasor mayor o igual a 1.7%
Antecedente de RT torcica a edad temprana
Antecedente de CLIS, hiperplasia atipica o CA de mama
Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society
guidelines and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.
NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009.
NCCN Practice Guidelines in Oncology, Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer, 2008.
Page 69
FACTORES SIN ASOCIACIN

COMPROBADA
Factores Reproductivos
Aborto
Anticonceptivos Orales
RR 1.0 IC 95% 0.8-1.3 Usuarias Actuales
RR 0.9 IC 95% 0.8-1.0 Usuaria Previa
Sin relacin con AHF, duracin de uso o dosis
Factores dieteticos y estilos de vida

Fito estrgenos
Micronutientes (Vitamina E,C, A y selenio)
Cafeina
Tabaquismo
Factores ocupacionales, ambientales o quimicos
Page 70
Reeves GK et al. Breast Cancer Risk in relation to abortion: Results from the EPIC study. Int J Cancer 2006, 119: 1741.
Marchbanks PA, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346, 2025.
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Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 223-276.
FACTORES PROTECTORES
Page 71
FACTORES PROTECTORES
Embarazo a termino antes de los 20 aos de edad
Disminucin del riesgo en 50% en comparacin con primigestas de ms de 35 aos.
Actividad Fisica
Relacin inversa
Riesgo disminuido para CA de mama pre y post menopausico
Disminucin del 30-40% en RR
Lactancia materna
Efecto protector basado en la duracin y paridad
Anlisis de 47 estudios epidemiolgicos
50 302 casos y 96 973 controles
Reduccion del RR
4.3% por cada 12 meses
7% por cada nacimiento
Page 72
Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurses Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.
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McTiernan, A, Kooperberg,C, White, E, et al. Recreational physical activity and the risk of breast cacner in postmenopausal women: the womens Health Initiative Cohort
Study. JAMA 2003; 290, 1331.
BIOLOGIA MOLECULAR
ION
Page 73
EVENTOS EN LA PROGRESIN
DEL CANCER DE MAMA
Riesgos genticos
predisponentes:
BRCA1
BRCA2
TP 53
PTEN
Page 74
Hiperplasia
Sobrestimulacin
Supresin apoptosis
Inmortalizacin de la
clula
CA IN SITU
Mutaciones en las vas de
muerte celular TP53
Inestabilidad gentica
CNCER METASTSICO
Alteraciones fenotpicas en el ciclo
celular y muerte celular
Angiognesis y diseminacin
metstasica
Defectos en la reparacion del DNA
Devita .Principles of Oncology

Ross. Molecular Oncology of Breast Cancer . 2005
RECEPTORES HORMONALES
RE y RP
Superfamilia de receptores nucleares hormonales.
Localizados en citosol de celulas blanco, operando como factores de transcripcion ligando
dependientes
Union con hormona liposoluble migracin hacia en nucleo Transcripcin de RNA m y RNAr
modulacin de funcin especfica, sintesis de proteinas
RE alfa y beta, GPR30 (receptor acoplado a proteinas G)
Responsable de proliferacin
RE alfa expresin en 50-75% pacientes con CA de mama
RP Subunidades PRA y PRB
Relacionado con la diferenciacion de los conductos lactoforos
Idenficacin por IHQ
Page 75
Ceballos y Hernndez, Cancerologa 3 (2008): 41-49
FACTORES DE CRECIMIENTO
EPIDERMICO
Receptores de membrana tipo tirosina cinasa implicados en la progresin tumoral
4 receptores
EGFR/HER1
neu/erbB2/HER2,
erbB3/HER3
erbB4/HER4
HER1 y HER2 se sobre-expresan en estadios tempranos del desarrollo tumoral
Page 76
Oncologist 2006;11:704-17
Biology Breast Cancer 2007;13:30-39
HER 2 NEU
Page 77

Daniel Hayes, et al. N Engl J Med 2007;357:1496-506.
TRASTORNOS HEREDITARIOS
Page 78
CNCER DE MAMA HEREDITARIO Y

SINDROME MAMA OVARIO
BRCA 1 y 2
Genes supresores tumorales, apoptosis y reparacion de DNA
Prevalencia 1/800 vs1/50 en mutacin de fundador
BRCA 1 17q12-21
45% de los de CA de mama sitio especfico
90% de CA mama/ovario.
50-80% riesgo de vida mama, 40-60% ovario
BRCA 2 13q
Responsable del 35% de los casos familiares multiples
Asociacion con CA de mama en el hombre, CA prstata y pancreas
40-70% riesgo de vida mama, 15% ovario
Page 79
Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42

Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45.
Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6
SINDROME DE LI FRAUMENI
AD
Mutacin germinal en p53
Penetrancia del 50% para los 50 aos
Responsable de menos de 1% de los CA de mama
CA de mama premenopauscico
Sarcomas oseos y de tejidos blandos en la infancia
Tumores de SNC
Leucemias
Carcinomas adrenocorticales y CA de pulmn.
Tumores en el mismo individuo o agrupaciones familiares
Page 80
Varley JM, Evans DGR, Birch FM: Li Fraumeni

Syndrome A molecular an d clinical review. Br J
Cancer. 1997; 76(1) 1-14.
SINDROME DE COWDEN
AD
Mutacion germinal en PTEN
1/200, 000 individuos
Riesgo de CA de mama de 25-50%
Criterios
Patognomnicos
Tumores Cerebelares
Lesiones Mucocutneas
Trichelemmomas facial
Keratosis acral
Papulas papilomatosas
Criterios Mayores
Criterios Menores
CA de mama
CA de tiroides no medular
Macrocefalia
CA de endometrio
Lesiones tiroideas
Retraso mental
Hamartomas GI
CFQ
Lipomas, fibromas
Tumores y alteraciones GU
Fibromas uterinos
1 criterio patognomnico
Dos o mas criterios mayores
Un criterio mayor y mas de tres criterios menores
Ms de 4 criterios menores
Page 81
Eng C. Will the real Cowden Sydrome please stand up:

revised diagnostic criteria. J Med Genet; 37:. 828-830.
SNDROME DE PEUTZ
JHEGHERS
AD
Mutacin en gen STK11 cromosoma 19
Maculas melanociticas en labios, peri orales, y orales.
Plipos gastrointestinales multiples, hamartomatosos y adenomatosos
CA GI en 85% para los 70 aos
Riesgo acumulado para CA de mama a los 60 aos de 31%
Page 82

ATAXIA TELANGIECTASIA
AR
Gen ATM en cromosoma 11
Degeneracion neurologica progresiva, ataxia cerebeal, telangiectasias oculocutneas,
hipersensibilidad a la radiacion, inmunodeficiencia y aumento en incidencia de neoplasias
malignas.
Aumenta el riesgo de CA de mama de 4-16 veces.
Page 83

OTROS TRASTORNOS
HEREDITARIOS
Sindrome de Muir Torre
AD
Variante de CA colorectal no polipsico hereditario (Lynch)
MMR Genes de reparacion de DNA
Adenomas sebceos en cara y cuero cabelludo que pueden progresar a carcinoma
Tumores GI malignos y benignos (colorectales)
CA de mama postmenopausico en 25% portadoras
Sndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba PTEN (10q23.31)

Sndrome Louis Bar ATM (11q22.3)

Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp
32-45.
Page 84
PATOLOGIA
Page 85
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS

MAMARIOS RECONOCIDA POR LA NOM 41
Page 86
NOM 041 SSA2 2002
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS

CARCINOMAS MAMARIOS DE LA OMS
Tumores Epiteliales
Lesiones Mioepiteliales
Tumores Mesenquimales
Tumroes Fibroepiteliales
Tumores del pezn
Linfoma Maligno
Metastsicos
Tumores en el hombre
Page 87
Carcinoma ductal infiltrante no especificado

Mixto
Pleomorfico
Con clulas gigantes osteoclsticas
Con caractersticas coriocarcinomatosas
Con caracteristicas melanticas
Lobulillar invasor
Tubular
Cribiforme Invasor
Medular
Mucinoso
Neuroendcrino
Papilar invasor
Micropapilar invasor
Apcrino
Metaplstico
Rico en lipidos
Secretor
Oncocitico
Adenoideoquistico
Clulas Claras
Sebceo
Inflamatorio
Neoplasia lobulillar
Lesiones Proliferativas intraductales
Carcinoma microinvasor
Intraductal papilar
Proliferativas benignas
Adenoma siringomatosa
Adenoma del pezn
Paget
Peter Devilee; Fattaneh A. Tavassoli (2003).

World Health Organization: Tumours of the
Breast and Female Genital Organs. Oxford
[Oxfordshire]: Oxford University Press.
PATOLOGIA
95% Carcinomas
80-85% Invasores
Page 88
Li, Cl, Uribe, Dj, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast
cancer. Br J Cancer 2005: 93:1046.
Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast, Harris,
JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins,
Philadelphia 2004. p.393.
CDI VS CLI
CDI
CLI
70-80%
5-10%
Induccin de respuesta fibrosa considerable
Fibrosis minima. Mayor tamao.
Masa palpable bien circunscrita
Mayor edad de presentacin
Mastograficamente masa spiculada o densa,

caracteristicas sonograficas slidas
Induracin mal delimitada
Metstasis tempranas a pulmn, higado, SNC
Mastograficamente area de asimetra mal definida,

distorsin arquitectural.
Expresin de RE, RP, FC altamente variable
Mayor frecuencia de bilateralidad y multicentricidad.
Peor pronstico de todos los carcinomas invasores.
Mejor diferenciadas, expresion de RE+ y Her Metstasis tardias a peritoneo, meninges, aparato
reprodcutor y tracto GI
Page 89
Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the
Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott,
Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.
CUADRO CLINICO
Page 90
CUADRO CLINICO
Autodeteccin de masa dominante 42%
Deteccin mastogrfica 36% en paciente asintomtica
Deteccin por mdico de masa dominante en 24%
Retraccin cutnea
Erosion del pezn
Descarga por el pezn
Asimetra o nodularidad
Piel de naranja
Eritema y aumento de
calor
Adenopatia axilar
Page 91
Bland and Copeland, The Breast, 3rd

edition, 2004, pp. 602
DIAGNSTICO
Page 92
INTERROGATORIO
Historia Clinica
Sntomatologa
Historia de patologia mamaria
Historia Familiar
Antecedentes gineco obsttricos
Antecedentes personales patolgicos
Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.
Page 93
EXPLORACION FISICA
Estado funcional
Medidas antropomtricas
Aparatos y sistemas
Local
Aumento de volumen
Cambios Cutneos
Retraccin , Eritema, Erosin y ulceracin, Descarga
Estado ganglionar
Eritema, Edema, Retraccin, Infiltracin, Ulceracin, Ndulos satlites
Cambios en el pezon
Tamao, Localizacin, Forma, Consistencia, Fijacin a piel, pectorales o pared torcica, Multiplicidad
Ganglios axilares bilaterales, Numero, tamao, localizacin, fijacin entre ellos o a otras estructuras, Ganglios
supraclaviculares
Exploracin de sitios metastsicos posibles.
Page 94
MASTOGRAFIA DIAGNSTICA
Signos y sintomas de enfermedad

Imgenes sospechosas
Vistas complementarias a CC y MLO
USG
Compresion
Amplificacion
Tangencial
Mayor sensibilidad / menor especificidad vs mastografia de escrutinio

VPP 21.8, Sensibilidad 85.8% especificidad 87.7%
Mayor sensibilidad con menor densidad mamaria
Menos especificidad con menor edad y mayor densidad mamaria
Page 95
Barlow, WE, Lehman, CD, Zheng, Y et al. Performance of diagnostic

mammography for women with signs or symptoms of breast cacner. J
Natl Cancer Inst 2002; 94: 1151.
USG MAMARIO
Adjunto a mastografia
Caracterizacion y diferenciacin entre lesion solida y quistica
Evaluacin de lesiones palpables o detectadas por Mastografia
Guia para procedimientos intervencionistas
Mejora la especificidad de la mastografia
USG + masto
Sensibilidad 96.9
Especificidad 94.8
VPP 39.2
VPN 99.9%
Page 96
Flobbe, K, Bosch, AM, Kessels, AG et al. The additional diagnostic

value of ultrasonography in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern
Med 2003; 63: 1194.
AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGISTS BREAST IMAGING

REPORTING AND DATA SYSTEM
Page 97
CATEGORIA O
NO DIAGNOSTICA
Requiere evaluacion adicional y/o Mastografia previa para
comparacion.
Compresin, magnificacin, proyecciones adicionales, USG.
13% maligno
Page 98
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas.

Reston VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a
predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
CATEGORIA 1
NEGATIVA
No hay hallazgos que comentar.
Ausencia de masas, distorciones o
calicificaciones.
Page 99

CATEGORIA 2
HALLAZGOS BENIGNOS
Ganglios intramamarios, calcificaciones vasculares o secretoras, implantes, distorcin
secundaria a ciruga previa, fibroadeonomas, quistes lipoideos, lipomas, hamartomas,
galactocele
Seguimiento anual
Page 100
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of
malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
CATEGORIA 3
HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGOS
. Seguimiento cada 6 meses hasta demostrar estabilidad
Riesgo menor al 2% de malignidad
Masa no calcificada, asimetria focal, grupo de calicificaciones
redondeadas
Page 101
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy.
Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
CATEGORIA 4
ANORMALIDAD SOSPECHOSA
3-94% Malignidad (30%)
4 A: Necesita intervencin pero tiene baja sospecha.
4 B: Sospecha intermedia. Requiere correlacin HP.
4 C: Moderado grado de sospecha de malignidad.
Page 102
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR
2003.
CATEGORIA 5
ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD
Probabilida de ms de 95% de CA
Calcificaciones pleomorficas
Requiere dx
Page 103
CATEGORIA 6
MALIGNIDAD CORROBORADA
Page 104

RMN
Contrastada con gadolineo
Sensibilidad 91-100%
Especificidad 72%
Page 105
Bluemke, DA, Gatsonis, CA, Chen, MH, et al. Magnetic resonance

imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 2004; 292: 2735.
BIOPSIA DE MAMA
Page 106

Trends in breast cancer screening and diagnosis
Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement
1, March 2008.
ASPIRACION CON AGUJA FINA

Evaluacin citolgica guiada por palpacion o imagen
Evaluacin axilar
Evaluacin de lesin mamaria
Desventajas
Inhabilidad para distinguir entre CA in situ e invasor
No permite evaluacin de RE y Her 2
Muestras inadecuadas en 4-13% tumores palpables y hasta 36% en tumores no palpables.
Falsos negativos en BAAF guiada por imagen 0-32%

Sensibilidad 93%, especificidad 97%
Page 107
Liung, BM et al. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration biopsy is

determined by physician training in sampling technique. Cancer 2001. 93;
263.
BIOPSIA POR TRUCUT Y

BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA
Diagnostico histolgico
Distincin entre enfermedad in situ o invasora
Her 2 y RH
Guiada por palpacin, USG estereotaxia
USG
Mejor tolerado que estereotaxia.
Permite visualizacion directa de
paso de aguja a travs de lesion.
Menor nmero de muestras 3-5.
Page 108
Estereotaxia
Ha reemplazado bx por marcaje en
lesiones no palpables
Microcalcificaciones
Contraidicacin relativa en pacientes que
no toleran el decubito, obesidad, lesiones
cercanas a piel o pared toracica.
Verkooijen, HM. Diagnostic accuracy of stereotactic large core needle biopsy for nonpalpable bresat disease: results of a
multicenter prospective study with 95% surgical confirmation. Int J Cancer 2002; 99: 853.
Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins,
Philadelphia 2004.
ESCISION PREVIO MARCAJE

Escision completa de lesiones confirmadas, altamente sospechosas, con
microcalcificaciones o no palpables
Mamografia del especimen para

asegurar escision total de lesiones
clinicamente ocultas y lesiones
palpables con microcalcificaiones.
Page 109
Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK,
(Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.
BIOPSIA GUIADA POR RMN

Lesiones no palpables mastograficamente ocultas, visualizadas
unicamente por RMN
$$$$$
Dificil disponibilidad
Tecnicamente dificil
No realizable en tiempo real
Outcome of MRI-guided breast biopsy. Han BK;

Schnall MD; Orel SG; Rosen M AJR Am J
Roentgenol. 2008 Dec;191(6):1798-804.
Page 110
ESTUDIOS DE EXTENSIN ADICIONALES

Opcionales o con sintomatologia:
GGO
Elevacion de FA
TAC, USG o RMN abdomen y pelvis

Elevacion de FA, PFH anormales, sintomas abdominales, EF anormal,
TT o TAC
BH, PFH, FA
ECG y
ecocardiograma o
MUGA (multiple
gated acquisition)
Page 111
NCCN Practice Guidelines in Oncology.

Invasive Breast Cancer , 2009.
Guidelines for management of breast
cancer. WHO 2006
OTROS DE EXTENSION
ADICIONALES
PET CT
CA 15.3 CA 27.29
Prinicipal utilidad clinica en deteccin de

sitios de metastasis oculta o
recurrencia
Sin sensibilidad o especificidad para

enfermedad temprana
Sin utilidad en evaluacion inicial de

primario o axila de enfermedad
localizada
Utilidad en monitorizacion de pacientes

con lesiones metastsicas.
Page 112
Carr, CE, Conant, EF, Rosen, MA, et al. The impact of FDG-PET in the staging of breast
cancer (abstract). J clin Oncol 2006
Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd
ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.
ETAPIFICACIN
Page 113
SUBSITIOS AJCC
C50.0 Pezn
C50.1 Porcin Central
C50.2 CSI
C50.3 CII
C50.4 CSE
C50.5 CIE
C50.6 Cola axilar
Page 114
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint

Commitee on Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
TX
T0
Tis Carcinoma in Situ
CDIS
CLIS
Paget
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee
on Cancer, 2006.
Page 115
TUMOR PRIMARIO
T1
Tumor de menos de 2cm en
dimensin mayor
T1mic
Microinvasin de 0.1cm o
menos
Page 116
TUMOR PRIMARIO
T1a
Tumor de 0.1cm a 0.5cm
T1b
Tumor de 0.5-1cm
T1c
Tumor de 1-2cm
Page 117
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on

Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
T2
Tumor de 2-5cm
T3
Tumor de ms de 5cm

Page 118
TUMOR PRIMARIO
T4
Tumor de cualquier
tamao
T4a
T4b
Con extensin a pared torcica
Con extensin a piel con edema,

ulceracin o ndulos cutneos
Page 119

on Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
T4c
T4a y T4b
T4d
Carcinoma inflamatorio
Page 120

GANGLIOS LINFTICOS
REGIONALES
NX
N0
N1
Metstasis en ganglio axilar ipsilateral
mvil
Page 121

GANGLIOS LINFTICOS
REGIONALES
N2
N2a
Conglomerado o metstasis
ipsilateral fija
Page 122
N2b
Metstasis en ganglios mamarios
internos ipsilaterales sin ganglios
axilares evidentes
AJCC Cancer Staging Atlas. American
Joint Commitee on Cancer, 2006.
GANGLIOS LINFTICOS
REGIONALES
N3a
Metstasis en GL ipsilaterales
infraclaviculares
N3b
Metstasis en GL ipsilaterales de
mamaria interna y GL axilares
N3c
Metstasis en GL supraclaviculares
Page 123

METSTASIS
MX
Metstasis a distancia no valorables
Diseminacin
Linftica
Vascular
M0
Sin metstasis a distancia
Cuatro sitios principales

Hueso
M1
Metstasis a distancia
Page 124
Pulmn
SNC
Higado

AGRUPACION POR ETAPAS

CLINICAS
Page 125

on Cancer, 2006.
SOBREVIDA POR ETAPA

CLINICA
Breast Diseases. Patrick I. Borgen, Arnold D.K. Hill, USA Landes

Bioscience, 2000.
Page 126
FACTORES PRONSTICOS
Page 127
FACTORES PRONSTICOS
FACTORES DERIVADOS DEL

ESTUDIO PATOLGICO DE RUTINA
FACTORES BIOLGICOS,
MOLECULARES O GENTICOS
Receptores Esteroideos
Her2-Neu
Estado Ganglionar
Tamao Tumoral
Grado histolgico o nuclear
p53
Marcadores de angiogenesis
Marcadores de proliferacin
Marcadores de ciclo celular y apoptosis
Subtipo histolgico
Marcadores de invasin
Permeacin linftica
Marcadores de resistencia a tratamiento
Otros: Permeacin vascular, invasin

perineural, necrosis.
Marcadores tumorales sricos

Clulas tumorales circulantes y diseminadas
Perfiles de expresin gentica Oncotype,
Mamaprint
Page 128
Mangesh A. Thorat, Sunil Badve. Prognostic factors in breast carcinoma: Do new molecular techniques/profiling add significantly to traditional histological factors?. Current
Diagnostic Pathology (2007) 13, 116125
Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 19. Arch Pathol Lab Med
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Harris L et al. American Society of Clinical Oncolgy 2007 update of recommendationsfor the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:5287.
MARCADORES UTILES PARA

EL MANEJO CLNICO
Page 129
ESTADO GANGLIONAR
Indicador mas importante para recurrencia y SV
70-80% con GL negativos con SV a 10 aos
40-50% con 1-3 GL positivos con SV a 10 aos
15% con 4 o ms GL positivos con SV a 10 aos
Relacion lineal entre TT y estado ganglionar
Page 130
Silverstein, MJ, Skinner, KA, et al. Predicting axillary nodal positivity

in 2282 patients with breast carcinoma. World J Surg 2001; 25: 767.
TAMAO TUMORAL
Particularmente valioso para predecir recaida a distancia, especialmente en pacientes con GL
negativos
Tamao del Tumor
Recaida sin adyuvancia
< 1cm
12% a 20 aos
<2cm
25%
2-2.9cm
35%
3-3.9cm
45%
4-4.5cm
>50%
GL negativos
Page 131
SV a 5 aos con TT de <1cm 99%

SV a 5 aos con TT de 1 - 3cm 89%
SV a 5 aos con TT de 3-5cm 86%
Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp.
173-198.
GRADO HISTOLOGICO Y
NUCLEAR
Mayor indice de metstasis a distancia y menor SV en tumores
pobremente diferenciados
Scarff Bloom Richardson
Modificacin Elston Ellis del Sistema Bloom Richardson
Sistema de gradificacin combinado de Nottingham
Formacin de Tbulos
Pleomorfismo Nuclear
> 75%
Mitosis
Dbil
<10
10-75%
Moderado
10-20
< 10%
Intenso
< 20
Grado I o Bien diferenciado: 3,4 o 5
Grado 2 o Moderadamente diferenciado: 6,7
Grado 3 o Pobremente diferenciado: 8,9
SBR Modificado para

Carcinoma Lobulillar
Page 132
Pleomorfismo Nuclear
Mitosis
Debil
<1
Moderado
Intenso
Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term
follow-up. Elston CW; Ellis IO, Histopathology 1991 Nov;19(5):403-10.
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TIPO HISTOLOGICO, RE Y HER 2
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Trock BJ, et al. CerbB-2 as a prognostic factor in breast cancer: a metaanalysis. Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:97a.
Rosen PP et al. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991.
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European Journal of Cancer, In Press, Corrected Proof, Available online 14 March 2009
MODELOS DE PREDICCIN
INTEGRADOS
Integracin de informacion clinico patolgica
Tamao tumoral, grado histolgico, estado ganglionar, expresin y sobre expresin de RH y
HER2.
Indice pronstico de Nottingham

Adjuvant! Online
Page 134
Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of breast

cancer: implications for selection of adjuvant chemotherapy Nat
Clin Pract Oncol 3: 621632 10.
PERFILES DE EXPRESIN
GENTICA
Cuantificacin simultnea de expresin de genes mltiples en modelos
predictivos de resultado clnico
Utilidad clnica en estudio
Clasificacin molecular
Her2 (RE-)
Luminal Like (RE+)
Normal Like
Basal Like (RE-, HER-)
Page 135
The Oncologist, Vol. 11, No. 8, 868-877. , September 2006

Molecular Classification of Breast Cancer: Limitations and Potential
Lajos Pusztaia, Chafika Mazounia, Keith Andersonb, Yun Wuc, W.
Fraser Symmansc
PREDICTORES MULTIGENICOS
MammaPrint
Perfil de expresin multignica por micro arreglo de DNA
Tejido fresco congelado
Clasificacin de acuerdo a perfil pronstico de 70 genes
Buen y mal pronstico
Riesgo de recurrencia en mujeres con GL negativos
Oncotype DXTM
Ensayo RT-PCR de 21 genes
Tejido preservado en parafina
Mide la expresion de RNAm RE y otros genes regulados

por RE
Cuantifica expresion de HER2 y genes relacionados con

proliferacion.
Valor pronstico y predicitivo en pacientes con GL

y RH+
Riesgo bajo, intermedio o alto
Page 136
Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of

breast cancer: implications for selection of adjuvant
chemotherapy Nat Clin Pract Oncol 3: 621632 10.
SEGUIMIENTO
Page 137
SEGUIMIENTO
Page 138
ESCRUTINIO
Page 139
AUTOEXPLORACIN MAMARIA
Oportunidad para concientizar y educar a las pacientes

Sin beneficio para deteccion o
reduccion de mortalidad.
Page 140
Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006.
American Cancer Society
Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Ist 94. 1445-57, 2002
EXPLORACIN CLINICA
Deteccin de la mayora de los tumores de 2cm o ms, y de algunos de 1-2cm.

Sensibilidad 77-83%
Especificidad 88-96%
VPP 3-4
Page 141
American Cancer Society
Miller AB, To T, Baines CJ et al. Canadian National Breast Screening Study-2. 13 year resulta of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Ist 92: 14901499, 2000.
MASTOGRAFA DE ESCRUTINIO
Dos proyecciones
MLO y CC
Mujer asintomtica
Deteccin temprana
Reduccin de mortalidad 25% en mujeres de entre 50 y 69 aos
Falsos negativos en 12%

Sensibilidad y especificidad variable
Tamao de lesion, Densidad mamaria, Edad y

estado hormonal, Uso de TRH, Cirugia previa, IMC,
Calidad de imagen, Habilidad del radiologo
Sensibilidad aproximada del 75% (verdaderos positivos)

Mujeres menores a 40 aos 54 a 58%
Mujeres mayores de 65 aos 94%
Page 142
Nystrm L, Andersson I, Bjurstam N et al. Long term effects of mammography screening: updated overview of
the Swedish randomised trials. Lancet 359: 909-919, 2002.
Banks E, Reeves G, Beral V, et al. Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and
specificity of mammography in the Million Women Study. BMJ 329: 477, 2004.
RMN
No recomendado como mtodo de escrutinio en la poblacin general.
Tamizaje en pacientes con riesgo elevado
En mujeres jovenes
RMN Sensibilidad 71-100%
Especificidad 37-97%
Elevado indice de falsos positivos
Page 143
Trends in breast cancer screening and diagnosis Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement 1, March 2008.
American Cancer Society Guildelines for Breast Screening with MRI as an Adjunt to Mammogrephy CA, Volume 57, Number
2, March/April 2007
Lord SJ, Lei W, Craft P, et al. A systematic review of the effectiveness of MRI as an addition to mammography and ultrasound
in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43 (13): 1905.17, 2007.
ESCRUTINIO EN MUJERES ASINTOMTICAS

CON RIESGO PROMEDIO
Entidad
Autoexploracion
Exploracin
Clnica
Mastografia
SSA
Mensual a partir de la
menarca
Anual en mayores de 25
aos
Anual o cada dos aos

en mujeres de 40-49
aos con 2 o mas FR
Anual a partir de los 50
aos
ACS
Iniciando despus de
los 20 aos
Opcional
Iniciando entre los 20 y

30 aos
Cada 3 aos
A partir de los 40 aos
anual

aos
NCCN
Sensibilizacion mamaria
a partir de los 20 aos
cada 1-3 aos en

mujeres de 20-40 aos,
anual a partir de los 40
OMS
Mensual a partir de los

20 aos
A partir de los 20 aos,

cada 2-3 aos. Anual a
partir de los 40
Anual o bianual a partir

de los 50 aos hasta los
69
Page 144
NOM 041 SSA2 2002

Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society
guidelines and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.
ESCRUTINIO EN MUJERES DE
ALTO RIESGO
ENTIDAD
Page 145
TAMIZAJE
SSA
Mastografa 10 aos antes de la

edad de presentacin de familiar,
periodicidad a determinar por
clinico
ACS
Mastografia y RMN anual a partir de

los 30
NCCN
Sensibilizacion mamaria a partir de

los 18 aos
Mastografia anual y examen clinico
cada 6-12 meses
Iniciar 5-10 aos antes de
caso mas joven de CA en
predisposicion familiar
RMN adjunta a mastografia
NOM 041 SSA2 2002
Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines
and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.
NCCN Practice Guidelines in Oncology, Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer, 2008.
GRACIAS

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CNCER DE MAMA

ROBIN SHAW DULIN

EMBRIOLOGIA DE LA GLNDULA MAMARIA

Cresta o lnea mamaria

T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.

Formacin de 16 a 24 brotes y yemas con

Canalizacin para formar conductos

Formacin de ductos pequeos y alveolos

T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.

ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 1530.

Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp.

H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo 2,

Capa profunda de la fascia superficialis

Aponeurosis del pectoral mayor y serrato

H. Rouvire, Anatoma Humana, 9 edicin, Tomo 2, 1994, 336339.

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

Conducto excretor o galactforo

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

Region externa e inferior

Ramas laterales de intercostales

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

Circulo venoso de Haller o Red venosa superficial

Drenaje hacia vena torcica interna, axilar y yugular interna

Drenaje de la pared torcica, pectorales y mama.

Perforantes de la Vena Mamaria interna

Plexo venoso mas grande la mama

Anastomosis con venas braquioceflicas o innominadas

Venas intercostales posteriores

Anastomosis con venas vertebrales, vena acigos y vena cava.

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.

Msculo omohioideo y su tendn

Clavicula y vena subclavia

AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

Entre el borde medial y lateral del

Nivel III Apicales

Medial al margen medial de pectoral

AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

Anatomistas reconocen 5 grupos

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.

Medial o posterior a la vena axilar

Drenaje de la extremidad superior

Grupo Mamario Externo, Anterior o Pectoral

Sobre borde inferior del pectoral menor

Sobre la pared posterior de la axila, en el borde lateral de la escapula

Drenaje del cuello posterior, tronco posterior y hombro posterior

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition,

Posteriores al pectoral menor

Reciben linfa del grupo escapular,

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 1530.

Se extienden hacia el pice de la axila

Recibe drenaje de todos los grupos

Grupo Interpectoral o de Rotter

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.

PARED TORCICA Y CINTURA ESCAPULAR

ESQUELETO DEL TRAX

Drake, Grays Anatomy for Students, 2007.

MSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL

Drake, Grays Anatomy for Students, 2007.

MSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL

Drake, Grays Anatomy for Students, 2007.

Drake, Grays Anatomy for Students, 2007.

MSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL