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BRUCELOSIS

Dr. NILO BONIFACIO MORALES


27de Febrero de 2014

nilbon2000@yahoo.com.co
m

CONTENIDO
Introduccin.
Etiologa.
Epidemiologa.
Fisiopatologa
Manifestaciones Clnicas
Diagnstico
Tratamiento

INTRODUCCION

ETIOLOGIA
Brucella:

Cocos y cocobacilos gram negativos aerbicos, de


escasa movilidad.

Patgeno intracelular facultativo, y tiene gran

capacidad para desarrollarse en el interior de las


clulas fagocticas humanas, aislndose as de los
sistemas de defensa del organismo.

Estudios

de hibridacin de ADN indican una especie


nica (B. Mellitensis con mltiples viobariedades), pero
se sigue utilizando la clasificacin basada en el
husped natural

Estructura microbiolgica
La

bacteria esta cubierta por una


membrana externa y una membrana
citoplasmtica interna que contiene los
LPS-S, quien es la responsable de la
reaccin para la produccin de
anticuerpos (utilizados para el
diagnstico serolgico).

Se

han descrito reacciones cruzadas con


otros grmenes gran negativos debido a
determinantes antignicos comunes
presentes en la cadena del LPS de la
brucella.

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologa en el Per
En

el Per ocupa el 12 lugar dentro de las


enfermedades infecciosas.

La

distribucin geogrfica con mayor nmero


de casos son Lima, Callao e Ica y con
incidencia creciente las ciudades de
Huancavelica, Ancash, Apurimac y Cajamarca.

El

principal antecedente epidemiolgico es la


ingesta de queso fresco y leche no
pasteurizada. La procedencia de las fuentes
de contagio (quesos) son Huarochir, Yauyos,
Chancay y Huacho.

FISIOPATOLOGIA
Virulencia
Los

fagocitos tienen la capacidad de destruir


a la B. Abortus pero no a la B. Melitentsis
debido a la presencia del 5- guanoisin
monofosfato y la adenina que inhiben la
fusin del fagolisosoma, la degranulacin de
los PMN y la activacin del sistema mieloperoxidasa.

Los

antgenos estimula la reaccin de


linfocitos B, T, clulas natural kiler y clulas
accesorias.

RESPUESTA INMUNITARIA
La

respuesta de los linfocitos B con la


produccin de anticuerpos (Ig) tiene una
capacidad defensiva limitada puesto que la
brucela es intracelular, pero si tiene
importancia para el diagnostico serolgico.

La

primera Ig que se produce es la Ig M y sus


niveles disminuye a los 3 meses, a partir de
la segunda semana se eleva la Ig G y la Ig A
y pueden permanecer por mucho tiempo.

El

mecanismo defensivo fundamental para la


erradicacin del germen depende de la
activacin de los linfocitos T.

MECANISMOS DE
TRANSMISIN
Ingestin
Contacto
Inhalacin
Inoculacin
OTROS:

transfusiones sanguineas, post-transplante


de mdula sea, e incluso algun caso de
transmisin sexual, va placentaria y a
tavs de lactancia materna, etc.

HUMANA

INGESTA, CONTACTO,
INOCULACION,
INHALACION

ENFERMEDAD
SUB
AGUDA
2 12 MESES

MAYOR DE 1 AO

MENOR DE 2 MESES

MANIFESTACIONES
CLNICAS
La

B. Melitensis produce los cuadros


clnicos mas severos y puede originar la
forma crnica.

La

B. Abortus produce enfermedad


moderada con baja incidencia y mas
formas sub-clnicas.

El

perodo de incubacin es variable


oscilando entre uno y tres semanas,
aunque puede ser superior.

Manifestaciones clnicas
Segun

su evolucin se puede clasificar


en tres formas clnicas:
aguda (menor de 2 meses),
subaguda ( 2 a 12 meses) y
crnica (mayor de un ao).

La

Brucela es una infeccin que puede


afectar a cualquier rgano o sistema y
por lo tanto cursa con un amplio
espectro de manifestaciones clnicas,
con sintomatologa inespecfica.

Forma Aguda
Esta

es la tpica forma, con fiebre


especialmente en las noches,
asociado a malestar general,
escalosfrios, cefalea, sudoracin
profusa, artralgias y mialgias ,
dolor lumbar es frecuente.
Anorexia, estreimiento, prdida
de peso, adenopata,
hepatomegalia y esplenomegalia.

Forma sub-aguda
Los

sntomas son proteifoirmes y puede


ser causa de fiebre de origen oscura,
observndose fiebre intermitente.

Pueden

estar presentes los sntomas de


la forma aguda pero mas leves

La

artritis y la espondilitis son


frecuente, igualmente lateraciones
hematolgicas, dao heptico y la
orcoepididimitis son comunes.

Espondilodiscitis

Forma crnica
Es

extremadamente rara en nios pero


puede observarse en mayores de 40
aos.

Hay

fiebre con menor frecuencia, existe


artralgia y episodios ciclicos de
depresin (La clinica es similar al
sindrome de fatiga crnica).

Existe

complicaciones hematolgicas,
hepticas, espondilitis y otras
complicaciones localizadas.

Complicaciones (formas
localizadas)
Se

presentan entre 1 y 30 % de los enfermos

Factor

de riesgo: inicio de tratamiento tardo


o fue parcial o errado.

La

afeccin articular es la ms frecuente


( 20-85 %): sacroileitis, artritis perifrica y
espondilitis.

Genitourinarias

(2 3 %): orquiepididmitis
unilateral, absceso testicular. Prostatitis,
cistitis, nefritis y glomrulonefritis.

Complicaciones (formas
localizadas)
SNC

( 2 al 5 %): Menigitis o
meningoencefalitis aguda. absceso cerebral,
mielitis, neuritis y psicosis.

Endocarditis

(2%): afecta vlvula artica.


Miocarditis y pericarditis.

Heptico:

incremento de las enzimas


hepticas en los primeros estados de la
enfermedad (30-60%). hepatomegalia con
hepatitis granulomatosa, abscesos y

Complicaciones (formas
localizadas)
Complicaciones

hematolgicas (35 %):


Anemia, leucopenia y trombocitopenia,
raramente CID.

Otras

complicaciones menos frecuentes

son:
Cutneas (exantema, eritema nodoso y
vasculitis),
pulmonares (BNM, empiema) y

Recidivas
Frecuencia:

variable (5%)
Se produce generalmente en los 6 primeros
meses de la infeccin inicial, pero pueden
aparecer despus de las 12 a 18 meses del
Tx.

Los

factores relacionados:

Tratamiento poco efectivo


Hemocultivo positivo
Sexo masculino
Plaquetas menor de 150,000.

Es

frecuente observar reinfeccin en


personas con exposicin al germen.

DIAGNOSTICO
I.- BACTERIOLOGICO : Consiste
en aislar e identificar el agente
etiolgico (Brucella)
Procedimientos:
- Hemocultivo
- Mielocultivo *
- Otros: Cultivo de ganglio, Bx heptico, LCR, lquido sinivial *
*Indicado cuando hemocultivo es negativo o paciente en
tratamiento ATB inicial

II.- SEROLOGICO:
Determinacin de Ag Ac
El principal antgeno es el lipopolisacrido

S (S-

LPS), constituido por: Lpido A y Lpido B.


Lpido A: Determina reaccin cruzada entre
especies de brucella
Lpido B: Determina reaccin cruzada con otras
bacterias

Pruebas:

Aglutinacin en placa: Detecta Ig M e Ig G


Interpretacin:
- Positivo: >= 1/200
Incremento en 4 veces el valor inicial (muestras
con > de 1 sm)
- Presuntivo: 1/100

Prueba en Tubo: Detecta Ig M e Ig G


- Prueba de menor error de manipulacin y <
reaccin cruzada
Interpretacin: Igual que aglutinacin el placa

Rosa

de Bengala: Detecta Ig M e Ig G
- P. cualitativa muy sensible detecta desde
pequeas cantidades de Ig G1.
- P. de tamizaje (de ser positiva realizar p.
confirmatorias: 2ME )
- P. que persiste positiva por largos perodos (no
sirve para evolucin)
Interpretacin:
Aglutinacin
No aglutinacin
2ME:

_
_

Positiva
Negativa

Prueba que inactiva Ig M y detecta Ig G


(Mide la actividad de la enfermedad)
Interpretacin: Positiva: Cualquier dilucin

Fenmeno de zona (Ac bloqueadores):


Hay aglutinacin negativa o parcial a dilucin
baja, por: - Presencia de Ig A alta cantidad de
aglutininas (bloquean las Ig M e Ig G). Aparecen
en la etapa sub aguda y se detectan por el
mtodo de coombs

Anticuerpos

incompleto (prueba de coombs


indirecta o P. de inmunofluorescencia):
- Determina Ac incompletos no aglutinantes
- Aparecen tardamente por lo que se presenta
en Brucelosis sub aguda y crnica
Interpretacin: positiva : >= 1/100

Fijacin

de complemento:
- Determina Ac capaces de fijar el complemento
- Se presenta en Brucelosis crnica

INTERPRETACION DE LOS
RESULTADOS SEROLOGICOS
Reaccin cruzada: (P. placa)
Yersinia Enterocoltica
- Escherichia
hermanii
Salmonella 0:30 (S. Urbana)
- Francinella
tularensis
Vibrio cholerae
- E. Coli 0:157,0:11
Stenetrophomonas maltophilia - LES - Linfoma
Las reaccin cruzada se da a ttulos bajos, pero se
debe confirmar
La probabilidad de reaccin cruzada en la PT es
mnima

III.- NUEVAS PRUEBAS


ELISA Ig M Ig G:
- Valores de corte no estandardizados.
Reaccin de cadena Polimeriaza.
Alta sensibilidad y especificidad cercana al 100%
Determina actividad
Prueba de flujo lateral IgM/ IgG para brucela:
basadas en una versin simplificada de inmunoensayo
(ELISA):
Se ha encontrado que la sensibilidad combinada del
IgM e IgG en 96%. La especificidad combinada en
reas no endemicas >99% y en reas endmicas
95.8%

TRATAMIENTO
El

objetivo del tratamiento es


mejorar los sntomas, reducir las
complicaciones y prevenir las
recidivas.

El

tratamiento requiere curso


prolongado y con antibiticoterapia
combinada y un buen tratamiento
debe incluir al menos un frmaco
con una buena penetracin..

BRUCELOSIS EN MAYORES DE 8 AOS SIN


ENFERMEDAD FOCAL O COMPLICACIONES:
Eleccin

:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas mas
Rifampicina 600 900 mg una vez al da por
45 das
Alternativa:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 45
das mas Estreptomicina 1 g IM una vez al
da durante los primeros 14 das.

BRUCELOSIS FOCAL EXEPTO


ENDOCARDITIS Y NEUROBRUCELOSIS:
Eleccin:

Es el mismo de la B. no
complicada, pero con mayor tiempo de
duracin
(8 semanas).
En la espondilitis es mejor Doxiciclina
mas estreptomicina.
La duracin puede ser mayor de 12 sm,
depende de la evolucin radiolgica

Endocarditis

brucelsica:

Doxiciclina mas gentamicina mas rifampicina


o cotrimoxazol
Con frecuencias es necesario el reemplazo
valvular (fiebre persistente, ICC con
abscesos)
Neurobrucelosis:

Eleccin
: Doxiciclina mas rifampicina mas
aminoglucosido
La duracin es prolongada,
recomendndose hasta la recuperacin
clnica y normalizacin del LCR

NIOS MENORES DE 8 AOS


Esquemas:
Eleccin:

por 45 d

RFP 15 mg/Kg/d mas Cotrimoxazol

Alternativa:

-RFP por 45 das mas Gentamicina 5-6


mg/Kg/d IM por 5-7 d iniciales
-Cotrimoxazol por 45 das mas
Gentamicina por 5-7 das
Las tetraciclinas estn contraindicadas.

EMBARAZO Y LACTANCIA
Esquemas:
-

I trimestre: Rifampicina 600 mg una


vez al da por seis semanas

II y III trimestre (excepto ultimo mes):


RFP mas cotrimoxazol por 6 sm
- Ultimo mes de gestacin y casos
graves: RFP por 6 sm mas
Gentamicina 7 das

SALMONELOSIS

Dr. NILO BONIFACIO MORALES


27de Febrero de 2014

nilbon2000@yahoo.com.co
m

EPIDEMIOLOGIA
Va
El

de transmisin: fecal oral.

hombre es el nico reservorio.

La

S. typhi sobrevive durante


semanas en el agua, hielo, polvo y
residuos secos.

Las

moscas
vectores.

son

excelentes

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Es

una enfermedad sistmica grave que


se caracteriza por fiebre y ss
abdominales.

Inicio
PI:

insidioso

5 -21 das

Duracin:

3-4 semanas

DIAGNOSTICO
Aislamiento:
sangre

,
mdula sea ,
heces
secreciones intestinales.
La prueba de Widal no es ni sensible ( 47 % a
77 %)
ni especficos ( 50 % a 92 %) y puede llevar a
un sobrediagnstico en las zonas endmicas

TRATAMIENTO