UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA.

Fisiopatologia -Med-303
UNIDAD 2.
TIPOS DE SHOCK.
Prof. Dr. Juan Carlos Gianella P.

TIPOS FISIOPATOLOGICOS DE
SHOCK
.

HIPOVOLMICO ( hemorrgico y no- hemorrgico.)

SPTICO.
ANAFILCTICO .
NEUROGNICO.
OBSTRUCTIVO.
CARDIOGENCIO.

DISTRIBUTI
VO
.

TIPOS DE SHOCK.

Preguntas para fijar

conceptos:
1.- Cual es la diferencia entre el shock hipovolmico y el cardiognico?
R.- La nica diferencia entre ambos es la PRESION CAPILAR PULMONAR O
PRESION WEDGE(o precarga del V.I.) , ya que esta presin esta
AUMENTADA EN EL SHOCK CARDIOGNICO y disminuida en el
hipovolmico.
2.- Que diferencia existe entre el shock distributivo y el cardiognico?
R.- Son totalmente opuestos, en los 4 parmetros hemodinmicos.
3.- El shock hipovolmico es exactamente lo contrario del distributivo,
salvo en un parmetro hemodinmico, en el que son muy parecidos. Cual
es ese parmetro?
R.- LA PRESIN CAPILAR PULMONAR O WEDGE, que suele estar
disminuida en ambos.

I.-SHOCK HIPOVOLEMICO
Es el SHOCK mas comn en nios y
adultos.

La causa de shock hipovolmico,

con mayor numero de muertes
en nios, es la DIARREA.
5

SHOCK HIPOVOLEMICO
El Shock
.
Hipovolmico
resulta de la
DISMINUCIN
DE LA
PRECARGA.

Debido a que la
precarga es uno
de los
determinantes
del volumen de
eyeccin, EL
DBITO CARDACO
DISMINUYE, CUANDO
LA PRECARGA CAE.

DISMINUCION DE LA PRECARGA =
HIPOVOLEMIA.
6

TIPOS DE SHOCK
HIPOVOLEMICO.

El Shock Hipovolmico puede

.
ser adicionalmente dividido en
dos grandes categoras basadas
en su etiologa:

Por prdida de
lquidos.
Por hemorragia.
7

A) Shock hipovolmico
POR PERDIDA DE LIQUIDOS.
.

Las causas
mas comunes
son:
Diarrea
Vmitos
Golpe de
calor
Diuresis
osmtica (Ej.
hiperglicema)
Quemaduras
Insuficiencia
suprarrenal

ADEMAS: SITUACIONES
QUE PROVOCAN
TERCER ESPACIO,
(edema en el espacio
intercelular.) debido a
PERMEABILIDAD
CAPILAR AUMENTADA;
Este tercer espacio, ES
UNA CAUSA COMN de
HIPOVOLEMIA, en
pacientes con:
Sepsis.
Inflamacin sistmica
de cualquier causa.
Pancreatitis
Peritonitis.

CAUSAS DE SHOCK HIPOVOLEMICOS

NO HEMORRAGICO EN NINOS.

GOLPE DE CALOR.
SUDORACION
EXCESIVA.

INJURIA POR
APLASTAMIENTO

B)SHOCK HEMORRGICO
.

EL TRAUMA ES L A CAUSA MAS

COMUN DE SHOCK HEMORRAGICO.
Otras causas menos comunes
incluyen:
Sangramiento gastro intestinal.
Sangramiento post
operatorio.
Despus de una crisis de
anemia
falciforme o
sickcle cells.(En forma de
Hoz)

10

HEMORRAGIA POR
Sickle cells and CROHN.
.

ANEMIA AGUDA POR SECUESTRO ESPLENICO.

(Obstruccin venosa esplnica que impide la
salida de la sangre del bazo, por lo que este
crece y la Hb. sangunea cae, pudiendo
entrar en shock por anemia aguda.)
11

.
.

12

Otras causas
menos comunes
incluyen:
a)
Sangramiento

TRAUMA MAYOR.
.
EL TRAUMA
MAYOR
ES LA CAUSA MAS COMUN
DE SHOCK HEMORRAGICO.

gastrointestin
al.
b)
Sangramiento
post ciruga.
a) Despus de
la crisis de
sickle
cell
anemia.
(ANEMIA
POR
SECUESTRO
ESPLENICO)

13

Cuando un paciente esta en shock?

.

COMO PRINCIPIO PRCTICO:

En todo paciente hipotenso
(sistlica < 90 mm Hg.) debe
sospecharse que est en
shock, hasta que se
demuestre lo contrario.
(Buscar signos de hipoperfusin: piel fra y
sudorosa, oliguria y
taquipnea)
14

Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est
en shock hipovolmico?
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg
CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida de
sangre (ml)

< 750

750 - 1500

1500 - 2000

> 2000

Prdida de
sangre (%)

< 15 %

15 30 %

30 40 %

> 40 %

< 100

> 100

> 120

> 140

Normal.

Normal.

Disminuida.

Disminuida

Normal

Disminuida

Disminuida

Disminuida

14 - 20

20 - 30

30 - 40

> 35

> 30

20 - 30

5 - 15

Mnima

Levemente
ansioso

Moderada
ansioso.

Ansioso,
confuso.

Confuso,
letrgico.

Pulso
Presin arterial
Presin pulso
Frecuencia
respiratoria
Diuresis (ml/h)
Conciencia

Shock hemorragico.
Hay un grupo importante de
pacientes que estando en shock
mantienen sus:
Signos vitales estables.
Dbito urinario normal.
Conciencia lcida.
Pero, estn fros y con la piel
plida.
16

Shock hemorragico.
Este grupo, clnicamente
estable, tiene riesgo de
Este fenmeno es
desarrollar
lesiones por hipo
particularmente FRECUENTE EN
perfusin
tardamente
en el
PACIENTES
JVENES cuya
capacitancia
vascular y arteriolar
curso
de su hospitalizacin.
se vaso contraen intensamente;
Siendo frecuentemente EL
COLAPSO CIRCULATORIO, la
primera manifestacin objetiva
de hipovolemia en estos
pacientes..

17

Alcohol y shock
hemorrgico.
.

EL ALCOHOL, frecuentemente
asociado al trauma, modula la
concentracin de norepinefrina (Disminuye la
descarga adrenrgica)
despus de la lesin;
bloqueando la respuesta
vascular y moderando el
efecto de la estimulacin
adrenrgica, por lo que puede
no apreciarse los signos de
vaso-contriccion.
18

II.- Shock distributivo

.

El Shock Distributivo resulta de una

disminucin en la resistencia vascular
sistmica (SVR), con distribucin
anormal (disminuida e irregular) del
flujo sanguneo dentro de la microcirculacin provocando inadecuada
perfusin de los tejidos.

19

Shock distributivo.
INCLUYE A:

A) SHOCK ANAFILACTICO.
B) SHOCK NEUROGENICO.
C) SHOCK SEPTICO.

20

SHOCK ANFILCTICO.
Este tipo de shock es consecuencia de una
reaccin alrgica exagerada ante un antgeno .

SE INCLUYEN:

Antibiticos, anestsicos locales, contrastes yodados,

antiinflamatorios no esteroideos, hemoderivados,
venenos animales, algunas hormonas (insulina, ACTH,
vasopresina), dextranos, analgsicos narcticos,
protamina, hierro parenteral, heparina y determinados
alimentos (huevos, legumbres, chocolate, etc...).

21

PROCESO PREVIO DE
SENSIBILIZACION.
.

Generalmente para
que se produzca
esta reaccin
anafilctica, ES
NECESARIO
PREVIAMENTE,
UNA EXPOSICIN
A UN
ANTGENO que
induzca la
produccin de

IgE.

LA CUAL SE FIJA
sobre LA
SUPERFICIE de los:
BASFILOS
circulantes.
Y Los
MASTOCITOS
TISULARES DEL:
Tracto gastrointestinal,
Respiratorio
Y piel.
22

continuacin.
.
Cuando una nueva exposicin
al mismo Ag. se repite, ESTE
SE UNE A LOS AC. (IgG) que
se han unido previamente a
los basfilos de la sangre y a
los mastocitos tisulares, piel,
tubo digestivo y respiratorio) ,

PROVOCANDO UNA
LIBERACIN
SECUENCIAL DE
MEDIADORES COMO:
La histamina.
Factor activador
plaquetario.
Componentes de la
coagulacin
Factores del Complemento
Meta bolitos del acido
araquidnico
Y productos de la va de la
lipo-oxigenasa.

23

ESTOS MEDIADORES VAN A

PROVOCAR:
.

POR LO TANTO:

1) ALTERACION DE LA
PERMEABILIDAD CAPILAR
SISTEMICA Y PULMONAR.
2) COMO CONSECUENCIA ,
SE FORMA UN EDEMA
SISTEMICO Y EDEMA
PULMONAR.
3) VASODILATACION
ARTERIOLAR
GENERALIZADA, CON
HIPOTENSION
ARTERIAL,
PROVOCANDO EN
CASOS SEVEROS Y
AVANZADOS, ISQUEMIA
MIOCARDICA.

EN LA FISIOPATOLOGIA
DEL SHOCK ANFILCTICO
O ALERGICO, LA
HIPOTENSION SE
EXPLICA POR:
LA DISMINUCION DE
LA PRECARGA DEBIDO A
LA HIPOVOLEMIA.
MAS LA
VASODILATACIN.
LA DISMINUCION DE
LA POST-CARGA POR
DISMINUCION DE LA
R.V.S.
Y LA DISFUNCIN
MIOCARDICA POR LA
ISQUEMIA.
24

LA EXCEPCION
.

LOS CONTRASTES YODADOS

PUEDEN PROVOCAR UNA
REACCION ANAFILACTOIDE,

AL ESTIMULAR LOS RECEPTORES DE LOS

MASTOCITOS Y BASFILOS, SIN QUE
PREVIAMENTE HAYAN SIDO SENSIBILIZADOS Y
POR LO TANTO, SIN TENER IgG (Ac.) en su
superficie.

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TRATAMIENTO CHOQUE ANAFILACTICO

MANEJO INICIAL
Epinefrina
- 0.5 1 ml / IV o endotraqueal
Lquidos intravenosos (cristaloides)
Difenhidramina
- 25-50 mg / IV / 4-6hrs
Inhibidores de bomba de protones H2-50mg
/IV/8hrs
Hidrocortisona IV - 100mg / IV / 6 hrs
Beta agonistas SI HAY BRONCOESPASMO.

SHOCK NEUROGENICO
.

ESTE TIPO DE SHOCK PUEDE SER

PRODUCIDO POR:
A)
LESION ANATMICA DEL
SISTEMA NERVIOSO
SIMPTICO A NIVEL O
SUPERIOR A D 6 (T-6)

B)
O UNA DISFUNCION DEL
MISMO, PROVOCADA POR
FARMACOS. (BLOQUEO
FARMACOLGICO DEL
SIMPATICO)

27

CONCEPTO PREVIO:
.
LAS NEURONAS SIMPATICAS
DE LA MDULA TORACOLUMBAR, RECIBEN
ESTMULOS DEL TRONCO
CEREBRAL, PARA MANTENER
LOS REFLEJOS :

CARDIOACELERA
DOR
VASOCONSTRICT
OR.

28

SISTEMA SIMPATICO Y
PARASIMPATICO.

LOS ESTMULOS PROVENIENTE DEL TRONCO CEFREBRAL,

ATRAVIESAN LA MDULA CERVICAL Y TORCICA ALTA, ANTES
DE ABNDONAR EL S..N.C., POR LO QUE :

.
CUALQUIER LESION MEDULAR
O UN BLOQUEO
FARMACOLGICO ARRIBA
DE T-6, PUEDE BLOQUEAR ESTOS
REFLEJOS CERDIOACELERADOR Y
VASOCONSTRICTOR,
PROVOCANDO:
DESCENSO DE LA
HIPOTENSION
PRECARGA POR
SEVERA POR
DISM. DEL
VASOPLEJA.(PERDIDA
RETORNO
DEL TONO VASCULAR)
VENOSO.

MAS
BRADICAFDIA
QUE ACENTA
LA
HIPOTENSION
ARTERIAL.

30

POR LO TANTO EL PATRON HEMODINAMICO

DEL SHOCK NEUROGENICO ES:

.
G.C.
BAJO.

DISMINUCION
DE LAPRECARGA:
PVC Baja.
P .WEDGE
Baja.

Disminucin
de la R.V.S.

31

CAUSAS DE SHOCK
NEUROGENICO
Las causas de este tipo de shock son
variadas entre las cuales estn:
La anestesia general profunda, que
deprime el centro vasomotor.
La anestesia raqudea, especialmente
cuando se extiende a toda la mdula
espinal, bloqueando las races nerviosas
simpticas.
Disautonoma
Neuropatas perifricas

TRATAMIENTO DEL SHOCK

NEUROGENICO
Manejo:
Soporte respiratorio
Soporte circulatorio
Reposicin de la volemia
Soluciones cristaloides
Soluciones coloides
Frmacos cardiovasculares
Adrenalina
Noradrenalina: 2 - 8 g/min
Dopamina: 5 - 10 g/kg/min
Dobutamina: 2,5 - 15 g/kg/min

SHOCK SEPTICO
.

LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SHOCK

SPTICO, SON LAS CONSECUENCIAS DE LA
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA DEL
ORGANISMO, AL O A LOS GERMENES
INFECTANTES, CAUSALES DE LA INFECCIN QUE
LLEV AL ESTADO DE SHOCK SEPTICO.
ESTA RESPUESTA INFLAMATORIA, SE INICIA
CON:
LA ACTIVACION DE LAS CELULAS
ENDOTELIALES,
LA MIGRACION DE LOS MONOCITOS Y
LEUCOCITOS P.M.N.
LAS CITOQUINAS COMO LA INTERLEUKINA -1
Y EL TNF-& QUE A SU VEZ ACTIVAN EL SISTEMA
DEL COMPLEMENTO Y LA CASCADA DE LA
COAGULACIN.
34

CARACTERISTICAS HEMODINAMICAS
DEL SHOCK SEPTICO

EL SHOCK SEPTICO TIENE

ESTA HIPERDINAMIA
UN PERFIL
SEPTICA, SE DEBE A LA
HIPERDINAMICO, QUE SE
VASODILATACION
PONE EN EVIDENCIA
MARCADA TANTO EN LA
CUANDO SE CORRIGE LA
MACRO COMO EN LA
HIPOVOLEMIA QUE
MICRO CIRCULACION.
FRECUENTEMENTE LO
ACOMPAA.
LA VASODILATACIN DEL LECHO ARTERIAL TIENE UN
PAPEL CENTRAL EN EL FALLO CIRCULATORIO DEL SHOCK
SPTICO Y ES RESPONSABLE DEL DESCENSO DE LAS
RVS Y DE LA PAM (PRESION ART. MEDIA).
ESTA VASODILATACION ARTERIAL, NO RESPONDE A
VASOCONSTRICTORES
Y ES LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO DE UN
SUBGRUPO DE PACIENTES CON SHOCK SEPTICO.
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OTROS FACTORES QUE

CONTRIBUYEN A LA HIPOTENSION
EN EL SHOCK SEPTICO.
1.-LA DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO ,
POR LA VENODILATACION E HIPOVOLEMIA.
2.-ES A SU VEZ ES DEBIDA AL AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD DE LA BARRERA
ENDOTELIAL.

HAY EVIDENCIAS QUE EL OXIDO NITRICO QUE

ESTA MUY AUMENTADO EN EL SHOCK SEPTICO,
ESTA RELCIONADO CON ESTA DILATACION
ARTERIAL Y VENOSA, CAUSANDO UNA
VASOPLEJA RESISTENTE A LOS VASOCONSTRICTORES ENDOGENOS Y EXOGENOS.

36

FUNCION CARDIACA EN EL SHOCK

SEPTICO
.

EN EL SHOCK SEPTICO, EXISTE UNA DEPRESION DE

LA
FUNCION DEL MIOCARDIO
Y HAY DATOS QUE HACEN SUPONER QUE LA DILATACION
DEL V.I. SERIA UNA FACTOR
COMPENSADOR,
PARA
MANTENER UN VOLUMEN DE EYECCION ADECUADAO
SIN EMBARGO, A PESAR DE QUE LA FUNCION
VENTRICULAR ESTA ALTERADA DESDE EL
INICIO, LA MAYORA DE LOS

PACIENTES CON SHOCK SEPTICO

MANTIENEN UN INDICE CARDIACO
NORMAL O ELEVADO HASTA FASES
AVANZADAS.

37

Las TRES Causas de la falla en la

micro circulacin:
.
1) LA
VASODILATACION

2) LA LESION
ENDOTELIAL.

3) LA
MICROEMBOLIZACION.

38

1 - VASO-DILATACION
.

LA VASODILATACION CAUSADA
POR LA PERDIDA DEL TONO
VASCULAR, IMPIDE LA AUTOREGULACION DEL FLUJO
SANGUNEO A NIVEL TISULAR Y
LA CONSIGUIENTE DISTRIBUCION
DE LA SANGRE A LOS
DIFERENTES ORGANOS.

39

2)LA LESION ENDOTELIAL.

.

La lesin de las clulas endoteliales

produce un aumento de la
permeabilidad capilar y la salida de
protenas al espacio intersticial, por lo
que se altera el gradiente oncticotisular favoreciendo la formacin de
edema.
EL EDEMA AUMENHTA LA DISTANCIA ENTRE LOS
G.R. Y LAS CELULAS, DISMINUYENDO EL
CONSUMO DE O2 DE LAS CELULAS.

40

3) MICROEMBOLIZACION.
.

LA LESION
ENDOTELIAL

ACTIVA LA
COAGULACION Y
PROVOCA LA
FORMACION DE
MICROTROMBOS,
FAVORECIENDO EL
AGREGADO DE
LEUCOCITOS
INTRACAPILARES.
ESTAS ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACION
EXPLICAN LA PRESENCIA DE ZONAS HIPERPERFUNDIDAS Y
OTRAS HIPOPERFUNDIDAS (DONDE SE PRODUCE ACIDOSIS
LACTICA) EN UN MISMO TEJIDO.
41

III.-Shock cardiognico.
.

RESULTA DE LA FALLA DE
BOMBA, se manifiesta
fisiolgicamente como una
DISMINUCIN DE LA FUNCIN
SISTLICA Y UN DBITO
CARDACO DISMINUIDO.
Es comn encontrarlo luego de
un IAM.

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Shock cardiognico
CAUSAS:

IAM.
ARRITMIAS: FA, FV, TV, BAV-III
ALT. MECNICAS: Valvulopatias,
ruptura de mm. Papilares y o
cuerdas tendinosas, contusin
miocrdica.

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TRATAMIENTO DE
URGENCIA.
TRATAMIENTO CHOQUE
CARDIOGENICO(IAM)
MEDIDAS ESPECIFICAS

Trombo lisis
Angioplastia CON STENT.
Baln de contra pulsacin
Swan Ganz (catter de
flotacin pulmonar)
Revascularizacin coronaria

Balon de contra
pulsacion aortica

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Shock obstructivo
. Por taponamiento cardaco:
Acumulacin de liquido pericardico a baja
presin
AGUDO : a)Por ruptura de aorta, trauma, por
invasin tumoral.
b) Hipotensin severa, disnea, PVC elevada,
Rs.Cs (ruidos cardiacos) apagados.
SUBAGUDO
a) Por neoplasias, uremia, idioptico
b) Asintomtico o presentar disnea,
dolor torcico, edema perifrico, fatiga

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CHOQUE OBSTRUCTIVO.

Taponamiento cardiaco.
TRIADA DE BECK
Pulso ARTERIAL
paradjico(MS DE 10
mmHg en la inspiracin)
T. A.
Ingurgitacin yugular
SIGNO DE KUSSMAUL
(Aumento de la
ingurgitacin yugular en
la inspiracin)O Aumento
de la PVC en la
inspiracin espontnea

PVC
RUDOS
CARDIACOS
APAGADOS.

SHOCK OBSTRUCTIVO
TAMPONADEECOCARDIOGRAFIA

ESTADO DE CHOQUE
TAMPONADE

.
.

GRACIAS POR
SU ATENCION.

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