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ESQUIZOFRENIA

LA ESQUIZOFRENIA
Definicin:
Es un trastorno mental grave que se
caracteriza por una distorsin del
pensamiento, las percepciones, las
emociones,
el
lenguaje,
la
conciencia de s mismo y la
conducta.
(OMS, 2014)

Algunas de las
experiencias
ms comunes
son el hecho de
or voces y los
delirios

Prevalencia:
Aprox. es del 1,5% en ambos sexos y en todos los
mbitos socioculturales. Suele iniciarse en torno
a los 20 aos, y persiste a lo largo de toda la vida.

DESARROLLO DEL CONCEPTO


DE ESQUIZOFRENIA

Siglo XIX: psicosis nica


1852
Morel: dmence prcoce
1871
Hecker: hebefrenia
1874
Kahlbaum: catatona
1899
Kraepelin

Demencia precoz: hebefrenia,


catatona, paranoide
Paranoia
Psicosis manaco-depresiva

Contina

DESARROLLO DEL CONCEPTO


DE ESQUIZOFRENIA (CONT.)

1911

E. Bleuler

Esquizofrenias
Sntomas primarios y secundarios
Sntomas fundamentales y accesorios
Esquizofrenia simple
K. Jaspers
Fenomenologa. Jerarqua de los
sntomas
Proceso/desarrollo

1937

Langfeldt

Psicosis esquizofreniforme
Esquizofrenia verdadera
Contina

DESARROLLO DEL CONCEPTO


DE ESQUIZOFRENIA (CONT.)

1943
Jung: esquizofrenia como regresin del
yo
1950
K. Schneider: sntomas de primer
rango
C. Schneider: visin dimensional
de la enfermedad
1972
Feighner: criterios diagnsticos
1978
Spitzer y cols.: RDC (criterios
diagnsticos
de investigacin)
Contina

DESARROLLO DEL CONCEPTO


DE ESQUIZOFRENIA (CONT.)

1980
Crow: esquizofrenias tipos I y II
Huber
Sntomas bsicos
Frankfurt Complaint Questionnaire

1982

Kay y Andreasen: SANS y SAPS

EPIDEMIOLOGA
DE LA ESQUIZOFRENIA
Las

tasas de incidencia de las


esquizofrenias aparecen estables, a lo
largo del tiempo, en diferentes culturas y
pases
La incidencia anual se considera en torno
a 1/10.000, con un rango de oscilacin
entre el 0,3 y el 3,7%
En mujeres se presenta con un retraso
medio de 3-4 aos, probablemente a causa
del efecto protector de los estrgenos

EPIDEMIOLOGA
DE LA ESQUIZOFRENIA (CONT.)
Dos terceras partes de las psicosis
esquizofrnicas evolucionan hacia la cronicidad
El nmero total de personas con esquizofrenia
aumenta con la edad de las muestras estudiadas
El nmero de nuevas esquizofrenias vara con la
edad de la muestra

NEURODEGENERACIN
Trabajos

longitudinales recientes muestran


que al menos un subgrupo de pacientes
presenta una disminucin del volumen
cerebral mayor de lo esperado en los primeros
aos de enfermedad
(Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001;
Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols.,
2001)
Factores indirectos como el cortisol
secundario al estrs pueden producir muerte
neuronal o disminucin de la neurognesis en
reas cerebrales como el hipocampo (Arango
y cols., 2001)

NEURODESARROLLO

El cerebro sufre una alteracin en su desarrollo


normal, principalmente en el segundo trimestre
intratero, que da lugar a sntomas que se
manifiestan slo cuando tienen que utilizarse las
reas disfuncionantes (adolescencia).
(Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Contina

NEURODESARROLLO (CONT.)

Indicios a favor de la hiptesis del


neurodesarrollo:
Estudios

de neuroimagen en los que las alteraciones


cerebrales estn presentes en el primer episodio y son
estticas
Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del
embarazo (hambrunas, infecciones vricas, estrs
emocional grave) aumentan el riesgo de presentar
esquizofrenia en el futuro

FACTORES DE RIESGO PARA EL


DESARROLLO DE ESQUIZOFRENIA
Familiar
esquizofrnico
Migracin
Estrs social
Ciudad
Drogas
Obsttricos
Fecha de nacimiento

R. Murray, 2002

Genticos
Lesionales
Infecciosos?
Sociales
Otros

FACTORES GENTICOS
Tasas de concordancia

Mltiples genes
de pequeo
efecto,
interactuando
entre ellos y el
ambiente
Incrementan
la vulnerabilidad

Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

Gen 1

Genotipo
A

Esquizofrenia

Gen 2

Gen 3

Genotipo
B

Esquizoafectivos

Gen 4

Genotipo
C

Psicosis
cicloide

Gen 5

Gen 6

Genotipo
D

Trastorno
bipolar

Embarazo
Parto
Nutricin
Virus
Alteracione
s
cognitivas
Ansiedad
social
Aislamient
o
Ideas
abstractas
Estrs
Drogas
Otros

HEREDABILIDAD DE DISTINTOS
TRASTORNOS MENTALES

Trastorno

Heredabilidad
(%)

Ansiedad

30

Depresin mayor

30

Suicidio

45

Esquizofrenia

60

Trastorno bipolar

70

FACTORES LESIONALES
Hiptesis dopaminrgica
Hiptesis serotoninrgica
Hiptesis endorfnica

RM

Principales hallazgos en esquizofrenia:

Aumento del volumen de los ventrculos


laterales y del tercer ventrculo
Aumento del LCR
Menor volumen del hipocampo
Menor volumen del giro temporal superior
(correlacin con sntomas positivos)
Falta de la lateralidad normal de los
hemisferios cerebrales
Aumento de los caudados con antipsicticos
convencionales (reversibles con tratamiento
con clozapina)

PET

Principales hallazgos en esquizofrenia:


Hipofuncin

prefrontal durante la activacin

cognitiva
Aumento de flujo en lbulo temporal izquierdo en
pacientes con alucinaciones
Correlatos neurofuncionales para cada una de las
tres dimensiones sintomticas principales de la
esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada
(Liddle y cols., 1992)

FACTORES INFECCIOSOS?

VIRICOS
En

sujetos predispuestos genticamente


Virus lentos, inhiben la sntesis de DNA

Producen:

Trastornos

neuroquimicos
Encefalitis: cambios estructurales y degenerativos

Latentes y asintomticos

FACTORES PSICO-SOCIALES

Tipologas:

Leptosomtico

Desenlace de la posicin esquizoparanoide


Sociales:

Madre

esquizofrengena
Doble vinculo

FACTORES DE PROTECCIN
Antecedentes

familiares de psicosis

afectivas
(Fowler, 1972)
Ausencia de complicaciones obsttricas
(Jones, 1999; Verdoux, 1997)
Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994;
van Os, 1997)
Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman,
1993)
Buena memoria verbal y vigilancia (Green,
1996)

FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino (Castle, 1993)
Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996;
Yang, 1995)
Mal ajuste premrbido (Bromet, 1974; Ciompi
1980)
Abuso de drogas (Turner, 1990)
Nivel socioeconmico bajo (Cooper, 1961;
Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

PSICOPATOLOGA (BLEULER)
PLANO

DESCRIPTIVO= SINDRMICO

SINTOMAS FUNDAMENTALES= PATOGENIA

TRASTORNOS DE LA ASOCIACIN COGNITIVA:

TRASTORNO DE LA AFECTIVIDAD:

4A

INDIFERENCIA AFECTIVA
EMBOTAMIENTO AFECTIVO
IRRITABILIDAD EXAGERADA
RIGIDEZ AFECTIVA, PARATIMIAS, ESQUIZOTIMIAS...

AMBIVALENCIA:

DISGREGACIN DEL CURSO DEL PENSAMIENTO


CONDENSACIN DEL PENSAMIENTO
PENSAMIENTO DIRIGIDO
RIGIDEZ DEL PENSAMIENTO, BLOQUEO DEL PENSAMIENTO..

AFECTIVA
IDEATIVA Y VOLITIVA

AUTISMO

PSICOPATOLOGA (BLEULER)

SINTOMAS ACCESORIOS: PATOPLSTICOS

ALUCINACIONES SENSORIALES: AUDITIVAS,


VISUALES, CENESTSICAS
ILUSIONES
IDEAS DELIRANTES: DE PERSECUCIN, DE
ENVENENAMIENTO, DE GRANDEZA,
AUTORREFERENTES...
DESPERSONALIZACIN Y PERPLEJIDAD
POBREZA DEL LENGUAJE, MUTISMO, NEGATIVISMO,
ESTEREOTIPIAS DEL LENGUAJE
IMPULSIVIDAD
TRASTORNOS DE LA MEMORIA
SINTOMAS CATATNICOS...

PSICOPATOLOGA (BLEULER)

PLANO INTERPRETATIVO: NOSOGNICO


SINTOMA

PRIMARIO O LESIONAL:

SPALTUNG = ESCISIN DE LA CONCIENCIA DEL YO


FALLO DE TODAS LAS FUNCIONES PSIQUICAS

SNTOMA

SECUNDARIO O DE DEFENSA

PENSAMIENTO, AFECTIVIDAD, PERCEPCIN....

CLASIFICACIN CIE 10

ESQUIZOFRENIA
TIPO

PARANOIDE
TIPO HEBEFRENICA
TIPO CATATNICO
TIPO INDIFERENCIADO
TIPO RESIDUAL
TIPO SIMPLE

CLASIFICACIN DSM IV

ESQUIZOFRENIA
TIPO

PARANOIDE
TIPO DESORGANIZADA
TIPO CATATNICO
TIPO INDIFERENCIADO
TIPO RESIDUAL

REHABILITACIN NEUROCOGNITIVA
EN ESQUIZOFRENIA

Desde la
La
investigacin
neuropsicologa se ha
sobre los factores de
evaluado el
vulnerabilidad
ha
funcionamiento
llevado a centrarse
cognitivo en la
en tareas sensibles a
esquizofrenia,
dficit permanentes
intentando a su vez
del procesamiento de
descubrir si la causa
la informacin, pero
de los dficit
no es el nico campo
observados es orgnica
de estudio.
o funcional.
Basndose en los resultados obtenidos
en tests neuropsicolgicos clsicos, es
casi imposible diferenciar una persona
con traumatismo craneoenceflico de
una con esquizofrenia (Heaton, Baade
y johnson, 1978)

it
c
fi
s

a
d
s
m
lo
ig
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y
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A con rados en evaluar e de esqu
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o
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r
e
p
en

PRUEBAS CLNICAS Y NEUROPSICOLGICAS

Es una prueba diseada para medir


TAREA DE STROOP la atencin selectiva (se basa en el
fenmeno Stroop procedente de la
psicologa cognitiva). La versin ms
Est formada por tres tarjetas:
empleada es el Stroop Color-Palabra
(Golden, 1994; Stroop, 1935).
En la primera
En la segunda aparecen
aparecen nombres de
grupos de X
colores que la persona
coloreadas y hay que
debe leer entercera
voz altatarjeta aparecen
decir el color en el que
nombres de colores
escritos
estn
coloreadas
con una tinta diferente a la
palabra escrita (por ejemplo, la
OBJETIVO decir el
La escrita
medidaen color
ms usada es la
palabra azul
color en que estn
interferencia, es decir, el efecto
rojo)
escritas las palabras.
que produce nombrar los colores
de las palabras, siendo estas
Abranczyk, Jordan y Hegel, 1983).
palabras nombres de colores, y no
habiendo correspondencia entre el

WISCONSIN CARD
SORTING TEST
(Heaton, 1981)

Es un test neuropsicolgico que


evala funciones frontales o
funciones ejecutivas.

OBJETIVO de la prueba es
emparejar cada una de las
El sujeto no sabe qu
cartas de un mazo con una
criterios de clasificacin
de las cuatro cartas objetivo
hay que seguir, lo debe ir
que se presentan, siguiendo
descubriendo conforme el
algn principio que las guie
terapeuta le indique a cada
(color, forma o cantidad de
En relacin con esta tarea,
algunos
carta
que coloque si el
figuras).
estudios han encontrado emparejamiento
un pobre
es correcto
rendimiento en el Wisconsin en
muestras
o no.
de esquizofrnicos (Goldberg, Weinberger,
Berman, Pliskin y Podd, 1987; Monee,
1990), pero otros no han encontrado
diferencias
en
el
rendimiento
de

uebas de Ejecucin Continua (CPT)


Medir la atencin sostenida y
vigilancia en personas con
Se
le
instruye
al lesin cerebral (Rosvold,
paciente a que responda Mirsky,
Sarandon,
Bransome y
El objetivo
es presentado
a un objetivo visual Beck,
junto1956).
con distractores.
especfico cada vez que
aparezca.
El CPT ha sido una
La secuencia de estmulos

importante fuente de datos en


es aleatoria y el
relacin con la deteccin de
experimentador puede
dficit en el procesamiento de
manipular diversos
parmetros de acuerdo con la informacin en sujetos
En la poblacin esquizofrnica se ha encontrado lo
dentro del denominado
el nivel de dificultad que
siguiente:
esquizofrnico.
quiera establecer
Los esquizofrnicos espectro
tienen un
peor
rendimiento en el CPT que los
pacientes con trastorno afectivo
depresivo (Nelson, Sax y Strakowski,
1998;
Walker,
1981),
sujetos

nmascaramiento retroactivo visual


Es una condicin especial de
las tcnicas de
visual.
se refiere a la reduccin enmascaramiento
de
visibilidad de un estimulo,
llamado
objetivo,
por
el
solapamiento o continuidad El procedimiento implica
espacio-temporal
de
un la presentacin a travs de
taquitoscopio
u
segundo estimulo, llamado un
ordenador de un estmulo
mscara(Beitmeyer, 1984)
inicial sencillo (ej. una
M) durante 20 mseg.,
que es seguido tras un
El objetivo es siempre presentado con una
intervalo (151: intervalo
duracin que es suficiente para la deteccin
interestimular) por un
exacta en ausencia de la mscara. Si el ISI es
segundo
estmulo
que
suficientemente breve, los sujetos no son capaces
acta como mscara (ej.
de identificar el objetivo, dificultndose su clara
XXX).
percepcin. Cuanto ms corto sea el tiempo entre

Es un tipo de tarea en las que


Tareas de amplitud de aprehensin
el componente atencional se
solapa con el de la memoria.
El objetivo de la prueba consiste en conocer el
nmero de tems que una persona puede
almacenar en un breve espacio de tiempo. Tal y
como est diseada la tarea parece activar la
memoria
sensorial,
lo queexisten
es muy difcil
Dentro de
este tipo por
de tareas
separarla
de modalidades
los componentes atencionales.
diferentes
Una de las ms tpicas
es la denominada
Tcnica del Informe
Parcial, consistente en
la presentacin de una
matriz de 3x3 4x4
letras durante un
periodo de tiempo muy

Estudios que han empleado


esta
tcnica
han
encontrado
que
los
pacientes con esquizofrenia
detectan menos objetivos
que los sujetos normales en

Objetivo es simular una


TAREAS DE ESCUCHA
situacin de reunin social
DICTICA Cherry (1953)
La escucha dictica consiste en la que era necesario
en
la
presentacin atender a un interlocutor a
simultnea
de
mensajes la vez que se desatenda el
de estn
informacin
que se
prueba
relacionados
diferentes a travs de unos resto
alrededor.selectivos
con los aspectos
auriculares, de los que se produca
de
la
atencin,
debe atender al mensaje que
analizndose el nmero de
aparece por un odo e ignorar
errores y omisiones en el
el mensaje
laCuando
informacin
que est
aparece
seguimiento del mensaje
formado
por
el otro.por palabras
atendido y las intrusiones
irrelevantes se ha
del material no atendido.
encontrado que los
Este deterioro se reduce
esquizofrnicos cometen
cuando el mensaje tiene
ms errores de omisin
una estructura semntica y
que los sujetos normales.
sintctica
(Leberg,
Hugdahl y Green, 1999;

DFICIT COGNITIVOS Y SINTOMATOLOGIA


Todas las personas con esquizofrenia presentan los
mismos dficit cognitivos?
Por un lado, los sntomas del esquizofrnico incluyen
una gran variedad de alteraciones del pensamiento,
sentimiento y accin, que pueden variar a travs del
tiempo y diferir de un paciente a otro en cuanto a la
severidad; por otro lado, se han hecho numerosos
intentos para intentar identificar aspectos de la
Como
se percepcin,
ha comentado
anteriormente,
cognicin,
talesya
como
atencin
o memoria,
conocercaracterizar
la naturaleza
de los dficit
en los
que parezcan
la esquizofrenia
o algunos
esquizofrnicos es complicado debido a la
de sus subtipos.
heterogeneidad de sus sntomas. Aunque se ha
encontrado que pacientes con diferentes
perfiles sintomatolgicos difieren en su
ejecucin cognitiva, el problema se produce al
intentar clasificar los pacientes para comparar

MEDICACIN ANTIPSICTICA Y COGNICIN


No toda la medicacin antipsictica mejora el
procesamiento en todas las tareas
neuropsicolgicas. Alguna medicacin puede
deteriorar funciones especificas (Heaton y
SinCrowley,
embargo
con 15 estudios publicados entre 1990 y
1981).
1998 sobre el efecto de los nuevos antipsicticos en el
funcionamiento
cognitivo,
sugeran
que
los
antipsicticos
atpicos1,
comparados
con
los
convencionales, mejoraban el funcionamiento cognitivo
de pacientes con esquizofrenia. Por ejemplo, la
En
relacinmejoraba
a los patrones
de respuesta,
parece
que es el
clozapina
la atencin,
fluidez verbal
y algunas
componente
relacionado yallatiempo
el quemejoraba
era sensible
funciones ejecutivas,
olanzapina
el al
cambio.
Quizsverbal
este patrn
fuera resultado
de la
ausencia
aprendizaje
y memoria,
fluidez
verbal
y de
sntomas
los antipsicticos atpicos, ya
funcionesextrapiramidales
ejecutivas (no la en
atencin).
que los sntomas extrapiramidales son un componente que
enlentece las habilidades motoras. Por lo tanto, al no existir

No obstante, el mecanismo que explicara


porqu se produce esta mejora est poco
claro. Son mltiples las regiones cerebrales
y sistemas de neurotransmisores que estn
involucrados en el funcionamiento cognitivo.
Aunque hay numerosos estudios sobre estas
funciones en trminos de neuropsicologia y
neuroanatomia, los estudios sobre su
naturaleza farmacolgica son muy recientes.

EVOLUCIN DE LOS DFICIT COGNITIVOS


Se concluir que en la esquizofrenia los dficit cognitivos no
empeoran con el paso del tiempo (Arndt, Nopoulos, OLeary y
Andreasen, 1999)
Se determin en un subgrupo de pacientes en los que se
produca un progresivo incremento en el tamao de los
ventrculos, una prdida acelerada de tejido cerebral, una
demora progresiva en la respuesta al tratamiento, e ndices
neuroquimicos (resonancia magntica espectroscpica) y
neurofisiolgicos
, que
evidenciaban
un deterioro
cerebral. con
Concluyeron que
existira
un grupo
de personas
una sintomatologa similar a la presentada en la
esquizofrenia
que
presentaran
un
trastorno
neurodegenerativo, y en los que no parece que haya
evidencia de una relacin con una hiperactividad del
sistema dopaminrgico o con un desarrollo temprano
de la patologia. Incluso sera posible detectar a estos

REHABILITACIN COGNITIVA:
PROCESOS ATENCIONALES
LA REHABILITACIN
cuya meta es la de dotar a
COGNITIVA EN EL MARCO DE las
personas
de
las
LA REHABILITACIN
habilidades
fsicas,
PSICOSOCIAL
intelectuales
y
emocionales,
necesarias
para vivir, aprender y
trabajar en la comunidad
EL OBJETIVO: pues, de la con los menos apoyos de
rehabilitacin psicosocial, es el servicios y profesionales
de ayudar al enfermo mental posibles (Anthony, 1977).
crnico a reintegrarse en la
comunidad y mejorar su
funcionamiento psicosocial.

en ocasiones, los pacientes con esquizofrenia


presentan una serie de dficit cognitivos que les
impiden beneficiarse de estos entrenamientos, de
forma que no se obtiene mejora en las reas en las
que se trabaja. Sera el caso, por ejemplo, de un
paciente que tras un entrenamiento en habilidades
sociales no presentan mejoras en las mismas .No
As, este problema
Por ello,
su problema
no se
obstante,
puede ser que el dficit
en este
rea no sea
atencional hara
solucionara
consecuencia
de que
una falta de
adquisicinentrenndolo
de estas
su sistema desino que sea elenresultado
habilidades
sociales,
habilidades,
de intentar
procesamiento
se problema en,
quepor
volvera
a atencin
saturar su
compensar
algn
ejemplo,
saturara, y para
sistema
cognitivo
selectiva.
compensar esta
impidindole
funcionar
saturacin la persona
adecuadamente,
sino
Por
ejemplo,
se ha encontradomejorando
una relacin
se
asla,
reducindose
su capacidad
positiva
entre la
y la
as
la cantidad
dememoria verbal
atencional.
solucin de
problemas
estmulos
a los
que se sociales, habilidades
socialespor
y lalorespuesta
expone,
que se a los programas de

La intervencin dirigida a la mejora de los dficit


cognitivos puede afrontarse desde dos perspectivas: la
primera supondra rehabilitar de forma prioritaria
los dficit cognitivos como paso previo a una mejora
en el resto de las reas; y la segunda implicara
trabajar las reas ms complejas como paso previo a
travs del cual conseguir una mejora de los dficit
cognitivos (Hodel y Brenner, 1994a)
Las intervenciones cuyo objetivo son los
micro procesos asumen que su mejora
implicara cambios en procesos de orden
superior (Kern y Green, 1994). Por ejemplo,
una mejora en la atencin conllevara una
mejora en la conducta social.

ENCUADRE DE LA REHABILITACIN COGNITIVA


La utilizacin de un modelo terico que se aproxime al
funcionamiento cognitivo desde una concepcin integradora
permite encuadrar las diferentes modalidades de intervencin
cognitiva.
Uno de estos soportes tericos lo constituye el modelo
creado por Herrmann y Parent (1994), que asume que la
cognicin, y consecuentemente la rehabilitacin, pueden
estar influidas por muchos factores. stos pueden agruparse
en tres tipos de variables:
Activa, pasivas y de soporte
Estas variables afectan tanto a la
cognicin del paciente como a la
capacidad de ensearle, por
ejemplo,
una
estrategia
de
compensacin de su funcin

Variables activas
Los autores anteriores definen las
variables activas como operaciones
cognitivas que pueden ser aprendidas y
que afectan al contenido de la
informacin en el sistema cognitivo, esto
es, actan sobre percepciones,
pensamientos, imgenes
o recuerdos.
las manipulaciones
Plantean, adems, la mentales
existencia de dos
tipos de variables activas:
las aplicaciones de tendencias mentales.

Variables activas

son
procesos
mentales
que
fomentan la codificacin de la
informacin,
tanto
para
MANIPULACIONES MENTALES
transferirla a la memoria a largo
plazo como para acceder a su
recuperacin. En este grupo se
incluiran las operaciones de
focalizar, alternar y sostener la
atencin, adems de estrategias
De esta forma setales
asegura como
que la persona
el
uso
de
centre su atencinmnemotcnicos
en la organizacin
y ladelcreacin de
material y/o use estrategias
imgenesespecficas
mentales. para
procesar y retener diferentes tipos de
informacin.

Variables activas

Hace referencia a estrategias


con las que aproximarse a las
tareas cognitivas, tales como
CACIONES DE TENDENCIAS MENTALES
resolucin de problemas, toma
de decisiones y aprendizaje de
conceptos. Son patrones, ms o
menos fijos, que la persona
aplica
a
una
situacin
De esta manera este
tipo de variables
especfica.
De este modo se
sirven como orientacin
para que
percibir
asegura
la
persona
la informacin entrante,
facilitar
considere
toda laelinformacin
manejo de sta y controlar
tipo de
de tomar una
necesariaelantes
respuesta y su manifestacin.
decisin crucial.

Mientras que las variables activas


afectan directamente al contenido de
las representaciones mentales, lo
que es aprendido o recordado, las
variables pasivas afectan a la
Pueden fluctuar adisposicin,
lo largo del da, inclinacin
incluso de
y
una hora a otra, sin
que la mayora
la gente
preparacin
haciade la
tarea. Esto
tenga conciencia facilita
no slo de
suspersona
fluctuaciones
a (a
procesar la
sino de sus efectos,
siendo en muchas
informacin
ocasiones fundamental el efecto que stas
tienen en el funcionamiento cognitivo.
TIPOS
fisiolgicas y las psicolgicas.

Variables pasivas

Variables pasivas
VARIABLES FISIOLGICAS:
incluyen tanto la condicin
fsica (enfermedades, dolor,
ritmos circadianos, nutricin,
ejercicio, fatiga, relajacin...)
como
el
consumo
de
determinadas sustancias

Variables pasivas
VARIABLES
PSICOLGICAS:
engloban los
estados
emocionales
(ansiedad,
depresin)las
actitudes
(creencias
religiosas,
estereotipos,
actitud hacia el
terapeuta ) y la
motivacin del
sujeto.

Estas variables pasivas


afectan la receptividad de
la
informacin
(por
ejemplo, problemas de
visin
facilitara
la
prdida de informacin),
el manejo que se hace de
sta (por ejemplo, alguien
que se encuentre aptico
no
procesar
la

Variables de soporte

prtesis,
ambiente fsico
y ambiente
social, y todas
ellas sirven
para compensar
la funcin.

Este otro tipo de variables son


externas al sujeto y obvian la
funcin cognitiva asumiendo su
funcin. Existen tres tipos:

PRTESIS:
son ayudas,
electrnicas o no, que facilitan
a la persona a manejarse en
situaciones que requieren de
un
buen
funcionamiento
cognitivo. Ejemplo de prtesis
FSICO:
seran AMBIENTE
las
agendas
deconsiste en la
dela ambiente
para
telfonos,modificacin
que supliran
la
memoria.favorecer el almacn o recuperacin
de la informacin. Ejemplos de la
modificacin del ambiente fsico
serian la organizacin del espacio y
la utilizacin de claves
ambientales
AMBIENTE
SOCIAL: es la
(por ejemplo, poner
el dibujodedelaun
utilizacin
red social del
cuchillo en el cajn
en Por
el que
se consistira
sujeto.
ejemplo,
guardan los cuchillos).
en que algn familiar le

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA
REHABILITACIN COGNITIVA
Es un proceso teraputico cuyo objetivo es el de
incrementar o mejorar la capacidad del individuo
para procesar y usar la informacin que entra, as
como permitir un funcionamiento adecuado en la
vida cotidiana
Este proceso se debe iniciar
con
una
evaluacin
que
permita no slo la deteccin
del dficit sino la elaboracin
de la intervencin. (Caplan,
1982; Vzquez, Flority Lpez,
1996)

Las caractersticas de esta


evaluacin son las siguientes
Dar informacin sobre las reas cognitivas alteradas
y tambin sobre las conservadas Esto permite, por un
lado, conocer las reas sobre las que hay que
intervenir y, por otro, con qu capacidades intactas
contamos
para construir
el el
programa
de intervencin.
Aportar informacin
sobre
nivel cognitivo
premrbido . De este modo se puede estimar qu
nivel
de mejora
esperable poder
alcanzar
Utilizar
pruebasseria
estandarizadas
que nos
permitan comparar el rendimiento del paciente
con el de la poblacin general.
Adems de la informacin cuantitativa (qu hace),
extraer informacin cualitativa(cmo lo hace). Aqu
es fundamental la informacin.

En la rehabilitacin el objetivo ltimo es el


funcionamiento en la vida cotidiana. Para ello se
pueden utilizar escalas (Herrmann, 1982), listados,
as
como
la observacin
directa rehabilitador
(Ponsford y Kinsella,
Si nos
centramos
en el proceso
en s,
1991).
se deberan seguir los siguientes pasos
Adaptar la tarea ylo ambiente. Poco a poco se debe
reducir la presin del tiempo y el nmero de
subtareas utilizadas, minimizar las interrupciones
y listar las secuencias de las tareas. Es
fundamental
la del
supervisin
constante
Analizar los dficit
paciente. Debemos
saber del
si
rendimiento
sujeto. son debidos a que ste es
los dficit deldel
paciente
lento o rpido, si se distrae fcilmente, si tiene
problemas cognitivos adicionales o si tiene
Analizar elmotores,
potencial
de compensacin.
Hay que
problemas
entre
otros.
conocer la posibilidad de compensar el dficit, en el
caso de que se deba acudir a variables externas.

INTRODUCCIN A LA
REHABILITACIN DE LA ATENCIN
Docherty y colaboradores (1996) las alteraciones
atencionales en la esquizofrenia podran ser la base de las
alteraciones que otros pacientes muestran en lenguaje.

DIFERENCIAS ENTRE ESQUIZOFRENIA Y


TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
En la esquizofrenia existen algunos dficits cognitivos que son marcadores estables de
vulnerabilidad, esto es, estn presentes antes de que se manifieste la enfermedad, e
incluso en familiares de primer grado, lo que sugiere un componente gentico.

En los traumatismos la lesin es ms localizable en el cerebro.


En las personas que han sufrido un traumatismo craneoenceflico existe un nivel
premrbido al cual se pretende retornar. En los esquizofrnicos se desconoce el nivel de
funcionamiento previo, e incluso si este es diferente tras la manifestacin de la
enfermedad.
En los traumatismos puede esperarse una recuperacin espontnea de la funcin tras
producirse la lesin.

Y, por ltimo, el tipo de trastorno va a determinar un contexto rehabilitador diferente.

MODALIDADES DE INTERVENCIN

ESTUDIOS SOBRE A
REHABILITACIN DE LA ATENCIN

Tipos de rehabilitacin cognitiva tradicional

Rehabilitacin
la recuperacin de la funcin deteriorada

Sustitucin
Asimilacin de esa funcin por otra
conservada

Compensacin
Utilizacin de algn elemento externo al
sujeto para que compense la funcin
deteriorada.

MODELOS DE INTERVENCIN
COGNITIVA

TERAPIA DE ESTIMULACIN O
PRCTICA NO DIRIGIDA

Este tipo de intervencin


Este mtodo se basa en la
se lleva a cabo
idea de que se puede
normalmente con
lograr una clara mejora
ejercicios de papel y lpiz
del funcionamiento
(ms recientemente con
cognitivo del sujeto
soporte informtico),
estimulando su sistema
requirindose el uso de
cognitivo de forma
una o ms habilidades
general.
mentales.

TERAPIA DE ESTIMULACIN O
PRCTICA NO DIRIGIDA
En la actualidad se est empleando soporte informtico
en este tipo de intervenciones.

ESTUDIOS CON PACIENTES


ESQUIZOFRNICOS
Entrenamiento con tareas de papel y lpiz Olbrich y
Musgay (1990) entrenaron durante tres semanas a un
grupo de 15 esquizofrnicos con diversas tareas de
complejidad moderada (sumar, ordenar nmeros, etc.)
que en su mayora estaban relacionadas con el manejo
de digitos.
Ahmend y Goldman (1994) tomaron tareas de papel y
lpiz de diferentes fuentes, con las que trabajaron
sobre discriminacin visual, asociacin de palabras,
diferenciacin de hechos y opiniones, relaciones causaefecto, clasificacin y categorizacin de objetos e
interpretacin de frases y proverbios, con seis
pacientes diagnosticados de esquizofrenia crnica.

ESTUDIOS CON PACIENTES


ESQUIZOFRNICOS

Terapia Psicolgica Integrada


centrarse en el nivel cognitivo
ms bsico para progresar de
forma jerrquica hacia niveles
superiores.

Consta de cinco subprogramas:


diferenciacin cognitiva,
percepcin social, comunicacin
verbal, habilidades sociales y
solucin de problemas.

PRINCIPIOS GENERALES DE
ACTUACIN EN PROCESOS
ATENCIONALES

IMPLEMENTACIN UN
PROGRAMA DE
REHABILITACIN COGNITIVA
1. Tener una teora del
funcionamiento cognitivo
permite entender el dficit y
por tanto disear un programa
que acte directamente sobre
ste, lo que evita la utilizacin
de programas muy extensos o
avanzar por ensayo y error.

2. La evaluacin debe ajustarse


y dar informacin til para la
intervencin, y debe ser
realizada por una persona
diferente a la que hace el
entrenamiento.

PAUTAS PARA LA IMPLEMENTACIN UN


PROGRAMA DE REHABILITACIN COGNITIVA

3. El entrenamiento debe de ser individual, perfectamente


adaptado a sus dficit y aprovechando su potencial,
independientemente de que ste se haga en contexto de grupo.

4. Debe intervenirse sobre todas las reas afectadas, de forma


serial y organizndolas en un orden jerrquico. El
entrenamiento cognitivo debe comenzar por los aspectos ms
nucleares y se debe programar la generalizacin a nivel ms
molar trabajando con tareas en la vida diaria del sujeto que
activen las funciones cognitivas objeto de entrenamiento.

PAUTAS PARA LA IMPLEMENTACIN UN


PROGRAMA DE REHABILITACIN COGNITIVA

5. Se debe comenzar con tareas


que exijan del sujeto unas
demandas minimas de su
6. Para facilitar la
capacidad atencional, de tal
generalizacin, se debe
modo que sea necesario un
entrenar al sujeto en varios
pequeo esfuerzo para
tipos de tareas, visuales,
realizarlas pero que aseguren auditivas y tctiles, que exijan
que se va a tener xito en las distintas respuestas, como por
mismas e ir progresando en
ejemplo, hablar, apretar una
dificultad poco a poco segn se
tecla o escribir.
vaya alcanzando el criterio
adecuado.

PAUTAS PARA LA IMPLEMENTACIN UN


PROGRAMA DE REHABILITACIN COGNITIVA

7. Se ha de realizar un
entrenamiento metacognitivo.
Explicar qu es la atencin y
dotar de estrategias para
dirigir la atencin de forma
adecuada.

8. Siempre hay que informar


al sujeto sobre su
rendimiento. Si la persona no
sabe lo que hace mal ni
porqu no tendr la
oportunidad de ajustar su
rendimiento a uno ms
correcto.

TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO

TOC
Trastorno

que cursa con obsesiones y/o compulsiones,


de carcter recurrente y lo suficientemente
importante para que el sujeto:
Pierda

tiempo
Cause deterioro en su actividad general
Malestar clnico significativo

El

sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones


como irracionales y absurdas
Ms en hombres que mujeres
0,7% en poblacin general
1-4% en poblacin psiquitrica

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia: 2-3% de la poblacin

10% de pacientes psiquitricos

Hombres=Mujeres en adultos (Inicio ms temprano en


hombres)
Edad media de comienzo: 20 aos

ETIOLOGA
FACTORES
GENTICOS

SUBSTRATO

FACTORES
AMBIENTALES Y
PSICOSOCIALES

NEUROBIOLGIC
O
FENOTIPO
CLNICO

A partir de una predisposicin gentica, el paciente tiene una


vulnerabilidad neurobiolgica que se va reduciendo o
acentuando, moldeando y precipitando a partir de su

ETIOLOGA

Factores

biolgicos:
Posible desregulacin 5HT
Posible alteracin funcional de circuitos
neurolgicos entre corteza fronto-orbitaria, el
caudado y el tlamo evidenciado en TAC y RNM
Gentico: de 21 a 25% de familiares de
pacientes con TOC tambin padecen la
enfermedad.
Posible vinculacin con sndromes de Tics
motores (Tno de la Tourette y Tics motores
crnicos)

ETIOLOGA

Factores psicosociales:
15 a 35% de pacientes con TOC ha tenido rasgos
obsesivos premrbidos
Mecanismos de defensa frente a la angustia
inconsciente (Teora Psicoanaltica)

CRITERIOS DIAGNSTICOS. DSMIV-TR


A. Se cumple para las obsesiones y compulsiones:
Las obsesiones se definen por:
1- Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y
persistentes que se experimentan en algn momento
del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan
ansiedad o malestar significativos.
2- Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen
a simples preocupaciones excesivas sobre problemas
de la vida real
3- La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4- La persona reconoce que estos pensamientos,
impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su
mente

CRITERIOS DIAGNSTICOS
DSM-IV
Las compulsiones se definen por:
1- Comportamientos o actos mentales de
carcter repetitivo, que el individuo se ve
obligado a realizar en respuesta a una
obsesin o con arreglo a ciertas reglas que
debe seguir estrictamente
2- El objetivo es la prevencin o reduccin
del malestar o la prevencin de algn
acontecimiento negativo; sin embargo no
estan conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o
prevenir o bien resultan claramente
obsesivos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
DSM-IV
B. En algn momento del curso del trastorno la persona
ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irracionales
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar
clnico significativo, representan una perdida de
tiempo (suponen ms de una hora al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus
relaciones laborales o acadmicas y su vida social.
D. Si hay otro trastorno del eje I el contenido de las
obsesiones o compulsiones no se limitan a l.
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia o de una enfermedad
mdica.

CARACTERSTICAS CLNICAS
PENSAMIENTO
Idea

Obsesiva (nuclear)

Pensamiento o cognicin de carcter ntimo y repetitivo,


pasivo, egosdistnico que el sujeto vivencia angustiosamente
por su imposibilidad de controlarla de su carcter absurdo e
irracional
Forma:
Imgenes o representaciones obsesivas
Temores obsesivos
Impulsos obsesivos
Contenido o Temtica:
Religiosa, moral, pureza, proteccin, orden y simetra,
precisin y completud, refrente al paso del tiempo...

CARACTERSTICAS CLINICAS

AFECTIVIDAD
Ansiedad,

depresin, hostilidad, temor

VIDA ACTIVA
Acto

obsesivo o ritual= Compulsin

Acto mental o comportamental que el sujeto realiza de


forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo objetivo es
reducir el malestar o prevenir cosas desagradables
Tipos:
Comprobacin, limpieza, aritmtica, simetra, almacenar,
preguntas reiterativas

ESPECTRO COGNITIVO

Adecuado Insight

Idea obsesiva

Bajo Insight

Idea Sobrevalorada

Insight: Conciencia de enfermedad

Ausencia de Insight

Idea delirante

ESPECTRO COGNITIVO

Idea Obsesiva: No es el producto de un juicio


desviado. Idea errnea reconocida por el enfermo,
quien comprende su carcter patolgico
Idea Sobrevalorada: Creada por un juicio
parcialmente interferido por los estados afectivos
surgidos de las creencias y de los conceptos cientficos,
religiosos, polticos o social.
Idea Delirante: Producto de la elaboracin de un
juicio perturbado. Tiene significado errneo y es
irreductible

EVOLUCIN Y PRONSTICO

5 a 10 aos antes de recibir atencin psiquitrica


La mayora de los pacientes con TOC tienen un
curso clnico crnico.
Las remisiones sostenidas son relativamente
inusuales en el TOC

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL


TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Los pacientes con TOC no


estn uniformemente alterados
en todos los test
neuropsicolgicos.
El dficit ms
consistentemente identificado
incluyen:
Dficit visoespaciales y
visoconstructivos
Dficit de memoria no
verbal
Disfunciones ejecutivas

DEFICIT
VISOESPACIALES Y
VISOCONSTRUCTIVOS

capacidad de percibir y
manipular objetos en el
espacio bidimensional o
tridimensional,
los
pacientes
obsesivos
tienen dificultades en
algunas de estas tareas,
como el subtest de cubos
del
WAIS,
elFigure
MatchingTest, elTactual
PerformanceTest y la
condicin de copia de la
Figura Compleja de Rey.

DEFICIT DE
MEMORIA NO VERBAL
Capacidad de
aprender,retener y evocar
imgenes u objetos
nuevos, como aquellos que
no pueden ser descritos
fcilmente con palabras.
Algunos de los tests de
memoria no verbal
alterados en el TOC son el
test de reproduccin visual
de laWechsler,el Test de
Retencin Visual de
Benton

DISFUNCIONES
EJECUTIVAS
procesos de control de
alto nivel que modulan
funciones ms
elementales como las
sensoriales, las motoras,
las cognitivas, las
amnsicas, etc. el test que
mejor ejemplifica la
inconsistencia de los
resultados frontales en el
TOC es elWisconsin Card
Sorting Test(WCST)