nvestigacin de Factores Humanos

en Accidentes e Incidentes

3er. Semestre SAR

PREAMBULO
La Investigacin de Accidentes e incidentes es una
herramienta fundamental para la identificacin de los
factores causales, lo que permite evitar que vuelvan a
suceder y disminuir la gravedad de sus consecuencias.
Los informes de investigacin de accidentes habitualmente
se centran en factores Humanos, debido a que representan
ms del 80% del total de causas de los accidentes e
incidentes. Por lo que, se especializa en el estudio y anlisis
de los factores humanos para la reduccin de los errores en
el mundo aeronutico.

GENERALIDADES
Proteccin de las pruebas, Custodias y traslado de
las Aeronaves
Responsabilidad del Estado del Suceso
El Estado del suceso tomar las medidas oportunas para proteger
las pruebas y mantener la custodia eficaz de la aeronave y su
contenido, durante el perodo de tiempo que sea necesario para
realizar la investigacin.

Nota 1. Trata del control sobre los restos de la aeronave.

Nota 2. La proteccin de las pruebas que contiene el registrador de
vuelo exige que la recuperacin y la manipulacin del registrador y de la
banda se asigne solamente a personal capacitado.

Solicitud del Estado de matrcula, del Estado del explotador, del

Estado de diseo o del Estado de fabricacin
Si el Estado de matrcula, el Estado del explotador, el Estado de diseo
o el Estado de fabricacin solicita que la aeronave, su contenido y
cualquier otro medio de prueba permanezcan intactos hasta que los
examine un representante acreditado del Estado solicitante, el Estado
del suceso tomar todas las medidas que sean necesarias para atender
tal solicitud.

Cesin de la Custodia
El Estado del suceso ceder la custodia de la aeronave, su contenido o
cualquier parte del mismo tan pronto como ya no sea necesario para la
investigacin, a la persona o personas debidamente designadas por el
Estado de matrcula o por el Estado del explotador, segn sea el caso.

CONCEPTOS BASICOS
Cuando los trminos y expresiones indicados a continuacin
se emplean en las normas y mtodos recomendados para la
investigacin de Factores Humanos en accidentes e
incidentes, tienen los significados siguientes:
Accidente. Todo suceso, relacionado con la utilizacin de una aeronave, que
ocurre dentro del perodo comprendido entre el momento en que una persona
entra a bordo de la aeronave, con intencin de realizar un vuelo, y el
momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual:
Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves
La aeronave sufre daos o roturas estructurales

Incidente. Todo suceso relacionado con la utilizacin de una

aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o
pueda afectar la seguridad de las operaciones.
Incidente grave. Incidente en el que intervienen
circunstancias que indican que casi ocurri un accidente.
Estado del suceso. Estado en cuyo territorio se produce el
accidente o incidente.
Explotador. Persona, organismo o empresa que se dedica, o
propone dedicarse, a la explotacin de aeronaves.

Estado de matrcula. Estado en el cual est matriculada la aeronave .

Asesor. Persona nombrada por un Estado, en razn de sus

calificaciones, para los fines de ayudar a su representante
acreditado en las tareas de investigacin.
Investigador encargado. Persona responsable, en razn de
sus calificaciones, de la organizacin, realizacin y control de
una investigacin.
Representante acreditado. Persona designada por un
Estado, en razn de sus calificaciones, para los fines de
participar en una investigacin efectuada por otro Estado.
Investigacin . Proceso que se lleva a cabo con el propsito
de prevenir los accidentes y que comprende la reunin y el
anlisis de informacin, la obtencin de conclusiones, incluida
la determinacin de las causas y, cuando proceda, la
formulacin de recomendaciones sobre la seguridad.

Lugar del accidente. Es indispensable localizar y anotar

debidamente el lugar donde ocurri el accidente. Esto se
puede lograr trazando las marcaciones y distancias, a partir de
puntos conocidos en un mapa a escala. Hay que utilizar mapas
de la zona en cuestin y las cartas aeronuticas pertinentes
para determinar el lugar del siniestro en relacin con las
aerovas y los aeropuertos.

Restos de la aeronave. Conviene fotografiar, tan pronto

como sea posible, la posicin en que han quedado los restos de
la aeronave tras el accidente, as como los restos cadavricos
en los lugares en que fueron encontrados y los lugares en que
se encontraban los supervivientes.

Operaciones. En este apartado es necesario conocer el historial de la

tripulacin, sus acreditaciones, horas de vuelo y aspectos mdicos. El Plan
de Vuelo, caractersticas del aparato durante este viaje, condiciones
meteorolgicas, Comunicaciones, Ayudas a la Navegacin utilizadas,
instalaciones y Servicios del Aeropuerto, Cumplimiento de los
Reglamentos Declaraciones de los Testigos Presenciales, etc.
Registradores de vuelo. El estudio de los Registradores
de Datos de Vuelo va a permitir reconstruir en tres
dimensiones la trayectoria de vuelo del avin. La
trayectoria de vuelo de la aeronave viene determinada por
la altitud, velocidad y rumbo magntico que estn
registrados.

Estructuras. La tcnica de la reconstruccin es uno de los

procedimientos ms tiles de que dispone el investigador para
localizar la causa de una rotura estructural. Por "reconstruccin"
se entiende la colocacin de las diversas piezas de los restos en
sus posiciones relativas antes del accidente.
Sistema Motopropulsor. Los fallos o funcionamiento
defectuoso del sistema motopropulsor constituyen con
frecuencia la causa de accidentes de aviacin. Por este motivo
resulta esencial hacer un examen detenido del sistema
motopropulsor, de la instalacin de lubricacin, aporte de
combustible, etc.

Instalaciones de a bordo. La investigacin de las instalaciones de a bordo

abarca el examen y notificacin del estado de aquellas instalaciones de la
aeronave que no se hallan incluidas bajo otras rbricas, como las instalaciones
de combustible y aceite, las cuales pertenecen al sistema motopropulsor, y los
mandos de vuelo que corresponden a la estructura.
Mantenimiento. La investigacin de los aspectos del mantenimiento de una
aeronave pueden abarcar factores, pero los mas importantes son los siguientes:
- Historial de utilizacin de la cdula, motores y otros componentes, horas
voladas y nmero de aterrizajes.
- Comprobar la incorporacin de las modificaciones obligatorias y
cumplimiento de las rdenes tcnicas que le afectan.
- Comprobar las tareas de mantenimiento de la aeronave conforme al plan
establecido.

Factores Humanos. La investigacin de una posible

incapacitacin de la tripulacin , el estado general fsico y
psicolgico de los tripulantes. Realizar la identificacin de
los tripulantes y determinar el lugar que ocupaban en el
lugar del accidente, as como la actividad que estaban
desempeando en ese momento.
Tambin investigar los aspectos de evacuacin y
supervivencia, los factores inherentes al diseo de la
aeronave (en lo relacionado con la ingeniera humana), que
pudieran haber contribuido a causar el accidente, y a las
lesiones o fallecimiento de los ocupantes de la aeronave, as
como la idoneidad de la aeronave para el aterrizaje violento.

Evacuacin, bsqueda, salvamento y extincin de incendios.

Es importante considerar los medios de que se dispona y los mtodos
empleados en las operaciones de evacuacin, bsqueda, salvamento y
extincin del incendio, as como el tiempo invertido en llegar al lugar del
siniestro y llevar a cabo las operaciones consiguientes.
El estudio permitir estimar los factores positivos y negativos que presenten
las diversas operaciones antes mencionadas, y formular recomendaciones para
mejorar los procedimientos y medios empleados cuando ocurri el accidente.

El informe del accidente. El informe definitivo del

accidente debe contener los hechos que se han hecho
patentes durante la investigacin, junto con la informacin
que los corrobora. El Anexo 13 recomienda la presentacin
de un informe resumido del accidente, que hay que preparar
de conformidad con un modelo.
El cuerpo del informe se compone de las tres secciones siguientes:
- Investigacin
- Anlisis y Conclusiones
- Recomendaciones

FACTORES
Y ELEMENTOS
COMUNES
DE ACCIDENTES
AEREOS
Diversos factores,
tanto internos
como externos,
pueden causar
un accidente en las aeronaves:
En la aeronave: errores estructurales o de diseo, falla de
instrumentos, presurizacin, sistemas electrnicos o hidrulicos.
En la torre de control: errores de interpretacin de
instrucciones, idioma o lenguaje usado.
En la carga del avin: error en el clculo del centro de
gravedad, avin sobrecargado.
Colisiones: con otras aeronaves, con pjaros u otros objetos
en vuelo.
Tripulacin:abuso de alcoholodrogas, problemas mentales,
no siguen
procedimientos, fatiga, desorientacin, falta de experiencia,
negligencia.

Fuego: en tierra, zona de hangares, zona de carga.

Aterrizaje, despegue: velocidad, descenso brusco,
sistemas hidrulicos bloqueados, error en la configuracin del
despegue.
Mantenimiento: error en la instalacin de piezas de
repuesto, mantenimiento incorrecto.
Seguridad en vuelo:sabotaje por bomba, impacto en el
aire,secuestro.
Factores preceptales / sensoriales: Mal juicio o clculo

hielo altitud,
en pistavelocidad,
o en alas, tormentas,
viento
enClima:
distancia,
libramientotruenos,
de obstculos,
cruzado
.
etc.
Desorientacin espacial / vrtigo:
Prdida de Conciencia Situacional, Fallas de atencin, falta de
respuesta a alarmas o luces de aviso, falla para monitorear el
vuelo, distraccin, falta de briefing

Condiciones
fisiolgicas:

Mdico/

-Automedicacin.
-Influencia de drogas o alcohol.
-Cualquier
padecimiento
del
tripulante
(catarro,
faringitis,
etc.)
-Exceso de estrs o fatiga.
-Nutricin inadecuada.
-Prdida de la conciencia o
ilusiones causadas por fuerzas
gravitacionales.
-Hipoxia.
-Cualquier otra condicin mdica
o fisiolgica.

Personalidad y actitud de seguridad:

-Demostraciones de sobre confianza o habilidad.
-Demostraciones de enojo o frustracin en el trabajo.
- Demostraciones de mal manejo del estrs.
-Sobre asertividad o no asertividad.
-Falta de confianza o autoestima.
-Mala socializacin.
Decisiones de juicio y riesgo:
-Fcil aceptacin de situaciones de alto riesgo.
- Complacencia
- Desviacin intencional de procedimientos de
seguridad
(imprudencia).
-Desviacin de procedimientos estndar.
-Omisin intencional de alarmas o avisos de
emergencia.
-Desviacin de parmetros establecidos en el vuelo
(plan de
vuelo, condiciones meteorolgicas, etc.).

Diseo de sistemas / operacin.

-Uso errneo de interruptores o palancas de mando.
-Mala interpretacin de instrumentos.
-Inhabilidad para ver o interpretar indicadores.
-Seleccin incorrecta de recursos de vuelo automtico.
-Sobre confianza en el vuelo automtico (complacencia).
Organizacin y Supervisin.
-Asignacin incorrecta de itinerarios a tripulacin.
-Falla en el monitoreo de fatiga (descanso) de la tripulacin.
-Falta de procedimientos estndar.

COMPORTAMIENTO DE LA TRIPULACION
La relacin entre los miembros de la tripulacin.
Dado que muchos equipos estn diseados para asistir a una
figura principal (un lder, el capitn, el gerente, el
investigador principal, etc.) la forma en que un equipo
trabaja est muy influenciada por la forma en que esta
persona se relaciona con su equipo.
** El ACCIDENTE ha sido provocado por una
apertura en la ventana de la oportunidad gracias
a todos los fallos latentes con un acto inseguro de
la tripulacin.

Organizacin y Supervisin.
-Asignacin incorrecta de itinerarios a tripulacin.
-Falla en el monitoreo de fatiga (descanso) de la tripulacin.
- Falta de procedimientos estndar.
- Falla para monitorear adiestramiento y calificacin de la
tripulacin.
-Falla de controles de calidad.
-Violacin intencional de leyes o reglamentos.
-Falta de cultura de seguridad en la empresa.
-Otros muchos factores podran ser mencionados, pero de alguna
manera los anteriores seran los mnimos a investigar. No hay
que olvidar que la mayora de los accidentes ocurren por alguna
de las causas antes mencionadas, y depender de la informacin
que se pueda recopilar el que dicho tipo de accidentes vuelva a
suceder.

La Cadena del Error

Los errores o fallos latentes en aviacin tales como diseos
deficientes, errores en la supervisin o en el mantenimiento,
defectos en la construccin, procedimientos pobres o
deficientes, recortes en instruccin u otros departamentos,
pueden vivir en estado latente durante muchos aos antes de
que, COMBINADOS con condiciones concretas y otros fallos
activos, se activen y penetren en la defensas de una
organizacin.
En las primeras investigaciones se dictaminaba fallo humano
en el momento en que se encontraba algn fallo activo de la
tripulacin

CONCLUSIN
En la actividad aeronutica, el factor humano tiene un rol decisivo
en la generacin de los incidentes y accidentes de aviacin. Se
estima que todos los accidentes en la industria de la aviacin son
causados, en un 20% por la maquinaria, (mala manufactura de una
parte o pieza de un equipo), y en un 80% por factores humanos.
Todo accidente de aviacin constituye un suceso alarmante y
espantoso. Por un breve perodo de tiempo despierta gran inters en
la opinin pblica. Por este motivo el informe del accidente debe ser
riguroso, sin dejar espacio para la mala interpretacin o el rumor.

El anlisis de los hechos conducir a la elaboracin de las hiptesis

mas probables con respecto a las causas del accidente.
Entre las conclusiones se deber indicar los aspectos del vuelo que
contribuyeron al accidente y cuales no, indicando la causa probada o
en su caso la causa mas probable del accidente.

Gracias por su Atencin