Trombosis Venosa Profunda

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
Trombosis Venosa Profunda
Definicin
Es el sndrome caracterizado por la ausencia
de drenaje venoso en la extremidad
(generalmente inferior) afectada secundario a
una obstruccin intraluminal dada la formacin
de un trombo en el sistema venoso profundo.
Definicin
La trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar hacen parte de
una misma entidad: el tromboembolismo
venoso.
Es ms frecuente en los miembros inferiores.
Up to Date. Topic 1322 Version 27.0
TVP miembros inferiores

Proximal
Incluye venas popltea,
femoral e ilaca externa.

Asociada a condiciones
crnicas y graves
Cncer activo, insuficiencia
cardiaca, edad avanzada.
50% de posibIlidad de TEP.
90% de los trombos del TEP

provienen de venas proximales
Distal
Venas profundas de la
pierna (tiabiales y sus
ramas)
Asociada a condiciones
transitorias
Inmovilizacin, ciruga,
viajes
Sistema Venoso Profundo

Miembros inferiores. Muslo
Acompaa a las arterias
Incluye
Iliaca externa
Femoral comn
Femoral profunda
Femoral superficial
Popltea
Obturatriz
Sistema Venoso Profundo

Miembros inferiores. Pierna
Acompaa a las arterias
Incluye
Femoral anterior
Maleolar lateral
Maleolar medial
Femoral posterior
Fibular
PATOFISIOLOGA
Fisiopatologa y factores de riesgo

La fisiopatologa de la TVP se resume mediante la trada de Virchow:
Estasis sangunea
Dao
Dao endotelial
endotelial
Hipercoagulabilidad.
Hipercoagulabilidad.
Estas tres circunstancias, aisladas o en asociacin, intervienen en el

desarrollo de un trombo.
Los factores de riesgo de trombosis venosa profunda aumentan la

probabilidad de desarrollar trombosis mediante uno o ms de los
mecanismos de la trada.
EPIDEMIOLOGA
Epidemiologa
Mortalidad General
30 das
TVP: 4.6%
TEP: 9.8%
1 ao
Tromboembolismo venoso
12.3%
Epidemiologa
CNCER
Incidencia
20 al 30% del tromboembolismo venoso es
atribuible al cncer.
1% al 4.5% de los paciente con cncer tendrn TV.
Mortalidad
1 ao
Tromboembolismo venoso en general: 63.4%
Factores de Riesgo
CONDICIN
ODDS RATIO [IC 95%]
Hospitalizacin por ciruga
21.72 [9.44 - 49.93]
Trauma
12.69 [4.06 - 39.66]
Hospitalizacin sin ciruga
7.98 [4.49 - 14.18]
Cncer con quimioterapia
6.53 [2.11 - 20.23]
Cncer sin quimioterapia
4.05 [1.93 - 8.52]
Trombosis venosa superficial previa
4.32 [1.76 - 10.61]
Enfermedad neurolgica con paresia de extremidad
3.04 [1.25 - 7.38]
Varices venosas (< 45 aos)

Varices venosas (< 65 aos)
4.19 [1.56 - 11.30]

1.93 [1.03 - 3.61]
Factores de Riesgo
CONDICIN
Gestacin
Anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo hormonal
Moduladores selectivos de receptores de estrgenos
- Tamoxifeno
Sndrome antifosfolipdico
Enf. mieloproliferativas (policitemia vera)
Enfermedad intestinal inflamatoria
Trombofilias hereditarias
PRESENTACIN CLNICA
Presentacin Clnica
ANAMNESIS
Sntomas clsicos
Aumento asmetrico
de volumen
Dolor
Eritema
La ubicacin de los sntomas no se correlacionan

necesariamente con la ubicacin de la trombosis
Presentacin clnica
Anamnesis
Antecedentes
Ahondar por factores de riesgo
TVP previa?
En caso de que s se asoci a alguna condicin de

riesgo? Evolucin?
Antecedente de cncer
Anticoagulacin?
Presentacin clnica
Anamnesis
Antecedentes familiares
La incidencia de TVP
aumenta cuando hay
hermanos afectados.
Presentacin clnica
Anamnesis
Antecedentes
Reincidencia
En < 50 aos
Podra indicar estado de hipercoagulabilidad hereditario o
malformacin de la vena cava inferior.
En miembro inferior izquierdo

Sndrome de May - Thurner
Compresin extrnseca de la vena ilaca entre la arteria

ilaca y la columna vertebral.
Presentacin Clnica
Aumento asmetrico
de volumen
Eritema
Inspeccin
Dilatacin venosa superficial

Estigmas de enf. varicosa
** Medir dimetros inferior (10 cm) a la espina

tibial anterior
Presentacin Clnica
Calor
Dolor con la palpacin
Palpacin
Palpacin de cordn venoso (trombosis)

Signos especficos descritos (Homans, Olow,
Pratt, Peabody, Loewenberg) tienen poco valor
FLEGMATIA
CERULIA
DOLENS
FLEGMATIA CERULIA
DOLENS
Presentacin atpica de la
TVP.
Trombosis masiva de las
venas profundas
Caractersticas:
Dolor severo
Edema
Cianosis
Prdida de los pulsos distales.
DIAGNSTICO
Diagnstico
Slo del 17% al 32% de los paciente en
quienes se sospecha TVP la padecen!
Esto indica la necesidad de

establecer algoritmos diagnsticos y
usar pruebas objetivas
Diagnsticos finales cuando se sospecha TVP

que no resulta serlo.
EVENTO FINAL
FRECUENCIA
Desgarro muscular o trauma en pierna
40%
Edema en miembro paralizado
9%
Linfangitis u obstruccin linftica
7%
Insuficiencia venosa
7%
Quiste poplteo (de Baker)
5%
Celulitis
3%
Anormalidad de la rodilla
2%
No establecido
26%
Diagnstico
Probabilidad pre-prueba
Establecerla aumenta el valor diagnstico de la
ultrasonografa y del dmero D.
Existen varias escalas de probabilidad, las ms
usada, la de Wells.
Puntaje de Wells para Trombosis Venosa Profunda

CARACTERSTICA
PUNTAJE
Cncer activo (tratamiento 6 meses previos paliativo)
Parlisis, paresia o inmovilizacin previa de extremidad inferior
En cama por 3 das o ciruga en las 12 semanas previas.
Hipersensibilidad en el trayecto del sistema venoso profundo
Edema de toda la pierna
Dimetro de la pantorrilla mayor de 3 cm frente a la contralateral
Edema con fvea en la pierna afectada
Venas superficiales colaterales
TVP previa documentada
Diagnstico alternativo ms probable que la TVP
-2
Diagnstico
Puntaje de Wells
PUNTAJE
3 o ms
1a2
0 a -2
PROBABILIDAD
PUNTAJE
PROBABILIDAD
2 ms
Probable
1 menos
No probable
Alta
Moderada
Baja
Actuacin ante sospecha TVP proximal

PC intermedia o alta
O DD elevado
ECODOPPLER
PC
PC baja
DD
DD normal
TVP proximal
Normal
DD elevado
Recidiva TVP
Enf. grave
DD normal
HBPM
Repetir ecodoppler
en 7-10 das
Normal
Alta
Tep sintomtico
Alto riesgo hemorragia
Tto. fibrinoltico
Flegmasia cerlea
Si
Ingreso
No
HBPM
Se excluye
Actuacin ante sospecha TVP distal

Probabilidad clnica
Alta o intermedia
Dmero D y
ecodoppler
Baja
Elevado
TVP distal
DD elevado y
doppler normal
HBPM
Dmero D
Ambos
Normal
normales
Repetir ecodoppler en 7-10 das

ALTA
Normal o ausencia de progresin
Proximal de TVP
si
no
Aadir ACO
Diagnstico
Venografa
Patrn de oro en
diagnstico de TVP.
Es una prueba invasiva,
de difcil realizacin en
parte importante de los
pacientes, adems de ser
molesta.
L
Diagnstico
Pletismografa por
impedancia
Alto rendimiento
diagnstico
S = 91%
E = 96%
Diagnstico
Ultrasonog
rafa
Alto rendimiento
S
= 99%
diagnstico
E = 100%
Superior a la pletismografa
Es el mtodo de
diagnstico preferible.
TRATAMIENTO
Tratamiento
Objetivos Terapeticos
Evitar el tromboembolismo pulmomar.
Prevenir la extensin del trombo.
Prevenir la recurrencia de la trombosis.
Tratar la flegmatia cerulea dolens
Prevenir otras complicaciones:
Sndrome post-flebtico
Insuficiencia venosa crnica
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
Tratamiento
OPCIONE
FARMACOLGICAS
No fraccionadas
Heparinas
De bajo peso molecular
Fondaparinux
Inhibidores del factor Xa
Cumarnicos
Tratamiento
Anticoagulacin inicial
Las heparinas y el Fondaparinux son preferibles
sobre los inhibidores del factor Xa
Heparinas de bajo peso molecular

Enoxaparina: SC de 20 mg o 60 mg. (1 mg = 100 UI)
Dalteparina: SC 2500 UI y mltiplos.
Dosis: 200 UI / Kg en dos dosis al
da
Heparina
no fraccionada
5000 UI/mL.
Dosis: lograr PTT > 2 veces el control.
Tratamiento
Anticoagulacin inicial
En general, las heparinas y el Fondaparinux son
preferibles sobre las heparinas no fraccionadas.
Excepto en falla renal severa (depuracin de
creatinina < 30 mL/min)
Tratamiento
Continuacin de la anticoagulacin
Los cumarnicos deben iniciarse simultneamente con
la anticoagulacin inicial.
Deben solaparse por lo menos por 5 das.
Las heparinas de bajo peso y el Fondaparinux pueden
suspenderse al 5to o 6to da con INR en dosis

terapetica.
Warfarina: recomendable iniciar 10 mg el primer da y
aumentar diario 5 mg hasta lograr INR deseado (2 a 3).
Tratamiento
Prevencin sndrome post-flebtico
En paciente estable
Iniciar deambulacin lo ms pronto
posible.
Se recomienda de forma importante

el uso de medias compresivas (30 a
40 mmHg)
Se prioriza la prevencin del sndrome
que las molestias generadas por las

medias.
Por lo menos 2 aos.
Duracin del Tratamiento

Por factor reversible
3 meses
1era vez idiopatco
3 a 6 meses
Recurrente
Indefinido
Tratamiento
En pacientes con
contraindicacin para la
anticoagulacin (e.g. sangrado
activo)
Se recomienda filtro de vena
cava inferior.
Si se resuelve la
contraindicacin, debe
iniciarse la anticoagulacin
GRACIAS

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