Sunteți pe pagina 1din 48

PATOLOGIA

APARATULUI
RENOURINAR.
URGENTE IN PEDIATRIE
CURS NR.4

Glomerulonefritele copilului
sunt afeciuni inflamatorii ale glomerulilor renali, de etiologie divers .
Clasificare
Glomerulonefritele primitive
Infecioase
bacteriene
virale
parazitare
fungi
Neinfectioase
ereditare,
medicamentoase,
metale grele,
venin de arpe
Glomerulonefritele secundare
boli sistemice
boli metabolice
tumori
2

Glomerulonefrita acuta
poststreptococica
Definitie-

Inflamaia nesupurativ acut a


glomerulilor
Etiologie:
Cea mai frecventa G.N.
Varsta scolar

Etiologie:
Streptococi

nefritigeni
Zona temperata : IACRS
Clima calda: piodermita

Patogenie
Similitudine

antigenica streptococ- structuri

glomerulare
C.I. extrarenal depozitare in glomerul
Fiziopatologie:
Scaderea filtratului glomerular
Retentie hidro-salina
H.T.A. prin:
Supraincarcare volemica
Secretie crescuta de renina

Tablou clinic

Debut
La

10-21 zile de la infectia streptococic


cu localizare:
Faringian (streptococ, serotipurile M1, 2,
4, 12)
Cutanat (piodermit, impetigo, streptococ
serotipurile 47, 49, 57)
6

Tablou clinic
Febr
Oligurie
Edeme
Lombalgii
Polakiurie
Tulburri digestive
Rar:
Convulsii
Edem pulmonar acut
Encefalopatie hipertensiv
7

Perioada de stare
Sindomul urinar

Oligurie:sub 300ml/m2/zi; cedeaz dup 4 -7 zile.

Hematurie macroscopic: cedeaz dup 1-14 zile.

Hematuria microscopica se poate mentine cteva luni.

Cilindrurie;

Proteinurie moderat: sub 1g/l;

Densitate urinar crescut (> 1020);


Sindromul de retentie hidro-salin

Edeme moderate:
Albe, moi, pufoase
Antigravitationale
Predominent pretibiale sau
Palpebrale matinale.
Sindromul cardiovascular
HTA sistolo-diastolic, oscilant
Tahicardie
Cardiomegalie
Insuficient cardiac stng, cu zgomot de galop
Edem pulmonar acut.
Sindromul de retentie azotat
Uree seric crescut
Creatinin seric crescut

Acid uric crescut

Investigatii

Investigatii
Hemoleucogram, trombocite
CRP, VSH, fibrinogen
Proteinuria cantitativ si calitativ
Proba Addis
Ionograma seric si urinar
Urocultur
Uree, creatinin seric, acid uric
Clearance cu creatinin
Examen sumar de urin
ASLO, antistreptodornaza
Proteinemie, electroforeza proteinelor serice
Complement seric total, C3, CIC
Factor nefritic C3 Nef
EKG
Radiografie toracic
Ecografie cardiac
Examenul FO.

Tratament

Repaus la pat
Alimentatie normocaloric, hiperglucidic, normolipidic
Regim desodat (n HTA, edeme, EPA)
n caz de retentie azotat sever: alimentatie fr proteine, apoi
cu 0,5 g/kg/zi; din sptmna a 3-a: 2 g/kg/zi, crescnd treptat;
Furosemid 2 mg/kg i.v. lent n 20 min.
n caz de IRA pronuntat: Furosemid 3-5 mg/kg

Aport lichidian: 20 ml/kg/zi sau 400 ml/m2s.c./zi +


diureza zilei precedente.

10

Tratament
n caz de HTA
Nicardipin: 4 g/kg/min. n perfuzie continu sau Captopril: 0,25 mg/kg/zi n
prima doz, apoi pn la 3 mg/kg/zi sau Diazoxid: 5 mg/kg/zi, Hidralazin: 0,01
mg/kg/zi i.v., Atenolol: 0,5-1 mg/kg/zi priz unic, Labetalol:0,3-0,5 mg/kg/or,
n perfuzie continu;
n caz de hiperpotasemie ( > 6 mmol/l) Kayexalate: 1 g/kg, intrarectal
Bicarbonat de sodiu 1,4%: 1-2 ml/kg n 15 minute Gluconat de calciu:0,5-1
ml/kg n 5 minute.
n caz de hipocalcemie ( < 2,1 mmol/l), Calciu gluconic 10%: 0,5-1 ml/kg n 5
minute.
n caz de acidoz metabolic (pH < 7,2 si bicarbonat < 15 mEq/L), calculul
deficitului de bicarbonat se face dupa formula (25-HCO3-) x (greutatea n kg)/3 =
cantitatea n mEq care se va corecta n 30 min prin perfuzie.

In caz de insuficient renal sever cu hiperkaliemie -epurare extrarenal

11

Criterii de gravitate
HTA sever
Encefalopatie hipertensiv
Insuficient cardiac
Edem pulmonar acut

12

Sindromul nefrotic

- permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteinele


plasmatice

SN:
edeme,
Proteinurie >40mg/m2/h

13

Sindromul nefrotic
Clasificare:
Dupa criterii etiologice:
SN primitiv
SN secundar / simptomatic
2. Dupa criteriul histologic:
SN cu leziuni minime glomerulare
SN cu leziuni de glomerulonefrita
3. Absenta/ prezenta inflamatiei glomerulare:
SN pur
SN impur
4. Eficienta steroizilor:
SN corticosensibil
SN corticorezistent
SN corticodependent
SN corticointolerant
1.

14

Sindromul nefrotic

SN primitiv:
SN primitiv cu leziuni minime
Glomerulonefrite cronice:
Glomeruloscleroza focala
GN membranoasa
GN mezangioproliferativa
SN congenital
15

SN secundar:
Purpura Henoch-Schonlein
LES
Boli renale:
S. hemolitic-uremic
GN poststreptococica
Nefropatie Ig A
GN rapid progresiva
Infectii sistemice:
Hepatita B
Lues
Endocardita bacteriana subacuta
Malarie
Varicela
AIDS
Diabetul insulino-dependent
Medicamente (saruri de aur, D- penicilamina, AINS)
Neoplasme: limfoame
Inflamatorii cronice:
Febra mediteraniana familiala
Amiloidoza
Ereditare : S. Alport

16

Sindromul nefrotic
Frecventa:

Intre 2 si 5 ani, pentru SN pur


Peste 10 ani, SN impur

17

Sindromul nefrotic
Fiziopatologie:
Proteinurie:

Copil sanatos:
Proteinurie < 150mg%

Tipuri de proteinurie:
selectiva
neselectiva

18

Sindromul nefrotic

Pierderea incarcaturii electronegative de suprafata


Cresterea dimensiunilor porilor
din membrana bazala
Separarea celulelor epiteliale din
MB

19

Consecintele pierderilor pe cale urinara a


unor proteine serice

Proteina pierduta

Consecinta

-albumine

-hipoalbuminemie
- edeme

-lecitin-colesterol- aciltransferaza si lipoproteine


cu densitate crescuta
-Antitrombina III,plasminogen,
antiplasmina
-Ig G
-transferina
-proteine care se leaga de vit D
-transcortina
-globulina care se leaga de tiroxina

- hiperlipemie
- tromboze
- infectie
- anemie microcitara
- osteopatie
- alterarea metaboli
smului cortizonului
- disfunctie tiroidiana
20

Mecanismul edemelor
Clasic:
Hipoalbuminemie

scade presiune coloid oncotica

lichide trec in interstitiu

scade volumul plasmatic

activare s. renina angiotensina-aldosteron

Retentie de sodiu si apa


..Edeme

21

Sindromul nefrotic

Tablou clinic:
1.

2.

3.

Edeme: debut insidios, albe moi, pufoase,


antigravitationale
Modificari gastro-intestinale:
Apetit redus
Uneori diaree
Hepatomegalie
Uneori dureri abdominale
Dificultati respiratorii

22

23

Paraclinic:
1.

2.
3.
4.
5.

Proteinurie:

Adult > 3,5 g/l/24 ore

Copil > 40mg/ora/m2 sau > 0,1 g/kg/24 ore


Hipoproteinemie cu disproteinemie
Dislipidemie
Hiponatremie
Examen de urina
Densitate crescuta
Sodiu scazut
Sed: pic.ovale de grasimi, cilindrii granulosi, hematurie microscopica 20%

6.

Explorarea functiei renale uree, creatinina, acid


uric, clearance cu creatinina
24

Biopsia renala:
Indicatii anterior initierii tratamentului cortizonic:

a. Debut sub varsta de 6 luni


b. Hematurie macroscopica la debut
c. Hematurie microscopica asociata cu HTA
d. C3 scazut
Indicatii in timpul / dupa tratament cortizonic

a. Proteinurie persistenta mai mult de 4


saptamani dupa initierea corticoterapiei

25

Complicatii
Infectii
2. IRA
3. Tendinte la tromboze
4. Risc boli cardiovasculare : hiperlipemie
de durata
5. Incetinirea cresterii / tulburaride nutritie
1.

26

TRATAMENT
1.

Igieno-dietetic:
a.
b.
c.

Spitalizare scurta
Activitate fizica normala
Dieta:

Edeme - restrictie hidro-salina


Corticoterapie -restrictie salina
Aport proteic-100-130%

27

2. Terapia edemelor:

furosemid:
+/- spironolactona
+/- hidroclorotiazida
+/- albumina umana

3.Tratament patogenetic
Instituire rapida
Corticoterapie- de electie si prima intentie

28

Corticoterapie-Prednison/ prednisolon

Efect antiinflamator,imunosupresiv
Primul episod:
Continuu
2 mg/Kg/zi sau 60 mg/m2/zi,
3-4 prize,
4 saptamani
Discontinuu ( 3/7)
alternativ ( la 2 zile)
2/3-3/4 din doza initiala ,
4 saptamani
Sevraj

29

Infectia de tract urinar

Definitie

- Infeciile urinare (IU) sunt


afeciuni acute infecioase ale cilor
urinare i/sau interstiiului renal

30

Etiologie. Patogenie

31

Etiologie. Patogenie
Factorii determinani
Bacterii Gram-negative

(Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Enterobacter, Citrobacter,
Pseudomonas aeruginosa, Serratia, etc)
Gram-pozitive (streptococ viridans, stafilococ
aureu hemolitic), Mycobacterium tuberculosis.
Virusuri.
Parazii: Trichomonas vaginalis, Entamoeba
histolytica.
Fungi: Candida albicans
32

Factorii favorizani:
uropatii

obstructive:
reflux vezico-ureteral; malformaii congenitale
renale: hipoplazie, displazie i rinichi polichistic;
leziuni renale intrinseci dobndite
(glomerulonefrit acut, sindrom nefrotic);
cateterizri uretrale;
constipaie cronic;
igien ano-genital ndoielnic;
sexul feminin (uretr scurt);
golirea incomplet i neregulat a vezicii.
33

Patogenia
Aderena

bacteriei la epiteliul cilor urinare,


Multiplicarea bacterian
Apariia parezei musculaturii netede
Staza urinara
Evoluia recidivant i cronic a IU va interesa n
final i interstiiul renal, producnd scleroatrofie
renal i insuficien renal cronic.
34

Clasificare
Dupa evolutie:acute, cronice si recurente
Recderi- ITU cu acelai germene
Recidive-ITU cu acelai germene, dup o perioad de aparenta
vindecare
Reinfecii- ITU cu alt germen
Dupa localizare;
Joase-cistita, uretrita, prostatit
nalte-pielonefrit
Dupa prezenta factorilor favorizanti:
aparat reno-urinar indemn
leziuni predispozante ale tractului urinar
Obstrucii
Malformaii
Vezic neurogen
35

Manifestri clinice. Forme


clinice
ITU

la nou-nscut
stare general influenat;
hipertermie sau hipotermie;
semne neurologice (somnolen, hipertonie sau
hipotonie, convulsii);
icter,
modificri cutaneo-mucoase (n cadrul
septicemiei);
curb ponderal staionar
36

ITU la sugar i copilul mic

sunt mai frecvente la sexul feminin


Se produc pe cale ascendent.
febr,
curb ponderal staionar,
tulburri digestive (vrsturi, diaree),
uneori semne neurologice (convulsii, somnolen).
rareori exist semne de localizare a infeciei:
polakiurie,
disurie (manifestate prin agitaie i plns n timpul
miciunii),
hematurie (lizereu roietic ce pteaz scutecul),
retenie urinar.
37

ITU la copilul mare


sunt frecvente la sexul feminin
se produc deseori pe cale ascendent.
Din punct de vedere clinic, simptomele sunt diferite n funcie de
localizarea IU.
ITU joase (cistite acute )
dureri hipogastrice,
polakidisurie,
piurie (urini tulburi).
ITU nalte (pielonefrite acute)
febr,
frisoane,
dureri lombare,
polakidisurie,
uneori hipertensiune arterial.

38

Manifestri paraclinice

Manifestri paraclinice

confirmarea diagnosticului de IU;


depistarea sediului (localizrii) IU;
evidenierea factorilor favorizani ai IU;
aprecierea rsunetului pe care l are IU asupra parenchimului renal.
Confirmarea diagnosticului de IU se poate face prin: evidenierea
bacteriuriei i a leucocituriei.
Urocultura cantitativ permite:
stabilirea diagnosticului de ITU precum i
sensibilitatea germenului izolat la antibiotice (antibiograma).
ITU certa (bacteriurie semnificativ) la peste 100.000 colonii/ml;
ITU incert ntre 10.000 i 100.000 colonii/ml; o asemenea valoare
impune repetarea uroculturii;

39

Evidenierea factorilor favorizani


ai ITU
Radiografia

abdominal pe gol
Urografia descendent
Cistografia ascendent micional
Echografia abdominal
Aprecierea rsunetului ITU asupra functiei
renale:uree, creatinina, acidul uric seric,
evaluarea capacitii de concentrare
40

Tratamentul igieno-dietetic
Regim alimentar
normocaloric
normoglucidic
normoprotidic
Aportul lichidian trebuie crescut (cur de
diurez);
se recomand ceaiuri, sucuri, ape minerale,
pentru a asigura o bun diurez care mpiedic
aderena bacteriilor la peretele tractului urinar.
41

n IU cu potenial de gravitate ;
Antibiotice:
Ceftriaxona (Rocephin) 50mg/kg, 1 dat/zi
Netilmicina 5 mg/kg n PEV de ~ 1 or
Amikacina 15mg/kg/zi, 2 prize
Cefuroxima 75 150mg/kg/zi, 3 prize
Gentamicina 4 7,5mg/kg/zi, 2 prize
Per os; la copiii peste 3 ani, care nu ntrunesc criterii
de gravitate:
Cefuroximum (zinnat) 30 mg/kg/zi, 2 doze
Ceftibutina (cedax) 9 mg/kg, 1 doz
Acid nalidixic 50 mg/kg/zi, 3 4 prize
Durata tratamentului: 7 14 zile
Se contraindic un tratament sub 7 zile la copii.
42

n ITU benigne
Monoterapie:
Ampicilin,
Amoxicilin
Cotrimoxazol,
pe cale oral sau intramuscular, timp de 10 zile.
Dac nu se cunoate antibiograma, terapia de
prim intenie - Ampicilina sau o cefalosporin.
cnd exist certitudinea unei IU joase -Biseptolul
sau Acidul nalidixic.
La 48 de ore dup sistarea tratamentului se
recomand urocultur de control.
43

Tratamentul profilactic
reflux vezico-ureteral
malformaii obstructive,
ITU recidivante,
pacieni supui unor intervenii urologice,
vezic neurogen.
Se folosesc doze mici de antibiotice pe durat de:
6 luni (PNA, ITU recurente)
pn la eliminarea obstacolului( uropatii obstructive)
peste 3 ani sau toat viaa (pielonefrita cronic)
Se administreaza:
Cotrimoxazol (Biseptol, Bactrim, Tagremin etc) 2 4 mg/kg/zi, 1
doz/zi
Acid nalidixic 30 mg/kg/zi, 2 prize/zi
Nitrofurantoin 1- 2 mg/kg/zi, 1 priz/zi

44

Evoluia
n general favorabil, iar prognosticul este
bun
n IU recidivante
tratamentul etiologic corect,
nlturarea factorilor favorizani ai IU,
conservarea funciei renale.
Prognosticul este rezervat, n funcie de
elementele etiopatogenice specifice.

45

Urgente in pediatrie
Socul

anafilactic
Convulsiile

46

Socul anafilactic
Adrenalina

0,1 ml/kg sc din sol 1/1000 -----se


poate repeta dupa 20 minute
Soc sever cu bronhospasm 0,1 ml/KG din sol
1/10000 iv.
HHC 20-30 mg/kg
Romergan
Calciu gluconic 10% 1 ml/kg iv lent
Ventolin pufuri sau Miofilin iv lent 6 mg/kg in cel
putin 10 ml ser fiziologic IV lent
Umplerea patului vascular
47

Convulsiile
Asigurarea

permeabilitatii cailor aeriene


Pozitie de securitate
Oxigen
Diazepam 0,1 mg/kg iv se poate repeta la
15 minute
Lorazepam o,o5 mg/kg im sau iv
Febra combaterea ascensiunilor febrile
Nurofen 10 mg/kg, paracetamol 20mg/kg
48