LEPRA

LEPRA O ENFERMEDAD DE
HANSEN

Micobacteriosis infecciosa y transmisible producida por

el Mycobacterium leprae, de curso evolutivo crnico e
importante causa de morbilidad en pases tropicales y
subtropicales.

Mycobacterium
leprae

SEGN LA OMS
El perodo de incubacin es de unos cinco aos. Los
sntomas pueden tardar hasta 20 aos en aparecer.
Afecta principalmente piel, nervios perifricos,
mucosa de las vas respiratorias superiores y ojos.
Puede causar lesiones progresivas y permanentes.
Se transmite por el contacto estrecho y frecuente con
enfermos no tratados.

SINONIMIA
Kushtka India 300aos a.C
La Feng China
Ucheda_ Egipto( papiro de Ebers)
Zarahat_Judios
Lepra_ Grecia
Mal de Hansen descubridor del bacilo
Mal de San Lzaro hospital fundado en
Jerusaln en 1118
Isla San Lzaro , Golfo de Venecia, uno de
los primeros leprosorios

Se expandi a travs del comercio, las

peregrinaciones religiosas y las guerras.
Mxima intensidad. Europa siglos X -XIII.
Siglo XIV se extendi a Amrica .
A mediados del siglo XIX hay un aumento en
Noruega .

ETIOLOGA

Clase : Actinomicetales
Familia: Mycobacteriaceae
Gnero: Mycobacterium
Especie: leprae

Bacteria Gram +. BAAR

Zielh_Nieelsen y Fite_Faraco
Se agrupa en globis (10 y 100
micras )

Miden de 5-6 micras de largo por

0,2- 0,4 de anchura .
Generacin de 11-13 das.

Se encuentra al interior de histiocitos y clulas epiteloides, a

presentan grnulos
celular 20nm.

metacromticos.

veces
Pared

Antgenos: carbohidratos, liposacridos , y

protenas. Antgeno especfico glicolpido fenlico (GLP-1)
Polipptidos de membrana el MMP-1y la
MMP2
reconocidos
con
anticuerpos
monoclonales.
Para identificar ML:

Perdida del Alcohol-cido

mediante piridina
Dopa oxidacin

PCR .

resistencia

 X Congreso Internacional de Leprologa, en Bergen, Noruega; considero al

armadillo de 9 bandas como el animal ideal para experimentacin.
Kircheimer y Storrs descubrieron una infeccin diseminada en armadillo de 9
bandas, permitiendo investigacin sobre la bioqumica, ultraestructura gentica
e inmunologa.

Rees logr deprimir la respuesta inmunolgica por irradiacin y provoc una

infeccin sistmica.

Shepard logr el desarrollo del M. leprae en la almohadilla plantar del ratn.

Permiti obtener pequeas cantidades del bacilo para la preparacin del antgeno
empleado en Mitsuda.

1973
1971

1966

1960

PATOGENIA

ML tiene baja
patogenicidad y
escasa toxicidad,
3-7% de personas
se contagia

Especial afinidad por las clulas del

sistema reticuloendotelial y de Schawn,
mucosas, vas respiratorias altas, sistema
linfocitario, hgado, bazo y suprarrenales.

La infeccin require
inmunogenticos.

de

factores

La Principal va de excrecin y
penetracin son las mucosas de las vas
respiratorias (200mil bacilos por minuto
en un metro).

Factores de
contagio : edad,
sexo, raza, clima,
higiene y
condiciones
socioeconmicas

Agresividad del bacilo - Inmunidad del sujeto = Evolucin de la enfermedad

ingresan por
va
respiratoria
sperior
Alcanzan piel
y nervios
perifricos

inicialmente
mucosa nasal

Se difunden
por torrente
sanguneo

parte de las
bacterias se
quedan el
tejido
conectivo

otra parte son

fagocitadas
por las clulas
que los
transportan a
los gnglios
linfticos

Etapa llamada microbismo

latente de Gougerot

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia mundial de la lepra a

principios de 2009 fue de 213 036
casos, mientras que el nmero de
casos nuevos detectados en 2008
haba sido de 249 007. En todo el
mundo, durante 2008, se detectaron
9126 casos nuevos menos que en
2007 (un descenso del 4%).

SITUACIN GLOBAL
Segn las cifras oficiales procedentes de 115 pases, la
prevalencia registrada de la lepra a finales de 2012 era de
189 018 casos, y ese mismo ao se notificaron
aproximadamente 232 857 nuevos casos.
Todava quedan bolsas muy endmicas en zonas de:
Angola
Brasil
India
Madagascar
Mozambique
Nepal
Repblica Centroafricana
Repblica Democrtica del Congo
Repblica Unida de Tanzania.

CLASIFICACIN
1890

1847
Danielssen y
Boeck
Nodular y
anestsica

1948

1953

1905

1864

Hansen
y
Loeft

Tuberculoso y
mculo
anestsico

V Congreso
Internacional de
Leprologa (La
Habana)

VI Congreso
Internacional de
Leprologa (Madrid)

Virchow
lepromatosa

Jadassolm tuberculoide

2 tipos polares:
Lepromatoso (L) y
tuberculoide (T)

Forma inicial indeterminada,

dos
formas
polares
lepromatosa y tuberculoide y
la forma Bordeline o bipolar
grupo Dimorfo (D)

 Segn la respuesta inmunitaria se produce

una forma inicial indeterminada (LI) que
puede evolucionar a :

Lepromatosa sistmica
contagiosa y grave).

(multibacilar,

Tuberculoide ( limitada, paucibacilar, con

neurotropismo marcado)
Bordeline o intermedia.:
Bordeline lepromatosa (BL)
Bordeline bordeline (BB)
Bordeline tuberculoide (BT)
Tuberculoide subpolar (TTs)
Lepromatosa subpolar( LLs).

 1987 OMS , oriento una

clasificacin basada en
criterios
clnicos , tomando en cuenta el
nmero de lesiones y reas afectadas:
Lepra Paucibacilar (lesin nica)
Lepra paucibacilar (de 2 a 5 lesiones)
Lepra multibacilar (ms de 5 lesiones)

REACCIN DE MITSUDA
Inyeccin ID de 0.1 ml de lepromina.
Lectura a las 48 horas y 21 das.
Halo eritematoso mayor de 5 mm a las 48
horas es reaccin precoz de Fernndez.
A los 21 das reaccin tarda de Mitsuda es
positiva si forma un ndulo mayor de 3-10
mm que puede ulcerarse.

INMUNOLOGA
El cuadro clinico-histolgico no lo produce la accin directa de ML.
hay disociacin inmunolgica de la respuesta entre LL y TT.

Irvin Tomal

INMUNOLOGA

Ante forma LL y BL (multibacilares) existe un fracaso

inmunitario
los bacilos se reproducen en los macrofagos y en areas
paracorticales de los ganglios linfaticos, observandose pocos
linfocitos y c. de langerhans asi como escasa formacin de
granulomas.
predominan TH2 IL4, IL5, IL6, IL10

X TH1

Linfocitos B
la importancia de TH1 se demuestra
inyectando IL2 o INF-y en las lesiones LL

la R// celular con acentuada

destruccin de bacterias

INMUNOLOGA
ante forma TT
Inmunidad celular conservada
predominio TH1 IL2 e INF-y
macrfago y a APC

la fagocitosis del

En las formas dimorfas la

respuesta es inestable

PATOGENIA del
inmunodeficif
Los linfocitos no reconocen
celular:epitopes

proteicos
Las PST intervienen en la formacion del
fagosoma
pesar de todo no esta clara
El antigeno GLP-1A
altera
actividad de los
la causa primordial de esta
lisosomas
respuesta celular
Gestacin: precipita o
empeora la lepra por
aumento bacilar
Neuritis 6-9 m de
embarazo

HISTOPTOLOGA Y
LESIONES CUTANEAS
1. Lepra
indeterminada (LI)
HISTOPATOLOGIA:
- Afecta solamente la piel y
SNP.
-La histologa es discreta e
inespecfica con infiltrados
inflamatorios linfohistiocitarios alrededor de
los N, V y anexos.
-No suelen observarse
bacilos.

LI
LESIONES CUTANEAS
-Discreto cuadro clnico, dificil Dx.
Hipocromicas
-Maculas
no infiltradas
Eritematohipocrmi
-Lesin nica , pueden ser 3-5 bordes
cas
-Forma redondeada u oval
imprecisos
-Eritematosas
-Lisas, no escamosas
-Curan espontneamente
-Mayor en nalgas, cara y hombros
-Disminucin de percepcin trmica, dolorosa y tctil

2. LEPRA TUBERCULOIDE
(TT):
HISTOPATOLOGIA
- granuloma de c. epitelioides
- histiocito hipertrofico de
citoplasma acidofilo rodeado de
linfocitos perifericos
- Discreto # de c. multinucleados
de langerhans (dermis profunda)
- C. de langerhans aumentadas
de tamao y macrofagos
Tb subpolar:
hay
menos linfocitos y bastantes c.
activados
x IL2
e ITF-y
de langerhans, afeccion neural muy importante.
La defensa es mas desordenada q la TT.

granulomas de la TT estn formados por clulas epitelioides

con abundantes clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans
(flecha) en su interior y corona linfocitaria a su alrededor
(asterisco)

TT
LESIONES
CUTANEAS
-Mitsuda positivo
-Evoluciona a la curacin
-Lesiones maculosas rugosas,
secas al tacto
-Lesiones de 1-3
-Borde externo elevado
micropapuloso y policclico,
muy eritematoso
-Bien delimitada
-Parte central hipocrmica
-Forma ovalada, distribucin
asimtrica
-Borde dentado y geogrfico
-Contagio por piel

Lepra nodular infanil

3. Lepra lepromatosa (LL):

-Es la forma polar anergica multibacilar y sistemica estando disminuidos
los linfocitos TH1.
-Infiltrado granulomatosos son abundantes (dermis profunda e
hipodermis)
- histiocitos vaculados espumosos
-dermis aplanada y atrofia epidrmica
-por compresin se infiltra a perineuro y epineuro
-banda de Unna

En la tincin de Wade se observan mltiples bacilos

intracelulares muchos de los cuales se agrupan en Globis.

LL

Lepra lepromatosa Infiltrado inflamatorio drmico denso compuesto

por macrfagos multivacuolados (clulas de Virchow) separado de la

LL: LESIONES CUTANEAS

Lesin precoz:
-macula eritematosa y
eritemohipercrmicas
-mltiples y simtricas
-bordes difusos e imprecisos
-lesion caracterstica:
Leproma:
-elevaciones cutneas solidas
-dermohipodermica
-superficie brillante e hipercrmica
-en cara, frente, arcos superciliares,
pabellones auricular, nariz
y malares
-numeroso, confluyente
facie leonina
-tambin en extremidades superiores,
inferiores y tronco
-excepcional en axilas, ingles, pubis,

LL

LL

3.1 LEPRA DE LUCIO

(variedad de la LL)

-no ndulos
-alopecia en cejas, pestaas y
vello corporal
-anhidrosis
-facie roscea
-bacteriologa positiva
-Episodios conocidos como:
eritema necrotizante o
fenmeno de Lucio

EL FENMENO DE LUCIO
O
VASCULITIS NECROTIZANTE
-Fenmeno inmunolgico
-Pcts sin tratamiento
-Caracteriza por:
aparicin de
mculas y placas
rojo-violceas
suavemente
induradas o
totalmente planas

posteriormente
se hacen
hemorrgicas con
formacin de
ampollas o sin
ellas

Las lesiones
toman un aspecto
ramificado o
arborescente, son
dolorosas

-Surgen ms en las extremidades.

-Casos graves provocan ulceracin y dejan una
cicatriz al curar.
-Pueden acompaarse de artritis, nefritis y

FENMENO DE
LUCIO

Obrvense numerosas mculas purpricas en forma ramificada en la

cara posterior de los brazos y los codos y en los glteos.

4.LEPRA DIMORFA
(LD):
Bordeline, bipolar, limitante, interpolar y
fronteriza

histopatologa

BT: bordeline tuberculosa

BL: bordeline lepromatosa
BB: bordeline bordeline

Parmetros bacteriolgicos e inmunolgicos inestables,

varan de BT a la forma polar de TT, y la forma BL a la
LL y BB: hay balance entre los linfocitos TH1 y TH2 por
lo que se recibe respuesta oscilante.

lesiones cutneas

-mculas anulares parecida a las TT pero con bordes

menos neto, mas nmeros
-coloracin mas oscura (hoja seca)
-placas y ppulas con alteraciones a la sensibilidad
-disposicin simtrica

4.1 BT:

histopatologa

-presenta granuloma de clulas epiteloides en nidos

semejantes a los de la TT
-los bacilos son raros
-pueden encontrarse algunas clulas de Langhans
-banda de Unna
-filetes nerviosos hipertrficos
-infiltrados por linfocitos pero stos no estn destruidos

4.1 BT:

lesiones cutneas

-lesiones parecidas a las de la TT

-las maculas y placas son algo menos
definidas
-Bordes menos infiltrados y suaves
-Son multiples (10-30)
- simetricas y algunas veces
asimetricas
- satelitosis
-Coloracion mas intensa q TT
-Compromiso neural menos intenso
-Baciloscopia negativa
- mitsuda positiva

BT

4.2 BL:
histopatologa
-cerca al polo lepromatoso
-macrfagos espumosos
-clulas epiteloides de gran tamao
-linfocitos numerosos
-bacilos y pequeos globis
-imagen en hoja de cebolla
-laminacin neural

4.2 BL:

lesiones
cutneas

-mculas color sepia, simetricas

-abundantes, anulares
-aspecto de herradura
-pueden ser tipo eritema nodoso
-placas grandes con zonas centrales
-mitsuda negativo
-bacteriologa positivo con globis
-lesiones viscerales raras

BL

4.3 BB:
histopatologa
- granuloma difuso
-clulas epiteloides con clulas maduras
-no hay clulas gigantes de Lanhans,
-nervios con laminacin del perineuro
- numero moderado de bacilos, no se forman globis

4.3 BB:
cutneas
- menos frecuente
-ambigua y difcil de clasificar
-lesiones anulares con centro
eritematoso
-numerosas, simtricas
-discreta alteracin de sensibilidad
-mitsuda negativo
-sin teraputica evoluciona a LL

lesiones

LESIONES NEURONALES
La Lepra tiene una clara apetencia por le SNP.
Lo que hace que se la defina como :
ENFERMEDAD NEUROLOGICA DE INICIO DERMATOLOGICO
La neuropata es responsable de manifestaciones invalidantes
de la lepra que se presentan en todas las formas clnicas, mas
intensos en los tuberculoides.
Siendo caracterstica fundamental el engrosamiento del nervio,
encontrndose el bacilo en el.

Los nervios mas afectados son:

Cara: Facial

MS:
Cubital,
Mediano y
Radial.

MI:
Citico poplteo
externo y Tibial
posterior.

Nervios mas afectados :

Las alteraciones Nerviosas pueden

ser :
Tipo Ascendente:
De inicio distal hacia las races.
Producirse por va:
Hematico-Linfatica, Cordonal y Epidermiconeural-Linfatica.
Vivir en los troncos Nerviosos:
En equilibrio con : las clulas de Schwann y Virchow ( histiocitos
transformados)
Engrosamiento del Nervio se evidencia :
En pacientes lepromatosos: con hipertrofia fusiforme, no muy duro y doloroso.
En tuberculoides: con hipertrofia nodular moniliforme, dura y poco dolorosa.

Trastornos Sensitivos:
Se traducen en : parestesia, sensacin de hormigueo y dolores.
Comprometindose: Primero
dolorosa y luego la tctil.

la

Las zonas anestsicas

superiores e inferiores.

simtricas y

son

sensibilidad

Neuropata hanseniana

trmica,
distales

despus

en

la

miembros

Sensibilidad
tctil :
Se explora con
una torunda de
algodn o con
monofilamentos
de nylon de
diferente progreso
y calibre.

Sensibilidad
Dolorosa:
Se explora con
una aguja de
inyeccin.

EXPLORACIO
Sensibilidad
Sensibilidad
N:
Profunda:

Trmica:
Se explora con 2
tubos de vidrio.
1con aguja fra
(15C) y la otra
con caliente
(45C)

Mediante la
palestesia y
barognosia.
Estudio de
reflejos.
Prueba de
histamina y
pilocarpina.

OTRAS PRUEBAS.
Electromiografa.
Neurografa con
lpidos.
Angiografa
Radioisopica.

Alteraciones Motoras:
Predileccin por los miembros y la cabeza.
Curso evolutivo lento excepto en algunos casos tuberculoides y
dimorfos donde se producen rpidamente.

Parlisis cubital.
Afecta a los dos ltimos
lumbricales y todos los
interseos.

Parlisis del mediano.

Aumento de la atrofia de los
interseos y afectacin del 1 y
2 lumbricales.
( mano simiesca)

Compromiso del radial.

Parlisis de los msculos
extensores
( mano en pndulo)

Miembros Inferiores:
Mas afectado el
citico poplteo
externo.
Alteraciones Trficas :

Cabeza del facial:

Mas afectado la
rama temporofacial.

Aprecindose en piel, huesos, msculos, articulaciones , tambin

trastornos vasculares, simpticos, traumticos e infecciosos.

LEPRORREACCIONES
La lepra es una lesin crnica de larga evolucin, presenta unos periodos agudos,
llamados LEPRORREACCIONES rompen la tpica cronicidad de la enfermedad,
con sntomas generales, lesiones cutneas, neuronales, oculares e incluso viscerales.

ML.

COEXISTEN
CIA
PACIFICA
DURANTE
AOS.
HUESPE
D

Las caractersticas dependen de la

respuesta del husped:
Factores que rompen el equilibrio :
Medicacin: sulfas y rifampicina destruyen
a los bacilos y activa el sistema inmune
del husped.
Factores Fisiolgicos : menstruacin,
estrs, gestacin, parto y enfermedades

EPISODIOS REACCIONALES SE DIVIDEN EN :

REACCION DIMORFA O
REACCION REVERSA
TIPO I.
Aumento

transitorio

de

la

inmunidad

celular.
Aparicin de nuevas lesiones cutneas,
exacerbacin de las existentes.
Aumento del edema y descamacin sobre
todo en dorso de manos y pies.
Afectacin
instauracin

neural
y

por

posterior

su

rpida

aparicin

secuelas motoras a veces irreversibles

de

FENOMENO DE DOWGRADIN
REACTION:
Disminucin transitoria de la
inmunidad celular y evolucin
hacia el polo lepromatoso.
Duracin de 3 a 9 meses en
los BT, y 15 meses en el BL.

REACCION LEPROMATOSA O
ERITEMA NODOSO TIPO II DE
RIDLEY Y JOPLIG.
Eritema nodoso predominante en tronco extremidades y
cara.
Ndulos q no suelen ulcerarse de tamao variable con
intensa coloracin eritematosa, sensibles a la presin.

LESIONES NASALES
Lesiones infiltrativas y nodulares en la
parte anterior del tabique y cornete
inferior en ocasiones perforaciones o
destruccin total el tabique y senos
paranasales.
Deformidades nasales: nariz en hachazo,
nariz de boxeador, nariz del trbol.

LESIONES
OCULARES:

Queratitis,

epiescleritis,

escleritis,

iridociclitis

uveitis

Lagoftalmos, signo de bell,

LESIONES BUCOFARINGEAS
Y LARINGEAS
Gingivitis especifica.
Infiltracin y destruccin de vula
anteriores del paladar blando y duro.
Lesiones
faringe.

infiltrativas

y nodulares

pilares

en lengua

LESIONES
OSTEOARTICULARES

Afona (voz del leador)y estenosis larngea.

Afectan a falanges metacarpianos y metatarsianos.

Tarso disociado o atrofia de Charcot con alteracin

de la articulacin tibioperonea-astragalina.

Lesiones

neurotroficas

como

la

osteolisis

osteoartritis con frecuentes perforantes plantares.

LESIONES VISCERALES
Granuloma con clulas de virchow y
bacilos.
Deposito

amiloide,

alteraciones
fibroesclerticas

posteriores
reparativas

en

hgado

bazo y glndulas suprarrenales

rin

LESIONES EN APARATO
GENITAL MASCULINO

Afecta a testculo y epiddimo.

Modificacin de caracteres sexuales
durante la pubertad.

Diagnstico
Clnico + Laboratorio
Clnica
HC
Valoracin dermatolgica Lesiones cutneas
Valoracin neurolgica
perifricos

Lesiones cutneas +

Nervios

Diagnstico
Valoracin dermatolgicas
Manchas
Tubrculos
Ndulos
Infiltraciones

Diagnstico
Valoracin neurolgica
Sensibilidad trmica.
Sensibilidad dolorosa.
Palpacin de los nervios perifricos.
N. Cubital.
N. Mediano.
N. Radial.
N. Citico poptleo externo.
N. Tibial Posterior.

Prueba de la histamina

Triada de Lewis

Diagnstico
Triple respuesta de Lewis

Diagnstico
Laboratorio
Baciloscopa.
Muestras de piel y mucosas.

Diagnstico
Laboratorio
Resultado + de muestras de piel y mucosas:

Diagnstico
Laboratorio
PCR: ADN M. leprae.
ELISA: Anticuerpos M. leprae.
Test de Lepromina No diagnstica / S clasificativa.
Positiva Forma abacilar / No contagioso / Buen pronstico
Negativa Forma bacilar / Contagioso / Pronstico Reservado

Diagnstico
Test de Lepromina:
Lectura inmediata (Fernndez) 48h

Diagnstico
Test de Lepromina:
Lectura mediata (Mitsuda) 21 das

Diagnstico
Granuloma tuberculoide

Histopatologa:
Biopsia
Dermatolgica
Epidermis Dermis
4 mm
Sencilla Rpida
Menor riesgo

Cl. Epitelioides + Cl. Gigantes

multinucleadas + linfocitos

Granuloma lepromatoso

> Macrfagos en la dermis repletos de

bacilos

Diagnstico
Histopatologa:
Biopsia
Neurolgica
Ms til para clasificar
Ms compleja
Mayor riesgo
Espectro completo de
la lepra

Diferenciacin de formas
clnicas

Observacin

Forma tuberculoide

Forma lepromatosa

# lesiones piel

Una o pocas

Varias o muchas

Tamao

Variable

Pequeas o variables

Superficie/lesin

Seca o escamosa

Brillante

Crecimiento
vello/lesin

Ausente o disminudo

No afectado o muy poco

Sensibilidad

Prdida completa / moderada

No hay prdida o es ligera

Baciloscopa
lesiones

No hay o escasos

Varios o muchos

Baciloscopas
frotis nasal

No hay

Varios o Muchos (globis)

Test. Lepromina

++ o +

Diagnstico diferencial:
Mculas hipocrmicas:
Vitiligo, nevos acrmicos, pitiriasis versicolor acromiante, pitiriasis alba,
dermatitis seborreica hipocromiante, hipocromas post-lesionales.

Etapas iniciales de LL:

Urticaria, erupciones por drogas, sfilis secundaria, LES, micosis fungoide,
neurofibromatosis, xantoma.

Dermatosis LT:
Dermatomicosis, pitiriasis versicolor, psoriasis, dermatitis seborreica.

Tratamiento (OMS)
ADULTOS

Rifanpicina

Clofazimina

Dapsona

MB (>5
lesiones)

600mg/mes

300mg/mes
y 50mg/da

100mg/da

12 a 18
meses

PB (2-5
lesiones)

600mg/mes

100mg/da

6 meses

PB (1 lesin)

600mg/DU

400mg/DU

100mg/DU

Dosis nica

Rifanpicina

Clofazimina

Oxfloxacina

Minociclina

10-14 MB

450mg/mes

150mg/mes
y 50mg/da

50mg/da

6 meses

< 10a MB

300mg/mes

100mg/mes
y 50mg
2veces/sem

25mg/da

6 meses

< 4 1lesin
PB

300mg/DU

200mg/DU

50mg/DU

6 meses

NIOS

Dapsona

Oxfloxacina

Minociclina

Tiempo

Tiempo

Profilaxis
BCG:

eficaz en pctes MB zonas endmicas nios

Quimioprofilaxis:
Multiterpia:

Sulfonas y Rifampicina 35 al 75%

Vigente por la OMS

Gracias!