A la observacin lactante menor en aparente regular estado de higiene,

Paciente lactante menor de 9 meses y 3 das de edad, sexo

piel plida (Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%, peso 6300 gr; talla
masculino,
con aliniciales
a trmino
(40 semanas
63 cm), caliente
tacto (TY.U.P,
= 38C;nacido
leucocitos
13 560 mm3).
Portador de
de
gestacin)
parto nasal
distcico
podlico
en domicilio,
ingresa dey
SNG # 08 por
en fosa
izquierda,
clampada
para alimentacin
emergencia
al Hospital
Mara
Auxiliadora
el mg
mismo
da de
tratamiento (formula
90cc C/3h
x 24h;
Fenitoina 25
VO C/12h),
CBNsu
a
nacimiento
rpidamente
es evacuado
a UCIllenado
del servicio
2L con FiO2(12/01/13),
28% (Sat 02=
92%), sin CBN
(Sat 02= 85%),
capilar
de
neonatologa,
se le diagnostica:
neonatal.
Depresin
2.
Presencia deaqu
abundante
secrecionesAsfixia
espesas
blanquecinas
en
severa
(APGAR
2/10
de los
5 minutos),
nasofaringe.
Cavidad
oraldespus
con sialorrea;
portador
de sondaEncefalopata
de aspiracin
hipoxia
Sepsis
neonatal precoz. En este servicio lactante
# 8 fijadaisqumica,
en comisura
labial izquierda.
menor permanece hospitalizado 8 meses por los diagnsticos ya
A la auscultacin ruidos areos sibilantes, crepitantes y roncantes en
mencionados.
ambos campos pulmonares, tirajes intercostales, respiracin
toracoabdominal
(FR = 61
x; FC menor
= 172 x).
Actualmente
15/10/13
lactante
se encuentra en el servicio de

Pediatra lado A, cama 605,en posicin prona, Glasgow 10/15

Lactante(RO=
menor
presenta
hipotona
muscular
en cuelloIV.y ambos
puntos
4; RV=3;
RM= 3),
con grado
de dependencia

miembros superiores e inferiores, miembro superior derecho con rotacin

hacia
dentro, va
perifrica
salinizada
dorsocansada
del miembro
superior
A
la entrevista
madre
refiere
Seoritaenestoy
de estar
todo
izquierdo
para administracin
de tratamiento
200 mg
C/
los
das aqu,
ya son 9 meses
y no veo (Ceftazidima
resultados, pero
queEVvoy
8h); presencia de paal.
hacer es mi bebe, no tengo nadie que me ayude, estoy sola en este
Sistema nervioso central: retraso del desarrollo psicomotor, deficiente
mundo, mi pareja me abandono, me preocupa su estado de mi bebe,
reflejo tossigeno y de deglucin.
FC
FR
T
SatO2

se sanar.

172x

61X

38C

Sin CBN:85%
Con CBN:92%

 Lactante a trmino con Asfixia Neonatal.

Depresin severa.
Insuficiencia respiratoria compensada
Probable neumona intrahospitalaria
Secuela de asfixia neonatal.
Desnutricin de grado II.

Ceftazidima 200 mg EV C/ 8h
Fenitoina 25 mg VO C/12h
Nebulizacion con salbutamol 5gts + 5 cc de
suero fisiologico 3% C/ 4h
Inhalacin con bromuro de ipatropio 2 puff C/ 4h
Inhalacin con beclametazona 50 mg 2 puff C/
4h
Metamizol 5 gts VO (condicional)

HEMOGRAMA
14 10 - 13

Leucocitos

Hemoglobina
Hematocrito

Plaquetas

VALORES
ALTERADOS

13 560 mm3
(4 000 10
000)
10 gr/dl
(11.0 16.0)
30 %
(33.0 48.0)
328 000 micro
litros (150 00
400 000)

Ex. ORINA
COMPLETO
14 10 - 13

VALORES

color

amarillo

aspecto

ligerament
e turbio

Glucosa

negativo

Proteina

negativo

Bilirrubina

negativo

Hemogobina

negativo

Nitritos

negativo

Cilindros

no
observable

Criatales

cido rico
+

Levaduras

(-)

Grmenes

(-)

Trichonoma
vaginales

(-)

INDICADORES
GRADOS
P/E
T/E
P/T

NORMAL

II

III

Mayor a 90%
Mayor a 95%
Mayor a 90%

75 90 %
90 95 %
90 80 %

60 75 %
85 90 %
70 80 %

Menor a 60 %
Menor a 85 %
Menor a 70 %

El lactante menor se encuentra en desnutricin crnica por peso y talla inadecuada para su edad .

EDAD:9MESES
Se pone de pie con apoyo (M)
Realiza movimientos que semajan pasos, soteniendolo bajo los brazos (C)
Coge la pastilla con participacin del pulgar (C)
Encuentra el cubo bajo el paal (C)
Reacciona a los requerimientos verbales (LS)

SI NO
X
X
X
X
X

Se observa que lactante menor presenta retraso del desarrollo psicomotor.

EP

DATOS SIGNIFICATIVOS O
RELEVANTES

DATOSSUBJETIVOS:No evaluable
DATOSOBJETIVOS:Lactante menor
de 9 meses y 3 das presenta:
Piel caliente al tacto ( T = 38 C )
Leucocitos:

13 560 mm3

Taquicardia (FC= 172 x)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Hipertermia
r/c
Proceso infeccioso
e/p
piel caliente al tacto (T=38C),
leucocitos: 13560 mm3,
taquicardia ( FC= 172 x).

DATOS SIGNIFICATIVOS O
RELEVANTES

DATOSSUBJETIVOS:No evaluable.
DATOSOBJETIVOS:Lactante menor de
9 meses y 3 das presenta:
Abundante secreciones espesas
blanquecinas en nasofaringe
Sialorrea en cavidad oral.
Sonidos sibilantes, crepitantes y
roncantes en ACP
Dficit reflejo de deglucin
Dficit reflejo tossigeno

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de las vas
areas
r/c
Acumulo de secreciones
traqueobronquiales secundario
a disfuncin neuromuscular
e/p
Abndate secreciones espesas
blanquecinas en nasofaringe,
sialorrea en cavidad oral,
sonidos sibilantes, crepitantes
y roncantes en ACP.

DATOS SIGNIFICATIVOS O
RELEVANTES
DATOSSUBJETIVOS:No evaluable
DATOSOBJETIVOS:Lactante menor de 9
meses y 3 das presenta:
Respiracin toracoabdominal
Tirajes intercostales.
Taquipnea (FR= 61 x)
Taquicardia (FC= 172 x)
SatO2: 92% con CBN
SatO2: 85% sin CBN
Probable neumona intrahospitalaria

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Patrn respiratorio ineficaz

r/c
hiperventilacin secundario
a proceso infeccioso de la
parnquima pulmonar
e/p
respiracin toracoabdominal,
tirajes intercostales,
taquipnea (FR= 61 x),
taquicardia (FC= 172 x), Sat:
92%

DATOS SIGNIFICATIVOS O
RELEVANTES
DATOSSUBJETIVOS: No evaluable
DATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9
meses y 3 das presenta:

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Patrn de alimentacin
ineficaz en el lactante
r/c
secuela de dao neurolgico
e/p
Dficit reflejo de deglucin
Dficit reflejo de deglucin,
Portador de SNG # 8
glasgow 10/15 puntos (RO=
Glasgow 10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 4; RV= 3; RM= 3), bajo peso
y talla para su edad (Peso =
3).
6.300 Kg; Talla = 63 cm),
Bajo peso y talla para su edad(Peso = 6.300
piel plida (Hemoglobina 10
Kg; Talla = 63 cm)
gr/dl; Hematocrito 30%)
Piel plida
Hemoglobina 10 gr/dl
Hematocrito 30%

DATOS SIGNIFICATIVOS O
RELEVANTES

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Alteracin del crecimiento y

DATOSSUBJETIVOS: No evaluable
DATOS OBJETIVOS: Lactante menor de
9 meses y 3 das presenta:
Retraso del desarrollo psicomotor
Desnutricin crnica por peso y talla
inadecuada para su edad.
P/E = 6.300 X 100
9.20
T/E =

63 X 100
72.30

= 68%

desarrollo
r/p
secuela neurolgica desde su
nacimiento
e/p
Retraso del desarrollo
psicomotor, desnutricin

= 87%

crnica por peso y talla

inadecuada para su edad.

DIAGNOSTICO

Limpieza ineficaz de las vas areas r/c Acumulo de secreciones

traqueobronquiales secundario a disfuncin neuromuscular e/p
Abndate secreciones espesas blanquecinas en nasofaringe,
sialorrea en cavidad oral, sonidos sibilantes, crepitantes y
roncantes en ACP.
Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin secundario a
proceso infeccioso de la parnquima pulmonar e/p respiracin
toracoabdominal, tirajes intercostales, taquipnea (FR= 61 x),
taquicardia (FC= 172 x), Sat: 85% sin CBN.
Hipertermia r/c Proceso infeccioso e/p piel caliente al tacto
(T=38C), leucocitos: 13560 mm3, taquicardia ( FC= 172 x).
Patrn de alimentacin ineficaz en el lactante r/c secuela de
dao neurolgico e/p Dficit reflejo de deglucin, glasgow
10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 3), bajo peso y talla para su
edad (Peso = 6.300 Kg; Talla = 63 cm), piel plida
(Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%).

NORDEN

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y

GENERAL:
despus del procedimiento.
GENERAL:

Paciente mantendr vas 2.-Interactuar con el paciente.

Limpiezaineficaz areas
permeables 3.-Monitorizar funciones vitales.
Paciente
delasvasareas mediante
las 4.-Colocar al paciente en posicin mantiene vas
r/c
intervenciones del equipo semifowler.
areas
Acumulode de salud durante su 5.-Evalar la permeabilidad de las vas permeables.
secreciones estancia hospitalaria.
respiratorias.
traqueo
6.-Administrar bromuro de ipatropio 2 puff ESPECFICO:
bronquiales ESPECFICO:
C/ 4h.
secundarioa Paciente
presentara 7.-Administrar beclometazona 50 mg 2 puff Paciente
disfuncin
secreciones
espesas C/ 4h
presenta
neuromuscular blanquesinas y sialorrea 8.-Nebulizar con 5 gts de salbutamol + 5cc secreciones
e/p
en
menor
cantidad, de ClNa 3% C/4h
espesas
Abndate
despus
de
las 9.-Realizar fisioterapia respiratoria
blanquesinas y
secreciones intervenciones
de 10. Aspirar secreciones por nasofaringe, sialorrea
en
espesas
enfermera durante el posteriormente por bucofaringe con menor
blanquecinasen turno.
sistema de circuito cerrado con una cantidad.
nasofaringe,
duracin de 10 a 15 segundos.
sialorreaen Paciente
disminuir 11.Valorar caractersticas de las Paciente
cavidadoral, sonidos
sibilantes, secreciones, cantidad, color, olor y disminuye
sonidos
crepitantes y roncantes en consistencia)
sonidos
sibilantes,
ACP, despus de las 12.- Revalorar funciones vitales (FR; FC; sibilantes,crepit
crepitantesy intervenciones
de Sat O2).
antes
y
roncantesen enfermera durante el 13.- Colocar oxigeno segn requerimiento. roncantes
en
ACP.
turno.
14.- Realizar registro de enfermera.
ACP.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y despus del

Patrn
GENERAL:
procedimiento.
GENERAL:
respiratorio El
paciente 2.-Interactuar con el paciente.
Paciente mantiene
ineficaz
mantendr el
3.-Colocar al paciente en posicin semifowler.
patrn respiratorio
r/c
patrn respiratorio 4.-Sugerir administrar oxigenoterapia a 3 litros por CBN dentro
de
los
Hiperventilacindentro
de
los a FiO2 32% forma continua
valores normales.
secundariaa valores normales 5.-Administrar corticoides segn prescripcin mdica
proceso
mediante
las (beclometazona 50 mg 2 puff C/ 4h)
ESPECFICO:
infecciosodela intervenciones del 6.-Nebulizar con 5 gts de salbutamol + 5cc de ClNa 3%
parnquima equipo de salud C/4h
Paciente alcanza
pulmonar
durante
su 7.-Realizar fisioterapia respiratoria
el lmite del nivel
e/p
estancia
8. Aspirar secreciones con sistema de circuito cerrado ptimo de sus
Respiracin hospitalaria.
con una duracin de 10 a 15 segundos.
funciones vitales
toracoabdomina
9.- Valorar caractersticas de las secreciones, cantidad, (FR=50x;
l,tirajes
color, olor y consistencia
FC=140x)
y
intercostales, ESPECFICO:
10.-Mantener una hidratacin adecuada, proporcionar mejorar nivel de
taquipnea(FR= Paciente
lquidos complementarios (oxigeno humidificado).
Sat: O2 a 95% sin
61x),
alcanzar un nivel 11.-Observe signos de alarma : aleteo nasal, cianosis, CBN y con CBN
taquicardia(FC=ptimo de sus tirajes, retraccin xifoidea, disbalance toraco abdominal, 98%.
172x),Sat: funciones vitales, cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento.
92%.
despus de las 12.-Sugerir toma de radiografa de trax, muestra de
intervenciones de secrecin bronquial, BK y AGA.

enfermera
13.- Revalorar funciones vitales (FR; FC; Sat O2).

durante el turno. 14.-Realizar registro de enfermera

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

GENERAL:

Hiperterm Paciente mantendr T 1.-Aplicar

medidas
de GENERAL:
ia
dentro de los
bioseguridad antes y despus
r/c
parametros normales
del procedimiento.
Paciente
Proceso mediante las
2.-Interactuar con el paciente.
mantiene
T
infeccioso intervenciones del
3.-Monitorizar funciones vitales. dentro
de
e/p
equipo de salud durante 4.-Colocar
al
paciente
en Lmites
Piel
su estancia hospitalaria posicin semifowler.
normales.
caliente
5.-Aligerar colchas o frazadas
al tacto ESPECFICO:
del paciente.
ESPECFICO:
(T=38C), Paciente
lograra
6.-Aplicar medios fsicos (colocar
leucocitos disminuir T a valores paos de agua tibia en cabeza, Paciente
logra
: 13560 normales
despus de axila y abdomen).
disminuir T a
mm3,
las intervenciones de 7.- Administrar metamizol 5 gts 37.2C.
taquicardi enfermera durante el VO.

a ( FC= turno.
8.-Administrar Ceftazidima 200 Paciente alcanza
172 x).
mg EV C/ 8h
un nivel ptimo

Paciente alcanzar un 9.- Valorar la efectividad del de sus funciones

nivel ptimo de sus antipirtico tomando la T vitales (FC=138

funciones vitales (FC)

Corporal.
x)
despus
de
las 10.-Control de hemograma

intervenciones
de 11.-Administrar fluido terapia

enfermera durante el segn suscripcin mdica.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

EVALUACION

Patrnde
alimentacin
ineficazenel
lactante
r/c
Secueladedao
neurolgico
e/p
Dficitreflejode
deglucin,glasgow
10/15puntos(RO=
4;RV=3;RM=3),
bajopesoytalla
parasuedad(Peso
=6.300Kg;Talla=
63cm),pielplida
(Hemoglobina10
gr/dl;Hematocrito
30%)

General:
Paciente lograr
mantener y ganar
peso corporal
adecuado
,
mediante
las
intervenciones del
equipo de salud
durante
su
estancia
hospitalaria

Especfico:
Paciente tolerar
Dieta
administrada
(formula lctea
90cc
c/3h)
despus de las
intervenciones de
enfermera
durante el turno.

1.-Aplicar medidas de bioseguridad

antes y despus del procedimiento.
2.-Interactuar con el paciente.
3.-Colocar al paciente en posicin
semifowler.
4.-Evaluar el abdomen, observando la
presencia y las caractersticas de los
ruidos intestinales.
5.-Verificar
la
permeabilidad
y
ubicacin correcta de la sonda.
6.-Administrar la frmula lctea muy
lento.
7.-Proporcionar cuidados nasales,
cuidados con la SNG.
8.-Sugerir
solicitar
evaluacin
nutricional completa.
9.-Pesar diariamente al paciente
10.-Controlar B.H.E.
11.-Solicitar toma de hemograma
completo.
12.-Realizar registro de enfermera

General:
Paciente
logra
mantener
peso
corporal.

Especfico:
Paciente
tolera
Dieta
administrad
a (formula
lctea 90cc
c/3h).