UROLOGA

DIANA RIAO
HERNANDEZ

CARCINOMA
UROTELIAL: CNCERES
VESICAL, URETERAL Y
DE LA PELVIS RENAL

CARCINOMAS DE
VEJIGA

INCIDENCIA

2do mas frecuente

7% en hombres y 2% en mujeres

65 aos

FACTORES DE RIESGO Y
PATOGNESIS
Fumadores
Exposicin ocupacional

naftilamina
y
Ciclofosmamida
Bencidina,

naftilamina
Edulcorantes
naftilamina
y el 4
aminobifenil
o

artificiales
Traumatismo
fsico
Infeccin,
instrumenta
cin, y
clculos

ESTADIFICACIN
ESTADIO DEL TUMOR
Tis

Carcinoma in situ

Ta

Carcinoma en la mucosa, no invasor

T1

Invade tejido conectivo

T2

A: musculo superficial
B: musculo profundo

T3

A: invasin microscpica de tejido

perivesical
B: invasin macroscpica de tejido
perivesical

T4

A: invasin de prstata, tero y

vagina
B: invasin de pared plvica y
abdominal

ESTADIO GANGLIONAR
Nx

No puede valorarse

N0

Sin metstasis ganglionares

N1

Ganglio nico < 2cm

N2

Un ganglio afetado de 25cm o mltiples ganglios no

> 5cm

N3

Uno o mas ganglios >5cm

METSTASIS
Mx

No puede definirse

M0

Sin metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia
presentes

HISTOPATOLOGA
Urotelio normal
3 a 7 capas de clulas transicionales sobre
lamina basal
Lmina propia: muscularis propia
Pared muscular: cuello vesical interna externa y
media
Papiloma
Tumor papilar con fino tallo fibrovascular que
sostiene una capa epitelial de clulas
transicionales normales
Benigno, en pacientes jvenes

Carcinoma de C. Transicionales

Lesiones papilares, exofticas, ssiles o ulceradas

Carcinoma In Situ: epitelio plano, anaplsico

Carcinoma de Clulas no Transicionales

ADENOCARCINOMA
<2%. Precedidos de
cistitis y metaplasia
Secretores de moco
patrones glandulares
coloides o en anillo de
sello
Primarios en el piso
Desde el uraco en la
cpula
Dg. Invasin muscular.
Supervivencia 5 aos <
40%

CARCINOMA DE
CELULAS
ESCAMOSAS

5-10%
Infeccin crnica,
clculos vesicales o
Al Dx Son nodulares cateter
e invasivos
Neoplasias mal
diferenciadas
Puentes
intercelulares

Epitelio queratinizante

CARCINOMAS
INDIFERENCIADO
S

CARCINOMA
MIXTO

< 2%

4-6%

No tienen
elementos
epiteliales
maduros

Patrones
transicionales,
glandulares,
escamosos, o
indiferenciados

Tumores
neuroendcrin
os y de clulas
pequeas son
muy agresivos

Al dx Son
grandes e
infiltrantes

Cnceres Epiteliales y No epiteliales

Raros
Adenomas
vellosos
Tumores
carcinoides
Carcinosarcom
a
Epiteliale
Melanomas

Prostata
Cervix
Recto

Extensin
directa

Feocromocitom
as
Linfomas
Coriocarcinom
as
No
Tumores
mesenquimato
Epiteliale
s sos
Melanoma
Linfoma
De estomago,
mama, rin,
pulmn,
hgado
Tumores

metastsi
cos

DATOS CLINICOS
Engrosamiento
de la pared
vesical
Palpa una
tumoracin

Hematuria 8590%

Sntomas

Irritabilidad
vesical
Enfermedad
avanzada: dolor
seo, en el
costado y
obstruccin
ureteral

Vejiga no
movible
Signos
Hepatomegalia
y linfadenopata
supraclavicular

Linfedema
Ndulos
dolorosos con
lceras en la
piel

Datos de laboratorio
Piuria

Hematuria
Pruebas
de rutina
Azoemia

anemia

Clulas
exfoliadas del
urotelio normal
y neoplsico

Citologa
urinaria

Determinacin
de protena
urinaria de
matriz nuclear
(NMP22)

Detectan
protenas
especficas de
Ca en orina

BTA, BTA nica,

BTA TRAK

Antgeno de
Lewis x
Otros
marcadores

Imagenologa
Cistoscopa y
biopsia
Valora tracto
urinario
superior y
profundidad de
infiltracin
Urografa IV:
hematuria

Tumores
papilares o
infiltrantes:
fijacin o
rectificacin de
la pared
Defectos
vesicalde
llenado
pedunculados
y radiolcidos
que se
proyectan a la
luz
TC

No
imagenologa
en cnceres Ta
y Tis en RTU
TC y RMN
extensin de la
invasin y
ganglios
linfticos
agrandados
Torax con Rx y
huesos con
radionclidos

Cistouretroscopa y Reseccin del

Tumor
Dx y Estadificacin

T de bajo grado: lesiones

papilares nicas o mltiples

T de alto grado: grandes y ssiles

Carcinoma In Situ: reas planas

de eritema y mucosa irregular
Objetivos del dx: grado de
invasin y completa escicin

HISTORIA NATURAL Y
SELECCIN DEL TRATAMIENTO
Progresin
Riesgo biolgico mas alto
Recurrencia
Sin progresin supone morbilidad
sustancial
Decisin del tto segn la estadificacin (TNM)
WHO ISUP PUBPM de bajo y alto grado
50-70% son superficiales
Factor pronstico es la confinacin al rgano
y metstasis a ganglios
Recurrencia de 12-24 meses del Dg

Seleccin del
tratamiento
T superficial RTU seguida de quimio intravesical
selectiva o inmunoterapia

T iniciales de bajo grado RTU + vigilancia

T1, grado alto, multiples, grandes, recurrentes Ca In
Situ: Quimioterapia intravesical, o inmunoterapia
despus de reseccin uretral completa
T2 y T3 localizados cistectoma parcial o radical,
radiacin o Qx + quimio sistmica

T4B quimio sistmica + Qx

Metstasis quimio sistmica + radiacin o Qx

TRATAMIENTO
Tto intravesical
tiene fin profilctico
o teraputico

QUIMIOTERAP
IA
INTRAVESICA
L
Evitar
complicaciones
sistmicas sin
administrar
quimioterapia
intaravesical en
macrohematuria

El tratamiento de
mantenimiento
disminuye los
ndices de
recurrencia

Mitomicina C
Antitumoral, antibitico y alquilante

Inhibe sntesis de DNA

Dosis: 40mg en 40ml de agua o SS 1 ves x

semana/6 meses
Efectos colaterales 10-43% polaquiuria, urgencia y
disuria
Exantema en las palmas de la manos y genitales
6%

Tiotepa

Alquilante

Dosis:
30mg/semana

Cistitis ligera
o autolimitada

Leucopenia,
trombocitopen
ia

Bacilo de CalmetteGurin (BCG)

Cepa de
Mycobacterium
bobis
Mantenimiento:
3
instilaciones/sem
ana con
intervalos de 3-6
meses/3 aos
despus de RTU

Mecanismo
desconocido

Despues de la
instilacin
intravesical hay
ulceracin de
mucosa y
granuloma

Mas eficas que la

quimio con
Mitomicina C

Polaquiuria,
urgencia. Cistitis
hemorrgica,
infeccin
distante

Sntomas
sistmicos
graves isoniazida
+ rifampicina
(600mg/da)

Sepsis por BCG

isoniazida +
rifampicina +
etambutol
(1200mg)

Induccin:
semanal/6
semanas seguido
por un periodo
similar sin
administracin
Sntomas
sistmicos:
isoniazida
300mg/dia y
piridoxina
50mg/da

Nuevos agentes y tratamientos

intravesicales

Una sola
dosis en el
momento
de la RTU

Disminuye
ndice de
reurrencia

Disminuye
implantaci
n de clulas
tumorales

Interfern-,
y
valrubicina

BCG dosis
baja +
interfern
previene
recurrencias

CIRUGA
RESECCIN
RANSURETRAL
Forma inicial para todos los
cnceres
Estado, grado del tumor,
tratamiento adicional
Cnceres vesicales superficiales
recurren en el 30-80%
Lesiones solitarias de bajo grado,
sin recurrencia a los tres meses,
cistoscopia al ao

CICTECTOMA PARCIAL
Tumores solitarios e
infiltrantes (T1-T3) en
pared posterolateral o
cpula
Cnceres en un divertculo

Cistectoma Radical
Remocin de rganos plvicos anteriores en
cnceres invasivos
Conservacin de la uretra permita la
reconstruccin de una neovejiga
Recurrencias dentro de los primeros tres
aos
Tumor uretral en hombres despus de
cistectoma radical 6.1-10.6%
Uretrectoma en cncer vesical con amplio
margen uretral
Diseccin plvica bilateral de ganglios
linfticos simultneamente con cistectoma
radical
Derivacin urinaria

RADIOTERAPIA

Perodo de
5-8
semanas

Complicaci
ones en el
15%

Superviven
cia a 5
aos T2-T3
18-41%

Monoterapi
a en
pacientes
no buenos
candidatos
para
ciruga

QUIMIOTERAPIA
Cisplatino mas
activo y presenta
respuestas en el
30%

Gemcitabina y
cisplatino menor
toxicidad y mejor
torelabilidad

Ifosfamida,
Gemcitabina,
Paclitaxel y Nitrato
de galio

Metrotexato,
Doxorrubicina,
Vinblastina,
Ciclofosfamida, 5fluorouracilo

Esquema MVAC mas

comn

TRATAMIENTO COMBINADO

Quimioterapia
coadyuvante

Quimioterapi
a antes de la
cistectoma
radical

Cistectoma
temprana en
no tolerantes a
radio y
quimioterapia
y que no
responden al
tratamiento

Mal pronstico
cuando hay
hidronefrosis,
estadio clnico
avanzado,
imposibilidad de
terminar protocolo
teraputico y mal
estado de
desempeo

CNCERES
URETERAL DE LA
PELVIS RENAL

INCIDENCIA

4%

65 aos
hombresmujeres 2-4:1

Carcinoma
simple de
tracto
superior
puede
desarrollar
Ca de vejiga
y
contralateral

Ca primario
de vejiga
tiene riesgo
bajo de
desarrollar
Ca de tracto
superior

ETIOLOGA
Fumar

Carcinomas del
TS asociados son
superficiales y
bilaterales

Exposicin a
tintes o
solventes
industriales

Exposicin a
Thorotrast

Ingestin
excesiva de
analgsicos

Nefropata de los
Balcanes

PATOLOGA
Carcinomas
de clulas
transicionale
s

Papilomas
15-20%

Cnceres de bajo
grado tienen baja
incidencia
Metstasis mas
comn a G
linfticos, hueso y
pulmn
Al dg son
ssiles e
infiltrantes
Carcinomas
Inflamacin
escamosos
10%
crnica o
enfermedad
litisica
Al dg
son muy
Adenocarcino
avanzad
ma
os

Tumores
mesodrmicos
Raros

Tumores
benignos
Plipos,
fibroepiteliom
as,
leiomiomas y
angiomas

Tumores
Malignos
leiomiosarco
mas

Canceres por
estructuras
contiguas y por
metstasis

ESTADIFICACIN E HISTORIA
NATURAL

DATOS CLINICOS
SIGNOS Y SINTOMAS

Macrohematu
ria

Masa en
flanco

Adenopata
supraclavicula
r o inguinal

Dolor en
flanco

Anorexia,
prdida de
peso y
letargia

Hepatomegali
a

Obstruccin
plvica renal
o ureteral

Sntomas
irritativos

Datos de laboratorio

Hematuri
a

Enzimas
heptica
s
elevadas

Piuria y
bacteriur
ia

Estudio
de
clulas
exfoliada
s

Prueba
citolgic
a 20% ca
de bajo
grado,
60% de
alto
grado

Imagenologa
Urografa IV de TUS son
anormales
Pielografa retrograda
Urografa por TC
Dilatacin del urter
(copa)
Ultrasonografa, TC, RMN
anomalas del tejido
blando, hidronefrosis

Ureterorrenoscopa
Transuretrales a travs del
orificio ureteral
Defectos del llenado del TUS,
citologa positiva, macrohematuria
unilateral
Vigilancia en ciruga conservadora
Nefroscopios por va
percutnea
Procedimientos
endoscpicos

TRATAMIENTO
Se basa en el
grado, estadio,
situacin y
multiplicidad

Nefroureterecto
ma
Tumores proximales
de ureter o de
pelvis: reseccin
total
Tumores distales de
ureter:
ureterectoma distal
+ reimplantacin de
urter

Indicacin
absolutas
Tumor dentro del
sist colector
Tumores uroteliales
bilaterales del TUS
Funcin renal
marginal

Recurrencia del
15-80%

Radioterapia
tiene papel
limitado

Cnceres
metastsicos de
clulas
transicionales se
da
quimioterapia
con cisplatino

ORIENTACIONES
FUTURAS

El desarrollo de marcadores
biolgicos, como la
proliferacin del tumor o la
expresin del antgeno
permitir una mejor
estimacin del potencial
biolgico de cada tumor

GRACIAS