Sunteți pe pagina 1din 59

Patologia ficatului

1. Traumatismele ficatului

Generaliti:

frecvent traumatizat datorit poziiei i dimensiunilor; traumatismul hepatic

este prezent in 14% din traumatismele abdomenului

mortalitate 8-10%, morbiditate 18-30%

peste 50% din decesele consecutive unui traumatism abdominal sunt legate

de leziunile ficatului

plgi, contuzii; n Romnia contuziile sunt mai frecvente; contuziile sunt

frecvent asociate cu leziunile altor viscere

80% din leziunile traumatice ale ficatului se ntlnesc n cadrul

politraumatismelor

traumatismele hepatice sunt mai frecvente la brba i adul i

Etiologie:

accidentul rutier ocup primul loc

direct

indirect decelerare brusc

agresiuni

accidente de munc, casnice

n literatur anglo-saxon predomin plgile mpu cate i prin tiere cu


arm alb (pn la 85% n statisticile americane; 22% n Romnia)

Anatomie patologic:

Grad I:

Grad II:

Grad III:

Grad IV:

Grad V:

Grad VI:

-hematom subcapsular sub 10% din suprafaa ficatului


-plag superficial cu adncime sub 1cm n parenchimul
ficatului
-hematom subcapsular de 10-50 % din suprafaa ficatului
-hematom intraparenchimatos cu diametru mai mic de 10 cm
-plag hepatic de maxim 3 cm adncime i 10 cm lungime
-hematom subcapsular de peste 50% din suprafaa ficatului
-hematom intraparenchimatos cu diametru de peste 10 cm
-plag mai adnc de 3 cm
-ruptur a peste 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintr-un singur
lob
-ruptur a peste 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente dintr-un singur
lob
-leziuni vasculare grave (a. hepatic, v. port, vv. suprahepatice, v.
cav superioar)
-explozia (avulsia) ficatului

n cazul leziunilor multiple gradul leziunii crete cu 1 (doar pn la gradul III)

Tablou clinic:
Hemoragia intraperitoneal determin manifestri comune de oc hemoragic
nsoite de semne cu mic specificitate pentru leziunea hepatic:

Subiectiv: astenie-adinamie sau, dimpotriv, agitaie, anxietate,


scotoame, vertij, lipotimii, sete

Obiectiv:

-General: tegumente i mucoase palide i reci, tahipnee, tahicardie, puls slab,


hTA pn la colaps, anurie

-Local:
Inspecie: echimoze sau escoriaii locale, fracturi C9-12 drepte, plgi n
hipocondrul drept
Palpare: -durere abdominal continu n hipocondrul drept i baza hemitoracelui
drept, iradiat n umrul drept
-aprarea muscular se poate transforma n contractur franc n cazul
leziunilor de ci biliare, datorit efectului iritant al bilei n peritoneu (apare
subicterul)
Percuie: matitate deplasabil pe flancuri cu schimbarea poziiei bolnavului
-Tueu rectal: senibilitatea accentuat a fundului de sac Douglas
(semnul lui Proust), sau doar o mpstare datorit cheagurilor (semnul lui
Solovij).

Explorri paraclinice:

Lavajul peritoneal diagnostic (DPL)

sensibilitate, specificitate n jur de 98%


pozitiv dac: - se aspir 5 ml (sau mai mult) de snge
proaspt
- sunt prezente mai mult de 100.000
hematii/mm3
- sunt prezente mai mult de 500
leucocite/mm3
- se aspir bil, puroi sau resturi alimentare
- lichidul de lavaj se exteriorizeaz pe o
sond
urinar sau o pleurostom
nu precizeaz localizarea i gravitatea leziunii; nu
evalueaz leziunile retroperitoneale
este nlocuit din ce n ce mai mult de ultrasonografie
se poate realiza prin metoda nchis, semi-nchis sau
deschis

Ultrasonografia

FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma)


o examineaz spaiile perihepatic, perisplenic, pelvic i pericardic
o detecteaz lichidul liber n cavitatea peritoneal (minim 200 ml)
o lichidul liber apare ca un spaiu transsonic liniar sau triunghiular
o examinarea spaiului Morison are sensibilitatea cea mai mare
o mai rapid dect DPL
o nu poate evalua natura i proveniena lichidului
Ecografia organelor parenchimatoase
o n trauma hepatic se poate observa un pattern difuz hiperecogen
Ecografia cu substan de contrast
o metod recent; evalueaz leziunile organelor parenchimatoase
o se folosete o suspensie steril, nepirogen de microsfere de
albumin uman
o produce imagini contrastante ntre snge, viscere i esuturi moi
o rolul n trauma abdominal nu a fost nc evaluat

Tomografia computerizat
sensibilitate 92-97%, specificitate 98%
vor fi evaluai prin CT doar pacienii stabili din punct de vedere hemodinamic
evalueaz retroperitoneul
detecteaz contuzii, plgi, hematoame subcapsulare, sngerare activ i leziuni
vasculare pseudoanevrisme, fistule arteriovenoase traumatice
valoarea predictiv negativ de 99,63% este suficient de mare nct s permit
externarea n siguran a pacienilor cu un examen computer tomografic normal
se poate folosi pentru urmrirea bolnavilor traumatiza i
ofer siguran pentru efectuarea terapiei non-operatorii

2
1.
2.

Hemoragie activ, CT
cu substan de contrast
Hemoragie
activ,
arteriografie selectiv a.
hepatic dreapt

3.

a) hematom subcapsular,
b) hematom
intraparenchimatos
4. sgei hematom
subcapsular; capete de
sgeat hematom
intraparenchimatos

5,6 . Plgi hepatice, CT cu


substan de contrast

Angiografia
folosit pentru a localiza sngerarea activ
permite embolizarea
util la anumii pacieni cu packing hepatic la care exist dovezi de
sngerare arterial
dificil din punct de vedere logistic

Laparoscopia
permite vizualizarea direct, apreciaz prezen a penetra iei, precizeaz
calitatea i cantitatea lichidului peritoneal
are potenial terapeutic hemostaz electric, laser, clipuri, adezivi biologici
reduce numrul laparotomiilor nenecesare pentru hemoperitoneu cu 25%
dezavantaje cost, inciden crescut a rezultatelor fals negative,
imposisbilitate de a evalua corect retroperitoneul
realizarea pneumoperitoneului n condiiile unei leziuni diafragmatice poate
duce la pneumotorax n tensiune
sensibilitate de 96,2% i specificitate de 100% n determinarea nevoii unei
laparotomii terapeutice

Celiotomia exploratorie se execut prin incizie median

supraombilical prelungit la nevoie i subombilical, urmat ca prim


msur terapeutic de aspirarea hemoperitoneului. Inspecia i palparea
suprafeei fictului sunt suficiente de cele mai multe ori pentru evaluarea
leziunilor, dar abordarea leziunilor posterioare sau inferioare poate
necesita mobilizarea ficatului prin secionarea lig. rotund sau lig.
triunghiular (tracionarea simpl poate determina cudura v. cave inferioare
cu jenarea circulaiei de ntoarcere, favoriznd stopul cardiac).

Tratament:

Tratament conservator (management nonoperator)

criterii de selecie - pacient stabil hemodinamic; 4 uniti de snge


- absena semnelor de iritaie peritoneal
- hemoperitoneu 500 ml; absena leziunilor asociate
- selecia pacienilor este cheia succesului
aplicabil doar n cazul contuziilor abdominale, plgile penetrante se
exploreaz
iniial folosit doar pentru leziunile pn la gradul III, astzi se poate folosi
i n cazul leziunilor mai complexe
nregistrri continue: tensiune arterial sistolic , hematocrit, diurez,
numrul de uniti transfuzate
mijloace adjuvante: CT, angiografie, ERCP
rezultate: succes n 50-82%; 67% dintre cei care necesit chirurgie au
leziuni de gradul IV sau V
complicaii: leziuni nerecunoscute de organ cavitar, hemoragie n doi timpi,
abces intra-abdominal

Tratamentul chirurgical
principii: hemostaz, ndeprtarea esutului devitalizat, stabilirea unui drenaj adecvat
manevra Pringle - clamparea ligamentului hepatoduodenal
- sngerarea se oprete: leziuni de a. hepatic, tributare ale portei;
sngerarea continu: leziuni ale vv. hepatice sau ale VCI
- n condiii de normotermie se poate menine pn la 60 min
ligatura direct a vaselor sau canalelor biliare
debridare rezecia esutului devitalizat; scade riscul sepsisului, hemoragiei ulterioare,
biliragiei
packing cu epiploon (cu vascularizaie pstrat sau nu); surs de macrofage, umple
spaiul mort
ligatura selectiv a arterei hepatice; circula ia colateral bogat previne insuficien a
hepatic
hepatorafie, folosirea unui adeziv pe baz de fibrin
rezecii anatomice; mortalitate mare, n prezent se prefer debridarea
packing perihepatic aproximarea manual a parenchimului urmat de plasarea de
cmpuri uscate n jurul ficatului i direct deasupra leziunii (niciodat n interiorul leziunii);
n 30% din cazuri se va dezvolta un abces perihepatic (prevenit prin antibioterapie i
ndeprtarea rapid a meelor)
plgi mearea traiectului, tamponamentul traiectului cu o sond cu balon
damage control surgery intervenie terminat imediat dup oprierea hemoragiei i
contaminrii, continuarea terapiei intensive i reinterven ie pentru terapie definitiv;
criterii pH<7,3 , t<35o , intervenie>90 min, hemoragie nonmecanic, >10 uniti snge

1. Reintervenie; plag hepatic dup ndeprtarea


packingului
2. Packing cu epiploon
3. Debridarea rezecia esutului devitalizat
4. Packing perihepatic
5. Manevra Pringle

2. Abcesele hepatice

Etiologie

Etiopatogenie:

flora gastrointestinal este implicat n peste 75% din cazuri


E. Coli 35-45%; Klebsiella pneumoniae (mai ales la diabetici)
Staphylococcus aureus, streptococi de grup A n aproximativ 20-25%
anaerobi Fusobacterium, Clostridium, Bacteroides fragilis
fungi imunodeprimai, chimioterapie (n special Candida)

Patogenie
contaminare ascendent biliar - cel mai frecvent mecanism
colangit supurativ ascendent - obstrucie ductal - litiaz, neoplasm
biliar, pancreatic
contaminare hematogen - portal sau arterial
- portal: tromboflebit supurativ secundar
apendicitei, diverticulitei, pancreatitei, hemorizilor infecta i
- arterial: bacteriemii sistemice, tromboz a.
Hepatice
n urma traumatismelor hepatice; penetrante, nepenetrante, iatrogen
direct, proces infecios de vecintate - piocolecistita, abces subfrenic,
perforaii digestive
necroze tumorale hepatice, post perichistectomie, crioterapie, radiofrecven

Diagnostic clinic i paraclinic


Manifestri clinice
semiologie nespecific; acut (macroabcese rupte n peritoneu, microabcese),
subacut, cronic

Examene de laborator
nespecifice; leucocitoz(75%),
anemie(50-65%)
hiperbilirubinemie, fosfataz alcalin
hemoculturi pozitive (50% din cazuri)

Imagistic
ecografia - investigaie de prim linie, sensibilitate de 80-95%; leziuni > 2 cm
computer tomografia sensibilitate 95-100%; leziuni > 0,5 cm
rezonana magnetic nuclear colangioRMN, angioRMN; diferen iaz
abcesele < 3mm de alte leziuni (hemangioame, metastaze)
radiografia simpl atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea
hemidiafragmului drept, revrsat pleural reactiv; anaerobi nivele hidroaerice
microabcese , macroabcese

1.

CT nativ;Abces hepatic (zona de


atenuare intraparenchimatoas); colecist
uor inflamat cu litiaz

2.

Acelai bolnav, CT cu CIV; zona


abcesului nu i mrete contrastul, este
nconjurat de o margine accentuat

3.

Puncie percutan a unui abces hepatic


sub ghidaj computer tomografic

Tratament:
Antibioterapia
obligatorie, independent de alte msuri terapeutice utilizate
betalactamine+aminoglicozid+metronidazol; cefalosporin gen. III +
metronidazol; 3-12 sptmni
abcese multiple, mici < 2cm care nu pot fi drenate

Drenajul percutanat
sub control CT sau ecografic
tratamentul de elecie
rata de succes 69-90%
contraindicaii relative: ascit, coagulopatie, proximitatea unor structuri vitale
complicaii: sepsis, hemoragie, pneumotorax, empiem, contaminare
intraperitoneal
se poate tenta aspirarea percutanat fr pozi ionarea unui drenaj; rata de
succes este similar drenajului; cu toate acestea bolanvii necesit aspira ii
repetate

Drenajul chirurgical
aproximativ 10% din bolnavi
abord anterior transperitoneal sau retroperitoneal cu rezec ia coastei a XII-a
indicaii: - ineficiena drenajului percutanat
- complicaii ale drenajului percutanat
- abces multilocular
- ruptur intraperitoneal, semne de peritonit
- oc septic
- patologie coexistent care necesit chirurgie
- hepatolitiaz
superior drenajului percutanat pentru abcese > 5cm
complicaii: - abces recurent
- formarea unui abces n cavitatea peritoneal
- supuraie parietal

Rezecia hepatic
condiia clinico-biologic a bolnavului trebuie s permit rezec ia
abcese multiple ntr-o zon limitat
abcese care afecteaz un ntreg hemificat
tumor hepatic abcedat
hepatolitiaz

Abcesele amoebiene
afecteaz cu precdere brbaii; cel mai frecvent afectate sunt decadele 3-5
leziunile prezint 3 zone microscopice:
- zon de necroz de coagulare central
- zon de mijloc cu distrucia parenchimului
- zon periferic; amoebe i esut sntos
80% din cazuri: macroabcese n lobul drept, la nivelul domului sau inferior n
juxtapoziie cu unghiul hepatic colonic
clinic: evoluie subacut, febr, dureri n hipocondrul drept, hepatomegalie;
foarte rar icter
anemie, leucocitoz, test de hemaglutinare indirect pozitiv n 90% din cazuri
complicaii: 22% suprainfecie, 20% pleuropulmonare, ruptur
tratament: metronidazol, emetin, dehydroemetin, chloroquine; dac dup 48h
simptomatologia nu se amelioreaz se ia n calcul drenajul

Stnga drenaj percutanat al unui abces hepatic piogen


1. aspiraie cu ac a abcesului
2. ghid trecut prin ac n cavitate

3. cateter trecut peste ghid n cavitate


Dreapta sus aspect CT cu CIV abces amoebian
4. leziune periferic, rotund; marginea nu este accentuat
de substana de contrast dar este prezent edemul
perilezional (sgeile negre); se observ extensia n spaiul
intercostal (sgeata alb)

3. Chistul hidatic hepatic

Etiologie i patogenie
boala hidatic este o zoonoz ntlnit n principal n zone n care se cresc
oi, dar este prezent pe tot globul deoarece cinele este gazd definitiv
Echinococcus Granulosus (cel mai comun), E. Multilocularis (chistul
hidatic alveolar), E. Oligartus ;(ultimele dou dau rar boala la om)
cinii sunt gazde definitive, tenia adult fiind fixat de vilii ileonului; odat
cu materiile fecale se elibereaz ou (mii/zi); oile sunt gazde intermediare
comune; oamenii sunt gazd intermediar accidental; oamenii reprezint o
etap final pentru parazit; carnivorele inger organele infectate ale gazdelor
intermediare, completnd astfel ciclul
n duodenul uman (sub influena sucului alcalin din duoden i jejun) se
elibereaz embrionul hexacant (6 croete folosite pentru deplasare i fixare)
care strbate mucoasa i trece n circulaie, n sistemul port; primul filtru
ntlnit este ficatul (2/3 din cazuri), al doilea este plmnul, dup care se
poate localiza n orice organ

Anatomie patologic
la 3 sptmni de la infecie se dezvolt un chist
hidatic vizibil care apoi crete ntr-o manier
sferic
peretele are 2 structuri: intern endochist,
extern ectochist, perichist
ectochistul deriv din organul gazd; capabil s
asigure nutriie perioade lungi
endochistul are 2 structuri; la exterior cuticula
strat chitinos, alctuit din lamele concentrice de
hialin; la interior un strat parenchimal sau
germinativ alctuit din membran bazal i celule
embrionare; veziculaia nmugurirea acestui
ultim strat asigur perpetuarea ciclului parazitar
suprafaa intern a stratului germinativ este
presrat cu nenumrate vezicule care eliberate n
interior (protoscoleci) formeaz nisipul hidatic
protoscolecii se pot implanta n alte viscere n
caz de ruptur a chistului
chist necomplicat lichidul intern este clar ca
apa de stnc; iritativ i alcalin

L liver, ficat
P perichist
C cuticula, stratul chitinos
G stratul germinativ
P protoscoleci
DC daughter cysts, vezicule fiice

Tablou
clinic:
Stadiul pretumoral este asimtomatic sau nsoit de tulburri nespecifice de tip
alergic sau biliar. Poate dura ntre 6 luni i 15 ani, datorit dezvoltrii lente a
chistului.
Stadiul tumoral:
Chisturile anterioare (cele mai frecvente):
Tumor palpabil neted, renitent-elastic, nefluctuent
Freamtul hidatic, la percuie, este dat de lovirea veziculelor fiice ntre ele
Vibraia hidatic perceput prin percuie-auscultaie are aceeai cauz
Chisturile superioare evolueaz cu dureri toracice i dispnee:
Lrgirea bazei hemitoracelui drept
Abolirea vibraiilor vocale
Frectura pleural

Chisturile feei viscerale evolueaz cu semne de mprumut:


Tumora renal / splenic n cazul localizrilor marginale
Icter i ascit prin compresia pedicolului hepatic n cazul localizrii centrale
Abcesul aprut prin suprainfecie bacterian determin hepatomegalie
dureroas, frison i febr septic.
Ruptura chistului:
n cile biliare: colic biliar, icter, urticarie apariia membranelor hidatice
n vrstur (hidatidemeza) sau n scaun (hidatidenteria)
n peritoneu: dureri abdominale i semne de oc anafilactic
n torace: dureri de umr nsoite de tuse sanguinolent, apoi bilioas

Biologic

Examene paraclinice

screening testul de hemaglutinare indirect, testul de aglutinare la latex


eozinofilia valoare diagnostic la valori > 8%
IDR Cassoni injectare de antigen hidatic; se urmresc reac ia local si
eozinofilia provocat
ELISA cel mai utilizat, are valoare diagnostic
testul degranulrii bazofilelor sensibilitate nalt; se negativeaz la 1 spt
postoperator

Radiografia abdominal
perei chistici calcificai lizereu calcar, bil calcificat
imagine hidroaeric superainfecie sau fistulizare

Radiografia toracic
decelarea de complicaii pleuro-pulmonare, concomiten ei chistice

Ultrasonografia
ofer informaii despre: dimensiuni, numr, localizare, structur, rela ii cu
arborele biliar sau vascularizaia ficatului
ofer informaii despre complicaii: dilatare de ci biliare intra i extrahepatice,
colelitiaz sau litiaz CBP, starea venelor hepatice, sistemului port, venei cave
urmrire postoperatorie (neinvaziv, ieftin, reproductibil)

Tomografia computerizat
procedura de elecie naintea interveniei chirurgicale
fa de ecografie ofer informaii despre raporturile vasculare, tipul,
localizarea chistului
CT-ul spiral este n momentul actual standardul de aur

Rezonana magnetic
rareori necesar
colangioRMN informaii despre cile biliare n cazul asocierii cu icter
pe baza CT, ecografie i RMN
semne de certitudine: prezena de vezicule fiice, membrana proliger
detaat
semne de probabilitate: formaiune rotund ovalar cu con inut lichidian
i perete dublu; prezena intrachistic de sediment; calcificri ale peretelui

ERCP
indicat la icterici
poate fi terapeutic montare de sonde nazo-bilio-chistice pt. lavaje repetate
ale cavitii restante

Laparoscopia
metod folosit n situaia unui diagnostic incert; metod terapeutic

2
1.
2.

3.

A: imagine parial, en brioche


B : chist hidatic calcificat
Chiste hidatice n segmentele V i VI;
chistul mai mic pare calcificat; se
vizualizeaz vezicule fiice n cel mai
mare
A: detaare complet a membranei
interne de perichist
B : chist hidatic cu vezicule fiice
multiple, semnul rozetei

Evoluie i complicaii
Complicaii biliare
fisurare n cile biliare - comunicare de mici dimensiuni; trec doar lichidele
fistulizare n CB - comunicare de dimensiuni mari; trec lichide+elemente
hidatice;
poate duce la icter, angiocolit, papilooddit scleroas
litiaz biliar
parahidatic - diskinezie i modificri inflamatorii ale colecistului
hidatic propriu-zis - secundar prezen ei con inutului chistic n CB
diskineziile biliare
dinamice - eliminri repetate de lichid hidatic extrem de alergenic n CB
mecanice - modificri de poziie ca urmare a dezvoltrii chistului

Complicaii septice
infecia chistului
supuraia chistului - duce la abces hepatic
ruptura chistului supurat

Sindromul de hipertensiune portal


n caz de chiste multiple, voluminoase sau centrale
prin compresia venei porte
prin distrugerea parenchimului hepatic i reducerea patului vascular
prin compresie, fibrozare sau trombozare VCI retrohepatic sau vv. suprahepatice

Ruptura chistului
cel mai frecvent n cazul chistului supurat; poate apare i in cazul asepsiei fie
spontan fie secundar unui traumatism
se poate rupe n:
cavitatea peritoneal:
hidatidoperitonita, colehidatidoperitonita
peritonita nchistat a Douglas-ului
echinococcoza peritoneal secundar
pleura liber - pleurezie hidatic, coletorax hidatic
plmn, bronhii - fistul bilio-bronic; la tuse se evacueaz - elemente
hidatice, vom hidatic; bil, bilioftizie
tubul digestiv: stomac, duoden, colon; hidatidemez, hidatidenterie
VCI, pericard, bazinet renal (hidatiduria)
ruptura genereaz cel mai adesea oc anafilactic

Ciroza hidatic (evoluie ndelungat)


factori biliari: fistulizare i migrare n CBP, compresiune pe CB, litiaz secundar
de CBP, spasm oddian, papilooddita scleroas secundar
factori vasculari: compresiune v. port, VCI, vv. suprahepatice, fibroz secundar
perihepatic
factori locali: mecanici (distrugerea reelei vasculobiliare, multiplicitatea
chisturilor), alergici

Tratament:
1) Medical: Albendazol 800 mg/zi, 28 zile, urmat de 14 zile pauz
2) Chirurgical (principal): Evacuarea coninutului chistului, fr a contamina
restul organismului, impune nconjurarea cmpului operator cu mee formolizate
sau mbibate cu ser hiperton; de asemenea, inactivarea prealabil a chistului se
poate face cu Hibitane, alcool, ser hiperton. Tratamentul c avitii restante se poate
face prin:
a) Procedee care elimin parial sau total adventicea:
- Chistectomia total (ideal), cu sutura, plombajul epiplooic sau abandonarea cu
drenajul extern al cavitii hepatice reziduale
- Chistectomia parial (cea mai des folosit) reduce la maxim posibil cavitatea
rezidual

b) Procedee care las adventicea pe loc:


- Marsupializarea const n drenajul extern al cavitii restante (execuie rapid,
dar vindecare tardiv i improbabil, motiv pentru care se folosete doar n
cazurile cu stare general alterat)
- Chistotomia cu drenaj extern al cavitii restante (vindecare greoaie)
-

Anastomozele

chisto-digestive

(perichistogastro-

sau

perichistojejuno-

anastomoza pe ans n Y a la Roux) trebuie s respecte anumite condiii:


-drenaj decliv
-cale biliar principal permeabil
-chist situat pe faa visceral a ficatului
c) Rezecii hepatice (n cazul chisturilor multiple)

4. Tumorile hepatice

A. Tumorile benigne:

Clasificare:

De origine parenchimatoas: adenom,


hamartom, colangiom
De origine conjunctiv: fibrom, lipom,
leiomiom, angiom, limfangiom

Anatomie patologic:

Adenomul este unic, mai rar multiplu, dezvoltat


intravisceral, mai rar excentric, ncapsulat, regulat, cu
aspect macroscopic policrom. Microscopic are structur
asemntoare cancerului, dar cu celule difereniate i
fra aspecte de malignitate
Hiperplazia nodular focal apare la femeia tnr,
dup utilizarea frecvent a anticoncepionalelor orale,
responsabil de apariia hemoperitoneului.
Colangioamele sunt mici, de regul multiple, fr
rsunet patologic
Hemangiomul este cea mai frecvent tumor benign
i a doua ca frecven ntre tumorile ficatului dup
metastaze, cu care poate fi confundat.

Tablou clinic i paraclinic:

Simptomatologia este srac, nespecific,


adesea fiind descoperite ntmpltor, sau cu:
-hepatomegalie uniform sau parial
-tulburri digestive prin compresie gastric
sau duodenal
-icter prin compresia pediculului hepatic

Ecografia, Scntigrafia, CT sau RMN pot


vizualiza tumorile.

Tratament:
In afara adenomului (considerat leziune
preneoplazic) i care impune enucleerea sau
hepatectomia parial, indicaia operatorie este
excepional.

B. Tumorile maligne:

I. Carcinomul hepatocelular

Etiopatogenie:
Ciroza hepatic: -viral: VHC, VHB (explic incidena
crescut a CHC n regiunile endemice - Asia); vaccinarea
anti VHB reprezint cea mai important metod de
prevenire a CHC

-alcoolic (mai puin important)


Alte boli hepatice: hemocromatoza, tirozinemia ereditar
Toxine (aflatoxinele din genul Aspergillus)
Medicamente (Metotrexat, steroizi androgeni i estrogeni)
Substane chimice: As, dioxid de thoriu, CCl4, policlorura
de vinil
Kwashiorkor, prin consumul sczut de proteine, determin
infiltraia gras a ficatului

Anatomie patologic:
Clasifcare:
Okuda :
forma infiltrativ (pe ficat normal): limite imprecise
forma expansiv (pe CH): bine delimitat, ncapsulat
forma mixt = form expansiv avansat cu focare
infiltrative n afara capsulei
forma difuz (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm
diseminai, neconflueni
Microscopic: forma trabecular (sinusoidal)
forma pseudoglandular (acinar)
forma compact
forma schiroas

Diseminare:
Cretere centrifug, cu compresia parenchimului
hepatic adiacent
Extensie
parasinusoidal
(prin
spaiile
parasinusoidale sau chiar sinusoide)
Venoas: -portal (retrograd), cu formarea de noi
tumori hepatice
-cav (anterograd), cu metastazare
n plmn
Limfatic, cu adenopatie hilar
Invazia diafragmului, cu adenopatie mediastinal

Tablou clinic:

Subiectiv:
-semne generale: pierdere ponderal,
astenie, fatigabilitate
-durere surd i persistent n
hipocondrul drept
Obiectiv: -hepatomegalie (inconstant) sau chiar
tumora palpabil (prognostic infaust)
-icter prin compresie biliar
-ascit (semn tardiv i de prognostic prost)
-n CH: agravarea brusc a
simptomatologiei poate sugera apariia CHC
-n hemocromatoz: ameliorarea
diabetului, chiar cu episoade de hipoglicemie

Explorri paraclinice:

Dozri enzimatice: fosfataza alcalin; 5-nucleotidaza; des-carboxi-protrombina (PIVKA II); -fetoproteina (proportional
cu mrimea tumorii)
Ecografia stabilete numrul, dimensiunea, localizarea,
raporturile tumorilor
CT-angiografia: CHC (vascularizat exclusiv de a. hepatic)
apare ca un nodul hiperdens; CT-portografia arterial (prin
injectarea subtanei de contrast n v. mezenteric superioar sau
v. splenic): CHC apare hipodens.
RMN face diagnosticul diferenial cu hepatomul benign sau
hemangiomul
Puncia - biopsie hepatic este indicat doar la nodulii mici,
solizi sau n tumorile fr indicaie chirurgical, pentru nceperea
tratamentului alternativ (risc de hemoragie, diseminare)

Tratament:
A. Chirurgical:
1) Rezecii:
-Reglate: -Hepatectomie dreapt (segmentele 5,6,7,8)
-Hepatectomie dreapt lrgit (5,6,7,8 + 4)
-Hepatectomie stng (2,3,4 1=lobul caudat)
-Hepatectomie stng lrgit (2,3,4 + 5,8)
-Sectorectomie lateral stng (2,3)
-Atipice: -Sectorectomie medial stng (4)
-Sectorectomie lateral dreapt (6,7)
-Sectorectomie medial dreapt (5,8)
-Segmentectomii

Limitele de siguran oncologic sunt de 1 cm, putnduse rezeca pn la 80% din ficat dac restul parenchimului
este sntos. In CHC aprut pe CH rezecia este ilogic
(degenerare malign multicentric, parenchim restant
alterat)
2) Transplantul hepatic este indicat doar n CHC < 5
cm aprut pe CH avansat
3) Criochirurgia =rcirea nodulilor cu ajutorul unui
dispozitiv cu azot lichid, 15-20 min
4) Alcoolizarea percutan poate duce chiar la
dispariia nodulilor mici

B.

Chimioterapia:

1) Sistemic: Doxorubicin
2) Intraarterial: se monteaz chirurgical n a.
hepatic (dup ligatura ei) un cateter prin care se
pot introduce: 5-fluorouracil, Doxorubicin,
Mitomicina C, fixate pe lipiodol
3) Chimioembolizarea adaug dup introducerea
citostaticului embolizarea cu gelatin

C.

Radioterapia:

Aduce beneficii mici n tumorile inoperabile.

II. Metastazele hepatice


sunt cele mai frecvente tumori maligne
hepatice

acompaniaz electiv cancerele tubului


digestiv i anexelor pe cale portal

clinic, apare hepatomegalia dureroas,


neomogen icter ascit

paraclinic:
-glutamiltranspeptidaza
(sugestiv n absena CH sau icterului)

excizia metastazei unice, concomitent cu a


tumorii primare poate fi benefic

chimioterapia are rol paleativ