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CENTRAL DEL
Facultad
de Ciencias Mdicas
ECUADOR
Escuela de Medicina
Ctedra de Farmacologa Clnica
Caso clnico
ENFEMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFGICO.
ALUMNOS:
SOLIS CAROLINA
SOTO PAOLA
SUATUNCE CRISTINA
TAPIA KARINA
URBANO ANDRS
VACA FRANKLIN
HIDALGO VERNICA
VSQUEZ WILLIAM
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
DATOS DE
FILIACIN
Nombres: NN
Edad: 60 aos.
Gnero: Varn.
Raza: Mestizo.
Estado civil: Casado.
Instruccin: Primaria completa.
Profesin: Ninguna.
Ocupacin: Conserje en empresa
privada.
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestro.
Lugar de nacimiento: Quito.
Lugar de residencia: Quito Sector el
Pintado.
ANAMNESIS
APP:
CLNICOS: HTA hace 15 aos en tto con enalapril 20
mg una vez al da.
TRAUMTICOS: No refiere.
QUIRRGICOS: Colecistectoma hace 20 aos.
APF: Padre con HTA, Madre fallece con Ca gstrico hace 20
aos.
TRANSFUSIONES: No refiere.
ALERGIAS:
MEDICAMENTOS: NEGATIVO
AMBIENTALES: NEGATIVO
ALIMENTOS: NEGATIVO
MOTIVO DE CONSULTA
Halitosis, pirosis, regurgitacin y dolor
torcico.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace unos 6 meses presenta halitosis,
acompaado de pirosis que inicia en el epigastrio y asciende por el
centro del trax y alcanza la faringe, teniendo sensacin de cuerpo
extrao a ste nivel; refiere que la sintomatologa se presenta en
cualquier momento del da, pero es ms frecuente tras la ingesta y
al estar acostado, especialmente cuando la ingesta ha sido
reciente o al agacharse.
Paciente refiere disfagia para slidos y sensacin de ahogamiento
nocturno en la ltima semana, motivo por el cual acude a sta
casa de salud.
HBITOS
HBITOS
ALIMENTARIO
3 VECES AL DA (ingesta de
caf todos los das).
MICCIONAL
4 VECES AL DA
DEFECATORIO
2 VECES AL DA
MEDICAMENTOS
Enalapril 20 mg
ALCOHOL
OCASIONAL
TABACO
5 unidades al da.
DROGAS
NO
CONDICIN SOCIOECONMICA
Paciente vive con su esposa en vivienda propia que cuenta con un
dormitorio, 1 bao, cocina y sala, adems cuenta con todos los
servicios bsicos; sus ingresos econmicos son medios, no tiene
mascotas y su relacin con la familia es buena.
FC
FR
PESO
TALLA
AL
INGRESO:
125/90
88 lpm
22 rpm
37.4C
70 Kg
1.65
AL
REALIZAR
HC:
120/80
70 lpm
18 rpm
37.6C
70 Kg
1.65
LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMAS ACTIVOS
Halitosis.
Pirosis.
Rejurguitacin.
Sensacin de cuerpo
extrao en faringe.
Disfagia para slidos.
Sensacin de ahogo.
PROBLEMAS PASIVOS
HTA
Consumo de 5 unidades de tabaco al
da.
Consumo de caf diariamente.
AGRUPACIN
SINDRMICA
DIGESTIVO
CARDACO
PULMONAR
Pirosis
Regurgitaciones
Disfagia
ocasional
Dolor torcico
Tos
Laringitis
Halitosis
Sialorrea.
Hipo
Sensacin de
ahogo
ERGE
HERNIA
HIATAL
ACALASIA
GASTRITIS
LCERA
PPTICA
Pirosis
++
Regurgitaciones
++
Disfagia
ocasional
++
Dolor torcico
Tos
Laringitis
Halitosis
Sialorrea.
Hipo
Sensacin de
ahogo
DG. PRESUNTIVO
EXAMENES AUXILIARES:
LABORATORIO:
BIOMETRA HEMTICA
Resultado
Valores de Referencia
Glbulos blancos
Linfocitos %
Monocitos
Monocitos %
Neutrfilos
Neutrfilos %
Eosinofilos
Eosinofilos %
Basfilos
Basfilos %
Glbulos rojos
Hemoglobina
Hematocrito
PLAQUETAS
9.60 K/ul
40 %
0.79 K/ul
5.5 %
3.15 K/ul
50.1 %
0.00 K/ul
0.00 %
0.03 K/ul
0.2 %
5.15 M/ul
14.8 g/dl
40.6 %
294.000 K/ul
4.80-10.80
30.5-45.5
0.30-0.80
5.5-11.7
2.20-4.80
40.0-65.0
0.00-0.00
0.5-2.9
0.00-0.00
0.2-1.0
4.70-6.10
14.0-18.0
42.0-52.0
130.00-400.00
QUMICA SANGUNEA:
Glucosa Basal
BUN
Urea
Creatinina
PCR Cuantitativo
Resultado
106 mg/dl
26
29 mg/dl
1.40 mg/dl
0.33 mg/dl
Valores de Referencia
70.0-110.0
10.0-50.0
0.50-1.40
0.00-0.50
PRUEBAS DIAGNSTICAS:
ESOFAGOGRAMA:
Se evidencia estenosis central en el 1/3 distal del esfago de
aproximadamente 30% de la luz.
PRUEBAS DIAGNSTICAS:
ENDOSCOPA DIGESTIVA
ALTA:
Se evidencia esofagitis por reflujo
grado D (escala los ngeles). Hernia
hialtal por deslizamiento y gastropata
eritematosa y erosiva antral.
DG. DEFINITIVO
DEFINICIN
Es un proceso patolgico en el que se presenta reflujo
del contenido gstrico y/o intestinal hacia el esfago y
que no esta precedido de vmitos y eructos.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGA
40% de la poblacin
mundial presenta pirosis
FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino
Tabaquismo y alcohol
Obesidad
Hernia hiatal
Edad avanzada
Consumo de AINES
Ansiedad
Historia familiar de reflujo
MANIFESTACIONES CLNICAS
Esofgicas
Pirosis: exacerbado por las comidas, por la
posicin supina y al agacharse.
Reflujo acido.
Regurgitacin.
Disfagia.
Odinofagia.
Sangrado
digestivo.
Complicaciones:
Adenocarcinomas.
Estenosis pptica.
Extraesofgicas:
COMPLICACIONES
20 % tendr complicaciones
Barret 8-20% (40% estenosis)
Estenosis pptica 10% (1/3
distal)
lceras 2-7 %
Hemorragia < 2%.
ESTENOSIS PEPTICA
ERGE crnica
Disfagia de tipo mecnico.
ESOFAGO DE
BARRET
Presencia de epitelio
columnar longitudinal
variable con metaplasia
intestinal.
CLASIFICACIN RGE
FISIOLOGICO
EROSIVO
NO EROSIVO
ETIOLOGA
Alteraciones de la
barrera antirreflujo
Presiones menores de
10 mmHg permiten el
flujo libre del contenido
gstrico hacia el esfago.
Determinadas
comidas (dieta rica
en grasas, bebidas
carbonatadas,
cerveza)
peristaltismo
esofgico
ineficaz.
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA DE LA ERGE
Disfuncin
EEI
Hipotona
basal
Incompetencia
barrera antirreflujo
Factores
Permisivos
Reflujo
patolgico
Relajaciones
transitorias
Barrera mucosa
Aclaramiento Esofgico
H+ Pepsina Bilis
Enzimas Pancreticas No ERGE
Factores
Agresivos
Factores
anatmicos
Factores
Defensivos
ERGE
Esofagitis
No Esofagitis
FISIOPATOLOGIA
Episodios
Son frecuentes
de reflujos
despus
normales
de las
en
Nocomidas,
presentan
complicaciones
y
son
muy
personas
duran menos
sanas
de 5 minutos
raros en las noches
Barrera
anatmica
antirreflujo
EEI
Diafragma
Ligamento freno
- esofgico
Aclaramiento
esofgico
Aclaramiento de
volumen
Aclaramiento
residual
Barrera
fisiolgica
preepiteliales
Epiteliales
postepiteliales
Aclaramiento esofgico
Es la capacidad del
esfago para eliminar el
material refluido o
retenido
Barrera Fisiolgica
Factores
Preepiteliales
Factores
epiteliales
Factores
Postepiteliale
s
Poca
importancia
defensiva
Membranas
celulares
Flujo sanguneo
HCO3 O2 y
nutrientes
Capa de moco,
bicarbonato,
capa acuosa
Complejos
intercelulares
Arrastre y
dilucin de H
REFLUJO
PATOLOGICO
Hipotona basal
Relajaciones
transitorias
Incompetencia de
la barrera
antirreflujo
El RGE se da por
una disfuncin del
EEI
ACLARAMIENTO
DE VOLUMEN
Peristalsis
NORMAL
ENFERMEDAD DE
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
Ondas
normales
Ondas ausentes o
dbiles
2 a 3 minutos
Disminucin del
reflejo esfago
salival
4 a 5 minutos
MECANISMO
S LESIVOS
Tripsina
Acido
Limitada
capacidad
lesiva en
ausencia
del cido
Participa
n en el
95% de
todas las
ERGE
Bilis
Pepsina
FACTORES
AGRESIVOS
Retardo del
vaciamiento
gstrico
Numero de
episodios y
duracin
Relajaciones
transitorias
del EEI
PH del
material
refluido
Se puede en
ciertas situaciones
como:
Embarazo
Cirugia esofgica
o gstrica
Patologia
bronquial
Por algunos
medicamentos
como:
calcio
antagonistas,
benzodiacepinas,
corticoides, y
anticolinergicos
Alimentos como:
alcohol, chocolate,
grasas, menta,
tabaco
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO CLINICO
Cuestionario de sntomas
Carlsson Dent: puntaje mayor o
igual a 4 mayor correlacin con
ERGE
GERD-Q Mayor a 8 se asocia con
ERGE
Endoscopia
En pacientes mayores de 45 aos
Pacientes menores de 45 aos
con sntomas tpicos
Pacientes con historia de ERGE
Pacientes con sntomas de alarma
Riesgo de esfago de barret.
HISTOLOGIA
No se recomienda la toma de biopsias
rutinarias en ERGE. Se debe tratar la
inflamacin antes de tomar una biopsia.
RADIOLOGIA DE CONTRASTE
NO es una prueba diagnostica para
ERGE pero si tiene indicaciones para
pacientes con disfagia despus de
ciruga antirreflujo con recurrencia de
sntomas.
PHMETRIA
Cuantifica la exposicin del
cido al esfago.
Positiva: Exposicin del
cido al esfago mayor de
4,2% durante un periodo
de al menos 24 horas
Tipos de phmetrias
Phmetria de catter
Phmetria inalmbrica.
Recomendaciones:
Documenta exposicin anormal de
cido en pacientes con
endoscopias negativas
Evaluacin de sntomas
persistentes despus de ciruga
antirreflujo
Documentar control adecuado de
cido
Pacientes con sntomas atpicos y
endoscopia negativa, sin
respuesta a doble de IBP
Medicin de la
impedancia intraluminal
multicanal y Ph esofgico
de 24 horas
Permite ver las
caractersticas fsicas y
qumicas del reflujo.
Clasifica los episodios en
cido.
Manometra
Prueba no diagnostica
ERGE
Localiza el EEI con el
propsito del colocar el
catter de pHmetra
Diagnstico.
Tratar como
dispepsia
Manejar
empricamente
Dispepsia
Sntomas
abdominales
superiores o
retroesternales
Evaluacin
de los
sntomas
Sin sntomas
de alarma
Otros
Tratamiento
de acuerdo
al patrn
Sntomas
problemticos
=
enf. por
reflujo
Determinar
severidad
de los
sntomas
Sntomas
compatibles
con reflujo
Sntomas
moderados
e infrecuentes
Sin sntomas
de alarma
Sntomas
de alarma
Medidas no
farmacolgicas
Endoscopa
inmediata
Sntomas
de alarma
Endoscopa
inmediata
Clasificar por
severidad
Manejar de
acuerdo a la
severidad
PROBLEMA:
Paciente masculino de 60 aos que presenta halitosis, pirosis,
regurgitacin, disfagia, dolor torcico y sensacin de ahogo,
compatible con Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE)
secundario a hernia hiatal.
GRUPOS
FARMACOLGICOS
Actan inhibiendo de
manera irreversible
la enzima H /K ATPasa de las
clulas parietales de
la mucosa gstrica.
Disminuyen, por
tanto, la secrecin
cida al actuar en el
ltimo eslabn
fisiolgico del
proceso.
Son metabolizados
rpidamente en el
hgado por el
citocromo P-450
Semivida de 1-2
horas con una
supresin mxima
de cido de 3 das
se elimina por la
orina 80% y un 20%
a travs de la bilis.
EFICACIA
Bererdi RR. A
critical evaluation
of proton pump
inhibitorsin the
treatment of
gastroesophagea
l reflux disease.
Am J Manag
Care 6(9
Suppl):S491-506.
May 2011
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
(contraindicaciones)
PRESENTACIN
Diarrea
Dolor
abdominal
Vrtigo
nuseas
mareo
Jaquecas
Erupciones
cutneas
Hipersensibilidad
Enfermedad
heptica crnica
Precaucin
durante el
embarazo y
lactancia
ESOMEPRAZOL
(Genfar)
comprimido 20mg $
0.63
comprimido 40mg $
1.08
OMEPRAZOL
(Genfar)
cpsula 20mg
$0.28
OMEPRAZOL (Nifa)
Genrico
cpsula 20mg
$0.30 cpsula 40m
g $0.60
solucin inyectable
40mg $16.82
Actan
Aumentando el
Ph entre (3-5) y
as disminuyendo
la actividad
proteoltica de la
pepsina,
favoreciendo la
curacin de las
lesiones de la
mucosa.
Absorcin por va
oral.
Se excreta
principalmente
por heces y la
pequea
cantidad
absorbida se
elimina con la
orina.
EFICACIA
Metocloprami
de for nausea
and vomiting
prophylaxis: a
systematic
review and
meta
analysis.
Mar;108(3):3
74-83. doi:
10.1093/bja/a
er509. Epub
2012 Feb 3.
SEGURIDAD
Diarrea
Estreimiento
Clculos
renales
Osteoporosis
Dificultad o
dolor al orinar
Sed
Alcalosis
metablica
Calambres
musculares.
CONVENIENCIA
(contraindicaciones)
PRESENTACIN
Insuficiencia
Renal
Insuficiencia
Cardaca
HTA
Cardiopata
Osteoporosis
Hidrxido de
Magnesio
LECHE DE
MAGNESIA
PHILIPS (Glaxo)
suspensin oral
60ml 8.5 g $0.71
suspensin oral 1
20ml 8.5 g $1.15
suspensin oral 3
60 ml 8.5 g $2.19
Hidrxido de
Magnesio +
hidrxido de
Aluminio +
Simeticona
(Ditopax)
solucin oral 250
ml $2.84
Bloquean el efecto de
la histamina
endgena sobre los
receptores H2,
impidiendo que se
forme AMP cclico.
Este es el mensajero
intracelular que inicia
la secuencia de
reacciones
bioqumicas que
producen la liberacin
de H+ y la
consiguiente
formacin de HCl.
Se absorben
rpidamente por va
oral y alcanzan
concentraciones
sricas mximas en el
transcurso de 1 a 3
horas
Se metabolizan en el
hgado.
Se excretan a travs
del rin.
EFICACIA
The use of H2
antagonists in
treating and
preventin
induced
mucosal
damage. Suppl
3:S6. doi:
10.1186/ar4178.
Epub 2013 Jul
24.
SEGURIDAD
Diarrea
Dolor de
cabeza
Fatiga
Mialgias
Estreimiento
Hipotensin
arterial
Alergias
Fiebre,
Nefritis
intersticial
Aumento
creatinina y
transaminasas
Confusin
mental
Arritmias
cardacas
CONVENIENCIA
( contraindicaciones)
Hipersensibilidad
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Heptica
Cirrosis
Inmunocomprometidos
PRESENTACIN
CIMETIDINA
comprimido
200mg $0.02
comprimido
400mg $0.08
RANITIDINA
comprimido
150mg $0.10
comprimido
300mg $0.22
Solucion
inyectable 2ml/
50mg $0.73
Grupo farmacolgico:
Procinticos
PERFIL
FARMACOLGICO
Aumenta la motilidad
gastrointestinal
porque estimula la
liberacin de
acetilcolina en las
terminaciones
nerviosas
posganglionares del
plexo mientrico
Se absorbe en el
tubo digestivo y
alcanza niveles
mximos en 1 a 2 h.
Su metabolismo de
primer paso en el
hgado con
desmetilacin e
hidroxilacin.
Se une a protenas
plasmticas (98%), y
se elimina por orina
y heces. Su vida
media es de 8 a 10
horas.
EFICACIA
SEGURIDAD
Vandenplas Y,
Hegar B.
Diagnosis
and treatment
of
gastroesopha
geal reflux in
infants and
children. J
Gastroenterol
Hepatol
15(6):593
603 jun. 2010
Somnolencia
Inquietud
Cansancio o
debilidad
Nuseas,
diarrea o
estreimiento
Mareos,
cefalea
Depresin
Dificultad para
dormir
Irritabilidad
Alteraciones
menstruales
Erupcin
cutnea
Parkinsonismo
Agranulocitosis
Arritmias
cardiacas.
CONVENIENCIA
( contraindicaciones)
PRESENTACIN
Hipersensibilidad
Hemorragia digestiva
obstruccin mecnica
Perforacin
hipertensin arterial,
Feocromocitoma
Epilepsia
insuficiencia renal.
METOCLOPRAMI
DA
comprimido
10mg $0.16
Solucin
inyectable
10mg/2ml $0.27
gotero 10ml
4mg/ml $0.68
DOMPERIDONA
comprimido
10mg $1.49
MEDICAMENTO
P
MEDIDAS GENERALES+
OMEPRAZOL
EVITAR FRMACOS
DISMINUIR LA PRESIN
INTRAABDOMINAL
OTRAS MEDIDAS
OMEPRAZOL
PERFIL FARMACOLGICO
EFICACIA
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
PRESENTACINCOSTO
Es un inhibidor especfico de la
bomba de hidrogeniones en la
clula parietal gstrica, produce
un control mediante la inhibicin
reversible de la secrecin cida
del estmago con slo una
dosis diaria.
Farmacocintica:
Es lbil en presencia de pH
cido, la absorcin tiene lugar
en el intestino delgado.
La biodisponibilidad sistmica
de una dosis oral, es del 35%,
incrementndose hasta,
aproximadamente, el 60%
despus de la administracin
repetida una vez al da.
Metabolismo: metabolizado por
el sistema citocromo P450
(CYP), principalmente en el
hgado.
Eliminacin: 80% se excreta
como metabolitos en orina y el
resto en las heces.
Titulo:
nuevas
prespectiva
s
---Enferme
dad por
reflujo
gastroesof
gico
REvista:
Gastroenter
ology
ERGE,
2013
Mas frecuentes:
Cefalea
Diarrea
Dolor de
estmago
Nuseas
Mareos
Dificultad para
despertar y
prdida de sueo
En casos aislados:
Fotosensibilidad
Eritema multiforme,
alopecia.
Artralgias
Debilidad muscular
Mialgia.
Se debe tomar
antes de los
alimentos.
Hipersensibilida
d al
medicamento.
lcera gstrica
maligna
Embarazo y
Lactancia.
Su absorcin
puede quedar
afectada con
ampicilina,
itrazonazol y
las sales de
hierro
Cps. 20 mg
Ecuaquimica
Genrico cpsula
$0.27
La Sante Genrico
$0.54
Cps. 40 mg
Vitalis Genrico
$1.41
OMEPRASTAR
(U.S. Pharma)
$0.55
EVIDENCIA
I
(Intervencin)
C
(Comparacin)
Funduplicatura
esofagogastrica
inhibidores de bomba de protones.
O
(Resultado)
transoral
vs
RESUMEN
CONCLUSIN
RECOMENDACIONES
PRINCIPALES.
Diagnstico ERGE. Acidez y Regurgitacin.
Iniciar terapia con Inhibidor de bomba de
protones.
Descartar otros diagnsticos.
No hacer radiografas con bario.
No se recomienda endoscopia en pacientes
tpicos
Recomendaciones en el
manejo.
Reduccin de peso en pacientes con
sobrepeso.
Elevacin de cabeza en cama, evitar
comer 2-3h antes de recostarse.
Eliminar comida que produce reflujo.
Acercamiento quirrgico.