GLOMERULOPATIILE

Clasificarea bolilor renale

Nefropatii
glomerulare

1.Nefropatii glomerulare
2.Nefropatii tubulointerstiiale

Nefropatii vasculare

Nefropatii tubulare

Nefropatii interstiiale

3.Nefropatii vasculare

Nefropatii tubulare

Unitatea morfuncional a rinichiului este nefronul. La om exist 1,6-2,4

milioane de nefroni. Fiecare dintre nefroni este format din corpusculul
renal i tubi.
Bolile rinichiului pot ineresa predominant fiecare dintre aceste componente
i tipul afectrii are corespondent clinic. De aceea, bolile rinichiului
(nefropatii) pot fi:
1) Glomerulare;
2) Tubulare sau interstiiale;
3) Vasculare.

Legtura (unitatea) ntre diferitele tipuri de leziuni

Tementul de glomerulonefrit este rezervat afeciunilor glomerulare n care
exist semne de leziune inflamatorie (infiltrat leucocitar, depunere de
anticorpi, acitvare a complementului). n absena aceastora se utilizeaz
termenul de glomerulopatie sau nefropatie glomerular
Boala glomerular
Asociere: SN, SNef, IR

Corpuscul renal =
Glomerul (gehme capilar) + Capsul Bowman
Glomerulus
Aarteriola
aferent

Ghem capilar

Ultrafiltrat

Arteriola eferent

g
e
r
ra

lo

r
a
l
ru
e
m

lt
i
f
de
a
n
a
r
Bowman capsule
mb
e
M
N= 1000.000 x 2 = 2.000.000 nefroni 4
Suprafa filtrare = 250cm2 x 2 = 500cm2

Foi parietal
Capsula Bowman
Foi visceral

Mezangiu

Ansa capilar

Spaiu urinar

s
An
a
p
ca
ila
r

Corpusculul renal
Celule
a) Rezidente
Endoteliale
Mezangiale
Epiteliale:
viscerale (podocite)
parietale

b) Celule migrate
esut de susinere
a. Membrane bazale
b. Matrice extracelular

Corpuscul renal (MO) =

glomerul (ghem vascular)

+
capsul Bowman

Ansa capilar glomerular (ME)

 Ultrastructura unei anse capilare demonstreaz:

- celulele endoteliale;
- membrana bazal glomerular (absent la
nivelul mezangiului);
- celulele epiteliale podocitele i prelungirile
acestora (pedicele);
- celulele i matricea mezangiale.
Se definesc:
- un spaiu extracapilar
- un spaiu endocapilar.
GN pot fi proliferative glomerulonefrite sau
non-proliferative glomerulopatii sau nefropatii
glomerulare. Proliferarea poate fi: intracapilar
(endoteliu sau mezangiu) sau extracapilar
(spaiul urinar al capsulei Bowman)

Ansa capilar glomerular (ME)

Leziuni elementare
1. Proliferri celulare =
creterea numrului de celule rezidente
sau
infiltrat inflamator
localizate:
a) Intracapilar (endocapilar) celule endoteliale sau
mezangiale, leucocite
b) Extracapilar celulele epiteliale parietale ale capsulei
Bowman (formare semilune)

2. Leziuni ale membranei bazale glomerulare:

ngrori, neoformare
Subieri
Clivri longitudinale
Rupturi
10

Leziuni elementare
3. Depozite:
Tip:

Localizare

Versant extern

(extra/epi-membranar,
subepitelial)

Granulare
Mezangiu
Liniare

Versant intern

(endomembranar,
subendotelial)

Organizate/Amorfe

11

 Leziuni elementare
4. Hialinoza = acumulare de material
eozinofil, sticlos
5. Scleroza = apariia de material
omogen, non-fibrilar, asemntor
chimic i ultrastructural MBG sau
matricei mezangiale
6. Fibroza = depunere de colagen tip I, II
7. Necroza capilarului glomerular
12

Definiia glomerulopatiilor
Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
Etiologie de cele mai multe ori necunoscut
Produse prin mecanisme:
Vorbim de boli,
imunitare
numai dac etiologia i
non-imunitare
biochimice
patogenia sunt precis
hemodinamice
definite
Caracterizate
histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri
celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substane,
hialino-scleroz etc
clinic prin: proteinurie asociat sau nu cu hematurie, edeme,
HTA i IR (sindrom nefritic acut sau cronic, sindrom
nefrotic)

Evoluie variabil, frecvent progresiv spre IRC

13

 *
Clasificarea bolilor renale
Legtura (unitatea) ntre diferitele tipuri de
leziuni
Tementul de glomerulonefrit este rezervat
afeciunilor glomerulare n care exist semne
de leziune inflamatorie (infiltrat leucocitar,
depunere de anticorpi, acitvare a
complementului). n absena aceastora se
utilizeaz termenul de glomerulopatie sau
nefropatie glomerular
Boala glomerular
Asociere: SN, SNef, IR

 Nomenclatur
Glomerulite afeciuni cu leziuni inflamatorii,
proliferative, exclusiv ale glomerulului
Glomerulo-nefrite afeciuni cu leziuni
inflamatorii, proliferative, ale glomerulului i
ale altor structuri renale
Nefropatii glomerulare afeciuni cu leziuni noninflamatorii, non-proliferative, ale glomerulului
i ale altor structuri renale
Glomerulopatii afeciuni cu leziuni renale,
inflamatorii proliferative - sau nu,
predominant sau iniial glomerulare
15

Nomenclatur ntinderea procesului

a) GN difuze/focale

b) GN globale/segmentare >50% glomeruli

tot ghemul capilar afectat

<50% glomeruli

16
poriuni capilare glomerulare

Incidena GN (ANZ DATA)

Afeciuni relativ rare

Nefropatia

Australia
Incidena GN - 126 pmp
(0,01%)
Incidena GN n TSFR - 15
pmp (0,001%)

Romnia (prin extrapolare)

Incidena GN ~ 2.250 bolnavi
noi/an (0,01%)
Incidena GN n TSFR ~ 900
bolnavi noi/an (0,004%)

PBR
per milion loc ani (%)

NIgA

42,87 (34,1%)

GSFS

21,27 (16,9%)

NG lupic

17,40 (13,9%)

Vasculite

15,60 (12,3%)

GEM

13,27 (10,6%)

NGLM

5,59 (4,0%)

N trombotice

3,18 (2,5%)

GNMP

2,74 (2,2%)

GN post-inf.

2,41 (1,9%)

Goodpasture

0,99 (0,8%)

Total

125,76 (100%)

17
Briganti EM et al, Nephrol Dial Transplant. 2001 Jul;16(7):1364-7

 Clasificare clinic
1. Cu sindrom NEFRITIC ACUT
Glomerulonefrite acute
Glomerulonefrite subacute

2. Cu sindrom NEFROTIC

Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1.
2.
3.
4.

Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)

Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)
Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)

3. Cu sindrom NEFRITIC CRONIC

Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

5. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
19

SINDROMUL NEFRITIC
ACUT

20

Tipuri de injurie
glomerular

Tip subendotelial
Mecanism
Consecine

a)Histo-patologice

Activare n capilar:
proteaze, complement,
coagulare/fibrinoliz, kinine

Reacie inflamatorie sever

Proliferare i exudaie intense
b)Clinice
Sindrom nefritic
Reducerea FG
Circumstane clinice GN post-infecioase
Ac anti-MBG
LED (III, IV)
21

Sindromul nefritic acut

Factori de mediu i genetici
Auto-imunitate

Leziuni glomerulare proliferative

difuze

Anomalii urinare
Proteinurie (variabil
ntre 1g i 3.5g/zi)
Hematurie
(eventual
macroscopic,
totdeauna
microscopic cu
hematii dismorfe)
Leucociturie

Scdere acut
a GFR
Oligurie
HTA
(sistolodiastolic
moderat)
Edeme

Semne generale ale

inflamaiei (febr,
astenie, VSH, PCR etc)

Declin acut al funciei renale

sCr
ureei serice

Complex de
manifestri
clinico-biologice,
caracterizat

Sindrom
nefritic
acut
prin debut acut (zile-sptmni):

Edeme
HTA moderat, sistolo-diastolic
Oligurie
Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe
Cilindri hematici, granuloi
Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei
Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei peste 1g/24 h, dar mai
mic de 3,5g/24h
IR -/+

i are ca substrat leziuni proliferative glomerulare

23

Sedimentul urinar nefritic

Eritrocite dismorfe

Cilindri hematici

Lb greac - Acantha = spin

24

Principalele forme de GN
1. GP cu SINDROM NEFRITIC ACUT
a) Glomerulonefrita proliferativ endocapliar
b) Glomerulonefritele proliferative extracapilare
2. GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
3. GN cu SINDROM NEFROTIC
25

26

Glomerulonefrita difuz
acut

27

Copii

n curs de dezvoltare

Dezvoltate

24,3 cazuri/100.000 persoaneani

4 cazuri/100.000 persoaneani

Aduli

2 cazuri /100.000 persoane0,3 cazuri/100.000

anicopii, n zonele defavorizate
persoane-ani
Afeciune rar, mai frecvent la
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)

28

 Sindroame infecioase

Factori determinani - Infeciile

Infecii faringiene i cutanate (Str. spp)

Endocardit bacterian (Staph. aureus, Str. spp)
Pneumonii (Str. pneumoniae, Mycoplasma pn)
Meninigit (Neisseria meningitidis, Mycoplasma)
Abcese (dentare, viscerale profunde), osteomielit
(Staph. aureus, E. Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella)
Nefrita de unt (Staph. spp, Str. spp, Propionibacterium)
Proteze vasculare infectate (Staph. aureus)

Boli infecioase bacteriene specifice

Infecii virale

Febra tifoid (Salmonella typhi)

Lepr (Mycobacterium leprae)
Pest (Yersinia pestis)
Bruceloz (Brucella spp)
Leptospiroz (Leptospira spp)
Febra Q (Coxiella Burnettii)

Virsurile hepatitei A, B, C
Herpes virusuri (CMV, Ebstein-Barr, varicelaZoster)
Parvovirus B19
Coxsackie virus
Virusuri ale febrelor eruptive (rujeol,
parotidit)

Infestri parazitare

Malaria
Schistosomiaza
Toxoplasmoza
Filariaza#

Infecii fungice
Candida albicans
Histoplama capsulatum
Coccidioides immitis

Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)

29

Vrst

Factori favorizani

Inciden bimodal
15-25 ani
Peste 60 ani

Sex
M=2F

Clim
rece, umed (toamna, iarna)

Asociat cu alte condiii

Diabet zaharat
Alcoolism
Malnutriie, carene vitamine
Leziuni cutanate (parazitare)
Persoane instituionalizate
30

Infecie

Infecie

AG
Interval liber
AB
Complexe AB-AG (circulante)
Depunere subendotelial

Activare intra-capilar
Coagulare
Complement

Leziuni ale MBG

Depozite subepiteliale (humps)

Plasmin

Complexe imune circulante

Factor reumatoid, Crioglobuline

Complement (C3, C4)

ASLO
Anti-DNA-aza B AB

Inflamaie

Glomerulonefrit proliferativ endocapilar

SINDROM NEFRITIC

Histopatologie (MO)

PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale

infiltrat inflamator (PMN, Mo)

reducerea lumenului capilar

+
32

Histopatologie (MO)

MO
PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale

infiltrat inflamator (PMN, Mo)

reducerea lumenului capilar

+
33

Histopatologie (MO)

MO
PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale

infiltrat inflamator (PMN, Mo)

reducerea lumenului capilar

+
34

Histopatologie (IF)

Depozite Ig (Ig G) i complement, n ghirlande

35

Histopatologie (ME)

Depozite dense pe versantul

extern (humps, chapeau
depozite iniial SENDO,
rouge)
ulterior SEPI
iniial C + IgG, ulterior numai
C!
36

Simptomatologie
A) Infecia cauzal
Infecii streptococice (prima
cauz a sindromului nefritic la
copiii din rile n curs de
dezvoltare
Amigdalita
Infecii cutanate (impetigo,
ectima, erizipel)

Infecii non-streptococice (ntre

o treime i jumtate sunt cu
bacterii Gram negativ n trile
dezvoltate)

37

B) Interval liber (10-14 zile)

C) Sindrom nefritic acut
1. Sindrom hidropigen ( edeme n 2/3 din cazuri)
2. Sindrom urinar
oligurie
urini tulburi brun-roietice (spltur/bulion
carne, Coca cola)
densitate (osmolaritate) urinar crescut
proteinurie 1-3g/24 ore (50%<0,5g/zi; 20% de
domeniu nefrotic)
hematurie iniial macroscopic, ulterior
microscopic cu hematii dismorfe
leucociturie inferioar hematuriei
cilindri hematici, granuloi
38

3. Sindromul de insuficien renal

4. Sindromul cardio-vascular
HTA (70-80%) - moderat, sistolo-diastolic
(hipervolemic)
Edem pulmonar acut (5%)
Eclampsie nefrogen Volhard (convulsii, com)

5. Sindromul infecios (subfebr, astenie etc)

39

Date de laborator
1. Profil imunologic

Marker-i ai infeciei cauzale:

ASLO n dinamic 75%
Anti DN-aza B 90%
Anti hialuronidaz (infecii cutanate)

Hipocomplementemie
Crioglobulinemie
CIC prezente

tranzitorii (8 sptmni)

2. Dimensiuni renale normale/

(Rx renal simpl, Eco)
3. PBR - de obicei, nu este necesar
40

Diagnostic diferenial
1. Glomerul[onefr]it acut focal i segmentar
exclusiv modificri ale examenului de urin

2. Glomerulonefrite cronice (n puseu acut)

lipsete intervalul liber angin - debut
densitatea urinar poate fi sczut
dimensiunile rinichilor pot fi reduse

3. Glomerulonefrite subacute
tablou clinic dominat de IR
evoluie subacut (sptmni)
PBR necesar pentru difereniere

41

 Evoluie
1. Vindecare 50-70% (6-12 luni - 3ani)
diureza crete dup 7 zile, ClCr revine dup 3-6 spt
hematuria dispare n 3-6 luni
proteinuria persist >6 luni

2. Deces 0,5-2% (EPA, AVC, IRA)

3. Cronicizare 10-20% la copii; 60% la vrstnici
Complicaii (5% la copil; 40% la vrstnici)
IRA
Insuficien cardiac (EPA)
Eclampsie nefrogen
Infecii

42

Tratament profilactic

a) al bolii - tratament corect al infeciilor

streptococice (PENICILIN G)
b) al complicaiilor - tratamentul precoce i corect
c) al recderilor - asanarea focarelor de infecie
dup episodul acut

43

Tratament curativ
Regim igieno-dietetic:
repaus la pat pn la dispariia edemelor, HTA,
hematuriei
diet: lichide n raport cu diureza, hipo-sodat,
normocaloric, hipoproteic (0,6g/kg)

Antiinfecios:
a) Streptococ
Pencilina G 400.000UI im la 6 ore, 14 zile
Bezantinpenicilin 1.400.000UI la 14 zile, 1-2 ani
Eritromicin 2g/zi
b) Ali ageni antibioterapie intit
44

Tratamentul patogenic (corticoizi +

Tratament
imunosupresoare)
inutil dac nu este demonstrat proliferare
extracapilar

Tratamentul complicaiilor

diet hiposodat
HTA
diuretice
EPA
antihipertensive
Eclampsia
IRA - hemodializ
45

Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de
semilune
Glomerulonefrite (proliferative)
extracapilare
Glomerulonefrite rapid progresive
46
(GNRP)

Formarea de semilune n spaiul urinar (ntre foia visceral i cea epitelial a capsulei
Bowman)

47

Caracteristici generale ale

GNRP
1)GN cu proliferare intens extracapilar
Formarea de semilune n >60% din glomeruli

2)Sindrom nefritic - particulariti

Edeme absente/moderate
HTA rar
IR (scdere a FG cu >50%) n sptmni-luni (<3 luni)

3)Netratate, evolueaz invariabil ctre IRCT i

deces n 6 luni-2 ani
48

10%
Ac anti-MBG
(Depozite liniare)

30%
ANCA
(Pauci-imune)

60%
Complexe imune
(Depozite granulare)

Necroza capilarului glomerular

Hematurie
Sindrom
nefritic acut

Snge n spaiul Bowman

Chemoatracie Activare
Proliferare
Mo, PMN
T (CD4)
Celule epiteliale Podocite

Rapid
(spt/luni)
aFG

Semilune celulare
Resorbie

Semilune fibro-celulare

Semilune fibroase (cicatricia

AC Anti-MBG
(AB Goodpasture)
20%

Depozite liniare

AC anti-citoplasm
a neutrofilelor
(ANCA)
30%

Depozite
absente/minime
(pauci-imune)

GNRP
Vasculite ale
-Cu hemoragie pulmonar
Cu localizare exclusiv renal vaselor mici
-Poliangeit sistemic
sau localizat renal
-Granulomatoz
asociat poliangeitei
-Granulomatoz
eozinofilic asociat

CxI
(diverse GP)
50%-60%

Depozite granulare
GNRP
-Infecii (EBS, unt
infectat, abcese
viscerale)
-Crioglobulinemii
(VHC)
-Colagenoze (LES)
-Suprapuse unei50GP
primitive (NIgA, NM,

AC Anti-MBG
(AB Goodpasture)

Dpozite liniare

Debut
Acut
Oligurie + H-urie
macroscopic + edeme
Sindrom pseudogripal
(febr, astenie, cefalee,
artralgii etc)

AC anti-citoplasm
a neutrofilelor
(ANCA)

CxI
(diverse GP)

Depozite puine/absente
(Pauci-imune)

Depozite granulare
Complexe imune)

~ Purpurei reumatoide
Purpur
Artrit
Dureri abdominale, melen
Alte simptome sistemice

In doi pai
Iniial, P-urie, H-urie (GP
pre-existent)
Apoi, GNRP

51

AC Anti-MBG
(AB Goodpasture)

Dpozite liniare

Manifestri clinice

AC anti-citoplasm
a neutrofilelor
(ANCA)

Depozite puine/absente
(Pauci-imune)

CxI
(diverse GP)

Depozite granulare
Complexe imune)

Oligurie + H-urie (macroscopic)

Edeme (nu ca n GNDA)
HTA (nu ca n GNDA)
Semne sistemice: purpur, pneumopatie acut, alveolit hemoragic, anemie
neexplicabil, dureri abdominale, melen, hematokezie, artrit, polneuropatie,
purpur, scdere ponderal, febr)
52

AC Anti-MBG
(AB Goodpasture)

Dpozite liniare

Explorri paraclinice

AC anti-citoplasm
a neutrofilelor
(ANCA)

Depozite puine/absente
(Pauci-imune)

CxI
(diverse GP)

Depozite granulare
Complexe imune)

1. Examen de urin
Oligurie/anurie
Proteinurie (<3,5g/24h, non-selective)
Hematurie: macroscopic/microscopic (H dismorfe+ non-dismorfe), cilindri hematici)
2. Declin rapid al funciei renale (creterea creatininei n sptmni-luni)
53

AC Anti-MBG
(AB Goodpasture)

Dpozite liniare

Explorri paraclinice

AC anti-citoplasm
a neutrofilelor
(ANCA)

Depozite puine/absente
(Pauci-imune)

CxI
(diverse GP)

Depozite granulare
Complexe imune)

Inflamaie
1.VSH >100mm/h
2. PCR
Imunologie
AC anti-GBM (ELISA)

P- ANCA (ELISA)
C-ANCA (ELISA)

Crioglobulinemie
C3, C4
AC anti-dc ADN
C3Nef
AC anti-PL3R AB

54

AC anti-citoplasm
a neutrofilelor
(ANCA)

AC Anti-MBG
(AB Goodpasture)

Dpozite liniare

Explorri paraclinice

Depozite puine/absente
(Pauci-imune)

CxI
(diverse GP)

Depozite granulare
Complexe imune)

Explorri imagistice
Dimensiuni normal/crescute ale rinichilor
Biopia renal
Obligatorie pentru diagnostic
55

AC anti-MBG
(AC Goodpasture)

SindromGoodpasture
Alveolita hemoragic +
GN proliferativ extracapilar
Depozite liniare

Ernst Goodpasture,
anatomopatolog american

Inciden
1-2 cazuri/1 milion locuitori pe an
Patogenie
AC anti-MBG patogeni (anti-lanuri alfa3 ale colagenului de tip IV)
Manifestri clinice
Glomerulonefrit proliferativ extracapilar sever alveolit hemoragic
56

Sindrom nefritic
acut
+
ANCA (+)

Inciden
20-50 cazuri la 1 milion locuitori/an
Mai frecvente la cei peste 60 ani

Glomerulonefrit pauci-imun
Fr vasculit
sistemic

Cu vasculit
sistemic

Granuloame
(CRS, plmn)

Astm, eozinofilie,
granuloame

pANCA (anti-MPO)

80%

50%

30%

20%

cANCA (anti-PR3)

25%

50%

80%

10%

Glomerulonefrit
ANCA (+)

Poliangeit
microscopic

Poliangeit
asociat cu
granulomatoz
(Wegener)

Sindrom ChurgStrauss
57

 Evoluie

Funcia renal

Dializ (la 1 an)

Recidive
Mortalitate (la 1 an)

Depozite liniare
(anticorpi anti-MBG)
Degradare rapid,
sever, rar
reversibil

Pauciimune
(ANCA pozitive)
Degradare subacut,
sever, posibil
reversibil

Depozite granulare
(prin complexe imune)
Degradare subacut,
uneori sever, posibil
reversibil

66%
Rare
33%

20%
Frecvente
25%

<10%
Frecvente
10%

58

Tratament

Plasmaferez
Imunosupresie
a) inducie
b) meninere

Depozite liniare
(anticorpi anti-MBG)
++

Pauciimune
(ANCA pozitive)
+/-

Depozite granulare
(prin complexe imune)
+/-

Metilprednisolon 0.5-1g/zi, 3 zile

Ciclofosfamid iv (puls) 0.5-1gmp la 2-4 sptmni
(Rituximab)
Prednison 1mg/kgc, 6 Prednison 1mg/kgc, 6 Variabil, n funcie de
luni
luni, apoi 7.5mg/zi 2 ani
substrat
CFX 2-3mg/kgc zi,
CFX 2-3mg/kgc zi, 6
3 luni
luni, apoi AZA 12mg/kgc, 2 ani
59

Caz clinic
Brbat, 25 ani, muncitor n construcii, fumtor
Transferat din alt spital, unde fusese spitalizat pentru:
Hemoptizii
Oligurie cu urini hipercrome

Debut cu 3 sptmni nainte, n perioad de

sntate aparent, prin tuse, frisonete, mialgii,
artralgii, scderea apetitului
Fr antecedente patologice (personale i he-redocolaterale) semnificative (CrS 0.9mg/dL)

60

 Examen fizic la internare

T 38.5C
Paloare
Polipnee (30 r/min)
Raluri s.cr/cr la baze
PA 135/89mmHg; AV 110/min
Oligurie (700mL/zi)
Urin aspect brun
61

 Examen sumar de urin (dip stick)

D 1022
Proteine: ++
Leucocite ++
Hematii ++++

62

 Funcia renal
CrS 4.5mg/dL
Uree S 240mg/dL

Hemograma
Hb 8.5g/dL
L 11.500/mmc (85% PMN)

VSH 110mm/1 or
PCR 40mg/L
63

 Echografie renal
Rinichi egali, cu dimensiuni crescute
Edem al piramidelor renale
Bazinet, calice normale

64

 Radiografie CP

65

DD

Vasculite sistemice ANCA (+)

LED
Crioglobulinemie
Pneumonie
TEP

66

C3 N
C4 N
cANCA N
pANCA N
Ac anti-GMB (++)
Ac anti-ADNdc (-)
Criglobuline (-)
FR (-)
Ac anti HCV (-)

67

Biopsia renal

68

Principalele forme de
glomerulopatii
A. GP cu SINDROM NEFRITIC ACUT
1. GN proliferativ endocapilar
2. GN proliferativ extracapilar
B. GP cu SINDROM NEFROTIC
C. GP su SINDROM NEFRITIC CRONIC
69

SINDROMUL NEFROTIC

70

 Tipuri de injurie glomerular

Tip subepitelial
Mecanism

Activare complement n spaiul urinar,

leziuni ale membranei de filtrare
coagulare/fibrinoliz, kinine

Consecine
a)Histo-patologice
b)Clinice

Leziuni glomerulare non-inflamatorii

Sindrom nefrotic
Circumstane clinice GEM
GNMP
LED (IV)

71

Bariera de filtrare
glomerular

1) Endoteliul (lamina fenestrata)

2) Membrana bazal glomerular:
Lamina rara intern
Lamina densa
Lamina rara extern

3) Epiteliul
Filtrul epitelial diafragma dintre fante (slit pore membrane)

72

73

1) Podocalixina (PC) contribuie la fixarea glicocalixului (sialoproteine electronegative)

2) Zonula adherens modificat: ax central format din P-cadherin, acoperit de
nephrin. Compelxul este stabilizat de Podocyn (Pod), de cateninele i de
proteina Z (component al zonulei occludens), prin care se leag de elemente ale
citoscheletului: F-actin, -actinin.
3) Legarea la MBz prin 31 integrine
74

Restricii de filtrare
glomerular
1) Restricie de mas (sub 150kD)

MBG
Filtru epitelial (diafragma de filtrare)

2) Restricie de configuraie molecular

MBG

3) Restricie de sarcin electric (70-150k)

Endoteliu
MBG (glicoproteine polianionice)
Epiteliu

75

 Relaia mALB evenimente CV- mortalitate

2x

2x

2x
Median UACR 3,9 mg/g
7,5 mg/g

Arnlv J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS:
Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study.
Circulation. 2005 112(7):969-75.

76

Complex de manifestri
clinico-biologice
Sindrom
nefrotic aprut n
boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau
>3 g proteine/g creatinin urinar)
consecine ale acesteia:

hiposerinemie
edeme
hiperlipemie, hiperlipurie
hipercoagulabilitate
infecii

avnd ca substrat tergerea extensiv a proceselor

pediculate
77

Edem
Pierdere urinar crescut de:
Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:

Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

78

MSURI TERAPEUTICE/MIJLOACE
Reducerea aportului de sodiu
sub 50mmol/zi (3g sare de
buctrie)
Creterea excreiei renale a
sodiului
- Diuretice de ans
Furosemid (80-120-240mg/zi n
2-3 prize, administrat IV n
sindroamele nefrotice severe)
- Anti-aldosteronice
Spironolacton 25-50mg de 4
ori/zi
(contraindicat dac eRFG
<30mL/min)
- Diuretice tiazidice
Hidroclorotiazid (50mg/zi n 2
prize) sau
Indapamid (3mg/zi n 2 prize)

Refacerea volemiei
Albumin 20g/zi IV
Eliminarea apei n exces

INDICAII
Edeme
Edeme +
hipervolemie

Edeme +
hipervolemie,
rezistente la
aso-cierea
diuretice de
ans cu antialdosteronice
Edeme +
hipovolemie
simptomatic
79
Edeme

Edem
Pierdere urinar crescut de:
Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:

Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

Tromboze
Embolii
80

 Risc mare de tromboze/embolii (de 8 ori mai

mare dct n populaia general)
Proteinurie >8-10g/24 ore
Albuminemie <2.5g/dL

Tratament
Profilactic
Anticoagulante orale

Curativ
HGMM
Anticoagulante orale

81

Edem
Pierdere urinar crescut de:
Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:

Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

Hiperlipoproteinemie

Tromboze
Embolii
82

 Hipercolesterolemie ( LDL, VLDL, HDL)

Deficit dobndit al receptorului LDL
activitii HMG-CoA reductazei
Pierdere urinar a LCAT

Hipertrigliceridemie
Deficit lipoprotein-lipaz endotelial indus de AGPTL-4 sintetizat de
esuturile periferice ca rspuns la creterea raportului acizi gra i
liberi/albumin

Profil aterogen
Tratament
Diet hipolipidic
Statine/fibrai

HMG-CoA hidroxi metil glutaril

coenzima A
LCAT lecitin colesterol acil transferaz
AGPTL4 angiopoeitin like 4
83

Edem

Infecii
Pierdere urinar crescut de:
Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:

Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

Hiperlipoproteinemie

Tromboze
Embolii
84

 Proteinurie
Proteinurie nefrotic
Proteinurie >3,5g/24h (>3g proteine/g creatinin
urinar)
Fr consecine (hiposerinemie, hiperlipemie
etc.)

Substrat
Hiperfiltrare hiperperfuzie asociate leziunii
glomerulare
Paraproteinurie

Sindrom nefritic acut

20%

Sindrom nefrotic 40%

Leziuni glomerulare minime (5-20%)
Nefropatia membranoas (10-23%)
Glomeruloscleroza focal i segmentar (12-15%)
Glomerulonefrita membrano-proliferativ (5-12%)

Sindrom nefritic
cronic
25-40%

Nefropatie diabetic
Amiloidoz renal

86

Nefropatia cu leziuni glomerulare

minime
Nefroza lipoidic

5-20% din SN ale adultului

87

 Primitiv 80% Patogenie

Disfuncie limfocite T mediator solubil
leziune subletal a podocitelor
dezorganizarea citoscheletului podocitar

Secundar
Medicamente (AINS, bifosfonai, interferon,
peniciline, derivai 5-amino salicilic
Limfoame maligne
Reacii alergice (venin albine, polen etc)
88

 Histopatologie
Glomeruli optic normali (MO)
tergerea difuz a proceselor pediculate i absena
depozitelor (ME)

89

 Sindrom nefrotic intens

Rapid instalat la copil
Lent instalat la aduli
Frecvent anasarc

Sediment urinar
Hematurie microscopic (15-20%)
Cilindri hialini
Corpi grsoi

PA normal/sczut
Funcia renal deobicei normal la debut,

dar 20% pot avea declin acut al funciei renale

90

 Evoluie
40% remisiuni spontane
Rspunsul la corticoterapie variaz cu vrsta:
70% sub 40 ani rspund la corticoterapie cu durat de
8 sptmni
30% peste 40 ani rspund la corticoterapie cu durat
de 8 sptmni, dar proporia crete la 90% dac
durata tratamentulkui crete la 24 sptmni

Recderi frecvente 70%

91

 Tratament
Tratamentul iniial
Prednison

Iniial 1mg/kg zi (maxim 80mg/zi) zilnic sau

2mg/kg zi la dou zile (maxim 120mg/zi) pn
la remisiune sau 6-16 sptmni (n funcie de
toleran)
Reducere lent (5-10mg/sptmn) dup
remisiune (perioad total de expunere la
corticoizi de 24 sptmni)

80-90%

Recidive, non-responsivitate
Ciclofosfamid

2-2,5mg/kg, PO, 8 sptmni

75%

Ciclosporin*

3-5mg/kg zi, PO, 1-2 ani

75%

Tacrolimus*

0,05-0,1mg/kg zi, PO, 1-2 ani

Micofenolat mofetil

500-1000mg/zi PO 1-2 ani

Rituximab

375gm/m2 IV pe sptmn (2-4 prize)

1000mg IV dou prize, ziua 1 i 15

?
60-80%
?

92

Nefropatia membranoas
Glomerulonefrita extramembranoas - GEM
Glomerulonefrita epimembranoas
Glomerulonefrita membranoas

20% din SN ale adultului

93

 Etiologie
NM idiopatic 75%
Ac anti-PL2R 70%
Ac anti-trombospondin 20%

NM secundar 25%
Infecii (Hep B, Hep C, lues, malarie,
schistosomiaz)
Tumori maligne solide (plmn, stomac) (10%)
Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz)
Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamin)
TR (de novo/recurent)
94

 Patogenie
Boal autoimun prin complexe imune
subepiteliale
a)Formate in situ:
Ac circulant Ag nativ glomerular (GEM idiopatice)
- Anti-receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R)
- Anti-trombospondin
Ac circulant Ag cationic extrinsec plantat glomerular
(GEM secundare: LED, tumori, infecii VHB)

b) Formate n circulaie i depuse glomerular

(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)
95

96

Histopatologie (MO)

ngroare a MBG + expansiune matrice mezangial

97

Histopatologie (MO)

ngroare a MBG + formarea de spiculi

98

Histopatologie (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

99

Histopatologie (ME)

1. Depozite dense pe versantul extern al MBG

2. Formarea de spiculi
3. tergerea proceselor pediculate

100

 Simptomatologie
Sindrom nefrotic
30% asimptomatici
proteinurie neselectiv - 80%

Sediment urinar
Hematurie microscopic (20-55%)
Cilindri hialini
Corpi grsoi

HTA - rar la debut (10-20%)

IR - rar la debut (10%)
101

 Complicaii
A. Tomboza de ven renal (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerat risc CV sporit
C. Deteriorare brusc a funciei renale:
1) Injurie acut a rinichiului
a) funcional, pre-renal, prin hipovolemie indus
b) organic (Necroz tubular ischemic), prin hipovolemie
prelungit + edem interstiial

3) Tromboz de ven renal

4) NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice)
5) Supraadugarea GNRP

102

 Evoluie
1)1/3 Remisiuni spontane
copil >50%
adult
total 25%
parial 25-30%

2)1/3 Remisiuni i recderi

3)1/3 Evoluie spre IRC
debut la 2 ani de la Dg
uremie 10-20 ani de la Dg

103

 Grupe prognostice

(Cattran et al)

1. Risc sczut
Funcie renal normal
Proteinurie <4g/24h

6/12 luni

2. Risc mediu
Funcie renal normal
6/12 luni
Proteinurie persistent 4-8g/24h

3. Risc mare
Funcie renal anormal
i/sau
Proteinurie >8g/24h

6/12 luni

104

Diagnostic
Msuri generale (6 luni)
-Stil via (fumat, sare,
proteine)
-Lipide serice Statine
-Acid uric Allopurinol
-Anticoagulante
-Evit nefrotoxice (AINS)
PA&Proteinurie&Edeme
-IECA, Sartani Diuretice
Risc de progresie (Purie; CrS)
Risc mic - moderat
CrS <1,5mg/dL
Proteinurie <8g/zi i n scdere

Risc moderat - mare

CrS >1,5mg/dL sau n cretere
Proteinurie >8g/zi sau n crete
Msuri generale

Urmrire la 3
luni
(PA, CrS, P-uria)

1) Schema Ponticelli
1g MP 3 d, Pred 0.4mg/zi, 27 zile, lunile 1, 3, 5
Ciclophosfamid 2mg/kg zi, 30 zile, lunile 2, 4,
2) CsA (Tacrolimus, MMF) + Pred
3) Rituximab
Urmrire lunar (PA, CrS, P-uria)

Glomeruloscleroza focal i
segmentar
15-20-30% din SN adultului
7-15% din SN copilului

106

 Etiologie
Sindrom nefrotic
GSFS idiopatice (primare)
GSFS genetice (nefrin, podocin, MYH9, actinin)
GSFS secundare
Infecii (HIV)
Medicamente (pamindroat, heroin, interferon)

Proteinurie nefrotic
GSFS adaptative
Reducerea numrului de nefroni, indiferent de cauz
Obezitate

107

IDIOPATICE
Factor seric neidentificat:
- Cardiotropin-like citokine
- Receptor solubil urokinaz

Leziunea
Etio-patogenie
podocitului
Creterea permeabilitii
filtrului glomerular

SECUNDARE
Factori genetici
-Podocin (NPHS2)
-Nefrin (NPHS1)
- actinin (ACTN4)
-MYH9

ntindere
Hiperfiltrare (DZ)

Acumulare proteine
(serine, Ig, Complement)

Depozite subendoteliale de
hialin

Inflamaie
Alte GN
Vasculite
Medicamente
Pamindroat
Heroin
Interferon

108

Histopatologie (MO)

Scleroz segmentar capilar neproliferativ

Depozite hialine subendoteliale
Cretere matrice mezangial
Aderene capilar-capsul

109

Histopatologie (MO)

Scleroz capilar neproliferativ

Depozite hialine subendoteliale
Cretere matrice mezangial
Aderene capilar-capsular
110

Histopatologie (IF)

Depunere segmentar de Ac anti-C3

111

Copil

Sex masculin
Proteinurie

Adult
Simptomatologie
54%
62%

nefrotic
subnefrotic

88%
12%

76%
33%

26%
50%
19%

43%
40%
34%

HTA

Hematurie (H dismorfe)
IR (CrS >1.3mg/dL)

PBR non-concluziv iniial

Evoluie frecvent spre:

Corticorezisten
IRC
112

 Factori de prognostic negativ

1. Intensitatea proteinuriei

Sindrom nefrotic 45% supravieuire la 10 ani

Proteinurie subnefrotic 90% supravieuire la 10 ani

2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului

3. Fibroza interstiial (>20%)
4. Tip lesions"/forme colabante
5. Rspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioad urmrire
Remisie
Remisie
(ani)
complet
parial
rspuns
Aduli
5,5
1,7%
13%
Copii
7,0
14%
0%
Total
6%
11%
Rspuns la tratament funcie renal stabil
Lips rspuns 30-60% IRC terminal

Fr
54%
37%
46%

113

Sindrome nefrotic/
Proteinurie nefrotic
Diagnostic
GSFS
idiopatic
Proteinurie
Sindrom
nefrotic
nefrotic

GSFS
genetic

Inhibitori RAA

Inhibitori RAA
16 spt

CsA?

P-uria P-uria
Prednison
16 spt

CorticoCorticoresponsiv resistant
32 spt
Prednison CsA, Tcr, MMF

GSFS
GSFS secundar
adaptativ(medicamente, infecii

Inhibitori RAA

Trateaz
cauza

GN membranoproliferativ

GN mezangio-capilar
GN mezangio-proliferativ
GN lobular
GN hipocomplementemic

Cea mai rar cauz a SN la adult

(<7%)

115

MO
Hipercelularitate
Entitate histopatologic
glomerular
Proliferare mezangial
i endocapilar
ngroarea peretelui
capilar
Interpoziie celular cu
formare de dublu contur
Accentuarea lobulaiei
IF
() Depozite granulare
de Ig, lanuri uoare
sau fragmente ale
Complementului

Mez
Mv

DD

PP

ME
Depozite subendoteliale Transformare
electronodens a MB
Interpoziie celular subendotelial tergerea
poceselor pediculate
Neoformare de membran bazal
Microvili n
spaiul urinar

Ig

Complement

Clasificarea patogenic actual

A.Depozite de Ig
predominante (C)
Mediat de Ig i complement
B.Depozite de C3
predominante (reacia n
IF a C3 este de 2 ori mai
intens dect a altor
reactani imuni)
Mediat de anomalii
ale complementului
C.Fr depozite de Ig i C
Independent de Ig i complement
Hou et al, Kidney Int (advance online publication, September

GNMP mediat de Ig i
MO complement
GNMP
IFDepozite de Ig (i
complement)
n peretele capilar i
mezangiu
GNMP Ig(+) i C (+)
Complexe imune/imunoglobuline
circulate
Infecii
Boli autoimune
Virale cronice (VHC,
Lupus eritematos
VHB)
sistemic
Bacteriene cronice
Poliartrit
(endocardit, infecii
reumatoid
de unt, abcese
Boal mixt a
viscerale)
esutului conjunctiv
Altele (fungice,
Sindrom Sjgren.
parazitare)
Sethi S, Fevenza FCl, N Engl J Med (2012) 366:1119-31.

Gamapatii
monoclonale
GMSN
Limfoame
LLC
MM

GNMP mediat de anomalii ale

MO complementului
GNMP
IF
Pozitiv
(depozite capilare i mezangiale
de Ig absente, complement
prezente)
GNMP Ig(-) i C (+)
MEGN C3

Boala
DD

Anomalii ale cii alterne a

complementului
Anomalii genetice
Anticorpi
Mutaii factori de
Anti-convertaz
reglare
(C3Nef)
Alele factori de
Anti factor H, I, B
reglare/complement
Mutaii factori
Sethi S, Fevenza
FCl, N Engl J Med (2012) 366:1119-31.
complement

GNMP independent de Ig i
MO complement
GNMP
IF

Negativ
(depozite capilare i
mezangiale
de Ig i complement absente)
GNMP Ig(-) i C (-)

ME

Negativ
Asociat cu:

HUS, PTT
Sindrom anti-fosfolopide
Angiopatii trombotice
medicamentoase
Glomerulopatia de transplant
Nefrita de iradiere

Ferzenza, FCI, Sethi S, Galssock, RJ. NDT (2012) 27: 4288

Sethi S, Fevenza FCl, N Engl J Med (2012) 366:1119-31.

Sindrom nefrotic
(50%)
Simptomatologie
Sindrom nefritic cronic (20-30%)
Sindrom nefrotic + Sindrom nefritic (20%)
Sindrom nefritic acut (10%)
HTA (33-50%)
IRC 50%

IRC (10-15 ani) - 50%-60%)

Evoluie
Funcie renal stabil - 25%-40%
Remisiuni spontane 10%
Factori de prognostic negativ
Proteinuria mare
Funcia renal alterat la diagnostic
Supradugarea sindromului nefritic acut

123

1.

Tratamentul afeciunii de baz (dac exist)

Tratament

Infecii (antibiotice, antivirale, antiparazitare)

Boli autoimune (corticoizi + imunosupresoare)
Gamapatie monoclonal (citostatice)

2.

Prin complexe imune

a) Proteinurie non-nefrotic Inhibitori RAA 6 luni
b) Proteinurie nefrotic
Prednison 2-2,5mg/kg (Mx 80mg) zile alterne 8-12 spt
Prednison 1mg/kg + MMF/CFX
c) Declin lent al funciei renale - Prednison 1mg/kg + MMF/CFX

d) Declin rapid al funciei renale vezi Vasculite

3.

Anomalii ale complementului

a) Deficit genetic factori inhibitori Plasm
b) Activatori ai cii alterne Plasmaferez
c) Glomerulonefrita C3 i C3Nef - Eculizumab
124

Principalele forme de
glomerulopatii
Sindrom nefritic cronic

125

Sindrom nefritic cronic

Asociere de:
Semne urinare:
Proteinurie (mai mult de 1g/zi, dar sub 3,5g/zi)
Hematurie microscopic
Cilindrurie (cilindri granuloi nu hematici)

Declin funcional renal relativ frecvent, dar

lent
HTA (frecvent)
126

Tipuri de injurie
glomerular

Tip mezangial
Mecanism
Consecine

Activare complement n mezangiu

a)Histo-patologice
b)Clinice

Leziuni proliferative mezangiale

Hematurie, proteinurie
Circumstane clinice NG IgA
GNMP
LED (II)

127

Nefropatia cu depozite
mezangiale de IgA
Boala Berger (1968)
Cea mai frecvent
glomerulonefrit primitiv
a adultului
Jean Berger (1930-2011)

128

Etiologie
Idiopatic (>80%)
Boal exclusiv renal
Boal sistemic - Purpura Henoch-Schnlein

Secundar

Hepatopatii
Cancer (hematologic sau nu)
Infecii (tuberculoz, HIV)
Boli intestinale inflamatorii
Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv, sarcoidoz)
Spondilartrite sero-negative
Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis fungoides, lepr
Boli oculare: episclerit, uveit anterioar

129

Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial mixt:

creterea matricei
proliferare celular
130

Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial mixt:

creterea matricei
proliferare celular
131

Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale arborescente de Ig A (IgG, C3)

132

Histopatologie (MO)

Depozite dense paramezangiale

133

134

Infecii virale/bacteriene
Mutaii Anomalii
Defect de aprare
Migrare anormal
somatice?genetice?a mucoaselor? a limfocitelor T
Deficit de galactozilare Translocarea produciei de
Autoimunitate
a IgA
IgA
din mucoase n MO
Auto-anticorpi
Creterea concentraiei plasmatice a IgA1 DG
(IgG)
anti-IgA DG
Complexe imune
Reducerea captrii
IgA1 DG - IgG, IgA1 DG IgA
IgA1 GD
de ctre celule
(circulante sau in situ)
Kupffer
Depunerea agregatelor IgA1 DG i a complexelor IgA1 DG - IgG
n mezangiu
Celule mezangiale
Activare complement
-Proliferare
Mecanisme paracrine
-Apoptoz
Ang II
-Sintez matrice
Tubulocite
-Apoptoz
-Atrofie tubular

Aldosteron
TNF
FGF-3
Podocite
Inflamaie
-Apoptoz
Radicali liberi

-Rspuns inflamator

135

Simptomatologie
1. Sindrom nefritic cronic
Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%) continu
Episoade de hematurie macroscopic recidivant sinfaringitic

2. Sindrom nefritic acut (10%)

3. Proteinurie nefrotic, succednd episoadelor infecioase
respiratorii (10%)
4. Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)

136

Simptomatologie
Caracteristicile hematuriei
1) macroscopic n puseul acut i
microscopic ntre pusee;
2) recidivant (reapare dup fiecare puseu de
IACRS);
3) nu dispare niciodat (hematuria
microscopic persist ntre pusee);
4) este nsoit de proteinurie moderat.

137

Evoluie
NG cu cea mai lent progresie spre IR
HTA 33%
IRC <25% dup 20 ani de la diagnostic

Episoade de degradare a funciei renale

Hematurie intens
Suprapunere GNRP (formare semilune)
HTA malign (microangiopatie)

Factori prognostic negativ (dinamic n 6 luni)

Proteinuria
FG
HTA
138

Diagnostic
Msuri generale (6 luni)

Risc sczut
PA normal
CrS <1,5mg/dL
Proteinuria <0,5-1g/zi
Scor histologic mic

Risc progresie
PA; P-urie; CrS

Risc moderat-mare
PA
CrS >1,5mg/dL
Proteinuria >0,5-1g/zi
Scor histologic mare

Msuri generale
-Stil de via (fumat,
sare, control al
greutii)
-Lipemie Statine
-Acid uric Allopurinol
Msuri generale
Msuri generale
-Evit nefrotoxice (AINS)
HTA & Proteinuria
-IECA, sartani
Monitorizare la 1 an
Monitorizare la 6
Diuretice
(10 ani)
luni
PA, CrS, P-uria
PA, CrS, P-uria
- Ulei de pete
- Amigdalectomie
PA <130/80mmHg
PA <130/80mmHg
PA <130/80mmHg
CrS >2,5-3mg/dL
CrS >1,5-2,5mg/dL CrS >1,5-2,5mg/dL
(sau cretere lent <30%)
(sau cretere lent <30%, (RFG <30mL/min)
P-uria >0,5-1g/zi
dar GFR >50-30mL/min)
P-uria >0,5-1g/zi sau n
Msuri
cretere
generale
Msuri generale
Corticoterapie
Complicaiile