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Insuficiencia

Cardiaca Aguda

INSUFICIENCIA
CARDIACA
Estado fisiopatolgico
caracterizado por la
incapacidad del
corazn para bombear
la cantidad de sangre
necesaria para
abastecer el
metabolismo de los
tejidos, o bien puede
hacerlo con una
presin de llenado
demasiado alta.

INSUFICIENCIA
CARDIACA
EPIDEMIOLOGIA

LA TASA TOTAL ESTIMADA GIRA ENTRE 3 Y 20 CASOS POR


CADA MIL HABITANTES.

20 MILLONES DE PERSONAS AFECTADAS.

INCIDENCIA MAS BAJA MUJERES, PERO SON 50%.

EN MAYORES DE 65 AOS, SUBE ENTRE 30 Y 130 POR CADA


MIL (6 A 10 %)

MORTALIDAD AL AO DEL DIAGNSTICO ES DE 35-45%


MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA: 2.1 A 21.9% Y AL EGRESO
11.3% A LOS 30 DA Y DE 33.1% AL AO.

INSUFICIENCIA
CARDIACA
Causas
Secundarias o
Desencadenantes

Causas Primarias
Cardiopata
isqumica(75%)
Cardiopatas congnita
Valvular
Hipertensiva

Infeccin
Arritmias
Excesos fsicos, dietticos,
lquidos, ambientales y
emocionales
Embolia pulmonar
Anemia
Tirotoxicosis yembarazo
Agravamiento de
hipertensin
Miocarditis

INSUFICIENCIA
CARDIACA
MECANISMOS DE ADAPTACIN

Alteracin
en la
Contractilid
ad

Sobrecarga
Hemodinmic
a

Sistema
Neurohumoral
es

Mecanismo
de Frank
Starling

INSUFICIENCIA
CARDIACA
Mecanismo de Frank-Starling

INSUFICIENCIA
CARDIACA
SISTEMA
NEUROHORMORAL

INSUFICIENCIA
CARDIACA
REMODELADO
MIOCARDICO

VARIEDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

DERECHA

IZQUIERDA

Aumento de la presin diastlica


del VD
Aumento dela presin venosa de
retorno sistmico
SX: Edema, hepato y
esplenomegalia, congestion renal
y gastrointestinal

Bronquiales:
El exceso de moco; Tos
Los Vasos dilatados; Hemoptisis
El edema de la mucosas; Disnea
Alveolares:
Edema bronquial y alveolar;
Disnea y Cianosis

Hipotesis
de
Mackezie
1840:
reduccin
del gasto
cardiaco

Retrgrada

Antergrada

VARIEDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

Hiptesis
de Hope
1832:
Ventrculo
incapaz
de
expulsar
su
contenido

VARIEDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

Gasto Bajo
Volumen
minuto bajo:
cardiopatas
congnitas,
valvulares,
reumticas.
Vasoconstricci
n sistmica:
extremidades
fras, plidas,
cianticas

Gasto Alto
Volumen
elevado:
Tirotoxicosis,
fistulas
arteriovenosas,
beriberi,
anemia.
Presion de
pulso alta
onormal:
extremidades

VARIEDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

Sistlic
a
Diastli
ca

Reduccin de la fuerza de
expulsin (inotropismo)
Reduccin del gasto
cardiaco y retencin de Na
y H2o
Infarto del miocardio y
embolia pulmonar
La contractilidad del VI es
normal y en la que existen
evidencias de aumento de las
presiones de llenado del VI en
reposo o esfuerzo (Retorno
venoso)
Elevacin de la presin de
llenado
Miocardiopata hipertrfica y
restrictiva

VARIEDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Segn la forma de presentacin

CLASIFICACIN FUNCIONAL
Propuesta en 1928 y revisada en varias
ocasiones, la ltima en 1994. Designa 4 clases
(I, II, III y IV), basndose en las limitaciones en
la actividad fsica del

ESTADIOS DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

PARA AUMENTAR LA OBJETIVIDAD DE LA CLASIFICACIN, SE AADIERON A STAS


4 NUEVAS CLASES (A, B, C Y D) EN 1994.

LA VALORACIN SE DETERMINABA A TRAVS DE ELECTROCARDIOGRAMAS, TEST


DE ESTRS, RAYOS X, ECOCARDIOGRAMAS E IMGENES RADIOLGICAS.

SINTOMATOLOGA

Cardiovascu
lar
Angina
Angina de
de pecho
pecho
Fatiga
Fatiga
Debilidad
Debilidad
Mareos
Mareos
ortostticos
ortostticos
Palpitaciones
Palpitaciones

Pulmonar
Disnea
Disnea a
a
esfuerzo
esfuerzo
Tos
Tos
Ortopnea
Ortopnea
Disnea
Disnea
paroxstica
paroxstica
nocturna
nocturna
Respiracin
Respiracin de
de
Cheyne-Stokes
Cheyne-Stokes

Gastrointest
inal
Dolor
Dolor abdominal
abdominal
Distensin
Distensin
abdominal
abdominal
Constipacin/
Constipacin/
Diarrea
Diarrea
Anorexia
Anorexia
Nauseas
Nauseas
Vmitos
Vmitos

Urinario
Oliguria
Oliguria
Nicturia
Nicturia

Sistema
nervioso
Central
Ansiedad
Ansiedad
Depresin
Depresin
Confusin
Confusin
Disminucin
Disminucin de
de
la
la agudeza
agudeza
menta
menta

SIGNOS

Cardiovascu
lar
Ingurgitacin
Ingurgitacin
yugular
yugular
Reflujo
Reflujo
hepatoyugular
hepatoyugular
Cardiomegalia
Cardiomegalia
Choque
Choque punta
punta
desplazado
desplazado
Ruido
Ruido R3,
R3,
Soplos
Soplos
Frote
Frote
pericrdico
pericrdico

Pulmonar
Extertores
Extertores
crepitantes,
crepitantes,
roncus
roncus
Sibilantes
Sibilantes
Frote
Frote Pleural
Pleural
Derrame
Derrame
Pleural
Pleural

Gastrointes
tinal
Ascitis
Ascitis
Hepatomegalia
Hepatomegalia
y
y
esplenomegalia
esplenomegalia
Ruidos
Ruidos
abdominales
abdominales
disminuidos
disminuidos

Sistmico
Edema
Edema
Acrocianosis
Acrocianosis
Aumento
Aumento o
o
prdida
prdida de
de
peso
peso

Sistema
Nervioso
Central
Anomalas
Anomalas del
del
estado
estado mental
mental

CRITERIOS DE FRAMINGHAN

KILLP KIMBAL

DIAGNSTICO

LA EVALUACIN INICIAL DEL


PACIENTE QUE SE PRESENTA CON
IC INCLUYE
- HISTORIA CLNICA
- EXMEN FSICO

80% DEL DIAGNOSTICO

EL DIAGNSTICO DE
INSUFICIENCIA CARDACA SE
BASA EN DOS ELEMENTOS
PRINCIPALES:

Diagnstico de una cardiopata

Sntomas y signos secundarios


a la cardiopata.

DIAGNSTICO
Datos de laboratorio

PRO-BNP: NICOS MARCADORES


EN LA ACTUALIDAD CON UTILIDAD
DIAGNOSTICA.

TROPONINA: DAO CARDIACO, EN


AUSENCIA DEL MISMO ELEVADA EN
UN 30 A 70 % DE LOS PACIENTES
CON ICD.

UREA > CREATININA: MAYOR


DETERIORO HEMODINMICO Y
PEOR PRONOSTICO.

HEMOGRAMA, TRANSAMINASAS,
ACIDO BASE: EVALUAR FACTORES
DESCOMPENSADORES O
COMORBIDOS.

ELECTROLITOS

DMERO-D

DIAGNSTICO
EKG

CRECIMIENTO O
HIPERTROFIA DE
CAVIDADES

NECROSIS
MIOCRDICA

ARRITMIAS

TRASTORNOS DE
CONDUCCIN NO
SON ESPECFICOS

DIAGNSTICO

CRECIMIENTOS
Radiografa
de Trax
DE

LAS DISTINTAS
CAVIDADES
CARDACAS

CAMBIOS EN LA
CIRCULACIN
PULMONAR Y
DISTINTOS GRADOS
DE CONGESTIN
PULMONAR, PROPIOS
DE LA INSUFICIENCIA
CARDACA.

DIAGNSTICO
Ecocardiograma

DE ELECCIN PARA LA EVALUACIN


ANATMICO-FUNCIONAL DE LAS
VALVULOPATAS

GRAN UTILIDAD PARA EVALUAR


HIPERTROFIA Y CONTRACTILIDAD
MIOCRDICA, MEDIANTE EL ESTUDIO DE
DIMETROS Y MOVILIDAD DE LAS
DIFERENTES CAVIDADES.

LA INCORPORACIN DEL DOPLER PERMITE


MEDIR FLUJOS Y APRECIAR LA MAGNITUD
DE ESTENOSIS E INSUFICIENCIAS Y
APRECIAR LOS CAMBIOS EN LA
DISTENSIBILDAD VENTRICULAR.

FE: 55%

ES DE PRIMERA ELECCIN EN EL
DIAGNSTICO DE LAS CARDIOPATAS
CONGNITAS DEL NIO Y EL ADULTO.

MEJOR MTODO NO INVASIVO PARA


ESTUDIAR LAS ALTERACIONES
PERICRDICAS.

DIAGNSTICO

Invasivos
Swan Ganz

Angiocardiografia

Presion Intracardacas Mayor precisin la


anatoma del corazn
Gasto Cardaco
o de los grandes vasos
Estudios oximtricos
en los grandes vasos y
distintas cavidades del
corazn.

A
C
A
I
D
R
A
C
A
I
C
N
E
I
C
I
F
INSI
AGUDA

INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA

CAMBIO SBITO O
GRADUAL EN LOS SIGNOS
Y SNTOMAS DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
QUE DEMANDA EL
TRATAMIENTO URGENTE:

IC aguda

ICC descompensada

Exacerbacin de la IC
crnica

INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA
CAUSA DE DESCOMPENSACIN
Isquemia / infarto miocardio.
Arritmias.
Interrupcin del tratamiento.
Infeccin.
Anemia.
Consumo de alcohol.
Embarazo.
Empeoramiento de la hipertensin.
Insuficiencia valvular aguda.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

IRA

SINDROM
SINDROM
E
E DE
DE
DISTRES
DISTRES
RESPIRAT
RESPIRAT
ORIO
ORIO DEL
DEL
ADULTO
ADULTO

IA
M

EPOC

CIRROSIS
CIRROSIS

ENFISEMA
ENFISEMA
PULMONA
PULMONA
R
R

TEP
NEUMONI
NEUMONI
A
A

MANEJO
Objetivos del manejo

DESDE EL PUNTO DE VISTA


DEL TRATAMIENTO
MDICO, DEBEN SER
CONSIDERADOS TRES
OBJETIVOS PRINCIPALES:

1) Estabilizar
clnicamente al paciente

2) Normalizar la presin
de llenado ventricular,

3) Optimizar la perfusin
de rganos vitales.

TRATAMIENTO
Objetivos del Tratamiento
METAS TERAPUTICAS EN LAS PRIMERAS
6HORAS
Disminuir la disnea
Disminuir la frecuencia cardiaca
Gasto Urinario > 0.5 ml/kg/h
Presin arterial sistlica
>100mmHg
Mejorar la perfusin tisular

MANEJO DE INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA

Evaluar estado
hemodinmico del
paciente
Determinar la
causa
desencadenante
Evaluar
comorbilidades o
factores
pronsticos

Vigilancia no
invasiva

O2
Complementario

Considerar VMNI

Exploracin Fsica

Pruebas de
Laboratorio

EKG 12-D

Rx Torax

TRATAMIENTO

Oxigeno Complementario
Mantener SaO2 95-98%

Mantener Oxigenacin Tisular

Ventilacin
mecnica no invasiva
Gasto Cardiaco
Poscarga VI

Capacidad Funcional
Residual

Reduce la necesidad de
VM

Mejora la sobrevida

Morfina
Vasodilatador arterial y venoso
(reduce el tono simptico)

Ansioltico y disminuye el
trabajo respiratorio.

Dosis: 2 a 4 mg pudiendo
repetirse la dosis con un

TRATAMIENTO
Diurticos
til en Sobrecarga de volumen
Reducen la presin de llenado del VI

Vasodilatadores
Indicados en Hipoperfusin tisular con TA normal o alta (PS:
110mmHg)/ Congestin Pulmonar/ Gasto urinario Bajo
Reduce la resistencia vascular perifrica Precarga

Inotrpicos
PS < 100mmHg
Con o sin datos de Hipoperfusin

Vasoconstrictores
Hipotensin arterial/ Hipoperfusin/ Shock cardiognico

MANEJO
Presin sistlica
>140mmHg
Disfuncin diastlica
FE
FE VI
VI Conservada
Conservada

Signos
Signos
predominant
predominant
es
es de
de
congestin
congestin
pulmonar
pulmonar

- Nitroglicerina
0.5-1mcg/kg/min
Antihipertensivos
Vasodilatadores

- Nitroprusiato de
sodio 0.110mcg/kg/min

Enalaprilato 0.6251.25 mg IV c/6 h

MANEJO

PACIENTES CON
PAS 100-140mmHg
DISFUNCIN
SISTLICA (BAJA FE,
FALLA
ANTERGRADA)
SIGNOS DE
CONGESTIN
PULMONAR (TA
NORMAL O ALTA)
SUELE
DESARROLLARSE DE
MANERA GRADUAL
( AUMENTO DE PESO
Y RETENCIN
HDRICA)

Vasodilatado
res
Diurticos
- Nitroglicerina 0.51mcg/kg/min
- Nitroprusiato de
sodio 0.110mcg/kg/min

Furosemida
Torasemida
Bumetamida
0.25/0.5mg/KG

MANEJO

PAS <100mmHg

CARACTERSTICA:
CON HIPOPERFUSIN
TISULAR SIN
HIPOPERFUSIN TISULAR

FE VI REDUCIDA Y
PRESIN DE LLENADO
DEL VI ELEVADA

Vasoconstrictor
es
Inotrpicos

Norepinefrina 0.2-2g/k/m
Dopamina 5-20g/k/m

Dobutamina 0.5-20
m/k/m

MANEJO

IAM
Evidencia de
IAM
Con Elevacin
del ST
Sin Elevacin
del ST

Preservar
Tejido
Miocardico
Isqumico
Antitrombtico
Antiplaquetario
s
Repercusin

Vasodilatador
es:
Nitroglicerina
0.51mcg/kg/min
Nitroprusiato
de sodio 0.110mcg/kg/min

MANEJO
Falla Cardiaca Derecha

MANEJO DE LA CAUSA
DESENCADENANTE (APNEA DEL
SUEO, TEP, SEPSIS, ARRITMIAS,
ISQUEMIA DEL VD, ANEMIA,
HIPOXEMIA).

MEJORAR LA PRECARGA Y
POSTCARGA.

MANTENER EL RITMO SINUSAL O


LA SINCRONA ATRIOVENTRICULAR.

EVITAR LA HIPOTENSIN:
DOBUTAMINA *ELECCIN 25MCG/KG/MIN

RESTRICCIN H20 Y SAL.

CRITERIOS DE
INGRESO
Ingreso a Sala Clnica
Riesgo de vida
Fracaso al
tratamiento
ambulatorio
Requerimientos
frmacos
parenterales
Nuevo evento que
requiera tx
Shock

Criterios de Ingreso a
UCI
Edema Agudo de
pulmon
Shock Cardiogenico
Isquemia
miocardica
Arritmias
Embolia de
pulmonar
Aminas
vasoactivas,
necesidad de proce Mientos invasivos.

BIBLIOGRAFA

HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 17 EDICIN,


ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR.

GUYTON-HALL, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA; 6 EDICIN, MCGRAW-HILL


INTERAMERICANA, SECCIN IV, CAPITULO 19

BRAUNWALDS CARDIOLOGA, TOMO 1, SECCIN III, CAPTULOS 16, 17 Y


18.

MANUAL WASHINTONG DE TERAPUTICA MDICA, 32 EDICIN, CAPITULO


6

MANUAL DE TERAPUTICA MDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA,


INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS Y NUTRICIN SALVADOS ZUBIRN, 6
EDICIN, SECCIN II

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AGUDA, CARLOS A. ANDRADE-CASTELLANOS*, LUIS A. RAMOSMRQUEZ**, LUIS E. COLUNGA-LOZANO**

Si el camino es
difcil, es porque
vas en la
direccin correcta