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DE
ACCIDENTE
SISTEMICO
funcin.
posibilidades y
- Los
accidentes
deberan
ser
considerados como acontecimientos
naturales y no como fenmenos
anormales o inusuales.
La variabilidad de la actuacin es la
principal razn de los accidentes.
Tiempo y Variabilidad
Se dice que un sistema y su ejecucin es variable si cambia con
el paso del tiempo. Esto significa que la variabilidad puede
producirse en varias escalas de tiempo.
Variabilidad
- Localizacin
- Regulacin
- Monitorizacin
- Eleccin del objetivo
El principio de la compensacin
entre eficacia y minuciosidad
Poco se puede hacer sin asegurarse que algunas
condiciones se cumplan o sin asegurarse de que
estn disponibles los recursos y materiales
necesarios.
Adems
En
Explcitamente
mediante
procedimientos e
instrucciones.
Implcitamente
mediante reglas y
estndares.
Condiciones de trabajo
nominales y reales
El output
(acciones) se
ajustara a las
normas
El input es
regular y
predecible
Otras
Otras personas
personas
se
se comportan
comportan
como
como se
se les
les pide
pide
yy como
como se
se
espera
espera que
que lo
lo
hagan
hagan
El input puede
ser irregular e
impredecible
Otras
Otras personas
personas
se
se comportan
comportan de
de
modo
modo
inesperado
inesperado
El output
(acciones) varia
considerablemente
La paradoja de la ejecucin
optima
Las
personas
actuacin.
Intentan
constantemente
intentan
optimizar
su
eficacia.
Al
La necesidad de una
optimizacin local
La
de formacin y/o
experiencia
Programacin
y horas de
trabajo inapropiadas
Condiciones de trabajo en
general
deficientes
(temperatura,
ruido,
humo, vibracin, etc.)
Diseo
confuso
del
equipamiento y de las
conexiones
Es
ETTO
en
el
funcionamiento
cognitivo.
La
adaptabilidad
y
la
flexibilidad del trabajo del
hombre son al mismo tiempo
la fuente del xito y la fuente
del fracaso, pero no debera
verse nunca como la causa de
los fracasos.
La resonancia es un
modo eficaz de obtener
un
mayor
output
amplificando
una
oscilacin.
Variabilidad
Condiciones
Barreras
Condiciones latentes
Diseo (consecuencias no
anticipadas)
Barreras
deterioradas
o inexistentes
Mantenimiento limitado
Incidente,
Accidente
Variabilidad de la
actuacin humana
Incapacidad
Mantenimiento inadecuado
Fallos
tecnolgicos
Optimizacin local(ETTO)