MANEJO DE LA

DIABETES Y
EMBARAZO
DR. IRVIN JACOB
VLEZ
MACHORRO

Definicin

DIABETES Y EMBARAZO

Diabetes Mellitus:
Es un grupo de enfermedades
metablicas
caracterizadas
por
hiperglucemia. Secundaria a un
defecto en:
1. La secrecin de insulina.
2. La accin de la insulina.
Diabetes Care, vol. 30, S-1, jan
2007

DIABETES Y EMBARAZO
Hay 2 formas predominantes:
Tipo 1.

Deficiencia absoluta de insulina.

Destruccin autoinmune de las clulas de
los islotes pancreaticos.

Tipo

2.

Resistencia a la insulina
Deficiencia relativa de insulina.
Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907 933

DIABETES Y EMBARAZO
Diabetes Gestacional
Cualquier

grado de intolerancia a la
glucosa que se identifica por primera
vez durante el embarazo

Diabetes Care, vol. 30, S-1, jan 2007

MANEJO
Objetivo
1. Disminuir la morbimortalidad
fetal y materna
2.

Mantener niveles normales

de glucosa durante las 24
hrs. del da.
Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907
933

MANEJO
Preconcepcin
1.

Normalizar los niveles sanguneos de

glucosa antes y durante el comienzo
del embarazo.

2.

Reducir los
nacimiento.
1.
2.

defectos

graves

del

Anomalias cong. (1.25% vs10.914%)

Reduccin de la muerte fetal y neonatal (6.5%
vs 21.1%)
Preconception care: a systematic review.
Matern Child Health J 2002;6(2):7588.

MANEJO
Preconcepcin
til
la determinacin de
HbA1c (promedio de glucosa circulante 2/3
meses) <7%

Ac.

Flico a dosis de 4/5

mg/da.
Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907
933

MANEJO
Preconcepcin
Evaluacin

Examinacin oftalmolgica.
Funcin Renal.
TSH.
EKG.
Hb A1c <6.5%.
Cardiovascular, Neurolgico.
Contraindicaciones
Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907
933

DIABETES Y EMBARAZO
Asesora
Preconcepcional

40% DM 1
14% DM 2

Contraindicacin para el Embarazo

Cardiopata Isqumica
Insuficiencia Renal Severa: Dep Cr < 30mL/min y Cr >5mg/dL*.
Retinopata proliferativa
Clin Med North Am, 1989
Diabetes Care 2003, supl 21

MANEJO
Preconcepcin
Preparacin
Mtodo

PF
Cambio Hip. Oral/Insulina
Control de TA
Descontinuar IECA

ADA, 2004/Am J G 1989;161:1163

MANEJO
Basado en un
Estricto control metablico
DIETA
EJERCICIO
INSULINOTERAPIA
CONTROL

PRENATAL
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 369384

MANEJO
Metas teraputicas:
Glucosa en ayuno 95mg
Glucosa preprandial <100 mg/dl
Glucosa Postprandial

1 hr. <140 mg/dl

2 hr. <120 mg/dl

HbA1c 6%
Niveles nocturnos de glucosa no <60 mg/dl

Up to date 2013

DIETA

DIETA
Es

la piedra
tratamiento.

angular

en

el

La

dieta debe ser similar a la de

una embarazada sana.

Requiere

educacin de la paciente
y familiares.
Endocrinol Metabol clinics 2000;29:4
4a Conf ADA,

DIETA
Objetivos del manejo nutricio en la mujer con DG:

Fisiopatologa y atencin nutricia de pacientes con DG.

Ginecol Obstet Mex 2006; 74:218-23.

DIETA
Objetivos del manejo nutricio en la mujer con DG:

Fisiopatologa y atencin nutricia de pacientes con diabetes

gestacional. Ginecol Obstet Mex 2006; 74:218-23.

CLCULO DE
LA DIETA

DIETA
Peso

Peso

ideal.

Talla x 21.5

Trimest Peso
re
Ideal
1er
2do
3er

3 kg
6 kg
9 kg

ideal.

Talla en cm
-105

Trim nico Gem

.
.
1er
0 kcal
2do
300
450
3er
600
900

Complicaciones mdicas en el embarazo. Fiorelli

DIETA
Plan alimenticio:

Dieta depender del IMC ( IMC= Peso real/talla2).

IMC < 19.8

IMC 19.8 a 26

IMC 26 a 29

IMC >29

35/40 cal.

- Bajo -

30/35 cal.
20/30 cal.

- Normal -

- Sobrepeso -

12/18 cal.

- Obesidad -

Incrementndose 300 caloras a la dieta en el 2do y 3er trimestre de

la gestacin.
150/100 caloras por gemelo, en embarazos mltiples.
Institute of Medicine, Subcommittee on Nutritional Status and
Weight Gain During Pregnancy

DIETA
P/E
1er Trimestre
2do
Trimestre
3er trimestre

NICO
1,500
1,800

GEMELAR
1,500
1,950

2,100
2,250
CALORIAS MXIMAS
CALORIAS MNIMAS

1,500 1,600

2,400 2,600

Institute of Medicine, Subcommittee on Nutritional Status and

Weight Gain During Pregnancy

DIETA
Plan alimenticio:

Dieta depender del Peso Ideal y el % del peso actual en relacin al ideal
Sobrepeso

Dficit

< 20%

20-50%

25 kcal.

>50%

12-15 kcal.

PE:

PI
PR

Kcal

30 kcal.

48
70

>10%
40 Kcal.

100%
145%

25
COMEGO 2010

DIETA

Fibra:
60-70 g/d
Protenas
20%
Carbohidratos
45-50%

Kcal/
gr
CH

PR

Lip

Lp.; 30%
Chs.; 50%

Fibra:
20-30 g/d

Prot.; 20%

Lpidos
30%

Endocrinol Metabol clinics

2000;29:4

DIETA
Plan alimenticio:
El

total de las caloras se divide en tres comidas

si no se usa insulina:
Desayun Comida Cena
o

1/5
20%

2/5

2/5

40%

40%
Fiorelli 203

DIETA
Plan alimenticio:

Si se usa insulina se divide en quintas partes:

2/5 desayuno, 1/5 comida y 2/5 cena.

Y dos colaciones del 20% del total de las caloras.

1500

Desayuno

Colacin

Comida

Cena

Colacin

(80%) 2/5

10%

(80%) 1/5

(80%) 2/5

10%

480

150

240

480

150

Institute of Medicine, Subcommittee on Nutritional Status

and Weight Gain During Pregnancy

DIETA
Plan alimenticio:

Si se usa insulina se divide en cuartos partes:

1/4 desayuno, 1/2 comida y 1/4 cena.

Dos colaciones de 10% y una igual a la cena.

1500

Desayun
o

Colaci
n

Comida

Colaci
n

Cena

Colacin

1/4 10%

10%

- Col.
Vesp.

=Cena

1/4 - 10%

10%

225

150

525

225

225

150

Institute of Medicine, Subcommittee on Nutritional Status

and Weight Gain During Pregnancy

DIETA
Plan alimenticio:

Si se usa insulina se divide en cuartos partes:

1/5 desayuno, 2/5 comida y 2/5 cena

3 colaciones de 10%.

1500

Desayun
o

Colaci
n

Comida

Colaci
n

Cena

Colacin

(80%) 1/5

10%

(80%)
2/5

10%

(80%)
2/5 - 10%

10%

240

150

480

150

330

150

Institute of Medicine, Subcommittee on Nutritional Status

and Weight Gain During Pregnancy

DIETA
Plan alimenticio:

1500

Desayun
o

Colaci
n

Comida

Colacin

Cena

Colacin

480

150

240

480

150

225

150

525

225

225

150

240

150

480

150

330

150

10-20%

10%

20-30%

10%

30-40%

10%

ADA 2013

DIETA
No

minimizar efecto de la dieta en el control

glucmico.

Probabilidad

de disminuir:

86% requerimientos de insulina

85% cesreas
78% de macrosomia

Manual de Patologa Perinatal, 2009

EJERCICIO

EJERCICIO
Permite

mejorar
el
control
glucmico en mujeres con DG.

NO

HAY
evidencia
para
recomendar un tipo especfico de
ejercicio como superior a otros.

Effects of a partially home-based exercise program for women with

gestational diabetes Obstet Gynecol 1997:89:10-5.

EJERCICIO
Mecanismos:

Disminucin de rasa intraabdominal.

Aumento de Transportadores de glucosa
en el msculo.
> riego sanguneo a tejidos.
< concentracion de c. Grasos libres.

Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81

EJERCICIO
Promueve

el aumento de captacin de

la glucosa.
Fases
1. Inicial:
independiente de la insulina (hrs).
2.

Secundaria:
Aumento de la sensibilidad a la insulina
(24 hrs).
Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81

EJERCICIO
Aumenta

la expresin de GLUT 4
incrementando el ingreso de glucosa a
la clula.
o
o
o

No dependiente de la insulina.
GLUT 4, vida media de 8 hrs.
Predomina en el msculo y en el tejido
adiposo.

Annu. Rev. Med. 1998. 49:235.61

EJERCICIO
El

calcio secretado por el musculo

participa en la activacin de la
transferencia del GLUT 4 a la periferia
de la clula.

Musc.

Capta 75% de la glucosa

La inactividad fisica reduce la (glut4)

Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81

EJERCICIO
TIPO:
Preferentemente aerbico de bajo impacto y
al 70% de la Mxi. FC.
Mx. FC= 220 - edad en aos.

Ejemplo:
Paciente de 30 aos:
220 - 30 = 190, 70% =133 lat/min
Pulso en pico de > intensidad del ejercicio.
Diabetes Care 2001

EJERCICIO
Efectos evidentes despus de 4 semanas
Ejercicio recomendado:

Sentada en silla, 5 elevaciones con brazo

izq, 5 con derecho, 5 con ambos. Por 20
minutos. 1 kg de peso.
Rema, rema, rema tu bote suavemente hacia la
corriente
Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81

EJERCICIO
Otros tipos:
Caminata ligera postprandial 2.5 km.
3 sesiones por semana
Mnimo 15 minutos/mnimo 3 semanas

Diabetes Care 2001

EJERCICIO
Otros tipos
Ejercicio

en bicicleta, contracciones en
50% de sesiones.
Trotar,
contracciones en 40% de
sesiones.
Bicicleta fija, no contracciones.
Ergmetro para brazos, 0 contracciones
en 95 sesiones de 20 minutos.
Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81

INSULINA
Y FARMACOTERAPIA

INSULINA
Aumenta

el transporte de glucosa en el
Tej. adiposo y Muscular.
Regulada por nutrientes, hormonas y
neurotransmisores.
Accin
mediada
por
unin
insulina/receptor.

Inhibe produccin heptica de glucosa.

Inhibe procesos catablicos.

INSULINA
MECANISMO
ACCIN

Insulina/Receptor
(subunidad lfa)

Libera SU

Inicia actividad T-C

Fosforila residuos de tirosina
Activa fosfatidil inositol, 3 cinasa
Genera PIP3
Activa cinasa Art

DE

GLUT 4 se desplaza
MC.

INSULINA
La insulina debe ser utilizada en:

Diabetes Pregestacional insulinodependiente / No

insulinodependiente.

Diabetes Gestacional.
Cuando con dieta y ejercicio no se consiga control
metablico.

INSULINA
Diabetes Gestacional
Iniciar insulina cuando:
2 o mas glicemias capilares alteradas en 1 semana.

Glicemia en ayuno > 95

La glicemia postprandial sea superior

1.
2.

140 mg/dl 1 hr despus de la comida.

120 mg/dl a las 2 hr. (120)

Glicemia preprandial > 105 mg/dl.

Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 907
933

INSULINA
Objetivo:
Simular

la secrecin plasmtica
ante la ingesta de alimentos.

Corresponderse con plan de

alimentacin.
Anticiparse
30-60 min. a la
ingesta de alimentos.

INSULINA
La

dosis inicial queda sujeta al criterio

mdico.

No

existe norma universal

con alguna dosis.

De

para iniciar

menos a ms. (hipoglucemia)

INSULINA
1er

Tri:
0.7 U/Kg P.I
2do Tri:
0.8 U/Kg P.I
3er Tri:
0.9 U/Kg P.I

Pac.

delgadas de
0.1 a 0.3 UI/kg de
peso real.

Pac.

obesas de 0.4
a 0.6 UI/kg de
peso real.

Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81

INSULINA
Insulina

DMG
0.25 u/kg ideal
Insulina DM 1
Se continua dosis
Insulina DM 2
0.5 u/kg ideal

Gabbe: Obstetricia, 4ta ed. 2004

Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas.

INSULINA

Rgimen 2 aplicaciones
2/3 maana (2 NPH:1 regular)
1/3 tarde (1 NPH: 1 regular)
AYUNO

ALMUERZO

COMIDA

CENA

NPH VSP

IAR MAT

NPH MAT

IAR VSP

Lambrou, et al: Johns Hopkins Ginecologa y

obstetricia. Ed. Marban. 2001.

INSULINA
Paciente Hospitalizada
Para observacin y ajuste de esquema
se monitoriza por lo menos 48 hrs.,
observando glucometrias:
GLUCOMETR UNIDADES
IA
121-150

151-200

201-250

>250

INSULINA

DXT

Sumar

AYUNO

dosis de
IAR requerida en
24 hrs.
De acuerdo a
esquema de IAR
A USAR:
mitad de la suma

6:00
HR

ALMUERZO POST
COMIDA

PRE
POST

CENA

DOSIS

UI/IA
R

PRE
POST
2:00
HR

SUMA
A rational approach to starting insulin
therapy.
Ann Intern. Med. 2006; 145: 125-344

INSULINA
Glucometrias:
Ayuno
Preprandiales

Postprandiales
02:00

hrs.
06:00 hrs.

Anlogos de insulina:
Pptidos

en los que se modifica algn

aminocido de la cadena.
Altera solo su farmacocintica.

Insulina lispro, Insulina Aspart,

Glulisina

Insulina

Accin rpida y de menor duracin.

Insulina lispro/protamina (NPL) = NPH

AnL: Insulina glargina:

Absorcin lenta y prolongada/NO APROBADA

TRATAMIENTO
El

estricto
control
PUEDE
LLEVAR hipoglucemia.
Debe evitarse, LA CETOSIS,
relacionada
con
problemas
fetales.
Aplicacin varias veces al da, si
hay difcil control.

HIPOGLUCEMIANTES
Los

hipoglucemiantes
orales
sulfonilureas
y
biguanidas,
contraindicados por riesgo de:

1.
2.
3.

Teratogenicidad NO
Hiperinsulinemia
fetal
/Macrosomia
Hipoglucemia neonatal

prolongada

Obstet Gynecol Clin N Am (1996) 45 81

HIPOGLUCEMIANTES
Acarbosa
Oligosacarido que enlentece la digestin
de los CHs.
Inhibe Alfa-glucosidasa (Chs en monosacaridos)

50 mg va oral antes de alimentos

Menor incremento de la glucosa postprandial

2% es absorbido, eliminado en la orina
Control sobre los niveles de glucosa
postprandial

Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents, J.

Perinat. Med. 33 (2005) 519523

HIPOGLUCEMIANTES
Gliburida/Glibenclamida

Sulfonilurea de 2da generacin.

Bloquea los canales de potasio dependientes de ATP

No cruza la placenta, no altera la insulina fetal.
Langer, N. Engl J Med 343 (2000)

5 mg vo c/24, c/12, c/8 (dosis max.)

Usualmente requiere dosis mximas.

Se ha asociado a:
Macrosomia
Hipogliemia

neonatal

Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents,

J. Perinat. Med. 33 (2005) 519523

HIPOGLUCEMIANTES
Metformina

Biguanida de 2da. generacin

Dsis 850 - 2,550 mg. (Max 3 gr)

Efectos:

Disminuye la produccin hepatica de glucosa y la absorcin

intestinal.
Sensibiliza los tejidos perifricos a la accin de la insulina.
Cruza la placenta

Nacimiento pretermino 12 vs 6%
Disminucin del peso fetal

Pasa a la leche materna.

Metformin versus insulin for the treatment of gestational

diabetes. The New Eng J Med, 1533-4406, 2008 May 8, Vol.
358.

HIPOGLUCEMIANTES
Metformina
Lactancia

La concentracin en la leche materna es bajo

10-15 % de la concentracin srica materna.
menos del 0,5% de la dosis materna ajustada
al peso.

No

se han detectado anomalas en los RN y

lactantes alimentados con leche materna.

Metformin versus insulin for the treatment of gestational

diabetes. The New Eng J Med, 1533-4406, 2008 May 8, Vol.
358.

HIPOGLUCEMIANTES
Tolbutamida
Sulfonilurea de 1ra. Generacin
Aprobado solo para la lactancia.
Se excreta en leche materna 0.09-0.40 %
de la concentracin plasmatica.
Existe riesgo de hipoglucemia e ictericia
neonatal
Dsis:
500 mg vo cada 12 hrs.
Perinatal outcomes and the use of oral hypoglycemic agents, J.
Perinat. Med. 33 (2005) 519523

VIGILANCIA
PRENATAL

VIGILANCIA
PRENATAL
Objetivo:

Deteccin de patologas asociadas.

Consejera y promocin de salud.
Preparacin para el parto.
Capacidad de respuesta adecuada y oportuna
ante complicaciones.

Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas.

VIGILANCIA
PRENATAL
Evaluar:

Cetonuria:

Pesquisa de un mal control metablico o una

cetosis de ayuno

Bacteriuria asintomtica

Estudio ecogrfico peridico

Crecimiento y anatoma fetal

Doppler materno
Evaluacin de unidad feto placentaria
Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas.

VIGILANCIA
PRENATAL
Diabetes pregestacional:
Diagnosticado el embarazo/extremar el control
metablico 1er Trimestre.
Realizar:

Examen de orina y urocultivo

Proteinuria de 24 hrs.
Creatinina y nitrgeno ureico plasmtico
Electrocardiograma
Fondo de ojo (luego control trimestral).

VIGILANCIA
PRENATAL
Consulta

c/2 semanas

Vigilar
Peso,

Fondo uterino.
Laboratorios
Solicitar

Hb A1c Cada 6 semanas

Glucemias en ayuno y postprandial

.
Ahued, R. (2003). Ginecologa y Obstetricia aplicadas.

VIGILANCIA
PRENATAL

Preconcepcional:
8-10 SDG
HbA1
16-20 SDG
AFP
20-22 SDG
Estructural
28-34 SDG
Doppler
37-40 SDG
INTERRUPCIN

Control Glucemia
USGAmniocentesis,
ECO, USG
USG, PBF, PSS,
USG, AMNIO,

VIGILANCIA
PRENATAL
Hospitalizacin en caso de:
Mal

control metablico
Patologa asociada
Deterioro de la funcin renal
Alteracin del test de evaluacin fetal
RCIU

RESOLUCIN
Diabetes Gestacional:
Parto vs Cesarea
Indicacin

Obsttrica

Corroborar

MPF.
Interrupcin cerca del trmino.
Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.

RESOLUCIN
Diabetes Pregestacional:

La va vaginal es la indicada y debe ser

definida con criterios obsttricos
Se recomienda la operacin cesrea frente
a:

Peso fetal 3,800 g

Retinopata proliferativa
Cardiopata coronaria
Insuficiencia renal grave.
Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.

RESOLUCIN
DPG sin patologa asociada
a)

b)

Clase B - D de White a las 36 38

semanas
con
madurez
fetal
comprobada
Clase F - H de White entre las 34 36
semanas
con
madurez
fetal
espontnea inducida con corticoides

Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.

RESOLUCIN
DPG con patologa asociada
La

interrupcin del embarazo se

indicar
segn
la
patologa,
su
severidad yel compromiso materno y
fetal.

Complicaciones medicas durante el embarazo. Burrow.