HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

MR3 de Salud Mental

Nancy Lineth Martorell Coaquira
HNERM

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

LA ENTREVISTA :
En una entrevista adecuada, el psiquiatra
debe de transmitir empata, respeto,
profesionalidad e inters hacia el paciente

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D

Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la
conducta Psiquiatra Clnica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

Objetivos:
Determinar la naturaleza del problema del
paciente, sntomas y posibles desencadenantes
Realizar el examen mental del paciente
Desarrollar y mantener una buena
relacin/alianza teraputica.
Llegar a un diagnstico preciso y desarrollar un
plan terapetico
Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia
Psiquitricas Pag 1 . 2 004

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

El control del tiempo: La primera consulta
dura de 30 min a una hora segn las
circunstancias.
Las entrevistas a pacientes psicticos
medicamente enfermos son ms breves
por la tensin excesiva que pueden
suponer para el paciente.
Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D
Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la
conducta Psiquiatra Clnica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

Cuidaremos los lmites temporales de la
entrevista, no es prudente excederse de
una hora u hora y media, pero tampoco es
suficiente una entrevista de menos de
media hora tres cuartos de hora.

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la

Psicopatologa y a la Psiquiatra. 77. 2 002

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

Asumir que la violencia es siempre una
posibilidad, y estar alerta para un acto de
violencia sbito, jams entreviste a un
individuo armado.
No se siente cerca de un sujeto paranoide
que se pueda sentir amenazado
Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.
Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

Deje siempre una va por la que pueda
escapar con facilidad en caso de que el
paciente lo ataque.
Nunca le d la espalda al paciente

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.

Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

La entrevista a los familiares:
El Psiquiatra debe ser muy sensible a las
discusiones con la familia si el psiquiatra
no maneja la entrevista con la familia de
manera adecuada, la relacin mdico
paciente puede llegar a romperse.
Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D
Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la
conducta Psiquiatra Clnica Pag 278 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

Uno de los aspectos ms importantes que
afectan al trato con la familia del paciente
es el relacionado con la confidencialidad.
Si se traiciona la confianza del paciente,
es probable que sea imposible seguir
tratndolo
Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D
Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la
conducta Psiquiatra Clnica Pag 278 .2009

Tcnicas de entrevista
Mensajes
facilitadores:

Preguntas abiertas
Reflexiones
Facilitacin
Refuerzo positivo.
Silencio

Interpretacin
Lista de preguntas
Reorientacin de la
entrevista
Transiciones

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 46-48. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes facilitadores:

Preguntas abiertas Hbleme acerca de...

Reflexiones Le preocupa triunfar
Facilitacin aj
Refuerzo positivo.Bien esto me ayuda a
entenderle
Silencio : Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del material verbal
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 47. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes facilitadores:
Interpretacin Cuando no puede comportarse
del modo que considera adecuado, intenta
hacer algo para agradar
Lista de preguntas Cuando se siente usted
nervioso, Le sudan las manos? tiene
palpitaciones? Se nota la respiracin rpida?
nota retortijones en el estmago?
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 47. 2005

Tcnicas de entrevista
Reorientacin de la entrevista
Deberamos a explorar otras reas
adems de su depresin. Hbleme de su
familia
Transiciones Ahora que ya me ha
hablado de su trabajo, explqueme cmo
es un da cualquiera
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 47. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:

Preguntas excesivamente directas

Preguntas consecutivas
Recursos tpicos anticipados
Consejo prematuro
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 48. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Falsas afirmaciones
Actuar sin dar explicaciones
Preguntas despectivas

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 49. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Afirmaciones del tipo Usted est mal
Atrapar al paciente es sus propias
palabras
Mensajes no verbales de resentimiento

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 49,50. 2005

FILIACION

Datos de filiacin.Nombre
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Domicilio
Estado civil
Profesin
Situacin laboral
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la
Psicopatologa y a la Psiquiatra. 82. 2 002

MOTIVO DE CONSULTA
Lo que ha ocasionado que el paciente
haya acudido a nuestro servicio, si se
rellena con las propias palabras del
paciente sabremos como ha percibido los
acontecimientos

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.

Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

Enfermedad actual
Prestaremos atencin al momento de aparicin
de los primeros sntomas y a su evolucin
A las exacerbaciones remisiones si las hubo, y
las circunstancias que les rodearon.
Tambin registraremos los tratamientos
recibidos y cuales fueron los ms eficaces.
En pacientes graves es necesario adquirir datos
de la familia.
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la
Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

Enfermedad actual
En la enfermedad actual estos dan datos
desde el momento en que aparecieron los
primeros sntomas actuales
Qu le pasa?, precisar
Desde cuando est usted enfermo?
Estaba usted bien , completamente
bien, antes de esta fecha?
Recuerda usted cuando sinti el primer
sntoma?
Carlos Alberto Segun. Introduccin a la
Medicina Psicosomtica . 148.1947

Enfermedad actual
Dnde estaba usted cuando lo sinti ?
Qu estaba haciendo?
Qu haba hecho ese da el da
anterior?
Qu hizo entonces
Cmo sigui?
Qu es lo que usted siente ahora?
Carlos Alberto Segun. Introduccin a la
Medicina Psicosomtica . 148.1947

ANTECEDENTES
Personales:
1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfnteres,
deambulacin, locucin, enfermedades, etc.
Relaciones emocionales:
Entre la madre,el padre y el beb, entre hermanos.
Psicopatologa infantil:
Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez,
sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos,
transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la
Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES

2DA INFANCIA
Vida escolar
El rendimiento escolar
Relaciones con compaero y maestros
Actividades sexuales precoces

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la

Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES
LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA
Socializacin y el grado de adaptacin al
medio social
Cambios corporales. Menarquia,
actividades sexuales, estudios superiores,
inicio de las actividades laborales, etc.

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la

Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES

MADUREZ
Actividad laboral
Las relaciones sentimentales
El matrimonio
Hijos
Relaciones sociales
antecedentes somticos
enfermedades fsicas relevantes
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la
Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES

MADUREZ
Los trastornos fsicos
Las enfermedades mentales
El abuso de drogas
Los sntomas premrbidos
Los trastornos del carcter, etc

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la

Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES
Trabajo: Cul fue su primer trabajo le
gusta su trabajo actual ? cules son sus
aspiraciones? Cuanto gana
actualmente? esta contento con su
salario?
Cambios de residencia: Cuando sali por
primera vez de su lugar natal Porqu
hizo ese viaje? Cmo le fue en su nueva
residencia?
Carlos Alberto Segun. Introduccin a la
Medicina Psicosomtica . 153.1947

ANTECEDENTES
Hbitos e intereses.
Qu hace usted cuando no trabaja?
Tiene usted amigos?Es usted
religioso?Bebe mucho usted?Fuma
mucho?Otras drogas?Qu ideas
polticas tiene?Concepciones filosficas?

Carlos Alberto Segun. Introduccin a la

Medicina Psicosomtica . 162-163.1947

ANTECEDENTES
Actitud para con la familia: Con quin vive
usted?vive usted tranquilo en su casa?Dnde
vive usted?qu relaciones tiene usted con la
familia?qu hacen sus hijos?
Actitud frente a la enfermedad. A qu cree usted que se deba su enfermedad?
Cmo cree usted que podra curarse?
Qu har usted cuando se cure?

Carlos Alberto Segun. Introduccin a la

Medicina Psicosomtica . 163.1947

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares
son especialmente tiles en aquellas
familias con carga gentica de
enfermedades psiquitricas mdicas,
como la esquizofrenia, los trastornos
afectivos mayores, la corea de Huntington
y la epilepsia.
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 56. 2005

Examen fsico y neurolgico .

Examen fsico general

Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T
peso.
Talla
Examen fsico regional : Cabeza, cuello ,
trax, Abdomen , Genitales, sistema
musculoesqueltico, piel y faneras
Amrico Reyes Ticas. Manual de
exploracin Psiquitrica 23. 2000

Examen fsico y neurolgico

Examen neurolgico .
Lateralidad manual, nervios craneales,
sistema motor, sistema sensorial, reflejos,
funcin cerebelosa. Otros signos.

Amrico Reyes Ticas. Manual de

exploracin Psiquitrica 23. 2000

Exploracin psicopatolgica

1.- Descripcin general

a.- aspecto fsico
B.- Conducta motora
c.- Habla
d.- Actitud

2.- Emociones:
a.- Estado de nimo
b.- Expresin afectiva
c.- Adecuacin

3.- Alteraciones
perceptivas
a.-Alucinaciones
b.- ilusiones
c.- despersonalizacin
d.- desrrealizacin
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 61 2005

Exploracin psicopatolgica
4.- Proceso del
pensamiento. a.- Curso del
pensamiento
b.-Contenido del
pensamiento
c.-pensamiento abstracto
d.-Escolarizacin e
inteligencia
e.- Concentracin

5.- Orientacin
6.- Memoria
a.- Memoria remota.
b.- Memoria reciente
c.- Memoria inmediata
7.-Control de impulsos
8.- Capacidad de juicio
9.- Introspeccin
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatra clnica
Pag 61 2005

Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatra
CIE 10 : Consta de 3 ejes.
Eje I.- Se describen todos los trastornos
mentales y somticos que adolezca el paciente
Eje Ia. Diagnsticos clnicos ( Sindromes
mentales )
Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o
desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89,
F70-79)
Eje I c. Condiciones mdicas no psiquitricas
( A50- S 06)
Amrico Reyes Ticas. Manual de
exploracin Psiquitrica 103,104. 2000

Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatra
Eje II.- Nivel de
funcionamiento
(Adaptacin de la
Escala de Evaluacin
de discapacidades de
la OMS )

0 .- Ninguna
disfuncin
1.- Disfuncin mnima
2.- Disfuncin obvia
3.- Disfuncin severa
4.- Disfuncin muy
severa.
5.- Disfuncin
mxima
6.- No aplicable.

Amrico Reyes Ticas. Manual de

exploracin Psiquitrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en
Psiquiatra
Eje III Factores ambientales y
circunstanciales ( Z00- Z99)

Amrico Reyes Ticas. Manual de

exploracin Psiquitrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatra

DSM- IV-TR
Sistema de mltiples ejes :Incluye 5 ejes:
Eje I Trastornos clnicos,
Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica
Eje II Trastornos de personalidad
Retraso mental.
Eje III Enfermedades mdicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos mentales Pag 31. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos mentales Pag 32. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos mentales Pag 33. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos mentales Pag 35. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos mentales Pag 37. 2 002

Evaluacin multiaxial
Eje V : Evaluacin de la actividad global.
Describir el funcionamiento global del
paciente, haciendo observaciones sobre
los aspectos psicolgicos, sociales
laborales.
Se califica del 1 al 100: mejor nivel el ao
anterior y en el momento d la evaluacin
actual ( al entrar y egresar del hospital )
Amrico Reyes Ticas. Manual de
exploracin Psiquitrica 105. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad

global (EEAG)
100-91 Actividad satisfactoria. Sin
sntomas
90-81 Sntomas ausentes mnimos
socialmente eficaz generalmente
satisfecho de su vida.
80-71 si existen sntomas, son transitorios
y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales
Amrico Reyes Ticas. Manual de
exploracin Psiquitrica 105. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad

global (EEAG)
70-61 Algunos sntomas leves ( pe humor
depresivo e insomnio ligero)
60-51 Sntomas moderados. Dificultades
moderada en la actividad social, laboral
escolar
50-41 Sntomas graves ( pe. Ideacin
suicida) cualquier alteracin grave de la
actividad social, laboral escolar
Amrico Reyes Ticas. Manual de
exploracin Psiquitrica 106. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad

global (EEAG)
40-31 Dificultades mayores en algunas
reas como el trabajo escolar, las
relaciones familiares, el juicio,
pensamiento estado de nimo.
30-21 Incapacidad para funcionar en casi
todas las reas.
Amrico Reyes Ticas. Manual de
exploracin Psiquitrica 106. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad

global (EEAG)
20 -11 Algn peligro de acusar lesiones a
otros a s mismo u ocasionalmente falla
en mantener una higiene personal mnima
alteracin importante en la comunicacin.

Amrico Reyes Ticas. Manual de

exploracin Psiquitrica 107. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad

global (EEAG)
10-1 peligro persistente de lesionar
gravemente a s mismo a los dems
incapacidad persistente para mantener
una higiene personal mnima intento de
suicidio grave con claro riesgo de muerte.
0 Informacin inadecuada.

Amrico Reyes Ticas. Manual de

exploracin Psiquitrica 107. 2000

Ejemplos de la evaluacin multiaxial

segn el DSM-IV
Eje I
F32.2 Trastorno depresivo mayor,
episodio nico, grave, sin sntomas
psicticos (269.23)
F10.1 Abuso de alcohol (305.00)

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Ejemplos de la evaluacin multiaxial

segn el DSM-IV
Eje II
F60.7 trastorno de la personalidad or
dependencia (301.6)
Frecuente uso de la negacin
Eje III : Ninguno
Eje IV Amenaza de prdida de empleo
Eje V EEAG = 35 (actual )
DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Escalas de evaluacin en psiquiatra

Escalas para evaluar trastornos del
estado de nimo
Escalas para evaluar trastornos de
ansiedad
Escalas para evaluar trastornos psicticos

consultoras@sinectis.com.ar
http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo

Escalas de evaluacin en psiquiatra

Escalas para evaluar trastornos varios
(sueo y psicosomtica)
Escalas para evaluar delirios y trastornos
orgnicos
Escalas para evaluar trastornos
alimentarios.
consultoras@sinectis.com.ar
http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo