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Metabolismo y

Nutricin
Ricardo Luis Zavaleta Alva
Mdico Residente de
Gastroenterologa

Combustin Oxidativa
Las sustancias naturales con abundante
energa
almacenada
se
denominan
combustibles y es dispositivo de trasferencia
es un motor.

Nutricin
Parenteral
Prof A Garca de Lorenzo y Mateos
Ctedra de Medicina Crtica

Nutricin Parenteral
Concepto y
particularidades
Indicaciones
Contraindicaciones
Vas y Modelos de
infusin
Nutrientes

CONCEPTO de Nutricin
Parenteral:
Aporte de nutrientes por va
EXTRADIGESTIVA, ya sea una por
VENA perifrica o central
la LNEA VENOSA en la hemodilisis
el PERITONEO en la dilisis peritoneal

PREMISAS A TENER EN CUENTA


CON LA NP

Su uso implica que la va digestiva no es


utilizable
Los nutrientes iv. tienen caractersticas
especiales
Eliminacin proceso digestivo y heptico:
controles bioqumicos
Rotura barrera cutnea y digestiva >
posibilidad de infeccin

NPT
Tcnica compleja
Complicaciones :

- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes
Equipos especializados:
- minimizan / diagnstico
precoz
efectos 2os

NPT: Calidad del proceso


Valoracin estado nutricin:
- Antropomtricas
- Bioqumicos
Clculo / medicin requerimientos
Prescripcin:
- Controles
- Complicaciones
Modificaciones prescripcin

INDICACIONES

NP: Indicacin

Cuando no es
posible, o suficiente,
la NE

NUTRICIN ENTERAL

deber ser utilizada en pacientes que estn o que


probablemente llegarn a estar MALNUTRIDOS, en los que su
ALIMENTACIN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado
nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO
GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE

NUTRICIN PARENTERAL

deber ser utilizada cuando la FUNCIN INTESTINAL


est SEVERAMENTE comprometida
cuando ha FALLADO la nutricin enteral

(Guidelines of ASPEN)

A Quin ?
Por qu Va ?
Cuando empezar ?
Durante cuanto tiempo ?

Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que


no puede cubrir sus necesidades por va digestiva
durante un tiempo superior a 7 das

Estado nutritivo: desnutrido o con


riesgo de desnutricin
Funcin gastrointestinal: intestino no
funcionante
Situacin clnica: Actual y
perspectivas futuras
Duracin de la terapia (> 7-10 das)

Obstruccin intestinal distal

Sangrado gastrointestinal agudo

Dolor y distensin abdominal

Fstula intestinal de alto dbito (> 500


ml/d)

Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)

Pancreatitis aguda grave (?)

Fase inicial del Sndrome de Intestino


Corto
Inestabilidad hemodinmica grave

Indicaciones de la NP
Terapia primaria
EFICACIA
DEMOSTRADA
SIC
Fstula
enterocutnea
FRA
Fallo Heptico
(cirrosis)
Quemados crticos
(+NE)

EFICACIA NO
DEMOSTRADA

EII
Anorexia nervosa

Indicaciones de la NP
Terapia de soporte
EFICACIA
DEMOSTRADA
Enteritis rdica
Enteritis
quimioterpica
Perioperatoria en
malnutrido
Pancreatitis NH
Aguda

EFICACIA NO
DEMOSTRADA

Pancreatitis crnica
Perioperatoria en
caquexia cardiaca
VM con ileo

CUNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL


CANTIDADES ADECUADAS a la patologa
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONES

Duracin < 5 das


Ciruga de Urgencia
Pronstico no mejorable con SN
Agresivo
Rechazo de otros tratamientos
Mdicos o Quirrgicos

VIAS

Perifricas

Antebrazo: Cubital
Radial
Brazo:
Baslica
Ceflica

Subclavia
Centrales Yugular Interna
Femoral

Acceso

AN
AT
OM

VI
AS
A
VA
SC
U
LA
R

Situacin del extremo distal del Catter


VENA CAVA SUPERIOR

CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO

Acceso
Localizacin extremo catter

ELECCION DEL CATTER

Material de fabricacin

Tamao:
Grosor - (Dimetro ext./interno)
(French/gauges)
Longitud

Nmero de luces

Percutneo, tunelizado, implantado

Otros: valvulado, impregnados de


antibitico y/o antisptico, heparinizado
etc.

VIAS CENTRALES : Material


Larga Duracin ( > 30

das )

Tunelizados
Silicona
I
H

Silicona
Poliuretano

M
K
C

C
A
I
V
O
R
> Duracin
-B
N
< Infecciones
N

LE < Infeccin
B
A
T
< Cuidados
N
A
L
Ciruga
P
IM

CATTERES DE LARGA DURACIN

TIPOS DE
NUTRICIN
PARENTERAL

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL


NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
PARENTERAL PERIFRICA
HIPOCALRICA

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL


DEFINICIN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa
con extremo central
INDICACIONES
Necesidades nutricionales que requieren
concentraciones de nutrientes con osmolaridad >
800 mOsml/l
Venas perifricas problemticas

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

Es un concepto de VA que adems implica una


determinada OSMOLARIDAD.
Es (puede ser) una nutricin COMPLETA porque tiene
macro y micronutrientes

DEFINICIN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm /


l

PROS Y CONTRAS
Fcil acceso
Difcil canalizacin
Contacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis
Trombosis

INDICACIONES
Desnutricin moderada
Necesidad de NP < 10 - 14 das dias
Falta acceso venoso central
Relacin Riesgo/Beneficio negativo para la va
central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutricin severa
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restriccin
lquida

NUTRICIN PARENTERAL
PERIFRICA HIPOCALRICA (o
parcial )
DEFINICIN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con
una cantidad de calorias baja, y que puede ser
infundida por via perifrica
INDICACI0NES
En ingesta calrica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalrica/proteica

TCNICAS DE ADMINISTRACIN

CONTINUA:
24 h al da
Indicacin :
NP Hospitalaria
NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen

CCLICA:
Durante el da o la noche
Indicacin: NP a Domicilio
Contraindicacin: Prdidas muy elevadas
(fstulas)

NUTRIENTES

Hidratos de Carbono: Glucosa


Proteinas: Aminocidos (estandar,
especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de cidos grasos:
LCT (w-9, w-6, w-3), MCT
Vitaminas
Minerales
Elementos traza/oligolementos

DENSIDAD CALRICA
Hidratos de carbono =
Lpidos (grasas) =

4 kcal/g
9 kcal/g

Proteinas (aminocidos) =

4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

CONCEPTOS Y RELACIONES
kcal totales
kcal p
kcal np
rel kcal:N2

rel kcal totales: g N2 (150:1)


rel kcal np: g N2 (130:1)

Relaciones porcentuales
calricas entre substratos

HdC:Lpidos: Protenas
50:30:20

Controles NPT

Controles clnicos :
- constantes: t; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hdricos
Controles bioqumicos
Controles NPD / prolongada
Talla
Peso (1 2 x semana)

Controles bioqumicos:
basales
Bioqumica bsica ( I ):
- Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina
- Ca2+ / P / Mg2
- albmina, prealbmina, retinol
- glucemia / glucosuria - cetonuria
- Perfil heptico / lipdico

Controles bioqumicos:
basales
Bioqumica bsica ( II ):
- Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea /
Cr
- Hemograma / E. Coagulacin
- Gasometra venosa (BR)
- Vit. B12 / ac. Flico
- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu

Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilizacin

Semanales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa;
perfil heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn

Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina

Quincenal :
- perfil lipdico; Fe2+
Mensual :
- vit. B12 / ac. Flico / albmina

Complicaciones NPT

Mecnicas (cateterizacin): 6-9%


Infecciosas (acceso venoso central):
UCIs:
- 5 CRBIs x 1000 das catter
- Mortalidad : 12 al 25%
Metablicas

Complicaciones mecnicas:
insercin catter

Neumotrax : < 4 %
Malposicin
Lesin arterial (subclavia / cartida)
Hemtorax / hemomediastino
Lesin plexo braquial / conducto
torcico
Embolismo (areo / catter)

Complicaciones
mecnicas:
tardas (catteres)
Obstruccin (fibrinolticos)
Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
Desconexin accidental
Prdida accidental

Complicaciones
infecciosas (acceso
venoso central)
Profilaxis: protocolo insercin / cuidados.
Origen infeccin:
mezcla NPT; piel; conexin/es;
hematgena
CRBIs: Mismo germen punta catter /
hemocultivos perifricos.
Grmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida
sp.

Complicaciones metablicas
(I)
Bioqumicas:

Hiperglucemia
Hipoglucemia
Estado hiperosmolar
Dficit electrolitos

Efectos 2os lpidos

Complicaciones metablicas
(II)
Dficits micronutrientes / otros
Sndrome realimentacin
Enf. hepato-biliar
Enf. metablica-sea

Sndrome de realimentacin

Pacientes con MEP grave


Realimentacin: I.V.; enteral ; oral
ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hdrica
Hipo: K+ / Mg2+ / P
Dficit tiamina

Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitisica (barro biliar): No
ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)
Enfermedad heptica: esteatosis /
colestasis intraheptica: Tras 1-2
semanas: Aumento transaminasas; GGT;
f-alcalina
- exceso energa
- NPT cclica vs. continua; cirrosis NPD

- Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) /

Enfermedad metablica-sea
En pacientes con NP largo plazo :
osteomalacia / osteoporosis
Dolores seos ; fracturas (vertebrales)
Densitometra sea
Balance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
Mantener aporte vit. D en NPT (?)
Frmacos: corticoesteroides;
ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina

Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfuncin
heptica
Hipertrigliceridemia
Aumento del BUN
Sobrehidratacin
Encefalopata
Aumento de la VCO2 -destete Alteracin sistema inmune
Alteracin oxigenacin
Infeccin

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