Vias biliares

Introduccin

Elhgadoes un rgano implicado en muchas funciones:

Metabolismo glucdico:
-almacenamiento de glucgeno
-conversin de la galactosa
-gluconeognesis
-formacin de otros productos

Metabolismo lipdico:
-formacin de lipoprotenas
-formacin de colesterol y fosfolpidos
-conversin de hidratos de carbono y protenas en grasa

Metabolismo protenico:
-desaminacin de aminocidos
-formacin de protenas plasmticas
-interconversin entre los distintos aminocidos y otros compuestos.

Aspectos morfo-funcionales

Vescula biliar
Es un reservorio, 30-50 ml.
Se encuentra parcialmente alojada
dentro de una fosa de la superficie
inferior del hgado.
Se divide en cuatro porciones
anatmicas: fondo, cuerpo,
infundbulo y cuello.

 La bilis es una sustancia producida

por el hgado, es lquida de color
verde y de sabor amargo y est
compuesta de agua, colesterol,
lecitina, pigmentos biliares
(bilirrubina y biliverdina) ysales
biliares(glicocolato de sodio y
taurocolato de sodio).

 El ser humano produce 1,5 litros de

bilis al da. Esta bilis es recogida en
los conductos hepticos y llega a la
vescula biliar, donde espera a que
se presente una comida. Se libera
gracias a la accin de una hormona
llamada colecistoquinina, que a su
vez es liberada por el duodeno
cuando hay comida en el estmago.

Formacin de la bilis
600-1000 ml/da
Bilis:
Emulsin de grandes partculas de
grasa.
Favorece la absorcin de productos
finales de la digestin de las grasas a
travs de la mucosa intestinal.

Anatoma fisiolgica de la
secrecin biliar.
El hgado secreta la bilis en dos
fases:
1)hepatocitos= secretan grandes
cantidades de cidos biliares,
colesterol y otros componentes.
2) la bilis fluye por los canalculos
haca los tabiques interlobulillares.

Composicin de la bilis

 El componente orgnico, est

formado por los cidos biliares,
bilirrubina (que le d el color
amarillento), fosfolpidos (lecitinas)
y colesterol, que determinan los
lpidos biliares. El contenido protenico
es mnimo, y s se observan algunas
glucoprotenas, que pueden participar en
la formacin de los agregados lipdicos
biliares.

 El componente inorgnico procede de la

secrecin ductal y de la canalcular,
donde su flujo proviene de dos fracciones
diferentes, la fraccin independiente de
los cidos biliares y la fraccin
dependiente de los cidos biliares.

Formacin de micelas
La propiedad anfiptica de los cidos
biliares hace que tiendan a formar
agregados moleculares, entre si y con
otras molculas anfipticas, como los
fosfolpidos, el colesterol y los
monoglicridos, agregados que se
denominan micelas.
Pueden ser pequeas y simples o
grandes y mixtas, dependiendo de la
relacin lecitina/cido biliar.

Dinmica de la secrecin
biliar
Fase interdigestiva
Fase digestiva
Recirculacin enteroheptica

Fase interdigestiva

Fase digestiva

Recirculacin
enteroheptica

PROCESOS INFLAMATORIO
Colecistitis
Es la inflamacin de la vescula biliar
causada usualmente por la
obstruccin del conducto cstico por
clculos y puede tener una sobre
infeccin bacteriana.

 Colelitiasis es la presencia de calculos en la

vesicula biliar.
Cuando hay complicaciones por la presencia de
clculos, podemos tener:
Clico biliar
Colecistitis aguda
Colecistitis crnica
Coldocolitiasis
Colangitis
Cirrosis biliar secundaria Cncer

de vescula

Fisiopatologa
Alimento (grasa)COLECISTOKININA
CCK= contraccin de la v.b.
CUERPO EXTRAO=calculo contraccin
espasmdica= clico biliar.
El calculo se aloja en la salida de v.b.
Mucosa edematisada = inflamacin
Las glandulas de la v.b secretan lquido al
lumen.
La vesicula se hincha= cavidad cerrada.

 contraccin+ obstruccin+ vescula

llena + infeccin = COLECISTITS
AGUDA
TIEMPO contraccin + edema=
isquemia sobre la pared=perforacin
PERFORACIN, la vescula biliar tiene
quimiotaxis = plastron (se perfora en
cavidad cerrada)

Los clculos pueden ser de tres tipos:

Pigmentarios
Mixtos
colesterol

Etiologa
Si la concentracin de colesterol es
muy alta llega un momento en que las
sales biliares y los fosfolpidos no son
capaces de disolverlo, precipitndose
el colesterol.
Cuando el colesterol aumenta o las
sales biliares disminuyen, se forma el
clculo.

Factores de riesgo

Cuatro F. Las personas que ms probabilidad tienen de

tener clculos son:
Female - Mujeres
Fertile En edad frtil (entre 20 40 aos)
Fat gordita
Forty cuarentona
Anticonceptivos orales
Reemplazo estrognico
Edad
Enfermedad de Crohn
Tratamiento con Clorfibrato

Presentacin clnica
SIGNO DE MURPHY es un signo patognomnico
de colecistitis aguda; Es la interrupcin de la
inspiracin durante palpacin por debajo del
reborde costal derecho, ya que produce un
aumento del dolor cuando el paciente realiza una
inspiracin profunda al chocar la vescula
inflamada con la mano.
Si hay taquicardia y aparece cuando empieza el
dolor y cede cuando cede el dolor, no pasa nada. Si
la taquicardia es permanente es signo de
infeccin.

 Vescula palpable (normalmente no se

palpa, si es palpable est edematosa)
Ictericia puede ser por colecistitis
aguda o coledocolitiasis. La colecistitis
aguda puede cursar con una ictericia de
pequea cuanta y momentnea. Si hay
ictericia es porque est obstruido el
coldoco, y por tanto es una
coledocolitiasis.

Diagnstico

Clico biliar
Dolor en HD
Colecistitis aguda
Dolor en HD + cualquiera de estos signos:
Fiebre
Vescula palpable o Murphy
Vescula de paredes dilatadas, aumentada de volumen, o
con imagen de doble halo en ECO
Evidencia de obstruccin
* Con un solo signo basta para que sea diagnstico de
colecistitis aguda

Colecistitis crnica
Colecistitis a repeticin
Engrosamiento de la pared de la vescula
Normalmente se diagnostica mediante ecografa, donde se
ve la pared gruesa, lo que significa que hay una inflamacin
de tipo linfoplasmocitaria, lo cual es crnico
Coldocolitiasis
Antecedentes de clico, colecistitis aguda y/o crnica +
Ictericia
Colangitis
Dolor
Ictericia
Fiebre alta en aguja tipo sepsis + tendencia al shock

Diagnostico diferencial

Colangitis
Pancreatitis la colecistitis muchas veces va acompaada
de pancreatitis y se puede tener una colecistopancreatitis
Apendicitis aguda retrocecal
Divertculo que se inflama en el ngulo heptico del colon
Hepatitis viral
IBDs
colon irritable o enfermedades funcionales
Infarto miocrdico
Neumona basal derecha
Clculos renales

Metodos de diagnostico
Laboratorios

Hemograma
Hepatograma
Amilasa
Examen de orina
Calcemia
Test de embarazo

Imagenes
Radiografa simple
Eco tomografa es el examen de
eleccin, porque los clculos son
impermeables al sonido
Tomografa
Colangioresonancia (CPRM) el que es
el examen de eleccin cuando se
quiere visualizar con mucha precisin la
va biliar

Tratamiento

Calmar el dolor: es el primer objetivo

Primera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicos
Si duele mucho
Segunda lnea: Meperidina (derivado de opiceo)
2 Estabilizar al paciente, (fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin,
etc.)
Monitorizacin
Reemplazo de fluidos
SNG (sonda nasogstrica) si existen vmitos severos
Antibiticos con evidencia de infeccin
Exmenes
Objetivo final es la resolucin definitiva del cuadro
Tratamiento definitivo = Ciruga electiva / Colecistectoma

 Debe tenerse claridad entre los

diagnsticos de colelitiasis (con o sin
colecistitis) y coldocolitiasis, ya que las
Cirugias son distintas; el clico y la
colecistitis se tratan extirpando la
vescula sin tocar el coldoco, si hay una
coledocolitiasis se debe abrir el coldoco
y como no se puede suturar se deja una
sonda y se provoca una fstula que cura
solo en 3-4 semanas.

Complicaciones

Colangitis
Sepsis (sepsis, shock)
Pancreatitis
Perforacin de la vescula
Ilio biliar
Coldoco litiasis (ictericia) = obstruccin del
coldoco
Cirrosis biliar secundaria
Fstula bilio digestiva
Cncer de vescula biliar

Tratamiento quirrgico de la
colecistitis y colelitiasis

Colecistectoma
Indicaciones
Colecistitis aguda
Colecistitis crnica
Litiasis asintomtica en pacientes con anemia
falciforme.
Clculos vesiculares asintomticos mayores de 2
cm de diam.
Vescula biliar no funcionante.
Vescula biliar calcificada.
Portador de Salmonella typhi con cultivos biliares
positivos.
Traumatismos de la vescula biliar.

Incisiones para la exposicin

de la vescula biliar y
conductos biliares

Las utilizadas con mayor frecuencia

para exponer la vescula biliar
comprenden la subcostal, oblicua
derecha y la mediana superior.
En pacientes con ngulo costal
estrecho es preferible la incisin
mediana.
Incision de Holman.

Factores auxiliares de la
exposicin quirurgica
Complejidad del procedimiento.
Inclinacin de la mesa: Trendelemburg
invertida.
El hgado y la vescula se visualizan en el
momento en el que el cirujano apoya la
mano izquierda sobre la cpula del lbulo
derecho del hgado y lo empuja
suavemente.
Colocacin de compresa hmeda detrs del
lobulo derecho del higado.

 El colon y el intestino delgado se

empacan con compresas hmedas.

Examen digital de la
vescula biliar y de los
conductos
biliares.
El contenido de la V.B puede palparse
digitalmente a travs de la pared.
En pacientes en quienes los hallazgos
sugieren colelitiasis y no es posible detectar
ningun calculo por palpacion puede vaciarse
la V.B mediante la aspuracin de su
contenido a trves de una aguja.
Colecistografa operatoria.
Aspiracin de bilis blanca = obst. Del cuello
vesicular o del cc.

Colecistectoma
Identificar el conducto cstico, el
conducto heptico comn, el coldoco,
la vena porta, la arteria cstica y la
arteria heptica antes de pinzar y
seccionar cualquier estructura.

Indicaciones

Riesgos y advertencias
La obesidad, antecedentes de
inflamacin e intervenciones
abdominales en el HD.
La colecistectoma se acompaa con
frecuencia de traumatismos
accidentales de los conductos biliares.
El nivel de unin entre los conductos
cstico y heptico principal para formar
el coldoco es variable.

 La arteria cstica y el conducto cstico

deben ligarse en forma
independiente y la arteria cstica
requiere ser disecada e identificada
antes de seccionar el conducto
cstico.
Hemorragia. (maniobra de Pringle)

Tcnica
INCISION: Subcostal derecha o mediana
superior.
Identificar y aislar el CC.
Una vez identificado palpar su desembocadura
en el coldoco (clculos).
Identificar la arteria cistica.
La vesicula biliar se diseca de su lecho.
Se liga y secciona el CC 5-10 mm del coledoco.
Se extirpa la vesicula biliar.

Colecistectoma desde el
fondo haca el conducto
cistico (extirpacin
retrgada)

Resecar la vescula biliar desde el fondo

hacia el cc.
Indicado en casos en los que el fondo es
accesible y el cuello de la vescula biliar,
el cc, y la arteria cstica estn
enmascarados por adherencias y el
proceso inflamatorio.
Se identifica la vescula biliar y se liberan
las adherencias de sus superficies.

 Incisin a travs de la serosa.

Una vez abierto el plano tisular areolar
subseroso a ambos lados de la
vescula biliar, el fondo es pinzado
para dirigirlo haca abajo y adentro a
fin de alejarlo del hgado.
La vescula biliar se libera de su lecho
mediante diseccin roma y con
instrumentos cortantes.

Casos de enfermedad
vesicular severa
Vesicula biliar colapsada, el cirujano diseca
la v.b sobre su dedo indice izquierdo.
La liberacin de la v.b se facilia con
infiltracin de soln fisiologica entre la
serosa y la capa muscular.
EL fondo y el cuerpo se separan del lecho
vesicular por diseccin roma.
La diseccin prosigue hasta la ampolla y el
cuerpo hasta encontrar la art. Cistica y
vena.

 La arteria cstica se expone, se aisla

y se diferenca de la art. Heptica
antes de proceder al pinzado,
seccin y ligadura del vaso.

 La traccin expone el cc, que debe

ser esqueletizado y seguido hasta su
desembocadura en el coledoco.
El cc se secciona entre dos pinzas y
luego se liga a una distancia de 510 ,, del coledoco.
Se extirpa la vesicula biliar.
Drenaje a contrabertura.

Lahey y Pyrtek
colecistitis aguda o
subaguda
Introducir un dedo a travs del
mesenterio d e la vescula
biliar, entre el cc y el conducto
heptico de manera que el
conducto hepatico se
encuentre medial y superior a
el y el conducto cistico y la
arteria cistica queden por fuera
y debajo.

 Una vez lilberada la v.b del lecho

heptico debe rotarse haca la
izquierda y su parte inferior es
expuesta mediante diseccin roma.

Colecistectoma desde el
cuello haca el fondo
(extirpacin antergrada)
En casos no complicados.
El conducto y los vasos csticos se
ligan en una primera fase de la
diseccin.
La vescula biliar se extirpa desde un
lecho relativamente libre de sangre.

 El cirujano explora el rea de la vescula

biliar. Toda adherencia debe ser liberada,
el hgado se desplaza en forma manual tan
abajo como sea posible.
La traccin ceflica ejercida sobre el fondo
de la vescula biliar mediante una pinza
tambin contribuye a evertir la cara
inferior del hgado, y la traccin lateral y
anterior ejercida sobre la ampolla de Vater
contribuye a la rectificacin del cc.

 Se realiza una incisin en el peritoneo

que forma la hoja anterior del
ligamento hepatoduodenal en
direccin paralela a los conductos, los
que se disecan e identifican con
precisin.
EL cc se asla por diseccin roma se
identifica su desembocadura en el
coldoco y se procede a ligarlo.

 La ligadura y la seccin de la arteria

cstica marcan el final de la parte ms
difcil de la operacin.
Se secciona el peritoneo con
electrocauterio, en el surco que marca
el repliegue sobre la vescula biliar.
La vescula biliar se separa de su
lecho y se extirpa.

ESCISIN INCOMPLETA
Indicaciones:
Marcado deterioro clnico que obliga a
reducir el tiempo operatorio.
Casos en los que la diseccin de una
vescula biliar contrada para separarla del
lecho heptico es difcil y sangrante.
Imposibilidad de identificar la arteria cstica
o los conductos cstico, heptico y coldoco.
Raros casos de vescula biliar gangrenosa.

Tcnica

Misma incisin.
Se expone v.b, se intenta colecistectomia completa.
Evaluar el contenido de la v.b.
Se realiza incision transversa a travs del fondo
vesicular.
El cirujano introduce el dedo indiceen el interior
para guiar la diseccin y determinar la localizacion
del cc y resecar la porporcion d ela v.b que no se
encuentra en contacto con el higado.

 La mucosa de la v.b remanente es

resecada mediante electrocoagulacin.
La mucosa residual puede eliminarse con
una cureta.
E l area se drena y si el cc se identifica con
certeza se liga, los tubos de drenaje se
acortan y se retiran una vez interrumpido
ek fkujo de bilis. Si existe persistencia de
drenaje= obstruccin del coledoco.

 La eliminacin inicial de
bilis seguida de drenaje
mucoso= persistencia
de mucosa.

Uso de tubos de drenaje

Van Der Linden
El drenaje esttico es superior al
drenaje por aspiracin cerrada
siempre que el tubo de drenaje
esttico se extraiga pocos das
despus de la colecistectoma.

Complicaciones
intraoperatorias de la
colecistectoma
Lesin del conducto heptico o coldoco

(anastomosis termino-terminal tubo en T)

Deformacin del coldoco.
Dao accidental de la arteria heptica y
vena porta.
Reseccin o destruccin de un segmento
ductal mayor a 1 cm=
coledocoyeyunoanastomosis en Y.
Toda lesin debe repararse inmediatamente.

Complicaciones
posoperatorias
Drenaje persistente de bilis.
Obstruccin del coldoco en un rea distal al
conducto cstico es causa de un fistula
persistente.
Clculos retenidos en el coldoco.
Extraccin del tubo despus de 7 das = fistula.
Migracin del tubo=peritonitis biliar (tutor
transheptico).
Estenosis del coldoco.
Sndrome poscolecistectoma

Coledocoyeyunoanastomosi
s
Consiste en la seccin transversal del
coldoco, cierre del mun distal y
coledocoyeyunoanastomosis
terminolateral.
La continuidad biliointestinal se establece
mediante un asa de yeyuno o un asa en y
de Roux.
Tambien puede confeccionarse una
coledocoyeyunoanastomosis laterolateral
con un procedimiento similar.

Coledocoyeyunoanastomosi
s
Se construye con un plano externo de
puntos separados con hilo 3-0 y un
plano interno de puntos separados
con material reabsorbible (Dexon o
Vicryl 4-0.
En coledoco ancho (mayor 2.5cm) no
requiere colocacin de tutor.) si el
calibre es normal es aconsejable
colocar un tutor en la anastomosis.

Coledocoyeyunoanastomosi
s
Se recurre a un tutor transheptico percutneo
previamente colocado que se hace pasar a
travs de la anastomosis o a un tubo en T
colocado en el nivel ms proximal del coldoco
con una rama larga extendida a travs de la
anastomosis.
Longitud insuficiente=pequeo tubo de latex o
silastic.
El tubo se introduce en el coldoco a travs del
asa de yeyuno.

Coledocoyeyunoanastomosi
s

Coledocoyeyunoanastomosi
s