ANEMIA

Dra Socorro
Alvarez.

ANEMIA MEGALOBLASTICA.
ANEMIA : Caracterizada por aumento del volumen

corpuscular medio y presencia de macrocitos en sangre

periferica.
Este tipo de anemia es causada por la disminucin en la
sntesis de ADN, debido a deficiencia de folato y/o
vitamina B12. Cuando se analiza la posible influencia de
la dieta en la aparicin de una deficiencia vitamnica es
importante tener en cuenta que para la cobalamina, las
reservas pueden subsistir entre 3 y 5 aos sin aporte
vitamnico, mientras que las de cido flico se agotan
en 3 a 4 meses .
Las anemias megaloblsticas se caracterizan por
detencin en la maduracin y por la presencia de
clulas grandes con ncleo inmaduro, alteracin que se
halla presente en las tres series celulares de la mdula
sea

Fisiopatologa

la anemia megaloblstica es expresin del trastorno

madurativo de los precursores de la eritropoyesis debido a
la falta de cobalamina y cido flico (vitaminas esenciales
para la sntesis del ADN) .
Hematopoyesis normal: Las clulas con capacidad de
autoduplicarse se encuentran la mayor parte del tiempo en
reposo (fase del ciclo celular G0). En la fase de mitosis (S),
las clulas duplican su contenido de ADN y vuelven a la fase
de reposo (2, 9).
Hematopoyesis Megaloblasticas: La fase S est
prolongada, por ende hay ms clulas intentando duplicar
su contenido de ADN que en fase de reposo; esto se traduce
en la aparicin de clulas grandes con cromatina reticulada.
La falta de folato y/o vitamina B12 altera la formacin del
ADN, pues se produce una menor conversin de uridina en
timidina. Este transtorno del ADN se acompaa de sntesis
normal de hemoglobina, por lo tanto no hay hipocromia .

La disminucin de la absorcin de vitamina

B12
es
el
principal
mecanismo
fisiopatolgico y puede deberse a varios
factores. La anemia causada por deficiencia
de vitamina B12 tambin suele denominarse
anemia
perniciosa.
Clsicamente,
el
trmino anemia perniciosa expresa la
deficiencia de B12 producida por prdida de
la secrecin de factor intrnseco.
La competencia por la vitamina B12
disponible y la escisin del factor intrnseco
pueden ocurrir en el sndrome del asa ciega
(debido al empleo bacteriano de B 12) o en
las infestaciones por cestodos.
Las reas de absorcin ileal pueden faltar

Al

nivel celular, la secrecin cida del

estmago
est
controlada
por
la
acetilcolina liberada en las terminales
nerviosas de la mucosa estomacal,
resultado de la accin de una hormona
conocida como la gastrina, y por un
regulador local de la histamina que
proviene de las acciones de las clulas
parietales.
Las clulas parietales, por su parte,
producen una protena conocida como el
factor intrnseco, esencial para la absorcin
de la vitamina B12. Si la capacidad de
producir
el
factor
intrnseco
se
compromete, esto puede resultar en una
deficiencia de la cobalamina, seguida por el

La anemia megaloblstica carencial puede

acompaarse de alteraciones de clulas no

hematopoyticas con elevado recambio celular (piel,
mucosas, epitelio gastro intestinal) con aparicin de
lesiones trficas o inflamatorias de la piel y mucosas .
Causas de anemia megaloblstica: Las causas ms

importantes son: ingesta inadecuada, mala absorcin,

incremento de los requerimientos, uso de frmacos (antineoplsicos, quimioterpicos). En nuestro pas, la etiologa
es multifactorial debido a que la mayora de la poblacin
no satisface los requerimientos mnimos diarios de
vitaminas y oligoelementos y, adems, porque el acceso a
los servicios de salud bsica es muy limitado. Esto se torna
ms dramtico en las provincias ms alejadas como por
ejemplo sucede en la zona del trapecio andino .

Cuadro Clnico
Como sntomas especficos de anemia megaloblstica

podemos citar entre los ms importantes: piel seca y

amarillenta, ictericia leve, glositis atrfica caracterizada
por prdida de papilas gustativas y aumento de la
sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones en la
percepcin del gusto. Adems es usual encontrar
cuadros de diarrea crnica y dispepsia .

Mencin aparte merecen las manifestaciones

neurolgicas, las cuales se presentan slo en casos de
falta de vitamina B12. As, los pacientes suelen
presentar parestesias, disminucin de la sensibilidad
superficial, deambulacin inestable, disminucin de la
sensibilidad profunda, incoordinacin, signo del
Romberg positivo, prdida de la fuerza muscular,
hiperreflexia, espasticidad clonus y signo de Babinsky
bilateral.

Requerimientos
Folato : 50 a 100 g / da

Vitamina B12 : 2 a 5 g / da
Anemia Perniciosa
La expresin clnica ms precoz est constituida por tres sntomas:
prdida progresiva de la fuerza muscular, especialmente en
extremidades inferiores; lengua inflamada y dolorosa; y, signos
neurolgicos consistentes en parestesias y Babinsky
positivo. El sndrome neurolgico que acompaa a la anemia
perniciosa se le conoce como la degeneracin combinada de los
cordones laterales y posteriores de la mdula espinal. La
exploracin fsica muestra palidez de piel y mucosas, alteraciones
de la pigmentacin cutnea (vitligo o melanodermia).
Esta enfermedad es de naturaleza autoinmune, por ello se puede

asociar a hipo o hipertiroidismo, insuficiencia crtico suprarenal,

diabetes o hipoparatiroidismo. La respuesta al tratamiento es
similar al de las otras formas de anemia megaloblstica, es decir,
mediante la evaluacin de la reticulocitosis.

Etiologa y fisiopatologa
La coccin prolongada destruye los folatos, que son

abundantes en ciertos alimentos como vegetales de

hoja verde, levaduras, hgado y setas. En ausencia de
ingestin, los depsitos hepticos slo proporcionan
suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestin
diettica limitada de cido flico.
El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario,
absorcin intestinal y circulacin enteroheptica. Por
esta razn, las personas que siguen una dieta
carencial (p. ej., "t y tostadas", alcohlicos crnicos)
son propensas a desarrollar una anemia macroctica
por dficit de folato, al igual que aquellos que padecen
una hepatopata crnica. Dado que el feto obtiene el
cido flico por suministro materno, las mujeres
gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia
megaloblstica.

La malabsorcin intestinal es otra causa

frecuente de deficiencia de folato. En el esprue

tropical, la malabsorcin es secundaria a la atrofia de
la mucosa intestinal resultante de la carencia de
cido flico, por lo que incluso dosis mnimas suelen
corregir la anemia y la esteatorrea.
El dficit de folato puede desarrollarse en
pacientes tratados con anticonvulsivantes o
anticonceptivos orales durante perodos prolongados
debido a la disminucin de la absorcin, as como en
individuos en tratamiento con antimetabolitos
(metotrexato) y frmacos antimicrobianos (p. ej.,
trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el
metabolismo del folato.
Finalmente, el aumento de la demanda de folato
se produce en la gestacin y la lactancia, en las
anemias hemolticas crnicas (sobre todo
congnitas), en la psoriasis y en la dilisis crnica.

Pruebas Diagnsticas
Son fundamentalmente tres: prueba de absorcin de la

cobalamina, determinacin de anticuerpos anti-factor

intrnseco y anlisis de la mucosa gstrica .
Prueba de Schilling: Consiste en cuantificar la
excrecin urinaria de cianocobalmina marcada con
cobalto el cual es ingerido por va oral. En el caso de
anemia perniciosa, la prueba de Schilling ser positiva
cuando la eliminacin de cianocoblamina marcada sea
mayor del 5%
Anticuerpos Antifactor Intrnseco: Su hallazgo
constituye la prueba de mayor valor en el diagnstico
de anemia perniciosa, ya que su demostracin es
altamente especfica de gastritis atrfica. Son
anticuerpos de tipo IgG altamente especficos pero
poco sensibles, pues se detectan en algo ms del 50%
de casos de anemia perniciosa.

Examen Histolgico de la mucosa gstrica:

consiste en el estudio macroscpico y microscpico

de la mucosa gstrica. La biopsia revelar la ausencia
casi absoluta de clulas parietales y principales, con
focos de infiltracin linfocitaria. Este hallazgo es de
gran valor para el diagnstico de la enfermedad .
Tratamiento
Esta ntimamente ligado a la causa que la produce y
generalmente responde bien a la administracin de la
vitamina deficiente. La evaluacin del tratamiento se
realiza con la respuesta reticulocitaria, la cual se
evidencia a partir del segundo da, alcanzando su cifra
ms alta en los das 5 y 6 del tratamiento y persiste
hasta el da diez. Puede aparecer un nuevo
incremento en los reticulocitos luego del da diez pero
sin llegar a alcanzar la magnitud del primero

Tratamiento de la deficiencia de folato

Puede ser ste de dos tipos, preventivo o curativo.

El
tratamiento
curativo
consiste
en
la
administracin oral de 50 a 100 g por da hasta
que desaparezcan las manifestaciones clnicas o
hematolgicas de la megaloblastosis. Si no se
observa respuesta, se debe emplear la va
parenteral 5 mg/ mL.
El tratamiento preventivo es recomendado en
situaciones donde existe hiperconsumo de folato
(embarazo, nios prematuros, pacientes sometidos
a hemodilisis, cuadros hemolticos de larga
duracin). La administracin profilctica debe ser
de 0,2 a 0,4 mg/ da. En pacientes sometidos a
tratamiento citostticos es preferible emplear cido
folnico por va parenteral a dosis de 3 a 15 mg/ da

Tratamiento de la Deficiencia de vitamina B12

Tiene

como objetivo corregir la anemia y las

alteraciones epiteliales. Reducir los transtornos
neurolgicos o prevenir su aparicin y, normalizar los
depsitos hsticos de cobalamina. La administracin
debe realizarse por va parenteral, mediante dosis de
1000 g durante una semana y dosis de
mantenimiento de 1000 g, una vez al mes.
La primera dosis restituye los depsitos y corrige la
anemia mientras que la segunda dosis, se mantiene
durante el tiempo que sea necesario segn la
naturaleza de la enfermedad que provoc la
deficiencia de vitamina B12. En el caso de anemia
perniciosa el tratamiento se mantiene por toda la vida
con vigilancia peridica de la mucosa gstrica para
detectar precozmente la aparicin de un probable
carcinoma