El ltimo ao en Psiquiatra y Neurologa

Francisco Buitrago Ramrez

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Miembro del Grupo de Salud Mental del PAPPS
Francisco Luis Prez Caballero
Residente de Medicina de Familiar y Comunitaria

Centro de salud universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina de Familia y

Comunitaria. Badajoz

ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO Y
RIESGO DE MALFORMACIONES FETALES
CARDACAS

Un 10-15 % de las mujeres padecen depresin durante

el embarazo.
El 8-13 % de las embarazadas consumen
antidepresivos.
Varios estudios han sugerido un aumento del riesgo de
malformaciones fetales con el consumo de antidepresivos
en el embarazo.
2

EFICACIA DE LA AGOMELATINA

Nuevo antidepresivo comercializado en 2009.

Actividad antagonista sobre receptores 5HT2C y
agonista sobre receptores melatoninrgicos MT1/MT2.
Frmaco de segunda eleccin tras el fracaso o
intolerancia a otros antidepresivos.
3

FRMACOS ANSIOLTICOS, HIPNTICOS Y

RIESGO DE MORTALIDAD PREMATURA
Ansiolticos

utilizados.

e hipnticos son frmacos ampliamente

El consumo de benzodiazepinas en mayores de 65 aos

supera el 20 % en Espaa y Canad y es superior al 30 % en
Francia.
Su consumo tiende a cronificarse.
Diversos estudios han relacionado su consumo mantenido
con mayor riesgo de demencia, trastornos psicomotores,
cadas, accidentes de trfico, fatiga crnica, cncer y
neumonas.
4

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DFICIT

DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD Y
CONDUCTAS SUICIDAS
El tratamiento farmacolgico del TDAH se ha
incrementado en los ltimos aos.
Frmacos no estimulantes (atomoxetina) y estimulantes
(metilfenidato, anfetamina y dexanfetamina).
Varios estudios han sugerido un aumento de conductas
suicidas con ambos grupos de frmacos.

TENDENCIAS EN EL TABAQUISMO EN
PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES

La prevalencia del consumo de tabaco est

disminuyendo en los pases desarrollados.
Esta tendencia decreciente no se observa en pacientes
con trastornos mentales.
Los pacientes con trastornos mentales presentan mayor
agregacin de factores de riesgo y morbimortalidad
cardiovascular.
6

ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO Y
RIESGO DE MALFORMACIONES FETALES
CARDACAS

Huybrechts K, Palmsten K, Avorn J, Cohen LS, Holmes LB, Franklin JM, et

al. Antidepressant Use in Pregnancy and the Risk of Cardiac Defects. N
Engl J Med. 2014;370:2397-407.

PREGUNTA: La toma de antidepresivos en el primer trimestre

del embarazo aumenta el riesgo de malformaciones fetales
cardacas?

RESPUESTA: La toma de antidepresivos durante el primer

trimestre del embarazo en mujeres con diagnstico de depresin
no incrementa el riesgo de malformaciones cardacas en el recin
nacido.
7

MTODO

Estudio de seguimiento de una cohorte de 949.504 mujeres

embarazadas (de 12-55 aos de edad).
RESULTADOS PRINCIPALES

El 6,8 % de las mujeres haban tomado antidepresivos (72 %

ISRS) durante el primer trimestre del embarazo.
El riesgo relativo de malformaciones cardacas con la toma de
antidepresivos fue de 1,12 (IC 95 %: 1,00-1,26) en el anlisis
no ajustado y de 1,06 (IC 95 %: 0,93-1,22) en el anlisis
ajustado y limitado a mujeres con depresin.
CONCLUSIONES

La toma de antidepresivos en el primer trimestre de la

gestacin no parece asociarse con malformaciones cardacas
en el recin nacido.
8

EFICACIA DE LA AGOMELATINA

Taylor D, Sparshatt A, Varma S, Olofinjana A. Antidepressant efficacy of

agomelatine: meta-analysis of published and unpublished studies. BMJ.
2014;348:g1888. doi: 10.1136/bmj.g1888 (Published 19 March 2014)

PREGUNTA: La agomelatina es un frmaco eficaz en el

tratamiento de la depresin?

RESPUESTA: La eficacia antidepresiva de la agomelatina es

superior a placebo y similar a la de otros antidepresivos.

MTODO
Revisin sistemtica y metanlisis de ensayos clnicos identificados en
PubMed, Embase, Medline, en la Agencia Europea del Medicamento,
en la librera Cochrane y en la empresa fabricante (Servier).

RESULTADOS PRINCIPALES
Se incluyeron un total de 20 estudios con 7460 pacientes
La agomelatina fue ms eficaz que placebo, con una diferencia media
estandarizada entre las puntuaciones de las escalas empleadas de
0,24 (IC 95 %: 0,12-0,35) y mostr igual eficacia que otros
antidepresivos, con una diferencia media entre las escalas de 0,00 (IC
95 %: -0,09-0,10).

CONCLUSIONES
La eficacia de la agomelatina es algo mayor que la del placebo y
similar a la de otros antidepresivos.
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ANSIOLTICOS E HIPNTICOS Y RIESGO

DE MORTALIDAD PREMATURA

Weich S, Pearce HL, Croft P, Singh S, Crome I, Bashford J, et al.

Effect of anxiolytic and hypnotic drug prescriptions on mortality
hazards: retrospective cohort study. BMJ. 2014;348:g1996. doi:
10.1136/bmj.g1996 (Published 19 March 2014).

PREGUNTA: La toma de ansiolticos e hipnticos aumenta el

riesgo de muerte prematura?

RESPUESTA: Ansiolticos e hipnticos aumentan el riesgo de

muerte.
11

MTODO
Estudio retrospectivo de una cohorte de 34.727 pacientes
(media de edad 55,4 aos, 59 % mujeres), seguida durante
una media de 7,6 aos.

RESULTADOS PRINCIPALES
El riesgo de muerte se duplic durante el perodo de
seguimiento: HR de 1,93 (IC 95 %: 1,87-1,98) y 2,08 (IC 95 %:
2,02-2,15).
Una asociacin dosis respuesta se encontr en las tres clases
de frmacos: benzodiazepinas, hipnticos (zalepln, zolpidem
y zopiclona) y en el grupo de otros frmacos.

CONCLUSIONES
La toma continuada de ansiolticos e hipnticos se asocia con
un aumento significativo del riesgo de muerte tras ajustar por
posibles factores de confusin.
12

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DFICIT

DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD Y RIESGO DE
CONDUCTAS SUICIDAS

Chen Q, Sjlander A, Runeson B, DOnofrio BM, Lichtenstein P, Larsson

H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal
behaviour: register based study. BMJ. 2014;348:g3769. doi:
10.1136/bmj.g3769 (Published 18 June 2014).

PREGUNTA: El tratamiento farmacolgico del trastorno por

dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) se asocia con
mayor riesgo de conductas suicidas?

RESPUESTA: Los pacientes con TDAH que reciben

tratamiento farmacolgico no presentan mayor riesgo de
suicidio ni conductas suicidas.
13

MTODO
Estudio longitudinal de seguimiento de 37.936 pacientes con TDAH.

RESULTADOS PRINCIPALES
La comparacin en los pacientes (incidencias con y sin toma de
frmacos) mostr una asociacin reversa entre toma de frmacos y
riesgo de eventos relacionados con el suicidio (HR: 0,89; IC 95 %:
0,79-1,00).
En los pacientes tratados con frmacos estimulantes se encontr un
riesgo menor de eventos durante el tratamiento (HR: 0,81; IC 95 %:
0,70-0,94), mientras que no se encontr ningn incremento de
eventos relacionados con el suicidio durante los perodos de
tratamiento con frmacos no estimulantes (HR: 0,96; IC 95 %: 0,721,30).

CONCLUSIONES
El tratamiento farmacolgico no parece incrementar el riesgo
de suicidio o conductas suicidas en pacientes con TDAH.
14

TABAQUISMO EN PACIENTES CON

TRASTORNOS MENTALES

Cook BL, Wayne G, Kafali N, Liu Z, Shu C, Flores M. Trends in Smoking

Among Adults With Mental Illness and Association Between Mental
Health Treatment and Smoking Cessation. JAMA. 2014;311:172-82.

PREGUNTA: La prevalencia del consumo de tabaco va

disminuyendo en los pacientes con trastornos mentales?

RESPUESTA: La prevalencia del consumo de tabaco no ha

disminuido significativamente en los pacientes con trastornos
mentales, aunque los que reciben tratamiento presentan
mayores tasas de abandono.
15

MTODO
Estudio descriptivo, de mbito poblacional (32.156 pacientes con
trastorno mental y 133.113 pacientes sin enfermedad mental).

RESULTADOS PRINCIPALES
La prevalencia de tabaquismo disminuy significativamente en los
individuos sin trastornos mentales (del 19,2 % al 16,5 %, p<0,001) y
solo cambi ligeramente, del 25,3 % al 24,9 % (diferencias no
significativas) en pacientes con trastorno mental.
Los fumadores con trastorno mental en tratamiento durante el ao
previo presentaron mayor probabilidad de abandono (37,2 % frente a
33,1 %, p=0,005).

CONCLUSIONES
La prevalencia del consumo de tabaco en pacientes con trastornos
mentales no ha disminuido significativamente, a diferencia de lo
ocurrido en la poblacin general.
Las tasas de abandono fueron superiores en los pacientes con
trastorno mental que reciban tratamiento.
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DETERIORO COGNITIVO A LARGO PLAZO TRAS

INGRESO EN UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS
La

estancia en la UCI de pacientes con enfermedades

crticas conlleva con frecuencia mayor prevalencia de
disfuncin cognitiva a los meses del alta o empeoramiento
de los dficits previamente existentes.
Los episodios de delirio, una forma de disfuncin cerebral
aguda, son comunes durante el ingreso hospitalario de
pacientes con enfermedades crticas.
El consumo de opiceos, anestsicos y ansiolticos se ha
relacionado consistentemente con muerte y deterioro
cognitivo a largo plazo.
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UTILIDAD DE LA VITAMINA E Y LA
MEMANTINA EN LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER LEVE-MODERADA
La vitamina E (alfa-tocoferol) es un frmaco con

propiedades antioxidantes, pero no inocuo.

La memantina (antagonista no competitivo de los

receptores N-Metil-D-Aspartato) est autorizada para el
tratamiento de la demencia tipo Alzheimer moderadasevera.
La combinacin de estrategias teraputicas, incluida la
combinacin de frmacos con distintos mecanismos de
accin, tiene un especial atractivo en enfermedades
graves como el Alzheimer, que carecen de tratamiento
curativo.
18

PREGABALINA Y PRAMIPEXOL EN EL
SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS
El sndrome de piernas inquietas (actualmente conocido
tambin como enfermedad de Willis-Ekbom) puede afectar al 23 % de la poblacin y su etiopatogenia es desconocida.
Se caracteriza por malestar en las piernas, generalmente
nocturno e inducido por el reposo, que conlleva la necesidad
angustiosa de moverlas y altera profundamente el sueo y la
calidad de vida.
La levodopa y los agonistas dopaminrgicos de accin corta
(pramipexol y ropinirol) alivian los sntomas, aunque a largo
plazo pueden empeorarlos, llegando incluso a ser ms intensos
que los sntomas iniciales.
19

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL MS
AMITRIPTILINA EN LA MIGRAA CRNICA DE
NIOS Y ADOLESCENTES
La migraa crnica se define por la presencia de cefalea
moderada a severa, pulstil, asociada a nuseas, vmitos,
sonofobia o fotofobia, y que aparece 15 o ms das al mes.
La amitriptilina es el frmaco ms recomendado con carcter
preventivo a nivel mundial, pero su efectividad comparada con
placebo sigue siendo desconocida en nios y adolescentes.
Las terapias de apoyo psicolgico y cognitivo-conductuales
son estrategias estudiadas como complemento al tratamiento
farmacolgico.
20

REGLAS DE DECISIN CLNICA PARA

EXCLUIR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN
PACIENTES CON CEFALEA AGUDA
Las reglas clnicas validadas son una importante

herramienta de ayuda en la toma de decisiones.

Varas reglas, como las de Ottawa para descartar lesin
sea en pacientes con esguince de tobillo o rodilla, son
ampliamente utilizadas.
La hemorragia subaracnoidea es una de las causas ms
graves que puede estar presente en el origen de una
cefalea aguda no traumtica.
21

DETERIORO COGNITIVO A LARGO PLAZO

TRAS INGRESO EN UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS
Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson
JL, Pun BT, for the BRAIN-ICU Study Investigators. Long-Term
Cognitive Impairment after Critical Illness. N Engl J Med.
2013;369:1306-16.

PREGUNTA: Cules son la prevalencia y las condiciones

asociadas a deterioro cognitivo a largo plazo en pacientes que
precisan ingresos en unidades de cuidados intensivos (UCI)
durante su estancia hospitalaria?
RESPUESTA: Los pacientes que ingresan en UCI presentan
un riesgo alto de deterioro cognitivo al ao del alta. El deterioro
fue mayor cuando la duracin de episodios de delirio durante el
ingreso fue ms prolongada.
22

MTODO
Estudio

observacional, prospectivo, de una cohorte de

pacientes ingresados en hospitales y que precisaron estancias
en la UCI mdica o quirrgica.

RESULTADOS
A los 3 meses del alta, el 40 % de los pacientes presentaban
deterioro cognitivo similar al de los pacientes con lesin cerebral
traumtica moderada y el 26 % similar a los pacientes con
demencia tipo Alzheimer leve. Al ao del alta, los porcentajes
fueron del 34 % y 24 %, respectivamente.
El deterioro se present tanto en pacientes jvenes como en
los mayores, encontrndose que una mayor duracin de los
episodios de delirio se asoci con un mayor deterioro de
funciones cognitivas y ejecutivas a los 3 y 12 meses del alta.

CONCLUSIONES
Los pacientes que precisan ingreso en una UCI durante su
estancia hospitalaria presentan mayor riesgo de deterioro
cognitivo a los 3 y 12 meses del alta hospitalaria.
23

UTILIDAD DE LA VITAMINA E Y MEMANTINA

EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER LEVEMODERADA
Dysken MW, Sano M, Asthana S, Vertrees JE, Pallaki M, Llorente
M, et al. for the TEAM-AD VA Cooperative Randomized Trial. Effect
of Vitamin E and Memantine on Functional Decline in Alzheimer
Disease. JAMA. 2014;311:33-44.

PREGUNTA: La vitamina E (alfa-tocoferol), la memantina o

ambas disminuyen la progresin del deterioro funcional en
pacientes con enfermedad de Alzheimer leve-moderada ya
tratada con frmacos anticolinestersicos?
RESPUESTA: La vitamina E retrasa el declive funcional en
pacientes con enfermedad de Alzheimer leve-moderada
tratados con anticolinestersicos, y disminuye la carga de sus
cuidadores.
24

MTODO
ECA, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con

enfermedad de Alzheimer leve-moderada (media de edad 78,8 aos, 97

% varones), tratados con anticolinestersicos y con un seguimiento
medio de 2,27 aos.

RESULTADOS
La toma de vitamina E, frente a placebo, reduce un 19 % la
progresin del deterioro funcional y 6,2 meses la evolucin de la
enfermedad.
La toma de vitamina E tambin fue efectiva en disminuir la carga del
cuidador (equivalente a unas 2 horas diarias).
Los grupos asignados a memantina o a la combinacin de vitamina E
ms memantina no difirieron del placebo en la variable de resultados
primarios.
Ninguno de los tratamientos ensayados (vitamina E, memantina o su
combinacin) fue superior al placebo en la evaluacin de la funcin
cognitiva.

CONCLUSIONES

La toma de 2000 UI/da de vitamina E (alfa-tocoferol) enlentece el

deterioro funcional en pacientes con enfermedad de Alzheimer levemoderada y disminuye la carga de sus cuidadores.
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PREGABALINA Y PRAMIPEXOL EN EL
SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

Allen RP, Chen C, Garca-Borreguero D, Polo O, DuBrava S, Miceli

J, et al. Comparison of Pregabalin with Pramipexole for Restless
Legs Syndrome. N Engl J Med. 2014;370:621-31.

PREGUNTA: El empeoramiento sintomtico que

aparece a largo plazo en pacientes con sndrome de
piernas inquietas difiere entre pregabalina y pramipexol?

RESPUESTA: La pregabalina (300 mg/da) conlleva

menor riesgo de empeoramiento sintomtico a largo plazo
que el pramipexol (0,5 mg/da).
26

MTODO
ECA, doble ciego, de 52 semanas de duracin.

RESULTADOS
En las primeras 12 semanas la pregabalina fue superior al placebo
(71,4 % pacientes refirieron haber mejorado mucho o muchsimo frente a
46,8 %, p<0,001).
El porcentaje de pacientes que empeor en las semanas 40-52 fue
menor con pregabalina que con 0,5 mg/da de pramipexol (2,1 % vs 7,7
%, p<0,01) pero no con pramipexol en dosis de 0,25 mg/da (2,1 % vs 5,3
%, p=0,08).
Hubo 6 casos de ideacin suicida en el grupo de pregabalina, 3 con
pramipexol 0,25 mg/da y 2 con pramipexol 0,5 mg/da.

CONCLUSIONES
La pregabalina (300 mg/da) es ms eficaz que el placebo y conlleva a
largo plazo menor riesgo de agravamiento sintomtico que pramipexol
(0,5 mg/da) pero no que pramipexol (0,25 mg/da).
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TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL MS

AMITRIPTILINA EN LA MIGRAA CRNICA DE
NIOS Y ADOLESCENTES
Powers, SW, Kashikar-Zuck SM, Allen JR, LeCates SL, Slater SK, Zafar M,
et al. Cognitive Behavioral Therapy Plus Amitriptyline for Chronic Migraine
in Children and Adolescents. JAMA. 2013;310:2622-30.

PREGUNTA: El tratamiento con terapia cognitivo-conductual

(TCC) ms amitriptilina es superior al tratamiento con sesiones
de educacin sobre la cefalea ms amitriptilina en jvenes de
10 a 17 aos con diagnstico de migraa crnica?
RESPUESTA: En jvenes con migraa crnica, la
combinacin de TCC ms amitriptilina consigue mayor
reduccin en la frecuencia del dolor y en la discapacidad
secundaria a la migraa que las sesiones de educacin ms
amitriptilina.
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MTODOS
ECA, simple ciego, de 20 semanas de duracin y 1 ao de seguimiento en

pacientes con migraa crnica (media de edad 14,4 aos, 79 % mujeres).

RESULTADOS
En la semana 20, el nmero de das/mes con cefalea disminuy en 11,5 en
el grupo de TCC frente a 6,8 en el grupo con sesiones de educacin (p=0,002).
Un 66 % de los pacientes del grupo TCC tuvo una reduccin 50 % en los
das/mes con cefalea frente al 36 % en el grupo de educacin (p<0,001),
porcentajes que al ao subieron al 86 % y 69 %, respectivamente.
En la ltima visita, un 88 % de los incluidos en TCC frente al 76 % del grupo
de educacin tuvieron puntuaciones en PedMIDAS <20, correspondientes a
discapacidad leve o nula.

CONCLUSIONES
La combinacin de TCC ms amitriptilina proporciona mayor reduccin en
los das sin cefalea y en el grado de discapacidad relacionada con la migraa
que las sesiones de educacin sobre cefalea ms amitriptilina.
Estos hallazgos apoyan la eficacia de la TCC en el tratamiento de la
migraa crnica en nios y adolescentes.
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REGLAS DE DECISIN CLNICA PARA

EXCLUIR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
EN CEFALEAS AGUDAS
Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, Bullard MJ, Hohl CM, Sutherland

J, et al. Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid

Hemorrhage for Acute Headache. JAMA. 2013;310:1248-55.

PREGUNTA: Cul es la validez de varias reglas de

decisin clnica para excluir el diagnstico de hemorragia
subaracnoidea (HSA) en pacientes con cefalea aguda que
acuden a un servicio de urgencias hospitalarias?

RESPUESTA: La regla de Ottawa de HSA presenta una

sensibilidad muy alta para descartar esta enfermedad en
pacientes con cefalea aguda no traumtica.
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MTODO
Estudio longitudinal, de validacin de reglas de decisin clnica para
excluir hemorragia subaracnoidea (HSA) en pacientes atendidos en
servicios de urgencia hospitalarios.

RESULTADOS
La regla de decisin nmero 1 (precisa para ser positiva tener 1 de las

siguientes variables de alto riesgo: 40 aos, dolor o rigidez cervical,

prdida objetivada de conocimiento o comienzo durante el ejercicio)
present una sensibilidad del 98,5 % y una especificidad del 27,5 %.
La adicin de 2 variables ms (cefalea en trueno y flexin cervical
limitada en la exploracin fsica) conforma la denominada regla de Ottawa
para la HSA, que alcanz una sensibilidad del 100 % y una especificidad
del 15,3 %.

CONCLUSIONES

En los pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario

por cefalea aguda no traumtica y sin focalidad neurolgica, esta regla de
Ottawa presenta una sensibilidad del 100 %, permitiendo descartar la
presencia de HSA, sin necesidad de tomografa craneal o puncin lumbar.

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