Dra.

Rosa Anglica Salcedo Hernndez

R1 Ciruga Oncolgica

4ta semana de gestacin

Skandalakis Surgical Anatomy. Mc Graw-Hill. 2004. Cap. 14.

Sadler T. Langman. Embriologa mdica. 8 ed. Editorial Medica Panamericana.
2001.

Intestino anterior
Brote traqueal
Surco traqueoesofagico
Alargamiento

Sadler T. Langman. Embriologa mdica. 8 ed. Editorial Medica

Panamericana. 2001

7. semana

Mucosa: epitelio cilndrico:

escamoso estratificado

Orringer M, Heitmiller R. Shackelford. Ciruga del Aparato digestivo. Esfago. Editorial Medica
Panamericana. 5 ed. 2005.

Musculatura
Dos tipos: estriada
lisa

Circular
Longitudinal

Sadler T. Langman. Embriologa mdica. 8 ed. Editorial Medica Panamericana. 2001

Irrigacin: 3 ltimos arcos farngeos

Drenaje venoso
Linftico
Inervacin

Orringer M, Heitmiller R. Shackelford. Ciruga del Aparato digestivo. Esfago. Editorial

Medica Panamericana. 5 ed. 2005

Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray`s Anatomy for Students 2007

 Desviaciones anatmicas

Skandalakis Surgical Anatomy. Mc Graw-Hill. 2004. Cap. 14

Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray`s Anatomy for Students 2007.

Divisin anatmica

1. Cervical
2. Torcica
3. Abdominal

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray`s Anatomy for Students 2007.

Capas del esfago

Skandalakis Surgical Anatomy. Mc Graw-Hill. 2004. Cap. 14

Esfago cervical

Skandalakis Surgical Anatomy. Mc Graw-Hill. 2004. Cap. 14

Esfago torcico

Skandalakis Surgical Anatomy. Mc Graw-Hill. 2004. Cap. 14

Esfago abdominal
Travesa
diafragmtica
3cm en el abdomen
EEI

Orringer M, Heitmiller R. Shackelford. Ciruga del Aparato digestivo. Esfago. Editorial

Medica Panamericana. 5 ed. 2005

Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray`s Anatomy for Students 2007.

Drenaje venoso
PLEXO VENOSO SUBMUCOSO
PLEXO PERIESOFAGICO

Vena acigos

Vena hemiacigos

Vena gstrica izquierda

Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray`s Anatomy for Students 2007.

Skandalakis Surgical Anatomy. Mc Graw-Hill. 2004. Cap. 14

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

Orringer M, Heitmiller R. Shackelford. Ciruga del Aparato

digestivo. Esfago. Editorial Medica Panamericana. 5 ed. 2005

Inervacin

Nyhus. Mastery of Surgery. 5 Ed. 2007. Vol. 1

3.

Paso del alimento deglutido al estomago

Peristalsis primaria
Peristalsis secundaria
Peristalsis terciaria

Esfnter esofgico superior

Esfnter esofgico inferior

1.
2.

Townsend,M. Sabiston Textbook of Surgery Mc Graw-Hill.17.ed.

2004.

8 cncer mas comn en el mundo

Patrn hombre: mujer. 2-3:1.

Edad promedio de diagnostico 67 aos

Kamangar F. Patterns of Cancer Incidence, Mortality and Prevalence across

five continents. J Clin Oncol. 2006:24;(14):2137-2150
NCCN 2009

WHO
Afecta 450,000 cada ao
Patrn de sobrevida < 10%
Alta incidencia china, Iran, Sureste de frica
50 x 100,000 habitantes
Relacin hombre: mujer igual

Estados Unidos

16,470 nuevos casos /14280 muertes 2008

Alta incidencia en afro- americanos

5ta causa de muerte, hombres grupo de edad 40-59 aos

Sobrevida global baja

Jernal A. Cancer Statistics,2008. CA Cancer J Clin. 2008;58(2):71-96

Herrera A. Manual de Oncologa.Mc Graw-Hill. 3 ed. 2007

EUROPA

Nuevos casos

European Journal of Cancer (44) 2008

Ann Oncol 2007;18(3): 581- 92

European Journal of Cancer (44) 2008

Ann Oncol 2007;18(3): 581- 92

Mxico
734 casos
Hombre: 517 , Mujer 217.

INCAN
161 casos 2000- 2004
Hombres: 115 (0.6%) Mujeres: 46 (0.2%)

Rizo et al, Cancerologa 2 (2007): 203-287

1960- carcinoma de clulas escamosas principal

tipo histolgico
Ultimas 3 dcadas
Aumento adenocarcinoma
EU, Europa
55% adenocarcinoma 45% Carcinoma de clulas
escamosas.
Carcinoma de clulas escamosas en regiones de
alta incidencia.
International agency for research on Cancer
World Cancer Report 2008

EPITELIALES
Carcinoma
60% tercio
30% tercio
10% tercio

epidermoide
medio
distal
proximal

Adenocarcinoma
Adenoideo qustico
Mucoepidermoide
Carcinoma de clulas pequeas
(productor ectpico hormonas)

DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of

Oncology. 8 ed. LWW 2008

Mesenquimatosos
Leiomiosarcoma (1%)
Fibrosarcoma
linfosarcoma
OTROS
Linfoma
Enfermedad de Hodgkin
Melanoma
Carcinoide
DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008.

Hbitos
Deficiencias
nutricionales

Medicamento

Exposicin
ocupacional

Infecciones
Carcingenos

Bajo nivel
socioeconmico

Condiciones
patolgicas
Kamangar et al. Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol
Clin N AM 38 (2009) 27. 57

Irritacin crnica

Carcinoma de clulas escamosas

TABAQUISMO (57 a 65%): Carcingenos

(nitrosaminas)

Riesgo relaciona =cantidad y duracin

Con el alcohol =90% riesgo en EU y Europa
RR 3-7 .

DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008
Enzinger. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2241- 52

Alta incidencia: consumir residuos de opio (Irn)

fumar pipa. RR 1.8 (frica)
Cese del tabaquismo disminuye el riesgo

Lagergren et al. The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of the oesophagus and gasrtric cardia. INT j Cancer:
200085, 340-346
Kamangar et al. Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol Clin N AM 38 (2009) 27. 57

Alcoholismo (80%)

1970 - Estudio casos-controles Tuyns et al.

Relacin cantidad riesgo
RR 3-5
Irritacin crnica, aumenta susceptibilidad a otros
carcingenos
Mayor riesgo licor

vino y cerveza

Lagergren et al. The role of tobacco, snuff and alcohol use in the etiology of cancer of
the esophagus and gasrtric cardia. INT j Cancer: 2000 85, 340-346

Adenocarcinoma

Tabaquismo

RR 2
El cese del mismo = No disminuye el riesgo

Alcoholismo

Bajo riesgo y en otros estudios no se ha demostrado su relacin

Poca evidencia

Kamangar et al. Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol Clin N AM 38 (2009) 27.
57

Mate ( infusin)
Sudamrica RR 3
Relacin cantidad = 3 litro por da
Carcingeno Grupo 2A

Ingesta de bebidas calientes

Te, caf
Inconsistencia
Basada en casos y controles
International agency for research on Cancer
World Cancer Report 2008
Kamangar et al. Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol Clin N AM
38 (2009) 27. 57

Deficiencias nutricionales
Frutas, vegetales ( Vitamina A,C,E)
Ingesta riesgo 20% = 50 g por da

Deficiencia selenio, zinc,

Freedman et al 2007 .
Estudio cohorte
Trial
Efecto por histologa

Lixian General Population

30,000 personas
10 aos = reduce riesgo

17%
jovenes
Yaylor et al. Cancer Epidemio Biomarkers Prev 2004;13(11); 1843S
DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008.
.

Infecciones
Helicobacter pylori

Carcinoma clulas escamosas

Virus del papiloma humano

Inconsistencia
RR 3

DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008
Kamangar et al. Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol Clin N AM
38 (2009) 27. 57

ASOCIADOS A CA
EPIDERMOIDE

ACALASIA

RR 30
3 a 7% de los pacientes con acalasia
14-17 aos del inicio sintomas
LESION POR CAUSTICOS
Sitio de estenosis
40-50 posterior a la lesin
BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO
RR 2

Sandler et al. The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. JAMA 1995; 274: 1359
DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008

Tylosis
Enfermedad autosomica dominante
Anormalidad cromosoma 17q25
Maduracin anormal de las clulas escamosas
95% riesgo 70 aos.
SINDROME DE PLUMMER- VINSON- SINDROME KELLY
10% desarrollan cncer
Irritacin mucosa
RADIACION
10 aos despus
Enzinger. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2241- 52
DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008

OBESIDAD
Aumento incidencia
IMC 30
RR 3
Adenocarcinoma ?

Asociados a
adenocarcinoma

HERNIA HIATAL
RR 3-6

Enzinger. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2241- 52

Kamangar et al. Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol Clin N AM 38 (2009) 27. 57

Carcingenos

1.

Hidrocarburos aromticos policiclicos

Compuestos N- nitrosos (Nitrossaminas y nitrosamidas)
Acetaldehido

2.
3.

Medicamentos
INCONSISTENCI
A

AINES
Antagonistas H2
Relajacin LES.

DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008
Kamangar et al. Environmental causes of esophageal cancer. Gastroenterol Clin N AM 38 (2009) 27. 57

ADENOCARCINOMA
ERGE
RR 8 Reflujo severo RR 20
Asociado con la frecuencia, severidad y cronicidad
Induce Metaplasia

Lagergren et al. Syntomatic gastroesphageal reflux as a risk factor for asophageal

adenocarcinoma. N Engl J Med. 1999; 340.825

ESOFAGO DE BARRETT

Metaplasia intestinal
2:1.

5-8% de los pacientes con ERGE

Poblacin general 0.9 4.5%

Transformacin anual 0.5%

Cook, W. Asystematic review and metanalysis of the sex ratio for Barretts esophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux
disease. AM j Epidemiol 2005;162:1050

RR- 40 - 125

Tres tipos :
Epitelio cardiaco
Epitelio gstrico (fondo)
Metaplasia intestinal

Metaplasia

Displasia
bajo alto

Adenocarcinoma

Cook, W. Asystematic review and metanalysis of the sex ratio for Barretts esophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux
disease. AM j Epidemiol 2005;162:1050

2.

Esfago de Barrett
Largo (15-24%)
Corto (6-8%)

40 % asintomtico

Endoscopia: diagnostica 80%

1.

Endoscopista - Epitelio columnar

2.

Confirmacin Histopatologica

1.

3.
DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008
Cook, W. Asystematic review and metanalysis of the sex ratio for Barretts esophagus, erosive reflux disease, and
nonerosive reflux disease. AM j Epidemiol 2005;162:1050

Carcinoma de clulas escamosas

Esfago normal

Esfago normal

Displasia escamosa

Cncer clulas
escamosas

Metaplasia intestinal
Displasia de bajo grado
Displasia de alto grado

Adenocarcinoma
Tylosis - Cromosoma 17p.
DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed.
LWW 2008

Carcinoma
celulas
escamosas
p 53
Rb
p16

Sobreexpresion
Fosforila pRb
Evita efecto
regulador
Altera ciclo
celular

Molecular Biology of Esophageal Cancer in the Genomics Era.

Surg Clin N Am (2005)

Adenopatas

Exploracin
fsica

Derrame pleural

hepatomegalia

Enzinger. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2241- 52

DeVita, V, Lawrence T, Rosenbert S. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8 ed. LWW 2008

Esofagograma

Estenosis y longitud de la afeccin

NCCN: Opcional
SEN 100% ESP 75%

NCCN Practice Guidelines in Oncology 2009

Orringer M, Heitmiller R. Shackelford. Ciruga del Aparato digestivo. Esfago. Editorial Medica Panamericana. 5 ed. 2005

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

Extensin de la lesin
Caractersticas
Permite realizar EUS
1.
2.

Toma de biopsia (mnimo 6)

Confirmacin histopatologca

Sensibilidad 99% Especificidad 95%

Siersema P. Esophageal Cancer. Gastroenterol Clin N Am 2008. 37; 943-964
NCCN. Practice Guidelines in Oncology 2009

ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

Transductor de ultrasonido adaptado al endoscopio

Permite evaluacin de las pared esofagica

Attila, T, et al. Role of endoscopic ultrasound in superficial esophageal cancer. Dis of

Esophagus.2009;22:104-112

Permite visualizar el grado de infiltracin del tumor.

Estadificacin mas exacta. Sen 80 al 90%

Attila, T, et al. Role of endoscopic ultrasound in superficial esophageal cancer. Dis of

Esophagus.2009;22:104-112
Brijbassie A, et al. Esophageal Cancer: Ultrasonography. Gastroenterol Clin N Am.
2009.38; 93-108

Permite evaluacin ganglionar (N) : FNA

Confirmacin histolgica
Sen 80% Esp 70%
EUS-FNA Sen 92% Esp 92%

Attila, T, et al. Role of endoscopic ultrasound in superficial esophageal cancer. Dis of

Esophagus.2009;22:104-112
Brijbassie A, et al. Esophageal Cancer: Ultrasonography. Gastroenterol Clin N Am. 2009.38; 93-108

Definir la presencia de ganglios celiacos o metstasis

hepticas

Ganglios celiacos ( 2cm del tronco celiaco)

Sen 67.2%, Esp 98.1%.

Attila, T, et al. Role of endoscopic ultrasound in superficial esophageal cancer. Dis of

Esophagus.2009;22:104-112
Brijbassie A, et al. Esophageal Cancer: Ultrasonography. Gastroenterol Clin N Am. 2009.38; 93-108

50% mas exacto en la evaluacin T y N

Determina la enfermedad local

NCCN: Abordaje diagnostico y estadificacin

ESMO: Indica estadificacin preoperatoria

Limitaciones: depende operador

NCCN 2009
ESMO Minimal Clinical Recommendatins for diagnosis, treatment and follow-up of
esophageal cancer. Annals of oncology 16(suppl 19: i26-i27,2005

Tomografa computada

Predictor pronostico
-

Infiltracin local
( 49 60%)
<5mm

Afeccin ganglionar
>1cm
Sensibilidad 30-60 %
Especificidad 60 80%

Korst R, et al. Imaging for Esophageal Tumors. Radiol Clin N Am 2005;43: 611 619
NCCN Practice Guidelines in Oncology. 2009

Tomografa computada
- Ganglios
periesofagicos
( 83 87%)

-Ganglios
mediastino
(51 70 %)

Korst R, et al. Imaging for Esophageal Tumors. Radiol Clin N Am 2005;43: 611 619
Patel et al. Current Staging of Esophageal Carcinoma. Surg Clin N Am 2005.;85:555-567

Metstasis

20% a la presentacin
Hgado, pulmn, glndula
Suprarrenal

1 cm

Sensibilidad 83% Especificidad 75%

POCO UTIL RESPUESTA A

TRATAMIENTO
Korst R, et al. Imaging for Esophageal Tumors. Radiol Clin N Am 2005;43: 611 619
Patel et al. Current Staging of Esophageal Carcinoma. Surg Clin N Am 2005.;85:555-567

RESONANCIA MAGNETICA

Delinear mrgenes entre estructuras adyacentes

Observar diversos planos

Sensibilidad 100% Especificidad 95.5%

No sustituye TAC

No indica NCCN
Patel et al. Current Staging of Esophageal Carcinoma. Surg Clin N Am 2005.;85:555-567

TAC: Detectar metstasis

Sens 41-81%, Esp 82-83%
USG endoscopico (T, Adenopatas)
sens 11-54%, especificidad 90-95%
FDG-PET
Mide proceso metablico
Radio trazador emite positrones = FDG

Yoon H, et al. The role of FDG-PET and Staging Laparoscopy in the Management of Patients with Cancer of the
Esophagus or Gastroesophageal Junction. Gastroenterol Clin N Am2009.38. 105-120
Swisher et al. Utility of PET, CT, and EUS to identify pathologic responders in esophageal cancer. Ann Thorac
Surg 2004; 78: 1152- 60

PET

Poca utilidad para determinar T.

Detectar tumores primarios ( 91-95%)

Limitada resolucin espacial

Limitado uso en evaluacin ganglios linfticos locoregionales

Sensibilidad y especificidad 51% y 84%

Evaluar enfermedad metastsica.

20% la presenta

Yoon H, et al. The role of FDG-PET and Staging Laparoscopy in the Management of Patients with Cancer of the
Esophagus or Gastroesophageal Junction. Gastroenterol Clin N Am2009.38. 105-120

Limitaciones

Falsos positivos

Costo

Accesibilidad

TODAS LAS LESIONES SOSPECHOSAS DEBEN SER

CONFIRMADAS

Lightdale C Positron Emisssion Tomography: Another Useful Test for Staging Esophageal Cancer. J Clinic Oncol 2000 18(18)
3199-3201

NCCN: PET/CT,
vs PET: Si no hay
evidencia de M1.

ESMO:
No lo menciona

NCCN 2009
ESMO Minimal Clinical Recommendatins for diagnosis, treatment and follow-up
of esophageal cancer. Annals of oncology 16(suppl 19: i26-i27,2005

Broncoscopa: tumor arriba Carina

Laparoscopia
1. NCCN: opcional
2. Tumores de la unin gastroesfogica

Si no hay evidencia M1

Practice Guidelines in Oncology. NCCN 2009

Luketich et al. Minimally invasive surgical staging in superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastasis
in esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:817

AJCC
Tumor primario (T)
Tx. El tumor primario no puede ser evaluado
T0. No hay evidencia de tumor primario
Tis. Carcinoma in situ
T1. Tumor invade lamina propia o submucosa

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

T2. Tumor que invade la muscularis propia

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

T3. Tumor que invade la adventicia

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

T4. Tumor que invade estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

Nx. Los ganglios no pueden ser evaluados
N0. No hay metstasis a ganglios linfticos
regionales
N1. Metstasis a ganglios linfticos regionales

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

Metstasis a distancia (M)

Mx Metstasis a distancia no pueden ser
evaluados
M0. No hay metstasis a distancia
M1. Metstasis a distancia.
Tumores de el esfago torcico inferior
M1a. Metstasis a nodos linfticos celiacos.
M1b. Otras metstasis a distancia.
Tumores del esfago torcico medio
M1a. No aplicable
M1b. Nodos linfticos no regionales y otras
metstasis a distancia.
Tumores del esfago torcico superior
M1a. Metstasis a nodos cervicales
M1b. Otras metstasis a distancia
AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

AJCC CANCER STAGING ATLAS.2006

50 % tienen afeccin locoregional

< 60% pueden ser sometidos a reseccin curativa
70-80% resecciones tienen afeccin de ganglios regionales

NCCN Practice Guidelines in Oncology 2009

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Siewert, R. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Ann Surg. 2000.232; 353-361

Estadio
Estadio I

50 80%

Estadio IIA

30 40%

Estadio IIB

10 30 %

Estadio III

10 15%

Estadio IV

< 1 ao

Enzinger, et al. N Engl Med 2003;349:2241-52

Sung-Ling C, et al. Prognostic Variables in Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Ann
Thorac Surg 2009;87: 1056 - 65

Profundidad del tumor (0%, 17%, 57%)

Tamao del tumor

< 10 mm
11 20 mm
21- 30 mm
31- 40 mm
41 -50 mm
> 50 mm

8%
20%
33%
23%
50%
47%

Shimada H, Prediction of Lymph node status in patients with superficial esophageal

carcinoma: analysis of 160 surgically resected cancers. Am J Surg. 2006:191; 250 - 254

Metstasis linftica
Sobrevida global 14%

N0 40%
N1 3%

Tamao del ganglio

<9mm (81%)
>10mm (30%)

Numero de ganglios
Enzinger, et al. N Engl Med 2003;349:2241-52
Sung-Ling C, et al. Prognostic Variables in Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Ann Thorac Surg 2009;87: 1056 65

Perdida de peso > 10 kg

Disfagia

Edad avanzada

Micrometastasis

Enzinger, et al. N Engl Med 2003;349:2241-52

Sung-Ling C, et al. Prognostic Variables in Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Ann Thorac Surg
2009;87: 1056 - 65

Carcinoma clulas escamosas = EU

1.
2.

Pacientes cncer orofaringeo

Tylosis

Adenocarcinoma

1.

ERGE severo (40% asintomtico)

Factores de riesgo
Esfago de Barret

2.
3.

Tomizawa Y, et al. Screening, Surveillance, and Prevention for Esophageal Cancer. Gastroenterol Clin N Am 2009;38: 59-73
Inadomi M. Screening and Surveillance for Barrett Esophagus in High Risk Groups: A Cost-Utility Analysis. Ann Intern Med.
2003;138:176-186

Endoscopia

Bajo valor predictivo negativo

Costo
Depende operador
Endoscopia de calibre pequeo
Endoscopia transnasal

Tomizawa Y, et al. Screening, Surveillance, and Prevention for Esophageal Cancer. Gastroenterol Clin N Am 2009;38: 5973

Imagen autofluorescencia

Pacientes alto riesgo: costo $24,700

Pacientes con ERGE >50 aos: 10,440
Inconsistencia

Tomizawa Y, et al. Screening, Surveillance, and Prevention for Esophageal Cancer. Gastroenterol Clin N Am 2009;38: 5973

Intervalo de vigilancia

Displasia

Documentacin

Seguimiento

No

2 endoscopias
con biopsia en
1 ao

Endoscopia
cada 3 aos

Bajo grado

Endoscopia
cada 6 meses

Cada ao
despus de dos
negativas

Alto grado

Endoscopia con
biopsia que
excluya
adenocarcinom
a cada 3 meses

Continuar cada
3 meses o
intervenir
dependiendo el
caso

Tomizawa Y, et al. Screening, Surveillance, and Prevention for Esophageal Cancer. Gastroenterol Clin N Am 2009;38: 59-73

Durante el primer ao
- Cada 4 meses
-

Cada 6 meses los siguientes dos aos

Y posteriormente anual

1. Laboratorios

(6 meses)
Practice Guidelines in Oncology. 2009 NCCN

Endoscopia

ANUAL

Tac de trax y abdomen superior

Individualiza.

GRACIAS