Sexualidad

Dr. Jaime Sols G.

Clnica Psiquitrica Universitaria
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Introduccin

Tema de preocupacion reciente en la medicina y la psiquiatria

Cruzado por variables culturales, religiosas, de poder, etc
Por muchos aos fue tema tabu en la sociedad
En la medicina siguen siendo principlamente visto desde las
patologas y las conductas de riesgo
ETS, embarazo adolescente, VIH, etc
Escasa atencin al funcionamiento sexual normal

Sexualidad concepto en movimiento

La sexualidad se transforma conforme se modifica

la cultura y la sociedad.

Visin de la sexualidad hoy

Hoy existe una sexualidad menos controlada por las
instituciones tradicionales.
Mayor diversidad en la expresin de lo sexual.

Coexistencia de distintos significados y visiones.

Cambios en el papel femenino y masculino
Diversidad de formas de seduccin y de cortejo
Visualizacin del pudor y privacidad
Formas de unin

DESARROLLO SEXUAL

Proceso de dimorfismo sexual

(John Money)
La secuencia de eventos que lleva al desarrollo de un nio o una nia
Patrn cromosmico. XX o XY. Este determina si las
indiferenciadas gnadas del embrin se desarrollarn como ovarios
o testculos.
Sexo gonadal embrionario. XY, se diferenciarn las gnadas
como testculos alrededor de la sptima semana, XX, las gnadas
se diferenciarn como ovarios alrededor de la duodcima semana.
Los testculos deben diferenciarse antes porque secretan hormonas
que se requieren para el desarrollo posterior.

Proceso de dimorfismo sexual

(John Money)
3. Sexo Hormonal. Las gnadas primitivas formadas en la fase
anterior, producen hormonas que toman el control de las etapas
siguientes de la diferenciacin sexual.
4. Estructuras reproductoras accesorias internas. el varn se
desarrollarn las estructuras de Wolff como: epiddimo; conducto
deferente y vesculas seminales, y al mismo tiempo se inhibir el
conducto de Mller.
Mujer sin secrecin andrognica el conducto de Mller evoluciona
oviducto; tero y parte superior de la vagina, al mismo tiempo
que el conducto de Wolff se atrofia.

Proceso de dimorfismo sexual

(John Money)

5. Morfologa genital externa.

6. Sexo de asignacin. Al momento de nacer se asigna
un sexo al beb, segn los rganos sexuales externos
en funcin de dos categoras: hombre o mujer

7. Rol/Identidad de Gnero/ Orientacin sexual

Identidad : conviccin interna de pertenecer a uno u otro sexo.
conciencia de ser hombre o mujer. Su perodo crtico estara entre los 18
y 30 meses de edad.
Rol de gnero: corresponde al papel sexual, a la manifestacin pblica
que indica a los dems y a si mismo, cun femenino o masculino resulta
el comportamiento
se fijara entre los 6 y 8 aos..

Orientacin sexual: es la disposicin a desarrollar actividades sexuales

con personas del sexo opuesto, del mismo sexo o con ambos. Esta se
alcanza durante la adolescencia.

Trastornos de la identidad sexual

Transexualismo: no se identifica
sexualmente con su cuerpo, ocurre en
etapas muy precoces de la vida, en que se
comienza a autopercibir como perteneciente
al sexo opuesto, con una identificacin
absoluta

Tratamiento del transexualismo:

-1ro hormonal
-2do etapa quirrgica
-3ro etapa legal / registro de cambio de sexo

Trastornos del rol de gnero

Transvestismo: siente satisfaccin personal
al tener la apariencia del sexo opuesto,
incluso asociado a un cambio de
personalidad. Sin dudas de su identidad de
gnero

TRASTORNOS PSICOLGICOS Y
CONDUCTUALES ASOCIADOS AL
DESARROLLO O A LA ORIENTACIN
SEXUAL
LA ORIENTACIN SEXUAL POR SI MISMA
NO DEBE SER CONSIDERADA UN TRASTORNO
TRASTORNO DE LA MADURACIN SEXUAL:
Incertidumbre sobre identidad u orientacin, que provoca
ansiedad o depresin.
ORIENTACIN SEXUAL EGODISTNICA: No hay
dudas sobre identidad u orientacin, pero esta es rechazada
por el individuo.

Parafilias
Variaciones anormales respecto lo que me provoca deseo
sexual y la forma de hacerlo
Anormalidades del objeto sexual (con quin o qu)
Anormalidades del acto o fin sexual (cmo)

Tendencia persistente
Fantasas recurrentes y altamente excitantes

Parafilias
Trastornos de las preferencias sexuales

Frotismo
Fetichismo
Exhibicionismo
Voyerismo
Pedofilia
Sadomasoquismo

 -Frotismo : estimulacin mxima en

genitales con frotacin contra otros, incluso
en va pblica
-Fetichismo : estimulacin mxima con la
presencia de un objeto incluso inanimado,
preferentemente de uso personal (ropa,
zapatos, etc)

 -Exhibicionismo : la excitacin sexual

mxima se logra al mostrar genitales al
pblico,
Posible interpretacin: se sienten
psicolgicamente castrados, por lo que son
inseguros, y corroboran el estar dotados, con la
reaccin del pblico. No son amenazantes
desde el punto de vista fsico.

-Voyerismo: la excitacin sexual se logra

casi exclusivamente con la observacin de
la actividad sexual de otros

 Pedofilia: excitacin con menores, por un

agresor por lo menos adolescente y por lo
menos 5 aos de diferencia, .Puede ser
pedfilo homo/hetero/bisexual.
> intrafamiliar heterosexual es lo ms
frecuente.

-Sadomasoquismo: placer sexual

relacionado con dolor , humillacin al otro
-Masoquismo: placer sexual relacionado
con sufrimiento fsico propio

Parafilias
Teoras psicognesis
Conductismo:
aprendizaje
Refuerzo de conducta

Psicoanlisis:
perturbacin del desarrollo psicosexual
conflicto inconsciente

Tratamiento de Parafilias
Alta comorbilidad psiquiatrica
Escasa o nula conciencia de enfermedad
Requiere tratamiento integral y
multidisciplinario
Tomar resguardos legales
Mal pronstico

Respuesta sexual normal

Aspectos fisiolgicos
La respuesta sexual fisiolgica se compone de
cinco elementos, siendo estos:

Fase de Deseo sexual/libido.

Fase de Excitacin.
Fase de Meseta.
Fase del Orgasmo.
Fase de Resolucin.

1. Deseo Sexual Psicofisiolgico

Sensaciones especficas que mueven al individuo a buscar
experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a ellas.
Son producidas por la activacin de un sistema neural
especfico que hace que la persona se siente interesada o
abierta a experiencias sexuales
El deseo se debe entender como una disposicin, la puerta
de entrada , o el permiso que cada sujeto se da para
iniciar una experiencia sexual.

Deseo Sexual
Anatoma del deseo

Sistema lmbico: emocin, motivacin

Ncleos del hipotlamo
Regin pre-ptica
Sistema sensorial

Qumica del deseo.

Testosterona
Neurotransmisores
SEROTONINA- Inhibidora placer-dormir
DOPAMINA - Excitadora de centros sexuales del cerebro,

Aprendizaje del deseo

Existen muchas experiencias que influyen en el
aprendizaje personal del deseo
biografa
Experiencias
cultura

2. Excitacin
MUJERES
Ereccin del pezn.
Lubricacin Vaginal.
Engrosamiento paredes
vaginales.
Aplastamiento y elevacin de
los labios mayores
Dilatacin del los 2/3 de la
vagina.
Elevacin del cervix y cuerpo
del utero.
Aumento de temperatura
corporal
Aumento de Presin y pulso.

HOMBRES
Ereccin progresiva del
pene.
Adelgazamiento,
aplastamiento y elevacin
del escroto.
Elevacin moderada del
testculo y aumento de
tamao.
Aumento de la T corporal.
Aumento de presin y pulso.

3. Meseta
Mujeres
Dilatacin del 1/3 de la
vagina.
Expansin vaginal y la
elevacin uterina completas.
Decoloracin de los labios
menores.
Secrecin mucosa de la
glndula de Bartolino.

Hombres
Aumento de la
circunferencia coronal
peneana.
Turgencia testicular.
Coloracin purpura en la
corona del pene.
Secrecin mucosa de la
glandula de cowper.

4.Orgasmo
Mujeres

Hombres

Contraccin Uterina desde

el Fondus al segmento
inferior.
Relajacin del orificio
cervical externo.
Contracciones de la
plataforma vaginal
orgsmica.
Contracciones del esfnter
anal externo y uretral

Sensacin orgsmica
vivencial.
Eyaculacin asociada al
orgasmo.
Contraccin de conducto
deferente.
Vesculas seminales.
Conducto eyaculador

Contracciones de la uretra
peneana.
Contracciones del esfnter
anal externo.

5. Resolucin.
Mujeres

Hombres

Preparacin para la vuelta al

orgasmo con perdida
relativa de la vaso
congestin plvica
(ocasional)
Perdida de la coloracin de
labios mayores y de la
plataforma orgsmica.
Remanente de la vaso
congestin plvica

Periodo refractario con

rpida perdida de la vaso
congestin plvica.
Prdida de la ereccin
peneana.

Respuesta sexual
diferencias de gnero

Estmulos de deseo
Velocidad de excitacin
Capacidad orgsmica
Perodo refractario

Aspectos Relacionales
La Respuesta Sexual (RS) es igual con o sin
pareja?
Que espera mi pareja de mi y yo de ella?.
Valoracin de la respuesta sexual en relacin
con otros/as. Pareja estable v/s pareja ocasional
Los afectos con otros.
Las experiencias de aprendizaje en la RS con
otros.

Disfuncin del Deseo Sexual

Cuando el Deseo no es el mismo

Deseo sexual ausente
Deseo sexual hipoactivo
Deseo sexual hiperactivo

Deseo Sexual hipoactivo

(Criterio A)
La caracterstica esencial es la deficiencia de fantasas
sexuales y de deseos de actividad sexual.

(Criterio B)
La alteracin provoca malestar intenso o dificultades
interpersonales

(Criterio C)
No se puede explicar mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje I (ej. Depresion ) y no se debe a los
efectos fisiolgicos de una sustancia (frmacos incluidos)
o a una enfermedad mdica.

 Falta de ideacin y fantasas relacionadas con el mbito

sexual.
Muy poca frustracin cuando se priva a estos individuos
de la oportunidad de una relacin sexual.
Existe poca motivacin para buscar estmulos adecuados.
Mayor prevalencia en mujeres.
Estudios de prevalencia con alta dispersin de datos

 Generalmente, estas personas no inician casi nunca la

relacin sexual y slo la llevan a cabo con muchas
dificutades, cuando es la pareja quien lo decide.
El deseo sexual disminuido puede ser global y abarcar
todas las formas de expresin sexual o situacional y
limitado a un/a compaero/a o a una actividad sexual
concreta.
Se clasifica segn
el inicio (de toda la vida o adquirido)
el contexto (general o situacional)
los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores
combinados)

Caractersticas del criterio C

no se puede explicar mejor por
Porque se puede Explicar por otros Trastornos del Eje I

Demencia,
Trastornos relacionados con sustancias
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos sexuales
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo

Las anormalidades de la biodisponibilidad total de

testosterona y prolactina pueden indicar la presencia de
trastornos hormonales responsables de la prdida de deseo
sexual.

Caractersticas del criterio C

Frmacos/drogas
Frmacos
Antidepresivos,
codena, metadona.
Benzodiacepinas

Alcohol
Marihuana

Disfunciones del Deseo: Instauracin

Contenidos a la base:

Aprendizaje deficiente en su activacin y bsqueda

Sistema de valores sexuales represivos
Creencias irracionales debe nacer espontneamente
La actividad sexual como exigencia

forma de evitar el abandono afectivo.

Mantener un rendimiento
Hacer tareas y cumplir con expectativas.
Cansancio, stress, ritmo de vida.
Creencia que cualquier manifestacin ertico-seductora debe terminar
en coito.
Presencia de Abuso, violencia o sentirse utilizada/o

Disfuncin del Deseo: Instauracin

Presencia de ansiedad cuando se anticipa como
posible el contacto sexual o al experimentar las
sensaciones iniciales de deseo.
Focalizacin en aspectos, imgenes o
pensamientos negativos al momento del contacto
sexual. (dolor/culpa, etc)

Disfuncin del Deseo: Instauracin

La ansiedad opera desconectando a la persona
con su lbido y focalizando su atencin en
pensamientos que estropean el curso natural de
su respuesta sexual.
Personas que no reconocen sus sensaciones
corporales (ansiedad, estrs o cansancio) les
dificulta reconocer sensaciones y pensamientos
asociadas al deseo.

Lo que se intentaAfrodisacos
Creer que alguien o algo abrir la puerta al deseo
Comidas
Alcohol
Hormonas
Andrgenos en hombres y mujeres.
Tiroxina
Sildenafil

Indagar
Contenidos a la base:
Sistema de valores sexuales represivos
Dificultad en activar deseo, debe nacer
espontneamente
La actividad sexual como forma de evitar el dao a la
virilidad. Exigencia
Creencia que cualquier manifestacin erotico-seductora
debe terminar en coito.

Indagar
Respecto del nivel emocional/relacional:.
Mejorar la intimidad en pareja.
Resolucin de conflictos y manejo de la ira
Favorecer la confianza y la seguridad en la pareja.
Desarrollar nuevos escenarios sexuales
Respecto del nivel cognitivo/ lectura/ mandatos
Enfrentamiento de las ideas negativas y la ansiedad anticipatoria.
Identificar creencias irracionales asociadas a la actividad sexual
(rendimiento, naturalidad,)
Tcnicas:
Identificacin de ideas irracionales y supuestos automticos

Indagar
Respecto del nivel comportamental
Identificar alternativas al coito y promover su utilizacin
Fortalecer inductores externos del deseo: Utilizar lecturas,
pelculas o cualquier otro tipo de material ertico que pueda
resultar estimulante (cautela con la dimension subjetiva)
Activar procesos de seduccin

Lo que se debe hacer

META: Activar el deseo sexual a travs de vincular la sexualidad a la
experiencia biogrfica como respuesta natural.

Identificar creencias irracionales asociadas a la actividad sexual

Enfrentar las resistencias con terapia de apoyo. Reestructuracin
cognitiva
Focalizacin sensorial
Exploracin de fantasas negativas y reforzar fantasas positivas
Identificar alternativas al coito y procurar su utilizacin
Activar procesos de seduccin

Disfuncin Erctil

Disfuncin Erctil

DSM-IV-TR

La caracterstica esencial es una incapacidad, persistente

o recurrente, para obtener o mantener una ereccin
apropiada hasta el final de la actividad sexual (Criterio A).
La alteracin provoca malestar intenso o dificultades en
las relaciones interpersonales (Criterio B).
Adems, no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje I y no se debe exclusivamente a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (frmacos
incluidos) o a una enfermedad mdica (Criterio C).

Prevalencia

10% a 52% en gral.

5 a 10% en menores de 40 aos
30 a 40% sobre los 50 aos
50 a 75% sobre los 70 aos

Etiologa
Orgnica 70-80%
Psicgena 10-30%
Mixta 10-20%

Tipo adquirida o de toda la vida?

Se ha producido alguna ereccin?

Existe ereccin cuando se masturba?
Ocurre con una o todas las parejas?
Comenz en algn minuto o siempre ha sido
as?
Presenta erecciones post-sueo o al despertar?
Ereccin es durante ciclo REM?

Causas de Disfuncin Erctil

Causas orgnicas
Causas vasculares (60-80%)
Arterioesclerosis: hiperlipemia, HTA
Fracturas plvicas, traumatismo perineal
Fractura de cuerpos cavernosos
Trasplante renal
By-pass aorto-ilaco o aortofemoral
Secuelas de Radioterapia

Causas de Disfuncin Erctil

Causas neurolgicas (10-20%)
Sistema nervioso central: A. cerebro-vascular, S. Apnea del
sueo, enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Parkinson, tumor cerebral
Mdula espinal: Traumatismos, compresin, tumores,
enfermedaddesmielinizante.
Sistema nervioso perifrico: neuropata (diabtica,
alcohlica),

Causas de Disfuncin Erctil

Causas hormonales (5-10%)
Exceso de estrgenos: exgenos, hepatopata, tumor secretor de
estradiol
Hiperprolactinemia
Hipogonadismos
Disfuncin tiroidea: hipertiroidismo, hipotiroidismo.
Disfuncin suprarrenal: sndrome y enfermedad de Cushing, (hiperplasia
hipofisiaria) insuficiencia suprarrenal
Malnutricin severa.
Causas farmacolgicas
Consumo de txicos/drogas (tabaco, alcohol, drogas ilegales, etc.)
Trastornos afectivos

Drogas
El tabaco (el 72% de los sujetos fumadores durante ms de
20 aos, presentan cogulos en arterias del pene).
Ciertas drogas (anfetaminas, cocana) pueden afectar a los
mecanismos vasculares implicados
El alcohol, de forma aguda reduce la trasmisin de la
sensacin nerviosa del pene al cerebro , y crnicamente
daa al hgado

Frmacos
Frmacos sobre SNC PROXIMA SEMANA
Agentes antihipertensivos:
Diurticos. (,hidroclorotiazidas, espironolactona).
Vasodilatadores ( hidralazina)
Alfa bloqueantes
Beta bloqueantes(propanolol, atenolol,labetalol)
Alfa agonistas centrales (Guanabenz, guanadrel,guanetidina.).
Simpaticolticos. ( Metildopa,clonidina,reserpina)
Otros:
corticosteroides,
estrgenos, progestgenos,
antagonistas H2 (especialmentecimetidina),
hipolipemiantes (clofibrato y gemfibrozilo)

Dificultad erctil/penetrativa
Criterios diagnsticos:
La ansiedad aparece tan pronto se experimentan
las primeras sensaciones de vaso congestin
peneana o en el momento de ejecutar la
penetracin
Focalizacin en pensamientos e imgenes
negativas del efecto posible de no
lograr/mantener la ereccin

Dificultad erectil/penetrativa
Mecanismo disfuncional:
La ansiedad opera produciendo una
focalizacin obsesiva en el logro de la ereccin
y la ejecucin coital exitosa, estropeando el
curso natural de la respuesta sexual

Disfuncin erctil/penetrativa
Contenidos a la base:
Exigencia de rendimiento coital
El deber de estar siempre listo
La creencia que ciertas prcticas sexuales no
son permitidas con su mujer ( si con aquellas
otras)
Temor a perder el poder, el ser Macho, ser
abandonado, gorreado, el deber.

Tratamiento
Farmacolgico: Inhibidores de PDE5
Sildenafil
Vardenafil (36 horas de accin)
Tadalafil ( inicio a los 10 minutos)

Psicoterapia
Permitir el abandono a las sensaciones de placer sensorial, sin exigencias,
inhibiendo la autoobservacin crtica. Romper con la necesidad de rendir.

Meta terapeutica
Etapas (DS):

Placer ertico sin ereccin

Ereccin sin eyaculacin
Eyaculacin y orgasmo extravaginal
Introduccin sin orgasmo
Coito con eyaculacin y orgasmo. Variacin de
posiciones.

Control Eyaculatorio

Criterios Diagnsticos DCE

DSM-IV-TR (EP)
La caracterstica esencial de la eyaculacin
precoz consiste en la eyaculacin
persistente o recurrente en respuesta a una
estimulacin sexual mnima antes, durante o
poco tiempo despus de la penetracin y
antes de que la persona lo desee (Criterio
A).

Criterios Diagnsticos DCE

La estimacin por parte de las parejas del
tiempo transcurrido entre el inicio de la
actividad sexual y la eyaculacin, as como
la opinin de si la eyaculacin precoz
constituye un problema pueden ser muy
variables. La alteracin provoca malestar
acusado o dificultad en las relaciones
interpersonales (Criterio B).

Criterios Diagnsticos DCE

La eyaculacin precoz no es debida exclusivamente a
los efectos directos de una sustancia (p. ej.,
abstinencia de opiceos) (Criterio C).
Obs
La mayora de los Hombres con este trastorno pueden
retrasar el orgasmo durante la masturbacin por un
perodo de tiempo ms largo que durante el coito.

Prevalencia
La DCE es una entidad muy comn con unas tasas
medias de prevalencia, que oscila entre el 16 y el
30% de los varones
The Global Study of Sexual Attitudes and
Behaviors (GSSAB) en una muestra de 13.618
varones de 29 pases aport una prevalencia de
DCE del 27%.

Etiologa
Factores comunes:
son la rapidez y la intensidad de la estimulacin sexual, que
depende de la frecuencia sexual, la novedad o el tipo de estmulo
la capacidad para controlar el reflejo eyaculatorio que requiere un
aprendizaje durante la vida sexual del individuo
La frustracin secundaria a un coito eventualmente rpido que
provoca la evitacin de la relacin y el descenso de la frecuencia
sexual;

Tratamiento Farmacolgico
Antidepresivos
Isrs: Fluoxetina, paroxetina, sertralina
Tricclicos: Imipramina, amitriptilina,
clorimipramina
Efectivos? A que costo?

Tratamiento Farmacolgico
Se recomienda que las medicaciones se
consideren en conjuncin con la terapia sexual o
cuando la DCE es excepcionalmente grave o no
responde inicialmente a las tcnicas de la terapia
sexual cognitivo conductual (Metz y Pryor,
2000).

Tratamientos tpicos solo duracin?

Las aplicaciones superficiales de varias cremas, como la
prilocana y la lidocana (Sahin y Bircan, 1996; Xin et al, 1995)
tambin son tiles para algunos varones.

Terapia Sexual
Entrenamiento en relajacin fisiolgica
Aprendizaje del control del msculo pubocoxgeo
(ejercicios de Kegel)
Autosensibilizacin corporal.
Ejercicios de focalizacin sensorial.
Tcnica conductual de parada-arranque
Tcnica conductual del apretn

DISFUNCIONES SEXUALES EN
LA MUJER

Disfunciones sexuales
Trastornos de la excitacin sexual:
En lubricacin

DISFUNCIONES SEXUALES
TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR
DISPAREUNIA :dolor en la relacin sexual, orgnico o
psicolgico

VAGINISMO:contraccin

refleja involuntaria de
musculatura perivaginal, antes de la penetracin, que la
impide, y tambin dificulta el examen ginecolgico.
Causas psicolgicas o 2rio a dispareunia.

Disfunciones sexuales
etiologas psicolgicas en general
Angustia relacionada con el sexo es el antecedente comn.
Angustia es desencadenante y mantenedora
Determinantes de forma clnica:

Patrn individual de respuesta psicofisiolgica

Intensidad de angustia sexual: a mayor gravedad, ms precoz es el
trastorno en la secuencia de la respuesta sexual

Sexualidad sana
Es una de las reas de desarrollo personal y de pareja mas
importante
Hay que buscar dirigidamente la aparicin de alteraciones de la
respuesta sexual para ayudar a vencer los mitos y tabs
En un marco de respeto a las creencias y valores de cada pacientes
Es parte fundamental de una adecuada calidad de vida
Es importante abordarla como un rea importante en todas las
etapas de la vida

Sexualidad
Dr. Jaime Sols G.
Clnica Psiquitrica Universitaria
Facultad de Medicina
Universidad de Chile