Universidad Autnoma de

Chihuahua
Facultad de medicina

Historia clnica peditrica

Ana Cecilia Montelongo Salcedo (historia clnica
neonatal-edad gestacional)
Vernica Salais Michaus (reflejos primitivos)
Grupo: 6-6
Materia: Pediatra
Docente: Dr. Bentez

Ficha de Identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Laboratorios realizados
Diagnstico: caractersticas generales

Historia clnica peditrica

Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Informante : parentesco y escolaridad

Antecedentes heredofamiliares

Padre, de la Madre de los hermanos, de los abuelos, tos y

primos
Historia econmica familiar
Clasificacin de la familia
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos, tos, primos que presenten alguna enfermedad de
importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas
de trabajo, estado de salud, toxicomanas.
Antecedentes de atpias familiares

Diagnostico de la familia
Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un
solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si
cada miembro de la familiar
juega el rol que le corresponde.
Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al
nio.

Antecedentes personales no
patolgicos

Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales
Antecedentes neonatales inmediatos
Desarrollo psicomotor
Denticin
Alimentacin
Inmunizaciones
Hbitat e higiene personal

prenatales
Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se
embarazo del paciente, semanas de gestacin, control
prenatal, por quin, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentacin
durante el embarazo, traumatismos durante el mismo

perinatales
caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto,
semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el
producto, en dnde se atendi, hubo complicaciones durante la
extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido amnitico y
de la placenta.
Respir y llor el producto al nacer
Cual fue la calificacin de Apgar
Cual fue la calificacin de Silverman
Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como:
a) bolsa de oxgeno
b) ventilacin asistida
c) intubacin
d) Medicamentos

Antecedentes ginecolgicos
En

nias:
En etapa Escolar y Adolescente, incluir
Edad de inicio de Telarca
Edad de inicio de Pubarca
edad de inicio de Adrenarca
Edad de Menarca
Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de
evaluacin)
Ciclos Menstruales: Frecuencia
Duracin
Cantidad ( num. toallas promedio/ da)
Dismenorrea Si/ No
En nios:
En varones sera conveniente incluir:
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia

Desarrollo psicomotor
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) Social adaptativo

Desarrollo motor grueso

Sostn ceflico 3 meses

Rodamiento 5 meses
Sedestacin con ayuda 5 meses
Sedestacin solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestacin 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos
Brincar en dos pies 2 aos
Subir y bajar alternando los pies 4 aos
Brincar en un pie 4-5 aos

Alimentacin

Seno materno: cuanto tiempo

Ablactacin: como se inici
Integracin dieta familiar
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana
(carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y
leguminosas)

Denticin

Inicio de la denticin
Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
Cuntas piezas dentarias tiene?
Ha tenido caries previamente?
Ha usado algn aparato de ortodoncia?

Hbitat

Condiciones de la habitacin
Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta.
Cuenta con servicios? , en dnde esta localizada.
Cuntas personas viven ah?
Convivencia con animales

Higiene
Cada cundo se baa?
Cada cuando se cambia de ropa
Lavado de dientes

Antecedentes personales
patolgicos

Edad del padecimiento

Tipo de padecimiento
Evolucin
Complicaciones
Ejm: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona, amerit
hospitalizacin 2 semanas, posteriormente evolucin satisfactoria.
Traumticos, alrgicos y transfusionales

Padecimiento actual

Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica. Ejm:

Inicia hace 2 meses con:
Edema...........2meses
Disnea...........1 semana
Tos------------2 das
Posteriormente hacer la semiologa detallada de cada uno
de los signos y sntomas, incluyendo los medicamentos que
recibi y la respuesta que tuvo con ellos.

Exploracin
fsica

 Medidas antropomtrica: peso, talla, medicin de fontanela

anterior.
Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC.
signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

Inspeccin general
Sexo, edad aparente, conformidad, estado
nutricional aparente, estado de alerta
Expresin facial, marcha, movimientos
espontneos, caractersticas del llanto, tipo de
Respiracin, cooperacin, caractersticas del
lenguaje, y si el paciente esta acompaado.

Piel y faneras
Coloracin, humedad, sensibilidad
Temperatura local y generalizada
Erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices,
edema, ndulos, equimosis
Hemangiomas, petequias, huellas de rascado
o Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
o Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las
uas.
o Distribucin anormal del tejido linftico o
( tamao, confluencia,

Regin

Descripcin

Cabeza

Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo,
fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas,
cerradas,
puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas seas otras.
Asimetra facial, debilidad muscular

Ojos

Agudeza visual, nistgmus, parlisis.

Prpados (lagrimeo, ptosis, celulitis, chaliazin).
Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos)

Odos

Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin,
congestin,
abombamiento o retraccin, presencia de secrecin o cuerpo extrao).
Nariz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin
(caractersticas).

Nariz

Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo

extrao e
hipertrofia de cornetes.
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, etc.).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin

Boca

Mucosa bucal (color , humedad, lesiones ulcerosas , petequias )

Lengua (tamao, inflamacin, saburral, frenillo, tumoraciones)
Amgdalas (hiperemia, hipertrficas, edema, lceras, exudado)

 Trax
Corazn
Abdomen
Genitales

Extremidades
Deformidades congnita: (luxacin de cadera,
anomalas de las falanges, equino varo, etc.)
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis.
Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamao,
sensibilidad, temperatura, color y movilidad

Vascular perifrico

Variacin de una extremidad a otra

Cambios de coloracin de la piel
Pulso
Tensin arterial (brazalete apropiado
Llenado capilar
Caractersticas del pulso

Neurolgico
Estado mental
Nivel de conciencia, cooperacin, orientacin (tiempo, lugar y
persona)
Actitudes o movimientos anormales
Memoria
Irritabilidad
Reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin
Lenguaje

Regin

Descripcin

Muscular

Espasticidad, movimientos involuntarios

mioclonias, fasciculaciones, coreicos, tics,
convulsiones , dolor , temperatura y tacto

Columna vertebral

Signos menngeos, kernig

brudzinski ceflico y contralateral
curvas normales, espasmos, musculares
Flexiones, opisttonos, escoliosis, xifosis

Bibliografa
Unidad medica de alta especialidad hospital de
pediatra, centro medico nacional siglo XXI, instituto
mexicano del seguro social, departamento de
enseanza, gua de historia clnica
http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia
_hist_clin.pdf
Hospital Santa Rosa de Lima, departamento de
pediatra, Ensenada Baja California
http://www.hospitalsantarosadelima.com/sitio/Format
os/HISTORIA%20CLINICA%20%20NEONATAL.pdf
Semiologia del nio sano
http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos201
0/DptoPed/SEMIOLOGIA%20DEL%20NI%C3%91O
%20SANO%20II%202012.pdf

Calculo de la edad
gestacional

Primer dia de la fecha de la ultima regla

Exploracion fisica
Exploracion neurologica del RN

NO: solo ultima fecha de menstruacion, peso del RN

Metodo de Usher, saintanne dargassies, dubowitz

Metodo de capurro

 Cada una de las caractersticas tiene varias opciones y

cada opcin un puntaje que ha sido determinado a
travs de diferentes estudios; ser al final, la suma de
esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas.
Al resultado se le suman 204 (constante). El resultado
se divide entre 7 das.

Forma de la oreja
Se trata de observar (no tocar) la incurvacin
que hace hacia fuera el pabelln de la oreja.
situndose frente al nio y observando en
particular si el borde superior del pabelln
forma un techo hacia los lados.
evala el grado de incurvacin para lo cual se
observa cada
pabelln volteando la cara del nio hacia uno
y otro lado..
Asigne los valores de 0, 8, 16 24
dependiendo de la incurvacin

Tamao de la glndula mamaria

Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo
mamario pellizque suavemente el tejido celular
subcutneo adyacente
Utilice una cinta mtrica con la otra mano palpe el tejido
que se encuentra por debajo y alrededor del pezn
tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el
dimetro es <5, de 5 a 10 >10 mm

Forma del pezon

Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si
el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero
con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola
punteada y bordes levantados.

Textura de la piel
Palpe y examine la piel de los antebrazos,
manos, piernas y pies, observe si en el dorso de
las manos y pies hay lneas de descamacin o
grietas. Dependiendo de la profundidad de las
grietas o la presencia de descamacin, valore
en 0, 5, 10, 15 20.

Pliegues plantares
Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda
ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la
planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos
plantares estriba en que los primeros tienden a
desaparecer al extender la piel, mientras que los
segundos se continan marcando con claridad.
Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,
10, 15 20

 Clculo: Se suman los puntajes totales de las 5

caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es
una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el
nmero de das).

Estimacion edad gestacional

(capurro=

Mtodo de Ballard
7 Parmetros fsicos y 6 neurolgicos
Fsicos: caractersticas de la piel, lanugo,
superficie plantar, mamar, ojos, orejas y
genitales
Neurolgicos: postura, ventana
cuadrada, retroceso del brazo, ngulo
poplteo, signo de la bufanda, ngulo taln
-oreja

Mtodo Usher
Surcos de la planta
tamao del ndulo mamario, caractersticas del
pelo en el cuero cabelludo,
desarrollo del cartlago del lbulo de la oreja,
arrugas del escroto
descenso de los testculos

Clasificacin del RN
Peso y edad gestacional
a) Pretermino: menor de 37 semanas (Jurado G.) 38
(Bataglia)
b) Termino: 37 a 42 semanas
c) Postermino: mas de 42 semanas.
A. Hipotrficos: peso bajo a su edad gestacional.
B. Eutrficos : de peso adecuado a su edad gestacional
C. Hipertrficos: mayor a su peso gestacional

APGAR
Es una prueba de deteccin que se utiliza para
medir los signos vitales de un beb al momento
de su nacimiento.
El ndice de Apgar del primer minuto mide qu
tan bien toler el recin nacido el proceso del
nacimiento.
El ndice de Apgar que se realiza a los 5
minutos evala qu tan bien se est adaptando
el recin nacido al ambiente.
La Dra. Virginia Apgar (1909-1974) introdujo el
ndice
de
Apgar
en
1952.

APGAR:
Apariencia (Color)
Pulso (Frecuencia cardaca)
Gestos (Respuesta ante estmulos)
Actividad (Tono muscular)
Respiracin (Respiracin)

 El ndice de Apgar utiliza las medidas de 0, 1 o 2 para cada categora:

10 es el mejor puntaje total posible.
1. Frecuencia cardaca:
a. Palpitaciones cardacas de menos de 60 = 0
b. Palpitaciones cardacas lentas (60-100 latidos por minuto) = 1
c. Palpitaciones cardacas adecuadas (ms de 100 latidos por minuto) = 2
2 Respiracin:
a. No respira = 0
b. Llanto dbil, respiracin irregular = 1
c. Llanto fuerte = 2

3. Tono muscular:
a. Flojo, flcido = 0
b. Algo de flexibilidad o flexin = 1
c. Movimiento activo = 2

4. Respuesta ante estmulos (tambin llamada irritabilidad refleja):

a. Ninguna respuesta = 0
b. Muecas = 1
c. Llanto o retraimiento vigoroso = 2

5. Color:
a. Plido o azul = 0
b. Color del cuerpo normal, pero extremidades azules = 1
c. Color normal = 2

Valoracin Silverman-Anderson

respiratoria de un recin nacido basado en cinco criterios. Cada

parmetro es cuantificable y la suma total se interpreta en funcin
de dificultad respiratoria
a puntuacin ms baja tiene el mejor pronstico que la puntuacin
ms elevada.
CRITERIOS

Movimientos toraco-abdominales
a. Rtmicos y regulares = 0 puntos
b. Trax inmvil y abdomen en movimiento = 1 punto
c. Torax y abdomen suben y bajan con discordancia = 2 puntos

 Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los espacios intercostales

a. No se aprecia = 0 puntos
b. Discreto = 1 punto
c. Acentuado y constante = 2 puntos
Retraccin xifoidea, es decir, de la punta del esternn
a. No se aprecia = 0 puntos
b. Discreta = 1 punto
c. Acentuada y constante = 2 puntos
Aleteo nasal
a. No se aprecia = 0 puntos
b.Disccreta = 1 punto
c.Acentuado y constante = 2 puntos

Quejido espiratorio a la auscultacin

a. No se aprecia = 0 puntos
b. Leve = 1 punto
c. acentuado y constante = 2 puntos
INTERPRETACION
La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluacin se
interpreta as:
1. Recin nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.
2. Recin nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
3. Recin nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria
moderada.
4. Recin nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa

Reflejos del Recin

Nacido

Reflejos infantiles
Definicin: De acuerdo con Lee, K (2009)
Un reflejo es una reaccin muscular
involuntaria a cierto tipo de estimulacin.
Se sabe que ciertas sensaciones o
movimientos
producen
respuestas
musculares especficas. (para.1)
Su presencia y desaparicin en el
momento esperado indican una adecuada
funcin del SNC. Por lo tanto su presencia
prolongada es un seal de alerta.

Reflejos del recin nacido

Reflejo

Integracin

Estmulo

Respuesta

Succin

3 meses

Aplicar ligera
presin en el
labio inferior

Accin de
succin

Puntos
cardinales

2 meses

Tocar zonas
prximas a la
boca

Busca el
estimulo con sus
boquita

Prehension
palmar

3 meses

Presin en la
palma

Prehensin

Prhension
plantar

9 meses

Presionar planta
del pie por
detrs de los
dedos

Flexin de
dedos.

Marcha
automtica

2 meses

Sostenerlo
parado y
interiorizar

Flexin y
extensin de
miembros

Reflejos del recin nacido

Reflejo

Integracin

Estmulo

Respuesta

Galant

2 meses

Estimular regin
paravertebral

Flexin lateral de
columna

Moro

6 meses

Soltar la cabeza en
decbito
dorsal

Abd y ext de MS y
add.
(abrazo)

Colocacin

7meses

Estimular dorso del

pie

Levanta el pie y
flexiona.

Extensin cruzada

2 meses

Estimular la parte
media de la planta
del pie.

Flexin del MI
estimulado y ext.
y abd. del otro.

Reflejo de
paracadas

8 meses a
permanente

Cambiar de
suspensin ventral
a suspensin
dorsal

Hiperextencion de
MMSS y
columna.

Reflejo

Integracin

Estmulo

Respuesta

Babinsky

6 meses

Estimular borde
externo de la
planta del pie

Extensin y abd.
de dedos

Reaccin positiva
de
apoyo

3 meses

Posicin erecta
soportando
peso

Aumenta tono
extensor en MMII

Reaccin negativa
de
apoyo

3-5 meses

Posicin erecta
soportando
peso

Flexin de rodillas

RTCA

5 a 6 meses

Rotar la cabeza a
un lado

Ext. de los
miembros del lado
del rostro, y flex.
de los de la nuca

REFLEJOS DEL RECIN

NACIDO

REFLEJOS DEL RECIN

Reflejo de Busqueda
Reflejo de Prensin
NACIDO
Palmar

Reflejo de
Galant

Referencias bibliogrficas
Salud y enfermedad del nio y del adolescente. MARTINEZ y
MARTINEZ. 6ta edicin. Editorial manual moderno. Mxico
D.F. 1976.
http://www.hospitaldelsur.gov.co/curso/Capitulo%203.5.pdf
Source: ndice de Apgar | University of Maryland Medical
Center http://umm.edu/health/medical/spanishpreg/trabajo-departo-y-parto/indice-de-apgar#ixzz2rfGubafC
University of Maryland Medical Center
http://pediatria02.blogspot.mx/2012/06/reflejos-primitivosrn.html.