EDUARDO VACHANSKY

HOSPITAL SANTA CASA DE

LIMEIRA

Definio
A encefalopatia heptica (EH) uma
sndrome
neuropsiquitrica
reversvel,
apresentando-se
em
diferentes graus
de gravidade,
secundria a uma enfermidade
heptica.
Caracteriza-se por distrbios da
ateno, alteraes do sono e
distrbios motores que progridem
desde simples letargia a estupor ou

Incidncia
A HE ocorre em aproximadamente
30-45% dos cirrticos. Nos EUA em
2013 foram registradas mais de
40.000 hospitalizaes por EH a um
custo de 932 milhes de dlares.
No h dados estatsticos no Brasil.

Classificao
EH aguda: a expresso utilizada
para descrever um conjunto de sinais
clnicos neurolgicos que ocorrem
em pacientes com insuficincia
heptica aguda e que decorrem da
incapacidade
do
fgado
em
transformar amnia e uria devido
leso hepatocelular massiva e no
por desvios portossistmicos.

Classificao
EH crnica: a expresso utilizada
para descrever um conjunto de sinais
clnicos neurolgicos que ocorrem
em pacientes com insuficincia
heptica crnica que desenvolveram
derivaes
portossistmicas
secundrias a hipertenso portal e,
conseqentemente,
inadequada
remoo de metablitos txicos,
principalmente a amnia, de seus

Classificao II
Tipo A: Encefalopatia associada com
falncia heptica Aguda.
Tipo B: Encefalopatia associada com
Bypass portossistmico.
Tipo C: Encefalopatia associada com
Cirrose e hipertenso portal.

Fisiopatologia I
A fisiopatologia da EH complexa e
multifatorial, mas a amnia parece
ser o composto cujo acmulo no
sangue melhor explica as alteraes
clnicas e neuropatolgicas.

Fisiopatologia
Segue-se a passagem da amnia
pela barreira hematoenceflica, onde
ocorre a converso da amnia em
glutamina. Esta substncia leva ao
edema dos astrcitos, favorecendo o
aparecimento da EH.
Amnia e msculo esqueltico.

Fisiopatologia II
A falta de equilbrio entre
aminocidos essenciais, com excesso
dos aromticos e carncia daqueles
de cadeia ramificada produz, em
nvel cerebral, a formao de falsos
neurotransmissores.

Fisiopatologia
Ocorre ento a passagem pela
barreira
hematoenceflica,
aumentando a osmolaridade dos
astrcitos, fazendo com que os
mesmos se tornem edemaciados,
alm de inibir a atividade eltrica
neuronal ps sinptica.

Fisiopatologia III
Neurotransmisso
por
GABArgica
exacerbada:
O
GABA

um
neurotransmissor inibidor importante que
abre os canais de cloro nas membranas
ps-sinpticas,
resultando
em
uma
hiperpolarizao.
Tem sido postulado que o GABA produzido
no intestino escapa do metabolismo do
fgado
e
penetra
a
barreira
hematoenceflica.

Fisiopatologia
No indivduo com EH ocorre uma
menor depurao heptica de GABA
derivado de bactrias intestinais, que
penetra no crebro e inibi a
neurotransmisso.

Estgios da EH (critrios de West

Haven)
Subclnico: Nenhuma mudana pelo
exame
de
rotina;
pode estar
associado ao menor desempenho no
trabalho ou na capacidade de dirigir.
Na
parte
motora
pode
haver
comprometimento do desempenho nos
testes psicomotores, como desenhar
figuras ou unir nmeros.

 Estgio I: Confuso discreta, apatia,

agitao,
ansiedade,
euforia,
inquietao, distrbios do sono.
Na parte motora pode haver tremor
delicado, coordenao lenta e asterixis
positivo.

 Estgio II: Sonolncia, letargia,

desorientao, comportamento
inadequado.
Na parte motora: asterixis positivo,
disartria, reflexos primitivos (suco,
muxoxo), paratonia atxica.

 Estgio III: Sonolento, porm ainda

responde s solicitaes, confuso
acentuada, fala incompreensvel.
Na parte motora: Hiper-reflexia, resposta
plantar extensora, incontinncia,
mioclono, hiperventilao.

 Estgio IV: Coma

Diagnstico
No h um exame especfico para
diagnosticar
a
encefalopatia
heptica.Mesmo a dosagem de amnia
(preferencialmente no sangue arterial) no
eficaz, porque o seu aumento no est
necessariamente
ligado
ao
grau
de
encefalopatia e ela j est aumentada na
maioria dos cirrticos. Assim, o diagnstico
feito clinicamente (alteraes neurolgicas
compatveis na presena de doena heptica)
e com a excluso de outras doenas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA EH
METABLICAS

TXICAS

SNC

Hipo ou
hiperglicemia

Intoxicao
alcolica

AVC

Hipo ou
hipercalcemia

Abstinncia
alcolica

Meningite e
abscesso

Hipocalemia

Narcose por CO

Encefalite

Hipxia

Drogas ilcitas

Trauma

Uremia

Medicaes

Tumor

Tratamento
1) Identificao e remoo (ou
tratamento)dos fatores precipitantes
(infeces, sangramentos,
constipao, etc.).

 2) DIETA
Encefalopatia Heptica Grau III/IV
- Soro Glicosado a 10% (por 24 a 48 horas)
- Sonda nasoenteral para administrao de dieta em
bomba de infuso lenta, com cabeceira elevada.

Encefalopatia Heptica GRAUI/II

- Incio: 0,5 g protena/kg/dia
- Programao: aumentar 10 a 20 g/dia (a cada 2 a 3
dias), at alcanar 1,2g/kg/dia.
- Prescrever dieta assistida e com a cabeceira elevada.

3) Lactulose: A lactulose um
dissacardeo que, quando ingerida no
absorvida pela mucosa intestinal e no
contato com as bactrias do clon
transformada em componentes de
cidos orgnicos, reduzindo assim o pH
intestinal. Desta forma, diminuem a
absoro de amnio, e diminuir a carga
que pode chegar ao sistema nervoso.

 Lactulose:
- Dose: 10-30ml VO (3 a 4
vezes/dia)
- Objetivo: 2 a 3 evacuaes
pastosas/dia

4) Neomicina: um antibitico que

reduz a flora intestinal, diminui a
quantidade de amnia e outras
toxinas libertadas na corrente
sangunea. Dose: de 500 mg a 1000
mg quatro vezes ao dia.

 A absoro digestiva baixa (3%) e por

isso no empregada em infeces
sistmicas; mesmo assim, com tomadas
repetidas pode ser acumulada no crtex
renal e nos tecidos cocleares. A eliminao
da neomicina nestes tecidos muito lenta
e pode demorar semanas aps suspensa a
sua administrao. Age sobre a flora do
clon, eliminando-a, mas no atinge nveis
teraputicos no sangue e tecidos.

 A associao de neomicina com

lactulose no aumenta a eficcia do
tratamento. A falta de sinergismo
deve-se ao fato de a neomicina
necessitar de pH alcalino (pH > 8) e
a lactulose acidificar o colon para pH
< 6.

Metronidazol: um antibitico oral que

altera a flora intestinal e pode ter um efeito
favorvel em pacientes com encefalopatia
crnica.
O Metronidazol diminui a flora produtora de
amnia, e no apresenta nenhum risco de
toxicidadecomo ocorre com a neomicina. A
dose recomendada de 500mg trs vezes
ao dia por via oral ou intravenosa, quando
h uma alterao marcada na conscincia.

5) Lavagem intestinal
Indicaes:
- constipao intestinal
- hemorragia digestiva
Composio:
- SF0,9% 900 ml + glicerina 100
Tempo de uso: individual

6) Cuidados:
- Balano hdrico rigoroso, anotar
nmero e aspecto das evacuaes,
diurese de 24 hs, observar nvel de
conscincia e sinais de sangramento.

Prognstico
Mesmo
que
a
maioria
das
encefalopatias seja reversvel pelo
tratamento, o desenvolvimento dela
significa uma doena heptica mais
severa. Aps um episdio de
encefalopatia heptica, em 1 ano
sem transplante, a sobrevida mdia
de apenas 40%. E, tanta na
encefalopatia aguda quanto na
crnica, chegar ao estgio 4 deWest

Referncias Bibliogrficas
BATISTUZZO, J.A.O., ITAYA, M., ETO, Y. Formulrio
Medico
Farmacutico.
3ed,
So
Paulo:
Pharmabooks, 2006.
GoldmanL,AusielloD.Cecil:TratadodeMedici
naInterna.22Edio.Riode
Janeiro:
ELSEVIER,2005.
LopesAC,AmatoNeto,V.Tratado
de
clnica
mdica.3vol.1Edio.SoPaulo:Roca,2006.
MartinsHS,ScalabriniNetoA,Velasco,I.T.
EmergnciasClnicasBaseadasemEvidncia
s.1Edio.RiodeJaneiro:Atheneu,2006.