Virus defectuoso

Tipo RNA
Solo se replica en hospederos infectados simultneamente
por HBV

H EPATITIS D

Partcula
esfrica de
36nm

Contiene una
capa de
lipoprotena

Nucleocapside
de forma
esfrica,
contiene el
antgeno D
(AgD)

18 nm de
dimetro

Su genoma es
una molcula
de RNA de
1.7kb

Efecto citopatico del AgD (Replicacin del

RNA HDV)
Compite con la transcripcin de genes celulares,
interfiere con la funcin celular normal.

Genoma del HVD usa funciones de cooperacin del AgsHB e inhibe la

sntesis del genoma del HBV y sus productos

Transmisin del virus se relaciona con la del virus cooperador.

coinfeccin
La infeccin es de novo con HVB y HVD
Sobreinfeccin
Si se era portador de HBV y se infecta
con HVD
En sobreinfeccin por HDV, el AgD esta en suero en etapa preclnica
por lo que puede pasar inadvertida.
En hepatitis crnica, la expresin de AgD en el tejido heptico
persiste por meses.

Cuadro clnico
Ictericia similar a la
hepatitis B

Curso bifsico en la
evolucin de las
aminotransferasas

Si es sobreinfeccin
de un portador
asintomatico de
AgsHB, aparece como
una hepatitis C
interrecurrente.

En portadores
crnicos de HB, como
exacerbacin y
cirrosis heptica.

Sobreinfeccin en
paciente asintomtico,
tiende a evolucionar a
la cronicidad,
frecuentemente a un
caso fulminante.

D iagnostico
Marcadores serolgicos que muestran IgM-antiHD
RNA viral intrahepatico positivo por PCR
Sospecharse en portadores de AgsHB con alteraciones bruscas

de aminotransferasas o exacerbacin de la enfermedad.

Tratam iento
Interferon E. Dosis de 5 millones 3 veces por semana
durante 12 meses.
Desaparicin del AgHD del tejido heptico, negativizacin
del AgHB o ambas son indicativos de finalizacin del
interferon.

H EPATITIS E

D atos y cifras
Al ao 20 millones de
casos de infeccin por el
virus de la hepatitis E.

Su prevalencia es mayor
en Asia oriental y
meridional.

Transmisin por va fecaloral, principalmente agua

contaminada.

China ha producido y
autorizado la primera vacuna
capaz de prevenir la infeccin,
aunque todava no est
disponible a nivel mundial.

Padecimiento similar a la hepatitis A

Tiendes a ubicarse mas en

pases tropicales durante
mayor precipitacin fluvial.

Se observa principalmente
en jvenes de 15-40 aos

Etiologa
Causada por el virus
de la hepatitis E, un
virus ARN
monocatenario
positivo y sin
cubierta.
VHE pertenece a la familia de
los picornavirus. Es
extremadamente lbil, no tolera
grandes concentraciones de sal
y su tamao es de 32-34 nm.
Se transmite principalmente a travs del
agua de bebida contaminada. El resultado es
por lo general una infeccin autolimitada
que se resuelve en 4-6semanas.

D istribucin geogrfi
ca
En pases con escasos recursos y acceso limitado
a servicios de abastecimiento de agua,
saneamiento,
higiene
salud. en el mundo 20 millones de
Cada
ao seyproducen

infecciones, 3,3 millones de casos agudos y 56 600

muertes.
a tasa de mortalidad
es baja, no hay evolucin hacia formas crnicas.
En mujeres embarazadas la mortalidad es mayor del
20% por el desarrollo de formas graves o fulminantes.
En Mxico la prevalencia se encuentre alrededor del 8%

Ms del 60% de las infecciones y el

65% de las muertes por hepatitis E
se producen en Asia oriental y
meridional, tasas de
seroprevalencia del orden del 25%
en algunos grupos de edad.

Transm isin
Principalmente por va fecal-oral, como
consecuencia de la contaminacin fecal del agua
de bebida.

Otras vas de transmisin

La transmisin alimentaria por

ingestin de productos derivados de

animales infectados.
Transmisin zoontica
La transfusin de productos

sanguneos infectados.
La transmisin vertical de una

embarazada al feto.

La ingestin de marisco crudo o poco

cocido es otra va de infeccin en
algunos casos espordicos
registrados en zonas endmicas.

Sntom as
El periodo de incubacin tras la
exposicin vara entre 3-8 semanas,
con una media de 40 das. El periodo
de contagio se desconoce.
La infeccin sintomtica se da sobre
todo en adultos jvenes de 15 a 40
aos.
En los nios, la infeccin, aunque
frecuente, es generalmente
asintomtica o causa trastornos muy
leves sin ictericia (hepatitis anictrica),
y no llega a diagnosticarse.

 Periodo preictrico de 5 das

Fiebre
Hepatomegalia en 60% de los pacientes con dolor a la palpacin
Esplenomegalia es poco frecuente
Dolor abdominal
Periodo ictrico de hasta 5 semanas, con pico entre 5-15 das
Ictericia
Coluria
Anorexia
Nuseas y vmitos
Prurito
Malestar general
Hepatomegalia en la mayora de los pacientes.
Estos sntomas son prcticamente indistinguibles de los sufridos en la

fase aguda de cualquier enfermedad heptica y suelen durar entre una

y dos semanas.

Las embarazadas presentan un

mayor riesgo de complicaciones
obsttricas y mortalidad

Tasa de mortalidad del 20% en esa

poblacin en el tercer trimestre de
la gestacin.

Se han notificado casos de hepatitis

E crnica en personas
inmunodeprimidas. Tambin se han
observado casos de reactivacin de
la enfermedad en pacientes
inmunodeprimidos.

D iagnostico
Deteccin en la sangre de
anticuerpos IgM e IgG
especficos contra este
virus.

La reaccin en cadena de la
polimerasa con
retrotranscriptasa (RT-PCR),
que detecta el RNA del virus
de la hepatitis E en la sangre
o heces.

Tratam iento
No existe ningn tratamiento que pueda alterar el
curso de la hepatitis aguda. La prevencin es la
medida ms eficaz contra la enfermedad.

Como la enfermedad suele ser autolimitada, por lo

general no se requiere hospitalizacin. Al menos que
tenga hepatitis fulminante o este embarazada.
Inmunoglobulina srica no evita la hepatitis E ( de uso
habitual) por carecer de Ac Anti VHE.

inhalacin, ingestin o administracin parenteral de

frmacos y productos qumicos pueden causar lesin
heptica

H EPATITIS P O R
M ED IC A M EN TO S

 No existen exmenes de certeza.

Alta prevalencia de consumo de frmacos en el paciente

adulto y especialmente en el anciano

Elementos de alta sospecha la evidencia de pruebas

hepticas normales previas a la utilizacin de una droga

y la exclusin de otras causas de enfermedad heptica.
2 y 5% de los
casos de
ictericia de
pacientes
hospitalizado
s

10% de las
hepatitis
agudas del
adulto

ms de 40%
en los
mayores de
50 aos

25% de las
causas de
falla
heptica
fulminante
en el adulto

La mayor parte de los frmacos, insolubles en agua, sufren

una serie de pasos de transformacin metablica que
culminan en una forma hidrosoluble adecuada para su
eliminacin renal o biliar.

Comienza con la oxidacin o la metilacin, mediada por las

oxigenasas de funcin mixta del citocromo P450 (reaccin de
fase I), seguida de la glucuronizacin o sulfatacin (reaccin
de fase II), o la inactivacin por el glutatin.

La mayor parte de la hepatotoxicidad producida por

frmacos es mediada por un metabolito txico de la fase I,
aunque tambin puede contribuir la disminucin de
glutatin, lo que impide la inactivacin de compuestos
nocivos por la S-transferasa de glutatin.

FACTO RES M O D IFICAD O RES D E LA FASE IY II

Dieta, las enzimas
del citocromo
pueden ser
inducidas o
inhibidas por
alimentos

Polifarmacia

El alcoholismo y
desnutricin
disminuyen
depsitos de
glutation
Edad: en pacientes
mayores la actividad
del citocromo
disminuye y los
nios tienen
inmadurez
metablica.
La enfermedad
heptica previa
puede disminuir la
actividad CYP (Las
reacciones de la
fase II no se
alteran).

La ingesta de
protenas aumenta
la actividad del
citocromo p450
(CYP).

Gentica:
Polimorfismo de CYP
en 1%.

M ECAN ISM O S D E D A O
DAO DIRECTO POR HEPATOTOXINAS

INTRNSECAS
Producen cierto dao predecible (dosis

dependiente)
La latencia es breve y constante (para grandes
grupos de la poblacion)
Ejemplo: cloroformo, paracetamol, Tetracloruro de

carbono (CCL4), Sulfato ferroso, Etanoll,

Metrotrexato,tetraciclina, azatioprina, Hongos
txicos

 DAO INDIRECTO O IDIOSINCRSICO

Depende del sujeto, no depende ni de la dosis ni del frmaco
Latencia es variable, de semanas a meses
Afecta a pocos individuos.

Dos mecanismos
Mecanismo por Hipersensibilidad

Anomala metablica

Mecanismo inmunoalergico
Clinica y lab: fiebre, rash cutneo,
prurito, eosinofilia en el hemograma.
La latencia es conocida, es ms larga
de 1 a 5 semanas y si se le vuelve a
recetar, produce el dao ms
precozmente, porque hay memoria
inmunolgica
Ej. Halotano, Fenitona, sulfas,
amoxicilina clavulnico.

Es de base gentica, no hay

fenmenos de hipersensibilidad.
Se produce un producto txico.
La latencia puede ser muy larga, de
semanas a meses,
La recurrencia es variable en el
tiempo (de das a semanas).
Ejemplo: isoniacida (HIN),
ketoconazol, PTU, amiodarona

PRESEN TACIO N CLIN ICA

G EN ERAL
Asintomticas

Formas agudas
hepatticas o
colestsicas

Falla heptica
fulminante,

Dao heptico
crnico:
hepatitis
crnica, fibrosis
y cirrosis

Menos
frecuentement
e granulomas y
lesiones
vasculares

Neoplasias,
como el
adenoma
heptico

TIPO S D E D A O :PRESEN TACIO N ES

CLIN ICAS
SUBCLNICO
Es el ms frecuente.
Lab: aumento asintomtico de transaminasas.
Puede producir dao heptico agudo, con

necrosis, semejante a hepatitis viral y puede

producir hepatitis fulminante.
Ejemplo: paracetamol, fenitona, HIN.

 DAO AGUDO
Esteatosis
Por acumulacin de grasas como el que produce con el

consumo de alcohol.
Ictericia leve
Las transaminasas estn elevadas en menor grado
Puede tener alta mortalidad.
Ej.: Piroxicam, antiretrovirales, cido valproico

(anticonvulsionante), tetraciclina ev y hierbas

 Colestsico
Ictericia leve
Prurito
Transaminasas modestamente elevadas

Tres tipos

Colestsico puro

Anticonceptivos
orales. Poco
aumento de
fosfatasas. C/s
ictericia
Semejante a la
colestasia
gestacional

Hepatocanalicular

Mixto

fosfatasas muy
elevadas.
clorpromazina,
eritromicina

fenitona

 DAO CRNICO
hepatitis crnica
que semejan
hepatitis
autoinmune
Nitrofurantona,
PTU, metil dopa

esteatosis macro
vesicular
metotrexato

Esteatohepati
tis

glucocorticoid
es

(inflamacin
grasa del
hgado)

(prednisona)
, tamoxifen

Fosfolipoidosis
amiodarona

fibrosis y
cirrosis

 NEOPLASIAS HEPTICAS
Adenoma
heptico
Tumor
benigno que
ha
aumentado
con el uso de
anticonceptiv
os
Complicacion
es:
hemorragias.
Puede
malignizarse

Angiosomas
Tumores
vasculares
del hgado
Causales:
thorotrast,
arsnico,
cloruro de
polivinilo

Carcinoma
hepatiocelular
Alcohol,
aflatoxinas.
productos de
hongos por
contaminaci
n de los
cereales

D IAG N STICO
No se puede distinguir cual es el agente causal:
polifarmacia, enfermedades concomitantes, etc

Se busca la relacin temporal del dao con su

uso, y mejora al suspender. No se justifica el uso
de la droga de nuevo para demostrar su rol
hepatotxico.

El tratamiento es sintomtico, slo la

intoxicacin por paracetamol tiene tratamiento
especfico.

IN TOXICACIO N PO R
PARACETAM O L
causa ms frecuente de hepatitis fulminantes en EEUU e
Inglaterra

Dao txico dosis dependiente

intoxicacin se produce generalmente por ingesta > a 15

gramos

A dosis teraputicas el paracetamol se metaboliza

principalmente en el hgado, la mayor parte se convierte
en compuestos inactivos por formacin de sulfatos y
glucuronida, que se excreta por los riones.

Solamente una pequea proporcin se metaboliza

mediante el sistema enzimtico del citocromo P-450
en el hgado

Los efectos hepatotxicos del paracetamol se deben a

un metabolito alquilado menor (la imina N-acetilpbenzoquinona, NAPQI), no al propio paracetamol.

Este metabolito txico reacciona con grupos

sulfhidrilo

Normalmente es neutralizado rpidamente

combinndolo irreversiblemente con el grupo
sulfhidrilo del glutatin y se excreta finalmente
por los riones.

 Con la ingesta de ms de 15 gramos los

mecanismos se saturan, primero el de la

conjugacin y luego el del glutatin.

TRATAM IEN TO
Disminuye substancialmente la morbilidad y mortalidad
Se usa el carbn activado (1 gr. /Kg.) de inmediato y

enseguida existe un producto que es la N acetil cistena

(NAC) 170 mg/Kg y 70 mg/Kg c/4 h por 17 dosis.
El NAC es un precursor de glutatin y el tratamiento debe

ser precoz, antes de las 10 hrs. de la ingesta (hasta 16).

Se

debe considerar los niveles plasmticos de

paracetamol entre las 4 y 16 hrs.; no siempre disponibles.

H EPATO PATA P O R
A LC O H O L

M etabolism o delalcohol
Se absorbe con facilidad
en el TGI, se puede
absorber en ele estomago.

El alcohol es una sustancia

intermedia entre alimento
y droga, aporta caloras (7
kcal/gr) pero no puede
descomponerse ni ser
almacenado.
El 80-90% se metaboliza en
el hgado, el resto se
excreta en pulmones,
riones y piel.

Vas delm etabolism o

Sistema de alcohol desshidrogenasa (ADH) Citoplasma de hepatocitos

Sistema de oxidacin del etanol microsmico (MEOS) Retculo endoplasmtico

Catalasa Peroxisomas

Las tres vas generan

acetaldehdo, un metabolito
muy toxico. Y radicales
libres.

a enzima CYP2E1 del MEOS produce la oxidacin de varios componentes

Drogas paracetamol, isoniazida
Toxinas tetracloruro de carbono, halotano
Vitaminas A,D
Sustancias carcinogenas

El aumento de la actividad de esta va por consumo

de grandes cantidades de alcohol, aumenta la
susceptibilidad de los efectos hepatotoxicos de estos
componentes.

D ao heptico
Consumo promedio diario de alcohol

Duracin del abuso del alcohol

Es raro que se produzca dao con

un consumo diario menor de 80 gr
en hombres y de 40 gr en mujeres.

La edad influye en la capacidad

de metabolizar alcohol y en la
resistencia a hepatotoxicos.

Sexo

El uso del NAD como cofactor

del alcohol altera las funciones
metablicas del hgado

Mujeres producen
mayor cantidad de
acetaldehdos
Aumento de acido lctico
en sangre, disminucin de
la gluconeognesis,
hipoglucemia.

Enferm edad heptica por

alcoholEl metabolismo del alcohol
conduce al ataque qumico de las
membrana hepticas
acetaldehdo

Afecta al sistema
mitocondrial de
transporte de
electrones

Acumulacin en
hepatocitos y
sangre

Generacin de
iones
hidrgenos

Sntesis de
lpidos y
cetognesis

Acetaldehdo

ltera destoxificacin de radicales libres y la sntesis de protenas

romueve sntesis de colgeno y fibrinognesis, la cual permanece.

l dao tiene prevalencia centrolobulillar que rodea la vena central

Tres estadios
Hgado graso
Acumulacin de grasa en el

hepatocito esteatosis.
Hgado color amarillo y con
aumento de su tamao.
Su etiopatogenia no esta del
todo clara puede depender
de:
La cantidad del consumo de

alcohol, grasa de la dieta,

depsitos corporales de grasa,
factores hormonales.

 Hepatitis alcohlica:
Se observa luego del aumento

abrupto del consumo de alcohol.

Inflamacin y necrosis del
hepatocito.
Hipersensibilidad heptica a la
palpacin, dolor, anorexia, nausea,
fiebre, ictericia, ascitis, insuficiencia
heptica.
Algunos pueden cursar
asintomticos.
Siempre es grave y a veces fatal.
Mortalidad en etapa aguda 10-30%.
Hepatitis alcohlica persistente en
personas que continan bebiendo,
que progresa a cirrosis en 1-2 aos.

 Cirrosis alcohlica:
Resultado de episodios repetidos

de dao hepatico
En las primeras etapas se
observan ndulos uniformes en la
superficie. cirrosis micronodular o
de laennec
Cirrosis avanzada, ndulos
grandes e irregulares que
producen relobulizacin con
formacin de nuevas vas portales
y canales de flujo venoso.
Los ndulos que comprimen venas
hepticas pueden producir
hipertensin portal y colestasis.