Sunteți pe pagina 1din 44

Caz clinic

Caz

clinic 1010

Anamneza (I)

Anamneza

(I)

• Pacienta ET, in varsta de 52 ani este spitalizata in urgenta, pe data de 15.03.2004, prin transfer de la Spitalul jud Bacau pentru investigarea unui sdr anemic si hemoragipar. • APF – PM 14 ani, UM 45 ani, S=2, A=0, N=2, C=2. •

APP – diagnosticata in 1994 cu gusa nodulara pt care a urmat tratament cu Eutyrox

AHC - Tata cu arteriopatie mb inf (decedat). Mama cu hernie inghinala operata (decedata). Nu are frati sau surori. Un copil cu sdr Raynaud

• Nefumatoare,

consuma

ocazional

Pensionara. A lucrat postav).

in

mediu

cu

praf

alcool.

(fabrica

Anamneza (II)

Anamneza

(II)

• Debut insidios, in urma cu 2 luni, prin astenie fizica,

adinamie, inapetenta si

scadere in greutate,

aproximativ 6 kg. Pe acest fond survin episoade infectioase repetate.

• Pe 20.02.2004 este spitalizata la Spit Buhusi pentru sdr febril si este dg cu pneumonie interstitiala si sdr anemic. Persistenta sdr febril sub antibioterapie determina transferul in Spit jud Bacau.

Se

constata

anemie

severa

(Hb

5,5

g/dl) si

Trombocitopenie severa (10.000/mmc). Se instituie antibioterapie (Gentamicin + Penicilina) si substitutie cu ME. Aparitia de echimoze si sangerari

gingivale determina transferul in serviciul nostru.

Examen clinic

Examen

clinic

Starea

generala

discret

influentata,

astenie,

fatigabilitate, PS=2. Subfebrilitate 37,6C

• Tegumente usor palide cu multiple echimoze si petesii diseminate pe membrele.

• Mucoase

hipertrofie gingivala moderata cu

sangerari. • Adenopatii - absente. • Respirator – normal. Cardiovasular – tahicardie.

• Abdomen suplu, depresibil, moderat sensibil in epigastru. Polul inferior al splinei palpabil in inspir profund

• Diureza diminuata

Investigatii

Investigatii

• Hemograma :

– Hb 9 g/dl, – Tr 12.500/mmc

– GA 9.300/mmc cu 41% celule blastice cu corpi Auer, PN 40%, L15%, M 4%.

Hemostaza : TQ 19,5”, IQ 59%, aPTT 24,8”, fibrinogen 1.70g/l, PDF absent.

VSH 45 mm/1h, LDH 681

UI/l, glicemie 117

mg/dl, uree 52, cre atinina0,65, restul bliantului este corect

Sangele periferic

Sangele

periferic

Sangele periferic Sangele periferic
Sangele periferic Sangele periferic

Problematica

• Pacienta in varsta de 52 ani • Clinic

– Sdr anemic – paloare – Sdr infectios – febra, inf respiratorii repetate – Sdr hemoragipar – purpura, hemoragii gingivale – Sdr tumoral (+/-) – hipertrofie gingivala

• Biologic

– Anemie – Trombocitopenie – Prezenta de blasti

  examenul medular

Examen medular

• Examen morfologic • Examen citochimic • Examen imunofenotipic • Examen citogenetic

Examen Morfologic

Acest

prim

abord

investigational

ramane

fundamental in orientarea diagnosticului in cadrul primei etape de diagnostic la un pacient nou.

» Permite :

• Clasificarea leucemiilor acute (LA), - clasificarea FAB - bazata initial pe descrieri citologice, ramane, inca, dependenta de analiza morfologica traditionala, realizata pe frotiurile sanguine si medulare, colorate cu May-Grunwald-Giemsa (MGG), la care se asociaza cateva reactii citochimice.

Examen Morfologic

Examenul microscopic al frotiurilor de sange periferic si medular (in special) – ramane investigatia de baza a diagnosticului de LA si trebuie sa fie cunoscut de orice medic de laborator, si de orice clinician hematolog.

– Simplu – Rapid – Utilizabil

in

orice serviciu medical chiar in

absenta unor dotari deosebite.

Mielograma

Mielograma (ET)

(ET)

• Examenul medular evidentiaza o maduva bogata, hiperplazica, infiltrata in proportie de 70% cu celule blastice hipergranulare cu prexenta de copri Auer numerosi, uneori asezati in “snopi”. Hematopoieza reziduala are morfologie normala.

Mielograma

Mielograma (ET)

(ET)

Mielograma Mielograma (ET) (ET)
Mielograma Mielograma (ET) (ET)

Examenul citochimic (I)

• Reactiile citochimice pun în evidenta prezenta unor enzime intracelulare si permit astfel, diferentierea între LA limfoblastice si mieloblastice cat si precizarea subtipului, atunci cand examenul morfologic se dovedeste insuficient. Reactii utilizate :

Mieloperoxidaza Negru Sudan B Esterazele nespecifice Cloroacetat-esteraza Acidul periodic Schiff (PAS) Fosfataza acida

Mieloperoxidaza

Este

o

enzima

prezenta

in

(primitive)

ale

monocitara.

celulelor

din

granulatiile

azurofile

seriile

granulocitara si

• Reactia este intens pozitiva în granulocite, slab pozitiva în monocite si absenta în limfocite.

Reactia este mult mai intensa in linia granulocitara decat in cea monocitara.

Pozitivitatea reactiei în cel putin 3% din celulele blastice permite diagnosticul de LA nonlimfoblastica

Mieloperoxidaza

Mieloperoxidaza
Mieloperoxidaza

Esterazele

• Reactia

esterazica

este

utila

in

seriilor granulocitara si monocitara. Tipuri :

• Esteraza specifica

diferentierea

– Naftol-ASD-cloroacetat esteraza - este prezenta in

precursorii

granulocitari

precursorii monocitari

• Esterazele nespecifice

si

slaba

sau

negativa in

– Reactia este intensa si inhibata de florura de sodiu in monocite si megakariocite, in timp ce reactia este slaba, si rezistenta la florura de sodiu in linia granulocitara

Esteraza nespecifica/Dubla esteraza

Esteraza nespecifica/Dubla esteraza
Esteraza nespecifica/Dubla esteraza

Acidul periodic Schiff

• Reactia

PAS

este

intens

pozitiva

cu

aspect de granule mari

sau

blocuri

în

limfoblasti. • Reactia

PAS

este

negativa sau pozitiva cu aspect fin granular,

difuz în mieloblasti.

Acidul periodic Schiff • Reactia PAS este intens pozitiva cu aspect de granule mari sau blocuri

Citochimie

Citochimie (ET)

(ET)

• Reactia peroxidazica este intens pozitiva, acoperind practic atat aria citoplasmatica cat si cea nucleara.

Citochimie Citochimie (ET) (ET) • Reactia peroxidazica este intens pozitiva, acoperind practic atat aria citoplasmatica cat

ANTICORPII MONOCLONALI UTILIZA}I IN DG LA

Antigen

Specificitate

CD13

Mieloida

CD33

Mieloida

CD65

Mieloida

Anti-mieloperoxidaza

Mieloida

CD41, CD42

Megakariocit

CD61

Megakariocit

Antiglicoforin

Eritrocitara

CD19

Limfocitara B

CD79a

Limfocitara B

CD10

Limfocitara B

CD3

Limfocitara T

CD7

Limfocitara T

Anti-TdT

Limfocitara T si B

LAM – subtipuri imunologice

 

CAR ACT ER I ZAR EA FENOT I P I C|

A LAM

 

Marker

Tip

M0

M1

M2

M3

M4

M5

M6

M7

CD34

+

+

+/-

-

+/-

+/-

+/-

+/-

CD11c

+

+

+/-

+/-

+

+

+

+

CD13

+

+

+

+

+

+

+

+

CD14

-

-

-

-

+

+

-

-

CD15

+/-

-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

-

CD16

-

-

+

-

-

-

-

-

CD33

+

+

+

+

+

+

+

+/-

CD36

-

-

-

-

+

+

+

+

CD41

-

-

-

-

-

-

-

+

CD42

-

-

-

-

-

-

-

+

Glicoforina A

-

-

-

-

-

-

+

-

HLA-DR

+

+

+

-

+

+

+

+

 

Fenotipare

Fenotipare (ET)

(ET)

Imunofenotip:

CD13+, CD33+, HLA DR-, CD34+

Examenul citogenetic

 

Cor ela]ii pr ognostice ale anomaliilor cr omozomiale `n LAL

 
 

(dup\ Wetzler )

Grupa de risc

Anomalia

Probabilitate de

citogenetic\

remisiune complet\ continu\ la 5 ani

Favorabil

del(12p) sau

75-80%

t(12p)

t(14q11-q13)

 

Cariotip normal

 

+21

Intermediar

del(9p) sau t(9p) Hiperdiploidie

30-45%

del(6q)

 

t(9;22)(q34;q11)

 

t(4;11)(q21;q23)

Nefavorabil

t(1;19)(q23;p13)

8-25%

+8

-7

Hipodiploidie

 

Examenul citogenetic (ET)

Examenul citogenetic (ET)

Concluzie diagnostica

Leucemie acuta promielocitara – LAM3 (forma clasica)

LEUCEMII ACUTE – INVESTIGA}II

bilantul hemostazei pentru cautarea unei CIVD sau alte coagulopatii (mai ales in LAM3, 4, 5);

dozarea LDH, B12, transcobalamina - sunt crescute datorita turnover-ului crescut al celulelor leucemice;

ionograma,

ureea,

creatinina

(functia

renala

poate fi alterata la diagnostic sau survine in cursul

tratamentului),

calcemia, fosforemia si magnezemia (hiperfosforemia si hipocalcemia sunt semnalate in distructiile celulare crescute si impun compensarea terapeutica);

LEUCEMII ACUTE – INVESTIGA}II

uricemia si uricuria (pot fi crescute in cazurile cu volum tumoral mare, sau in cursul tratamentului citostatic, antrenand un risc crescut pentru nefropatia urica);

bilantul bacteriologic – prelevari umori; bilant viral (HIV, HTLV-I, CMV, EBV, Hepatita) punctia lombara sistematica (este obligatorie in toate cazurile de LAL pentru depistarea unei eventuale infiltrari neuro-meningee);

LEUCEMII ACUTE – INVESTIGA}II

radiografia toracica în cautarea unei mase tumorale in mediastinul anterior. Este semnalata in 5 – 10 % din cazuri, in special in formele cu celula T.

echografie abdominala - mase tumorale echocardiografie

LAM– Prognostic

varsta de peste 45 ani si sub 2 ani formele secundare

formele citologice M0, M5, M6, M7, M3 varianta microgranulara;

imunofenotipaj : prezenta CD34, CD15 sau absenta CD13, CD14

cariotipul medular

hiperleucocitoza (peste 40.000/mm 3 ) in momentul diagnosticului

sdr tumoral la diagnostic

obtinerea sau nu a remisiunii complete si durata pana la instalarea acesteia

LAM - Tratament

• Tratementul de inductie • Tratamentul postinductie

– Tratamentul de intretinere

• Tratamentul de sustinere

– Tratamentul complicatiilor bolii – Tratamentul complicatiilor terapiei

Tratament de inductie (ET)

S-a

aplicat

cuprinzand :

schema

standard

"3+7,"

3

zile

cu

minute :

antraciclina `n perfuzie de 15-30

Farmorubicin 35 mg/m 2 (50 mg)/zi sau

7 zile cu Citosar-arabinosid 100 mg/m 2 (300 mg)/zi in perfuzie de 24 ore

• Continuat

Acid

cu (Diamalin ® ) 3 cp/zi

transretinoic

(ATRA)

Aplazia medulara (ET)

• Perioada de aplazie a durat 20 zile avand la nadir Hb 4 g/dl, GA 50/mmc, Tr 2.500/mmc

• Complicatii

– Sdr emetogen – Sdr anemic – Sdr hemoragipar

– Infectii – febra a debutat in ziua 5 si a cedat in ziua 19

Tratamentul de sustinere

Tratamentul anemiei

– se realizeaza prin transfuzii cu masa eritrocitara atunci cand Hb scade sub 7 g/dl.

– Initierea transfuziilor eritrocitare va tine seama si de toleranta clinica a anemiei, existenta unor tare organice asociate.

Pacienta a primit 7 unitati ME.

Tratamentul de sustinere

Tratamentul hemoragiilor :

în

caz

de

trombopenie : concentrat

plachetar multi sau monodonor sub contol al

anticorpilor antiplachetari, pentru

mentinerea trombocitelor peste 10.000/mm 3

sau peste 3-50.000/mm 3 la favorizeaz\ hemoragiile.

cei

cu

tare ce

Se poate asocia plasma proaspata congelata sau crioprecipitat

Pacienta

a

primit

33

unitati

CP

multidonor si 18 unitati de plasma

Sindromul hemoragipar

- Tratamentul adjuvant -

• Tratament hemostatic :

– Vitamina K 1f + Etamsilat 2f + Vitamina C 1f administrate la

12

8

6

4

ore

interval

in

functie

de

severitatea

hemoragiilor

– Calciu

gluconic 1

2

f/24

ore/1/2 f la

- produs transfuzat (combatere EDTA) – NOVOSEVEN ® - factor 7 activat

fiecare unitate de

• Tratament antifibrinolitic

– Acid epsilon amino-caproic (AEAC) – bolus 5-10 g apoi continuu 2-4 g/ora

– Acidul Tranexamic 1-2 g la 8-12 ore

• Tratament protector al peretelui vascular

– Rutosid 3 cp/zi

Complicatii infectioase

Strategii de preventie

Masuri generale

– Izolarea – Decontaminarea corecta a anturajului (personal/familie) – Reducerea manevrelor invazive – Buna ingrijire a cailor de acces venos – ingrijire in conditii de asepsie si antisepsie – Atentie in prepararea alimentelor, apa de baut – Curatenia spatilui de izolare – Supravegherea temperaturii la 4 ore

Complicatii infectioase

Strategii de preventie

Masuri specifice

– Profilaxia intestinala prin antibiotice nonrezorbabile – Decontaminare selectiva • Biseptol • Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)

– Gargarisme si

bai

de

gura cu solutii

antiseptice si

bicarbonat – Decontaminarea tegumentelor

Complicatii infectioase

Strategii terapeutice

• Majoritatea infectiilor severe, bacteriene sau fungice, la pacientii cu afectiuni hemato-oncologice sunt determinate de germeni cu virulenta scazuta, componente ale florei normale de contaminare.

• Aparitia

febrei

la

acesti pacienti este

considerata de origine infectioasa pana la demonstrarea contrariului.

• Neutropenia (PN sub 1.000/mm 3 ) reprezinta un factor de risc major pentru infectile cu germeni oportunisti.

Complicatii infectioase

Strategii terapeutice

La

pacientii neutropenici se impune

tratament antibiotic cu spectru larg pana cand episodul infectios este rezolvat sau PN revin in limite normale.

• Antibioterapia trebuie demarata intravenos si in doze maximale.

• Expunerea la mediul spitalicesc creste riscul infectiilor cu Staphylococcus aureus meticilin-rezistent sau cu bacili gram- negativi polirezistenti.

Complicatii infectioase

Strategii terapeutice

• Aplazie

PN 500 – 1.000/mm 3 (gradul 3 OMS) PN < 500/mm 3 (gradul 4 OMS)

• Aplazie scurta – < 7 zile

• Aplazie lunga - > 7 zile Aplazie tardiva – survine la 5-10 zile post-chimioterapie (LMNH)

• Aplazie febrila – evidentierea unei temperaturi > 38 0 5 C la o determinare sau > 38 0 C la doua determinari la 12 ore interval – impune

– Bilant bacteriologic – Demarare antibioterapie empirica cu spectru larg

Complicatii infectioase

Strategii terapeutice

Sdr febril la pacient hemato-oncologic

Bilant bacteriologic

 

Tratament :

beta-lactamina/cefalosporina (a treia generatie) + aminoglicozid +/- antistafilococic (Vancomicina, Fosfomicina).

persistenta a

febrei

dupa

48

de

ore

se

asociaza

antistafilococicul,

iar

ulterior

un

antifungic

(Amfotericina B in

doze

de

1

2

mg/kg/zi

sau

Fluconazol (Diflucan) in doze de 200 mg/zi).

Eventual,

se

asociaza

tratament

antiviral

(Aciclovir

pentru

Herpes

sau

Ganciclovir

pentru

Cytomegalovirus). +/- factor de crestere

 

Evolutie (ET)

• 15.03.-18.04.2004

internarea

– diagnostic si cura de inductie

initiala

:

• 25.04.-3.05.2004 – control medular (Raspuns partial – persistenta a 7% blasti) I cura de consolidare (Cytosar 4 g/zi + Etoposid 100 mg/zi x 3 zile)

• 11.05-16.052004 – aplazie post consolidare

• 30.05.-3.06.2004

II-a

de

consolidare

cura

– (Cytosar 3 g/zi + Etoposid 100 mg/zi x 3 zile)

Evolutie (ET)

Ulterior se aplica cure de consolidare lunar pana in

ianuarie 2005 apoi

2006.

la

2

luni

interval pana in martie

• Curele aplicate sunt de tip Cytosar + Etoposid alternand cu Cytosar + Antraciclina (Farmorubicin v Idarubicin v Mitoxantron)

• Controlul medular efectuat in 2005 arata 4% blasti iar cel din martie 2006 0% blasti (Remisiune completa)

Evolutie (ET)

Ultimul control : 25.04.2007 RC

Evolutie (ET) • Ultimul control : 25.04.2007  RC • Supraveghere diagnostic pana la 5 ani

• Supraveghere diagnostic

pana

la

5

ani

de

la