Caz clinic 10

Anamneza (I)
Pacienta ET, in varsta de 52 ani este spitalizata in
urgenta, pe data de 15.03.2004, prin transfer de la
Spitalul jud Bacau pentru investigarea unui sdr
anemic si hemoragipar.
APF PM 14 ani, UM 45 ani, S=2, A=0, N=2, C=2.
APP diagnosticata in 1994 cu gusa nodulara pt
care a urmat tratament cu Eutyrox
AHC - Tata cu arteriopatie mb inf (decedat). Mama
cu hernie inghinala operata (decedata). Nu are frati
sau surori. Un copil cu sdr Raynaud
Nefumatoare,
consuma
ocazional
alcool.
Pensionara. A lucrat in mediu cu praf (fabrica
postav).

Anamneza (II)
Debut insidios, in urma cu 2 luni, prin astenie fizica,
adinamie, inapetenta si scadere in greutate,
aproximativ 6 kg. Pe acest fond survin episoade
infectioase repetate.
Pe 20.02.2004 este spitalizata la Spit Buhusi pentru
sdr febril si este dg cu pneumonie interstitiala si sdr
anemic. Persistenta sdr febril sub antibioterapie
determina transferul in Spit jud Bacau.
Se constata anemie severa (Hb 5,5 g/dl) si
Trombocitopenie severa (10.000/mmc). Se instituie
antibioterapie (Gentamicin + Penicilina) si
substitutie cu ME. Aparitia de echimoze si sangerari
gingivale determina transferul in serviciul nostru.

Examen clinic
Starea generala discret influentata, astenie,
fatigabilitate, PS=2. Subfebrilitate 37,6C
Tegumente usor palide cu multiple echimoze si
petesii diseminate pe membrele.
Mucoase hipertrofie gingivala moderata cu
sangerari.
Adenopatii - absente.
Respirator normal. Cardiovasular tahicardie.
Abdomen suplu, depresibil, moderat sensibil in
epigastru. Polul inferior al splinei palpabil in
inspir profund
Diureza diminuata

Investigatii
Hemograma :
Hb 9 g/dl,
Tr 12.500/mmc
GA 9.300/mmc cu 41% celule blastice cu corpi Auer,
PN 40%, L15%, M 4%.

Hemostaza : TQ 19,5, IQ 59%, aPTT 24,8,

fibrinogen 1.70g/l, PDF absent.
VSH 45 mm/1h, LDH 681 UI/l, glicemie 117
mg/dl, uree 52, cre atinina0,65, restul bliantului
este corect

Sangele periferic

Problematica
Pacienta in varsta de 52 ani
Clinic

Sdr anemic paloare

Sdr infectios febra, inf respiratorii repetate
Sdr hemoragipar purpura, hemoragii gingivale
Sdr tumoral (+/-) hipertrofie gingivala

Biologic
Anemie
Trombocitopenie
Prezenta de blasti

examenul medular

Examen medular

Examen morfologic
Examen citochimic
Examen imunofenotipic
Examen citogenetic

Examen Morfologic
Acest prim abord investigational ramane
fundamental in orientarea diagnosticului in cadrul
primei etape de diagnostic la un pacient nou.
Permite :

Clasificarea leucemiilor acute (LA), - clasificarea

FAB - bazata initial pe descrieri citologice,
ramane, inca, dependenta de analiza morfologica
traditionala, realizata pe frotiurile sanguine si
medulare, colorate cu May-Grunwald-Giemsa
(MGG), la care se asociaza cateva reactii
citochimice.

Examen Morfologic
Examenul microscopic al frotiurilor de
sange periferic si medular (in special)
ramane investigatia de baza a diagnosticului
de LA si trebuie sa fie cunoscut de orice
medic de laborator, si de orice clinician
hematolog.
Simplu
Rapid
Utilizabil in orice serviciu medical chiar in
absenta unor dotari deosebite.

Mielograma (ET)
Examenul medular evidentiaza o maduva
bogata, hiperplazica, infiltrata in proportie
de 70% cu celule blastice hipergranulare cu
prexenta de copri Auer numerosi, uneori
asezati in snopi. Hematopoieza reziduala
are morfologie normala.

Mielograma (ET)

Examenul citochimic (I)

Reactiile citochimice pun n evidenta prezenta unor enzime
intracelulare si permit astfel, diferentierea ntre LA
limfoblastice si mieloblastice cat si precizarea subtipului,
atunci cand examenul morfologic se dovedeste insuficient.
Reactii utilizate :
Mieloperoxidaza
Negru Sudan B
Esterazele nespecifice
Cloroacetat-esteraza
Acidul periodic Schiff (PAS)
Fosfataza acida

Mieloperoxidaza
Este o enzima prezenta in granulatiile azurofile
(primitive) ale celulelor din seriile granulocitara si
monocitara.
Reactia este intens pozitiva n granulocite, slab pozitiva
n monocite si absenta n limfocite.
Reactia este mult mai intensa in linia granulocitara
decat in cea monocitara.
Pozitivitatea reactiei n cel putin 3% din celulele
blastice permite diagnosticul de LA nonlimfoblastica

Mieloperoxidaza

Esterazele
Reactia esterazica este utila in diferentierea
seriilor granulocitara si monocitara.
Tipuri :
Esteraza specifica
Naftol-ASD-cloroacetat esteraza - este prezenta in
precursorii granulocitari si slaba sau negativa in
precursorii monocitari

Esterazele nespecifice
Reactia este intensa si inhibata de florura de sodiu in
monocite si megakariocite, in timp ce reactia este slaba,
si rezistenta la florura de sodiu in linia granulocitara

Esteraza nespecifica/Dubla esteraza

Acidul periodic Schiff

Reactia PAS este
intens pozitiva cu
aspect de granule mari
sau
blocuri
n
limfoblasti.
Reactia PAS este
negativa sau pozitiva
cu aspect fin granular,
difuz n mieloblasti.

Citochimie (ET)

Reactia peroxidazica
este intens pozitiva,
acoperind practic atat
aria citoplasmatica cat
si cea nucleara.

ANTICORPII MONOCLONALI UTILIZA}I IN DG LA

Antigen

Specificitate

CD13

Mieloida

CD33

Mieloida

CD65

Mieloida

Anti-mieloperoxidaza

Mieloida

CD41, CD42

Megakariocit

CD61

Megakariocit

Antiglicoforin

Eritrocitara

CD19

Limfocitara B

CD79a

Limfocitara B

CD10

Limfocitara B

CD3

Limfocitara T

CD7

Limfocitara T

Anti-TdT

Limfocitara T si B

LAM subtipuri imunologice

Marker
Tip
CD34
CD11c
CD13
CD14
CD15
CD16
CD33
CD36
CD41
CD42
Glicoforina A
HLA-DR

CA R A CT ER I ZA R EA F ENOT I P I C| A L A M
M0
M1
M2
M3
M4
M5
+
+
+
+/+
+

+
+
+
+
+

+/+/+
+/+
+
+

+/+
+/+
-

+/+
+
+
+/+
+
+

+/+
+
+
+/+
+
+

M6
+/+
+
+/+
+
+
+

M7
+/+
+
+/+
+
+
+

Fenotipare (ET)

Imunofenotip:
CD13+, CD33+, HLA DR-, CD34+

Examenul citogenetic
Cor el a]i i pr ognosti ce al e anomal i i l or cr omozomi al e `n L A L
(dup\ Wetzl er )

Grupa de risc
Favorabil

Intermediar

Nefavorabil

Anomalia
citogenetic\
del(12p) sau
t(12p)
t(14q11-q13)
Cariotip normal
+21
del(9p) sau t(9p)
Hiperdiploidie
del(6q)
t(9;22)(q34;q11)
t(4;11)(q21;q23)
t(1;19)(q23;p13)
+8
-7
Hipodiploidie

Probabilitate de
remisiune complet\
continu\ la 5 ani
75-80%

30-45%

8-25%

Examenul citogenetic (ET)

Concluzie diagnostica
Leucemie acuta promielocitara LAM3
(forma clasica)

LEUCEMII ACUTE
INVESTIGA}II

bilantul hemostazei pentru cautarea unei CIVD

sau alte coagulopatii (mai ales in LAM3, 4, 5);
dozarea LDH, B12, transcobalamina - sunt
crescute datorita turnover-ului crescut al celulelor
leucemice;
ionograma, ureea, creatinina (functia renala
poate fi alterata la diagnostic sau survine in cursul
tratamentului),
calcemia,
fosforemia
si
magnezemia
(hiperfosforemia si hipocalcemia sunt semnalate in
distructiile celulare crescute si impun compensarea
terapeutica);

LEUCEMII ACUTE INVESTIGA}II

uricemia si uricuria (pot fi crescute in cazurile cu
volum tumoral mare, sau in cursul tratamentului
citostatic, antrenand un risc crescut pentru nefropatia
urica);
bilantul bacteriologic prelevari umori;
bilant viral (HIV, HTLV-I, CMV, EBV, Hepatita)
punctia lombara sistematica (este obligatorie in toate
cazurile de LAL pentru depistarea unei eventuale
infiltrari neuro-meningee);

LEUCEMII ACUTE
INVESTIGA}II
radiografia toracica n cautarea unei mase tumorale
in mediastinul anterior. Este semnalata in 5 10 %
din cazuri, in special in formele cu celula T.
echografie abdominala - mase tumorale
echocardiografie

LAM Prognostic
varsta de peste 45 ani si sub 2 ani
formele secundare
formele citologice M0, M5, M6, M7, M3 varianta
microgranulara;
imunofenotipaj : prezenta CD34, CD15 sau absenta
CD13, CD14
cariotipul medular
hiperleucocitoza (peste 40.000/mm3) in momentul
diagnosticului
sdr tumoral la diagnostic
obtinerea sau nu a remisiunii complete si durata pana la
instalarea acesteia

LAM - Tratament
Tratementul de inductie
Tratamentul postinductie
Tratamentul de intretinere

Tratamentul de sustinere
Tratamentul complicatiilor bolii
Tratamentul complicatiilor terapiei

Tratament de inductie (ET)

S-a aplicat
cuprinzand :

schema

standard

"3+7,"

3 zile cu antraciclina `n perfuzie de 15-30

minute :
Farmorubicin 35 mg/m2(50 mg)/zi sau

7 zile cu Citosar-arabinosid 100 mg/m2 (300

mg)/zi in perfuzie de 24 ore

Continuat cu Acid transretinoic (ATRA)

(Diamalin) 3 cp/zi

Aplazia medulara (ET)

Perioada de aplazie a durat 20 zile avand la
nadir Hb 4 g/dl, GA 50/mmc, Tr 2.500/mmc
Complicatii

Sdr emetogen
Sdr anemic
Sdr hemoragipar
Infectii febra a debutat in ziua 5 si a cedat in
ziua 19

Tratamentul de sustinere
Tratamentul anemiei
se realizeaza prin transfuzii cu masa eritrocitara
atunci cand Hb scade sub 7 g/dl.
Initierea transfuziilor eritrocitare va tine seama
si de toleranta clinica a anemiei, existenta unor
tare organice asociate.
Pacienta a primit 7 unitati ME.

Tratamentul de sustinere
Tratamentul hemoragiilor :

n caz de trombopenie : concentrat

plachetar multi sau monodonor sub contol al
anticorpilor
antiplachetari,
pentru
mentinerea trombocitelor peste 10.000/mm3
sau peste 3-50.000/mm3 la cei cu tare ce
favorizeaz\ hemoragiile.
Se poate asocia plasma proaspata congelata
sau crioprecipitat
Pacienta a primit 33 unitati CP
multidonor si 18 unitati de plasma

Sindromul hemoragipar
- Tratamentul adjuvant Tratament hemostatic :
Vitamina K 1f + Etamsilat 2f + Vitamina C 1f administrate la
12 8 6 4 ore interval in functie de severitatea
hemoragiilor
Calciu gluconic 1 - 2 f/24 ore/1/2 f la fiecare unitate de
produs transfuzat (combatere EDTA)
NOVOSEVEN - factor 7 activat

Tratament antifibrinolitic
Acid epsilon amino-caproic (AEAC) bolus 5-10 g apoi
continuu 2-4 g/ora
Acidul Tranexamic 1-2 g la 8-12 ore

Tratament protector al peretelui vascular

Rutosid 3 cp/zi

Complicatii infectioase
Strategii de preventie
Masuri generale

Izolarea
Decontaminarea corecta a anturajului (personal/familie)
Reducerea manevrelor invazive
Buna ingrijire a cailor de acces venos
ingrijire in conditii de asepsie si antisepsie
Atentie in prepararea alimentelor, apa de baut
Curatenia spatilui de izolare
Supravegherea temperaturii la 4 ore

Complicatii infectioase
Strategii de preventie
Masuri specifice
Profilaxia intestinala prin antibiotice nonrezorbabile
Decontaminare selectiva
Biseptol
Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)
Gargarisme si bai de gura cu solutii antiseptice si
bicarbonat
Decontaminarea tegumentelor

Complicatii infectioase
Strategii terapeutice
Majoritatea infectiilor severe, bacteriene
sau fungice, la pacientii cu afectiuni
hemato-oncologice sunt determinate de
germeni cu virulenta scazuta, componente
ale florei normale de contaminare.
Aparitia febrei la acesti pacienti este
considerata de origine infectioasa pana la
demonstrarea contrariului.
Neutropenia (PN sub 1.000/mm3) reprezinta
un factor de risc major pentru infectile cu
germeni oportunisti.

Complicatii infectioase
Strategii terapeutice
La pacientii neutropenici se impune
tratament antibiotic cu spectru larg pana
cand episodul infectios este rezolvat sau PN
revin in limite normale.
Antibioterapia trebuie demarata intravenos
si in doze maximale.
Expunerea la mediul spitalicesc creste riscul
infectiilor cu Staphylococcus aureus
meticilin-rezistent sau cu bacili gramnegativi polirezistenti.

Complicatii infectioase
Strategii terapeutice
Aplazie

PN 500 1.000/mm3 (gradul 3 OMS)

PN < 500/mm3 (gradul 4 OMS)
Aplazie scurta < 7 zile
Aplazie lunga - > 7 zile Aplazie tardiva survine
la 5-10 zile post-chimioterapie (LMNH)
Aplazie febrila evidentierea unei temperaturi >
3805 C la o determinare sau > 380C la doua
determinari la 12 ore interval impune
Bilant bacteriologic
Demarare antibioterapie empirica cu spectru larg

Complicatii infectioase
Strategii terapeutice

Sdr febril la pacient hemato-oncologic

Bilant bacteriologic
Tratament :
beta-lactamina/cefalosporina (a treia generatie) +
aminoglicozid +/- antistafilococic (Vancomicina,
Fosfomicina).
persistenta a febrei dupa 48 de ore se asociaza
antistafilococicul,
iar
ulterior
un
antifungic
(Amfotericina B in doze de 1 2 mg/kg/zi sau
Fluconazol (Diflucan) in doze de 200 mg/zi).
Eventual, se asociaza tratament antiviral (Aciclovir
pentru
Herpes
sau
Ganciclovir
pentru
Cytomegalovirus).
+/- factor de crestere

Evolutie (ET)
15.03.-18.04.2004 internarea initiala :
diagnostic si cura de inductie
25.04.-3.05.2004 control medular (Raspuns
partial persistenta a 7% blasti) I cura de
consolidare (Cytosar 4 g/zi + Etoposid 100 mg/zi
x 3 zile)
11.05-16.052004 aplazie post consolidare
30.05.-3.06.2004 II-a cura de consolidare
(Cytosar 3 g/zi + Etoposid 100 mg/zi x 3 zile)

Evolutie (ET)
Ulterior se aplica cure de consolidare lunar pana in
ianuarie 2005 apoi la 2 luni interval pana in martie
2006.
Curele aplicate sunt de tip Cytosar + Etoposid alternand
cu Cytosar + Antraciclina (Farmorubicin v Idarubicin v
Mitoxantron)
Controlul medular efectuat in 2005 arata 4% blasti iar
cel din martie 2006 0% blasti (Remisiune completa)

Evolutie (ET)
Ultimul control : 25.04.2007 RC

Supraveghere pana la 5 ani de la

diagnostic