PATOLOGIAS DEL

PUERPERIO
IO.DANIEL TORIBIO FAUSTINO

PUERPERIO. DEFINICIONES
Es el periodo que transcurre desde
que termina el alumbramiento hasta
el regreso al estado normal del organismo femenino.

Tiene una duracion promedio

de 6 semanas por lo menos.

CLASIFICACIN

Segn el tiempo:
Puerperio inmediato. Las primeras 24
horas.
Puerperio mediato. Transcurre desde el
primer da hasta la semana.
Puerperio tardo. Desde la primera semana
hasta la sexta semana.

PUERPERIO PATOLGICO
Ocurre cuando la involucin fisiologica del organismo se altera
por diversas causas, derivando en patologia.

Las causas mas frecuentes son las

hemorrgicas y las infecciosas.

CLASIFICACIN
Complicaciones post-anestesicas
Complicaciones hemorragicas

Complicaciones infecciosas
Complicaciones urologicas

Complicaciones digestivas.

COMPLICACIONES POSTANESTESICAS

COMPLICACIONES POSTANESTESICAS
Obstruccin area.
Laringoespasmo.
Cefalea por puncin lumbar.
Atelectasia.
Disfuncin renal o heptica.
Secuelas Neurolgicas.

CEFALEA POST ANESTESICA

cefalea bilateral que se desarrolla dentro de los 7 das despus
de la puncin y que desaparece dentro de los 14 das siguientes

Este tipo de cefalea tiende a empeorar dentro de los 15

minutos despus de estar la persona de pie, desapareciendo o
mejorando 30 minutos despus que la persona adopta la
posicin decbito

Causas
hemorragicas

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

La hemorragia puerperal se define como aquel

sangrado de 500ml o mas proveniente del tracto
genital, luego de la salida de la placenta y sus
membranas en los primeros 40 dias postparto.
Puede ser dividida de acuerdo al tiempo del
aparicin en en precoz y tardia.

HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ

Ocurre dentro de las primeras 24 horas posterior
al parto.
Esta asociada a problemas agudos como:
Coagulapatias
Trabajo de parto prolongado
Coriomnionitis
Anomalas de insercin placentaria
Retencin de restos placentarios.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA

Ocurre pasadas las24 horas posterior al parto y
antes de las 6 semanas del puerperio.
La causa mas frecuente se debe a una
subinvolucion del lechoplacentario

Otras causas son:

Retecion de restos pplacentarios
Endometritis
Enfermedad trofoblastica.

ATONIA/HIPOTONIA UTERINA
Es una patologa que se caracteriza por un tono dbil y perdida
hemtica importante que puede llevar ala paciente a cuadros de
inestabilidad hemodinmica, anemia aguda hasta el shock
hipovolmico.

El tratamiento se debe instaurar rpidamente y esta

dirigido fundamentalmente al mejoramiento de la volemia
mediantes expansores de volumen plasmticos y agentes
uterotonicos.

ATONIA/HIPOTONIA UTERINA
Factores de riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Gestacin mltiple
Polihidramnios
Macrosomia parto precipitado
Intensificacin
Multiparidad
Fibromatosis uterina
Embarazado previo con atona
Infeccin
Retencin de retos ovulares.

SNDROME DE SHEHAN
Es la complicacin mas importante.

Se produce por isquemia de la glndula pituitaria posterior a

una hemorragia importante.

Puede diagnosticarse hasta 5 aos despus.

El cuadro clnico se caracteriza por amenorrea, ausencia de

lactancia, atrofia mamaria, cada del vello pbico y axilar,
subinvolucion uterina, hipotiroidismo. E insuficiencia
adreno-cortical.

RETENCIN DE RESTOS OVULARES

Durante el alumbramiento, pueden quedar restos
placentarios adheridos al tero que producen una
interferencia mecnica con la funcin contrctil
miometral lo que favorece el sangrado puerperal.
Se debe realizar revisin uterina y limpieza
mediante curaje o curetaje si lo amerita.
La retencin se puede manifestar en el puerperio
tardo en forma de sangrado genital
intermitente, loquios ftidos y endometritis.
El ultrasonido plvico es de gran ayuda
diagnostica.

INVERSION UTERINA
Complicacin rara, pero peligrosa, del tercer
periodo de parto y del puerperio que se caracteriza
porque el rgano se va invaginando dentro de si
mismo.
La incidencia es de 1 en cada 500 partos.
El proceso comienza con la invaginacion el fondo
el cual se introduce dentro de la cavidad uterina y
puede continuar su progresin a travs del canal
del parto hasta llegar a la vagina y en caso
extremos sobresalir por la vulva.
La causa mas frecuente es la traccin excesiva del
cordn mientras la placenta se mantiene adherida.

CLASIFICACIN DE INVERSIN
UTERINA
Segn la severidad

Primer grado: el fondo se invagina en el

tero sin sobrepasar el cuello.

Segundo grado: el fondo parece en cuello sin

salir a la vulva.

Segn la duracion:

Aguda: cuando se Dx antes de las

24 horas del parto.

Subaguda: cuando se Dx despues

de las 24 horas y pero menor de 4
semanas.

Tercer grado: el fondo se exterioriza a travs

de la vulva.

Cuarto grado: la inversin del rgano es

total.

Cronica: por 4 semanas o mas.

CLNICA Y TRATAMIENTO
La clnica se caracteriza por hemorragia
severa, dolor en hipogastrio y shock
hipovolmico en casos severos.
En casos graves requiere intervencin
quirrgica.
Se debe administrar fluidos VEV, posicin
trendelenburg y bajo anestesia general.

La reposicin manual del rgano por va

vaginal se puede realizar mediante la
maniobra de Johnson.

HEMATOMA PERINEAL
Ocurre cuando no hay una hemostasia adecuada al
momento dela realizar la episiorrafia.
Incidencia de 1/300 partos.
Otras causas son los desgarros vaginales por partos
instrumentales, gestacin mltiple, trabajo de parto
prolongado y anomalas de coagulacin.
La clnica se caracteriza por dolor fuerte en el lugar de
la herida con aumento de volumen de la zona.
La conducta va a depender de la gravedad de una
medico expectante en menores de 5cm y quirrgica en
mas de 5cm.

SUBINVOLUCION DEL LECHO

PLACENTARIO
Este entidad tiene lugar cuando el proceso de reparacin
histolgica del endometrio demora mas de 4 6 semanas
normales posterior al parto.
Clnicamente se caracteriza por un sangrado tipo mancha
rojo rutilante escaso persistente Aumento del tamao del
tero y cuello permeable que permite la extraccin de
cogulos en su interior.
El ultrasonido es de gran utilidad para el diagnostico.
El tratamiento estrgenos conjugados naturales a dosis de
1.2 mg tres veces al da. VO por 21 dias. Vitamina k 1
ampolla IM diaria por 5 das.

ADHERENCIA PLACENTARIA
ANOMALA
Hemorragias ocasionada por placenta acreta, en el que la
vellosidades coriales llegan invaden hasta el miometrio o
una pancreta cuando llegan hasta serosa.

Incidencia de 1 en cada 70000 partos.

El diagnostico es clnico al observar el no descenso de la

placenta por las maniobras convencionales pasadas 15 a 20
minutos despus de la expulsin del feto.
Se observa que no hay un plano de despegamiento entre la
placenta y la decidua.

HEMATOMA DEL LIGAMENTO

ANCHO.
Se produce por una
hemostasia deficiente durante
la rafia de la histerotomia en
la cesarea o como
complicacin de una rotura
uterina posterior a un parto

El diagnostico clnico e
imagenologico.
Tratamiento medico
expectante a quirrgico.

El hematoma puede ser de

tamao variable y ocasionar
desde una simple diseccin
de las hojas del ligamento,
hasta una gran coleccin e
sangre que puede extender
hasta el retroperitoneo.

La clnica incluye desde un simple

malestar hasta una signos y
sntomas importantes de
hipovolemia con palpacin de un
tumor parauterino dolorosos

FUGA DE LA SUTURA UTERINA

DEHISCENCIA DE EPISIORRAFIA

HEMORRAGIA UTERINA REBELDE

En algunas casos luego de haber procedido
correctamente y de haber descartado entidades
como coagulopatias, uso de anticoagulantes, la
hemorragia uterina no cede debeos penar en ella
En estos casos hay indicacin de laparotomia
exploradora con indicacin:
1. Ligadura de pediculo vasculares
2. Ligaduras bilateral de la arteria uterina
3. Ligadura bilateral de la arteria hipogastrica.

ROTURA UTERINA
La rotura se refiere a una solucin de continuidad de una incisin
uterina anterior en todas sus capas, con rotura de las membranas
fetales que permiten la comunicacin dela cavidad uterina con la
peritoneal.

La rotura del tero puede comunicarlo directamente con la cavidad

peritoneal (completa) o puede estar separado por el peritoneo visceral
que recubre el tero o por el ligamento ancho (incompleta).

ROTURA UTERINA.
1. Cesrea previa.

Factores de riesgo

2. Miomectoma previa.
3. Metroplastias.
4. Cerclaje durante el trabajo
de parto pretrmino.
5. Excesiva estimulacin con
oxitcicos.
6. Hidrocefalia.
7. Maniobras de versin
interna.
8. Frceps altos.
9. Multiparidad.

10. Desproporcin fetoplvica.

11. Trabajo de parto
descuidado.
12. Maniobra de Kristeller.
13. Retencin de hombros.
14. Adenomiosis uterina.
15. Parto podlico.
16. Remocin manual de
placenta ccreta.
17. Desprendimiento de
placenta

CLNICA DE LA ROTURA UTERINA

El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de dolor e hipertona
uterina, taquicardia materna, sufrimiento fetal y aparicin del anillo
de Bandl.
Cuando ocurre la rotura puede haber hemorragia genital y en los casos
severos shock hipovolmico y hemoperitoneo.
Tpicamente, la paciente refiere mejora del dolor luego de la rotura y
si el feto se encuentra en la cavidad abdominal se pueden palpar las
partes fetales a travs de la pared abdominal.
Generalmente, el diagnstico se hace durante la revisin bimanual del
tero

CAUSAS INFECCIOSAS

INFECCION PUERPERAL
Es la infeccin del tractogenital que ocurre durante el
puerperio y se manifiesta por la presencia de hipertermia
mayor de 38 C durante 2 o ms das consecutivos,
despus de las primeras 24 horas del postparto, siempre y
cuando no existan causas evidentes extragenitales de
fiebre

infeccin plvica son

de origen polimicrobiano, con presencia
variable de
grmenes gram (+)
y gram (-)

E. coli, Proteus y
Klebsiella;
estreptococo,
Clostridium
perfringensMyco
plasma,
Chlamydia,Strept
ococcus pyogenes,

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es una infeccin poco frecuente en los
casos de partos vaginales no
complicados, pero contina siendo la
causa ms frecuente de infeccin
puerperal en cesrea

factores de riesgo se encuentran los

siguientes: trabajo de parto
prolongado, tactos mltiples, tiempo
prolongado entre la amniorrexis y
laexpulsin del feto, parto
instrumental, anemia materna,bajo
nivel socioeconmico, primiparidad

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es una infeccin ascendente donde estn involucrados grmenes de la
flora vaginal habitual que invaden el lecho placentario

Puede llegar al endometrio provocando endometritispuede haber

penetracin en el miometrio (metritis) y de all extenderse al tejido
celular plvico (celulitis plvica o parametritis), llegar al peritoneo
pelviano(pelviperitonitis) o diseminarse por todo el
peritoneo(peritonitis generalizada).

TRATAMIENTO
1.uterotnicos como la oxitocina a la dosis de 40 a
80 Upor va IV a 28-30 gotas/min.
Cefalotina sdica, a la dosis de 1 gr IV cada
6horas + Gentamicina, a la dosis de 80 mg IV
cada12 horas.
2. Ampicilina + Sulbactam, a la dosis de 750 mg
IVcada 12 horas + Amikacina, a la dosis de 500
mgIV cada 12 horas.
3. Penicilina G cristalina, a la dosis de 5 a 10
millones de unidades IV cada 4 horas +
Clindamicina, a la dosis de 600 mg IV, c/ 8 horas.

TROMBOFLEBITIS
Cuando la infeccin compromete al sistema venoso se produce
una tromboflebitis que se puede clasificar de acuerdo con el sitio
anatmico afectado

Durante el puerperio, las tromboflebitis superficiales son mucho

ms frecuentes que las profundas y los, mtodos diagnsticos
ms tiles son: el examenfsico, la determinacin de fibringeno
marcado con Iodo 125, el Doppler venoso, la pletismografa de
impedancia y la flebografa

TROMBOFLEBITIS PLVICA
Pertenece a la variedad de las trom-boflebitis profundas y pueden estar
tomadas las venas hipogstricas, uterinas y ovricas

escalofros severos, seguido por episodios febriles que remiten

espontneamente. Malestar general y signos de toxicidad.

Al realizar elexamen plvico no se encuentra ningn hallazgo,

amenos que la endometritis est activa.

TROMBOFLEBITIS FEMORAL
Tambin pertenece al grupo de las tromboflebitis profundas y
ocurre cuando el grupo venoso implicado es el femoral, poplteo o
safeno.
El cuadro clnico es el de una tromboflebitis unilateral, en la
mayora de los casos, acompaada de endometritis. Los signos
generales cmo fiebre,taquicardia y malestar generalmente
preceden a los locales como edema, eritema y signo de Homan
positivo,

El tratamiento implica, adems de las medidas generales, la

anticoagulacin con heparina y la antibioticoterapia con los
esquemas mencionados. El hemocultivo es de gran valor para la
orientacin teraputica del caso.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

Habitualmente involucra vrices preexistentes.

Las manifestaciones de dolor, eritema e induracin estn
referidos a la ubicacin anatmica del grupo venoso
afectado
La clnica es mucho menos aparatosa que la de los
cuadros profundos, el potencial embolgeno es menor
el tratamiento se limita a antibioticoterapia, vendar el
miembro afectado y administrar analgsicos y
antipirticos.

CELULITIS PELVICA
Conocida tambin con el
nombre de parametritis,
consiste en la invasin del
tejido conjuntivo laxo que
rodea a las estructuras
plvicas por bacterias
provenientes de una
endometritis o una
tromboflebitis

El tratamiento es similar
al de la
endometritis,cuando sta
ha sido la causa
predisponente

El cuadro clnico es de
fiebre, usualmente de
larga evolucin y al tacto
vaginal se puede palpar
una masa pametrial con
dolor a la movilizacin de
los rganos plvicos

ABSCESO TUBO-OVRICO
Generalmente
ocurre como
complicacin de
una endometritis
La ecosonografa
corrobora la sospecha
diagnstica al
evidenciar una masa
parauterina

Al tacto se puede
detectar un tumor
parauterino fluctuante,
muy dolorosoa la
palpacin

La migracin
bacteriana por
contigidad o por
va linftica

Elcuadro clnico tpico es el

de una paciente con
endometritis refractaria a
las medidas habituales,
fiebre alta, postracin,
facies txica,

PELVIPERITONITIS
Cuando el proceso infeccioso del tracto genital se extiende a la
pelvis, se produce la llamada pelviperitonitis, que consiste en la
inflamacin del peritoneo plvico

Se caracteriza por fiebre alta,dolor y distensin abdominal,

taquicardia, deshidratacin, diarrea, nuseas, vmitos y en la
hematologahay leucocitosis con neutrofilia, presencia de
granulaciones txicas en los polimorfonucleares y cayados,as
como hemoconcentracin.

En la exploracin ginecolgica se aprecia una vagina

hipertrmica, dolorosa y signos de irritacin peritoneal asi
como leo reflejo

COMPLICACIONES
URINARIAS

RETENCIN URINARIA POSTPARTO

Consiste en la imposibilidad de la paciente para orinaren las
primeras 6 a 12 horas postparto

Generalmente obedece a traumatismo vesical durante el parto

que origina edema de la mucosa y contraccin espstica del
msculo detrusor

Tambinpuede aparecer como un efecto secundario a la administracin de morfina en los esquemas de analgesia postoperatoria.

RETENCIN URINARIA POSTPARTO

El cuadro tpico es el de una paciente en el puerperio inmediato
con un globo vesical. Al palpar el abdomen, lo primero que llama la
aten-cin es que el tero est muy por encima del ombligo, como si
estuviera hipotnico pero sin sangrado

La palpacin del hipogastrio es dolorosa y a veces llama la atencin

la ausencia de deseos de orinar al comprimir la vejiga ,ocasionado
por el desarrollo de una vejiga neurognica.

Se le indica a la paciente que intente la miccin sola

sonda de Nelaton fina para drenar el globo
sonda permanente tipo Foley,

FSTULAS VESICO-VAGINALES
Consiste en una comunicacin entre la vejiga y la vagina
ocasionada, generalmente, por traumatismos durante el
parto o por una tcnica quirrgica inadecuada durante la
reparacin de desgarros perineales o en una cesrea

La frecuencia es cada vez menor debido a una mejor

calidad de los servicios prenatales, mayor vigilancia del
trabajo de parto, uso ms liberal de la cesrea en los casos
de desproporcin, mejor entrenamiento quirrgico en los
egresados de los cursos de postgrado y la proscripcin en
la obstetricia moderna delos frceps altos.

COMPLICACIONES ANORECTALES

LESIONES DEL ESFNTER ANAL

Se han asociado frecuentemente con los partos instrumentales y con
desgarros vaginales de tercer grado donde hay compromiso del msculo
del esfnter anal.
El sntoma clnico caracterstico es la incontinencia anal y la urgencia
fecal
el diagnstico se puede corroborar mediante la endosonografa anal con
la que se observa la lesin del msculo
El tratamiento ideal es la adecuada correccin quirrgica en el momento
de la episiorrafia.

FSTULAS RECTO-VAGINALES
Consiste en una comunicacin entre el recto y la vagina que puede
ocurrir como consecuencia de prolongaciones de la episiotoma que
ocasionan desgarros perineales
El diagnstico se hace porque la paciente refiere salida de heces y
flatos a travs de la vagina
Se debe iniciar antibioticoterapia inmediata para prevenir el
desarrollo de un absceso en la fosa squiorectal y luego localizar de la
fstula, resecar el tejido y reparar por planos el recto y ambos
esfnteres
Las hemorroides, que es una de las complicaciones ms frecuentes
durante el embarazo y el puerperio

SINDROME ILEO
En las primeras horas luego de una laparotoma se suele presentar una
parlisis intestinal que se debe,principalmente, a la manipulacin de
las viscerasabdominales durante una laparotoma

se caracteriza por distensin abdominal, dolor tipo clico en abdomen,

ausencia de ruidos hidroareos, oliguria, taquicardia,vmitos y
deshidratacin

El tratamiento consiste en hidratacin y reposicion hidroelectrolitica.

CUERPO EXTRAO
Es una complicacin desagradable que ocurre por una
mala tcnica quirrgica. Los cuerpos extraos pueden
ser muy diversos pero, generalmente, son gasas o
compresas
fiebre, distensin abdominal, tumor intraabdominal de
bordes imprecisos, dolor y leucocitosis, con franca
neutrofilia.
Si el objeto es radiopaco se puede hacer eldiagnstico
fcilmente con una radiografa simple

El tratamiento es quirrgico mas antibioticoterapia

GRACIAS POR SU ATENCION