ANTICONVULSIVANTES

ESTADO DE VIGILIA

DR. MARCO ROMERO PAREDES

FARMACOLOGA Y BASES
TERAPUTICAS
FMH-USMP

Epilepsia
Enfermedad crnica presencia de
episodios
crticos
recurrentes
denominados crisis epilpticas.
Expresin clnica de alteracin de
la funcin cerebral, causada por
actividad anormal y excesiva de
neuronas corticales.

Epilepsia
Manifestaciones clnicas crisis tienen
relacin con la funcin de la corteza
cerebral implicada en la descarga.
Actividad elctrica anormal durante
una crisis puede detectarse por EEG.

Clasificacin
ATAQUE
PARCIAL

GENERALIZADO
AUSENCIA

SIMPLE

MIOCLNICA

COMPLEJA

ATNICAS

GENERALIZADA
SECUNDARIAMEN
TE

CLNICAS
TNICA-CLNICA

Clasificacin
CONVULSIONE
S FOCALES

ATAQUE
GENERALIZAD
O

ATAQUE
SIMPLE
COMPLEJO O
GENERALIZADA
SECUNDARIAMENT
E
ATAQUE TONICO
CLONICO GRAN MAL
ATAQUE
TONICO
ATAQUE
CLONICO
ATAQUE MIOCLONICA
CRISIS DE
AUSENCIA

Acido
Primidona
valproico,
fenobarbita
fenitona,
l
lamotrigina
o vigabatrim
o
clobazam

Carbamaze
pina

Gabapentina

Lamotrigin
a
primidona
fenobarbita
lamotrigina o vigabatrim
o
l
Gabapentina

cido
valproico

Carbamaze
pina
fenitona

etosuximid
a

+ lamotrigina o
clonazepam

FISIOPATOLOGA
Aumento de
Excitatorio
glutamaergico

Disminucin
Inhibitorio
gabaergico

Alteracin de
Conduccin de
Sodio y calcio

Neurotrasmisores
Excitatorios
Glutamato, un
neurotransmisor
excitatorio, es
liberado de estas
neuronas en grandes
cantidades, y provoca
exceso de Ca + + en
libertad en estas
clulas postsinpticas.

fisiopatologa

Frmaco Ideal
Supere la relacin eficacia-toxicidad de
los antiepilpticos clsicos.
Ofrezca unos amplios espectros de
accin,
eficacia
probada
en
su
administracin va oral.
Vida
media
larga,
y
escasas
posibilidades de metabolizarse sin unirse
a la protenas plasmticas.
Pocas posibilidades de interaccin.
Que se puedan determinar sus niveles

CRISIS PARCIAL

Las descargas comienzan localmente y

con frecuencia se mantienen locales
CARACTERSTICAS (dependen de las regiones del
cerebro implicadas)

Contracciones musculares involuntarias.

Descargas autonmicas.
Manifestaciones sensoriales anormales.
Descarga suele limitarse a un hemisferio.

CRISIS PARCIAL
Suelen atribuirse a lesiones cerebrales locales y
su incidencia aumenta con la edad.
Cuando el foco se encuentra en la corteza se
producen
ataques
(epilepsia
jacksoniana:
prdida de control sin perder la conciencia).
En la epilepsia psicomotora (lbulo temporal,
movimientos
repetitivos,
vestirse,
andar,
peinarse).

CRISIS GENERALIZADA

Implican a todo el cerebro con

prdida de conciencia.
CRISIS DE AUSENCIA (NIOS)

Muy frecuentes (hasta varias veces al da)

Cese brusco de la actividad (hablar, andar,etc..)
Se recupera sin recordar nada y sin efectos
EEG muestra una descarga rtmica caracterstica
(oscilacin corteza-tlamo)

CRISIS GENERALIZADA
CRISIS TNICO-CLNICA

Se inicia con contraccin generalizada de

toda
la
musculatura
resultando
en
espasmo rgido extensor.
Parada respiratoria, defecacin, miccin,
salivacin.

CRISIS GENERALIZADA
La fase tnica dura 1 min seguida de
sacudidas violentas durante 2-4 min.
Se puede producir lesiones.
EEG: actividad de alta frecuencia en
fase tnica y descarga intermitente en
fase clnica

Clasificacin
etiolgica
PRIMARIA O
FUNCIONAL
<25a

Debida a una
predisposicin
gentica del
individuo. +fctes
infancia

SECUNDARIA O
LESIONAL
Cualquier
edad

CRIPTOGNICA
>25a

Debida a anomalas
estructurales
cerebrales como
ictus, traumatismo,
anoxia, encefalitis,
alteracin txico
metablica aguda

Origen desconocido

SNDROME DE
EPILEPSIA
La agrupacin de los pacientes que
comparten similar:

Tipo de convulsin (s)

La edad de inicio
Historia natural / pronstico
Los patrones de EEG
Gentica
La respuesta al tratamiento

Tratamiento de
Sndromes
Convulsivos
(Epilepsia)
ANTICONVULSIVANTES

Eleccin de Frmaco
tipo de convulsin
sndrome de epilepsia
Eficacia
Costo
Perfil farmacocintico
Los efectos adversos
Condiciones mdicas relacionadas del Paciente (es
decir, efectos beneficiosos o nocivos en condiciones
co-mrbidas)

Clasificacin de Frmacos
AMPLIO ESPECTRO

Valproato
Felbamato
Lamotrigina
Topiramato
Zonisamide
Levetiracetam
Rufinamide*
Vigabatrin

ESPECTRO LIMITADO

Crisis de inicio
parcial
La fenitona
carbamazepina
Oxcarbazepina
Gabapentina
Pregabalina
tiagabina
La lacosamida *
Ausencia
etosuximida

Composicin Qumica
Drogas usadas en la profilaxis de crisis
epilpticas

carbamaze
pina

cido
Valproico

Feniton
a

Vigabatr
im

Fenobarbit
al

Gabapen
tina

Etosuxim
ida

Felbamat
o

Lamotrig
ina

Topirama
to

Mecanismos de
Accin
POTENCIACIN DE LA INHIBICIN GABRGICA

- Facilitan la apertura de canales de Cl- en el r.

GABAA
(fenobarbital,

benzodiacepinas).
- Inhiben la GABA-T (vigabatrina)
- Inhiben recaptacin de GABA (tiagabina)
- Gabapentina (mltiples
totalmente descritos)

mecanismos

no

Mecanismo de Accin

Sitio de
unin

Mecanismos de Accin
INHIBICIN DE CANALES DE SODIO
Bloquean preferentemente la excitacin
de las clulas que descargan de forma
repetitiva y con una frecuencia alta

(fenitona, carbamazepina, cido

valproico, lamotrigina)

Mecanismo de Accin

Mecanismos de Accin
INHIBICIN DE CANALES DE CALCIO

-Bloquean canales de calcio tipo T

(implicados en la descarga rtmica
(etosuximida).
-Gabapentina bloquea canales calcio
tipo L

Mecanismo de Accin

MECANISMOS DE ACCION DE LOS

ANTIEPILEPTICOS
Disminucin de
actividad Excitatoria
glutamaergica

Facilidad de la activida
inhibitoria Inhibitoria
gabaergica

Progabida
Vigabatrina
barbituricos

Lamotrigina
felbamato

Reducen
Hiperexcitabilidad elctrica

Fenitoina
Carbamazepina
Ac. valproico

Primera crisis no debe darse tratamiento ?

hasta que se presente la segunda o tercera crisis

Excepto en que la primera crisis forme parte de un

sndrome epilptico o la primera o la primera crisis se
acompaa de examen neurolgico anormal o evidencia
de dao orgnico cerebral causante de la crisis.

MONOTERAPIA vs POLITERAPIA
Monoterapia es ms eficaz que politerapia
en la mayora de pacientes debido a:
Facilita el ajuste de la dosis
Facilita la evaluacin de la eficacia
Facilita el reconocimiento de efectos
secundarios

ELECCION DEL FRMACO

Tener en cuenta:
Eficacia de la DAE para el tipo de
epilepsia
Toxicidad del frmaco
Tolerabilidad
Disponibilidad y costos

Administracin del Frmaco

1. La dosis inicial debe ser de acuerdo a la edad del paciente,
peso, comedicacin, otra informacin especifica del paciente.
2. El nmero de tomas depende de la velocidad de eliminacin
del frmaco y de los efectos secundarios relacionados con la
toma.
3. El ritmo diario no es necesario ya que puede inducir a
ansiedad si se exige regularidad horaria.
4. Se recomienda tomar con las principales comidas, lo que
mejora el cumplimiento teraputico y la tolerabilidad.

Administracin del Frmaco

5. Nunca dar la dosis total calculada desde el inicio ya que
puede generar efectos secundarios gstricos o de tipo
neurolgicos.
6. Se recomienda iniciar con el 25% de la dosis calculada y
aumentar en forma progresiva cada tres a seis das en la misma
proporcin.
7. En caso de persistencia de crisis, revisar nivel de DAES y
considerar modificacin de la dosis..

Fenitona
Inhibe los canales de sodio
Indicado en crisis tnico-clnica y crisis
parciales, no en ausencias.
Afecta a las neuronas normales que
propagan las descargas ms que a las
del foco epilptico.

Fenitona
Presenta una cintica que se satura con dosis
elevadas, se pueden alcanzar concentraciones
que pueden ser variables, por lo que se requiere
monitorizacin
Produce numerosas interacciones con otros
frmacos antiepilpticos y de otros grupos
farmacolgicos

Fenitona
Alteraciones de la coordinacin motora
Hirsutismo, anemia
Nuseas, vmitos, somnolencia
Alteraciones mentales
Hiperplasia gingival
Dermatitis exfoliativa
Es teratognica (paladar hendido)

Fosfenitona
Profrmaco de la fenitona con
mecanismo de accin idntico a ella.
Solo existe para su uso por va
endovenosa.
Indicaciones: Dosis igual a la de la
fenitona.

Carbamazepina
Inhibe la entrada de sodio bloqueando las
descargas de alta frecuencia.
Indicada en convulsiones tnico-clnicas
generalizadas y crisis parciales complejas
(epilepsia psicomotora).
Acta ms sobre las neuronas normales
que propagan la descarga.
Se emplea tambin como analgsico y
antimaniaco.
Es un potente inductor enzimtico por lo
que
puede
producir
numerosas
interacciones

Carbamazepina
Reacciones adversas: (baja
incidencia)
Nauseas, mareos, somnolencia
Ataxia, diplopa
Vmitos
Retencin de lquidos
hiponatremia

Oxcarbazepina
o Es un profrmaco de la Carbamazepina.
o bloqueando los canales de sodio y
potasio.
o Se absorbe con rapidez y alcanza
concentraciones plasmticas en la primera
hora de su ingesta.
o Su vida media es de 14 a 30 horas.

Oxcarbazepina
Indicaciones: Las mismas que para la
Carbamazepina (crisis parciales simples
y
complejas
y
secundariamente
generalizadas).
Dosis: 10-30 mg /kg/da. Dos
tomas/d.
Efectos secundarios: Mareo, ataxia,
diplopa y nistagmus.
Presentacin: Comprimidos de 300 y

Acido Valproico
Antiepilptico de amplio espectro
Mecanismo:
-Inhibe canales de Na
-Aumenta la sntesis de GABA
-Reduce la degradacin de GABA
Indicado en convulsiones tnico-clnicas
generalizadas, crisis parciales, ausencias,
mioclonas
y
como
profilaxis
en
convulsiones febriles

Acido Valproico
Reacciones adversas: (bien tolerado)
Alteraciones gastrointestinales
Aumento de peso
Alopecia
Sedacin, temblor
En algunos casos, hepatotoxicidad
Es teratgeno (espina bfida, alteraciones del tubo
neural)

Etosuximida
Acta bloqueando canales de calcio de
tipo T en neuronas talmicas y bloquea
el circuito caudado tlamo- cortical
implicado en la generalizacin de las
crisis de baja frecuencia.
Antiepilptico especialmente indicado en
el tratamiento de las ausencias que
sustituye a la trimetadiona por sus
menores efectos secundarios.

Benzodiazepinas
Diazepam, clonazepam, clobazam
Diazepam intravenoso esta indicado en el estado del
mal epilptico (status epilepticus).
Se pueden emplear en las convulsiones tonicoclnicas generalizadas, crisis parciales, crisis de
ausencia y mioclonias pero su eficacia a largo
plazo se limita por la tolerancia.
El efecto sedante es muy pronunciado para emplear
las benzodiacepinas como terapia de mantenimiento

Gabapentina
Es un aminocido parecido al GABA, que
atraviesa bien la BHE.
Su mecanismo no es bien conocido:
Inhibe los canales de sodio
Aumenta la liberacin de GABA
Reduce la liberacin de GLU
Aumenta el tono serotoninrgico.
No influye sobre el metabolismo de otros
frmacos
Presenta una vida media corta.

Gabapentina
Su espectro se reduce a
Reacciones adversas: Sedacin, Ataxia,
Alteraciones gastrointestinales
Indicaciones: temblor, dolor neuroptico,
trastorno
bipolar,
deshabituacin
alcohlica, crisis parciales.
La pregabalina un anlogo ms potente que
probablemente sustituya a este frmaco en
el futuro

Lamotrigina
Acta reduciendo la liberacin de neurotrasmisores
excitadores y estabiliza la membrana neuronal
presinptica por bloqueo de los canales de sodio.
Se absorbe totalmente por va oral, y se elimina
preferentemente por va heptica y algo por va
renal. La vida media es de 30 horas.
Indicaciones: Crisis parciales refractarias, ausencias
atpicas, crisis mioclnicas y atnicas. S. de LeenoxGastaut y en las epilepsias sintomticas.
Interacciones: Aumenta su vida media si se asocia al
valproato.
Dosis: Varia segn se administre en monoterapia o
asociada.

Tiagabina
+ Es un inhibidor de la recaptacin del
Gaba, produciendo un incremento de los
niveles extracelulares del Gaba, sin
afectar a los neurotrasmisores.
+ Se absorbe rpidamente por va oral y
alcanza concentraciones mximas a la
hora de su ingesta.
+ Se elimina por rin y heces.

Tiagabina
Indicaciones: Crisis parciales complejas,
parciales secundariamente generalizadas.

crisis

Interacciones: Se reduce su vida media si se asocia a

otros frmacos inductores enzimticos, como es la
fenitoina, fenobarbital y carbamacepina.
Dosis: 0.25-1.5 mg/kg/da y en nios mayores de 2
aos. Tres o incluso cuatro tomas diarias.
Efectos secundarios: De carcter
cansancio, cefalea, y sonmolencia.

leve

mareo,

Felbamato
Inhibe los canales de sodio
Antagoniza la accin del GLU
fijndose en el sitio de la glicina del
receptor NMDA
A altas concentraciones facilita la
accin del GABA
Se absorbe rpidamente por va oral y
se elimina por hgado y rin, con una
vida media de 20 horas.
Indicado en crisis tnico-clnicas
generalizadas,
crisis
parciales,
ausencias, mioclonias y crisis atnicas.
Sndrome de Lennox-Gastaut

Reacciones
adversas:

Nuseas,
vmitos

Diplopia,
visin
borrosa,
ataxia
Insomnio

Anemia
aplsica

Hepatotoxicid
ad

Vigabatrina
Es un inhibidor muy selectivo de la GABAtransaminasa, irreversible aumentando por tanto las
concentraciones de GABA.
Una nica administracin diaria es adecuada.
Es eficaz en las crisis parciales y espasmos infantiles
pero puede empeorar las ausencias y las mioclonias.
Presenta pocos efectos secundarios (depresin).
Ocasionalmente alteraciones psicticas.
Alteracin de nervios pticos.
Exito en pacientes resistentes a otros tratamientos.

Topiramato
Estructuralmente distinto a otros antiepilpticos
Mecanismo no bien conocido de acciones mltiples:
Inhibe canales de sodio
Facilita la accin del GABA
Antagoniza la accin glutamatrgica actuando sobre
el receptor de a. kanico
Amplio espectro: crisis tonico-clnicas generalizadas,
crisis parciales, ausencias, mioclonias

Usos Clinicos
CRISIS TNICO-CLNICAS (GRAND MAL)
Carbamazepina , fenitona, cido valproico.
Con los nuevos antiepilpticos (vigabatrina, felbamato, lamotrigina,
gabapentina) todava no se conocen bien los resultados.
CRISIS FOCALES (carbamazepina, cido valproico, clonazepam,
fenitona)
CRISIS DE AUSENCIA (PETIT MAL)
Etosuximida o cido valproico ( coexisten con crisis tnico-clnicas)
CRISIS MIOCLNICAS (Diazepam intravenoso o rectal)

Efectos Colaterales

Interacciones de
Frmacos
FAE que pueden inducir el metabolismo de otros frmacos:
carbamazepina, fenitona, fenobarbital, primidona
FAE que inhiben el metabolismo de otros frmacos:
valproato, felbamato
FAE que se une fuertemente a protenas:
valproato, la fenitona, la tiagabina
carbamazepina, oxcarbazepina
Topiramato es moderadamente protena unida
Otros frmacos pueden alterar el metabolismo o la protena
de unin de
frmacos antiepilpticos (especialmente antibiticos,
agentes quimioteraputicos y
antidepresivos)