Cancer Gastrico

Eduardo Gonzlez
DEFINICIN
Es la neoplasia gastrointestinal ms
frecuente en el mundo.
El trmino Cncer Gstrico se refiere a los
Adenocarcinomas, 95%.
Generalmente es diagnosticado en estados
evolutivos tardos con infiltracin ms all de

la submucosa e invasin a la pared gstrica.
Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de estmago. Pgs.
585-86. Ed. Manual Moderno.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia vara en diferentes pases.
En el ao 2000 945 000 casos nuevos
Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de

estmago. Pgs. 585-86. Ed. Manual Moderno.
EPIDEMIOLOGA
USA Mortalidad de 11.1
Inglaterra Mortalidad de 22.1
Japn Mortalidad 100.2 por 100 000

EPIDEMIOLOGA
Latinoamrica, 5to lugar de los tumores
malignos.
En hombres el 3er lugar.

Mujeres 5to lugar.
Mxico: Mortalidad 5 en 100 000
habitantes.
Tumor digestivo maligno ms frecuente.

Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2001; 2(9): 533-43.
EPIDEMIOLOGA
Las variaciones en la incidencia con
respecto al sexo son escasas.
Ms frecuente en hombres 2:1.

La mayor incidencia por edad se
encuentra entre los 50 y 70 aos.
Incidencia mxima a los 60 aos.

Raro antes de los 30 aos
EPIDEMIOLOGA
LOCALIZACIN:
Petterson 1987: Estudio Retrospectivo;
aumento de la incidencia de
carcinomas en la regin del cardias.
Meyer 1987; Descenso de la incidencia
de carcinomas en regin antral

ETIOLOGA
H. pylori
Factores Geneticos
CNCER
GSTRICO
Factores
Ambientales
Cambios
Precancerosos
Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link
between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
ETIOLOGA
Se ha demostrado que ciertas condiciones
se asocian con un riesgo mayor de
cncer.
La anemia perniciosa se asocia con un
riesgo 4 a 6 veces mayor de presentar
cncer gstrico.
La ciruga gstrica por procedimientos
benignos a largo plazo ( ms de 15 aos)
a)Gastrectoma ( Bordes residuales)
b)Vagotoma con piloroplasta.
ETIOLOGA
Mayor riesgo en trabajadores de las
minas de carbn, trabajadores del

caucho y procesamiento de madera.
Riesgo Profesional
Reflejo del estrato socioeconmico
de los trabajadores.
ETIOLOGA
Genotipo inactivo de la enzima
Glutatin Transferasa.
I. Involucrada en procesos de
detoxificacin de compuestos
potencialmente carcinognicos.
ETIOLOGA
Dieta, Factor Principal.
Dieta de Alto Riesgo:
1.Escasa cantidad de grasa y protenas
animales.
2.Alta cantidad de carbohidratos
complejos, cereales, granos y
abuntante sal.
Incremento del poder mutagnico de
los nitritos.
ETIOLOGA
Relacin entre lesiones precursoras:
A. Gastritis atrfica
B. Metaplasia intestinal
C. Displasia con cambios qumicos
gstricos.
Incidencia aumenta en relacin lineal
con pH, nitratos y nitritos.
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores

gstricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana
ETIOLOGA
Helicobacter pylori
a)Bacteria Microaeroflica Gramnegativa
b)Distribucin mundial
Factor de Riesgo Importante
A. En EUA se ha encontrado aumento de la
incidencia de H. pylori en pacientes con

Cncer gstrico.
B.Aumento de la incidencia de H. pylori en
China.
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs
927-54.
Ed. Interamericana
ETIOLOGA
C. Alta Frecuencia en zonas de alta
incidencia.
D. Mxico, Incidencia de 87.2% de infeccin
por H. pylori en comparacin con 82.5%

en controles.
E. Infeccin por H. pylori contribuye en ms
del 60% del riesgo de carcinoma gstrico.
927-54. Ed. Interamericana
FISIOPATOLOGA
Homeostasis celular: Procesos
reguladores normales del crecimiento

y reproduccin celular.
1.Proliferar con oportunidad y fidelidad
apropiadas del ADN.
2.Diferenciarse en un patrn compatible
con la funcin normal del tejido.
3.Involucionar de manera tal que las
tasas de proliferacin e involucin
guarden un equilibrio.
FISIOPATOLOGA
4. Reparar cualquier dao al DNA
resultante de la exposicin a
mutgenos.
Defecto en cualquieras de estas
funciones.
a) Formacin de un tumor
FISIOPATOLOGA
Carcinognesis: El cncer se refiere a un
grupo de enfermedades caracterizadas

por el crecimiento autnomo de clulas
neoplsicas anormales.
Prdida de la regulacin de factores
crticos de la funcin celular
a.Proliferacin
b.Diferenciacin
c. Apoptosis
FISIOPATOLOGA
El desarrollo de estas caractersticas
anormales sugiere un inicio

progresivo.
INICIO: Exposicin a agentes
mutgenos
Inducen cambios decisivos en la unin

de metabolitos carcingenos al ADN.
FISIOPATOLOGA
PROMOCIN: Exposicin de clulas
iniciadas a agentes que inducen su

proliferacin.
Permite otras mutaciones que
culminan en la expresin de una

fenotipo maligno.
FISIOPATOLOGA
PROGRESIN: Describe el desarrollo
progresivo de un mayor crecimiento

local, invasin y metstasis de
clulas trasformadas.
Origen Clonal.
FISIOPATOLOGA
EVOLUCIN HACIA LA MALIGNIDAD:
a.Falta de respuesta a los procesos
reguladores del proceso normal.

b.Fenotipo Invasivo
a.Evadir la destruccin del tumor
mediada por el sistema inmunolgico

FISIOPATOLOGA
Implica varias etapas:
1.Displasia: Alteraciones en la forma,
tamao y organizacin de las clulas

epiteliales.
El grado de desviacin de la
estructura normal de clulas y tejidos
definen a las displasia en:
Leve
Moderada
Severa
FISIOPATOLOGA
Las clulas displsicas mantienen cierto
grado de control en la proliferacin celular.

Generalmente son reversibles una vez
retirado el factor inductor.
La displasia grave se acompaa de
evolucin hacia carcinoma si no se
interviene.
Evolucin hacia adenocarcinoma en 75%
de los casos en el transcurso de 18 meses.
FISIOPATOLOGA
Enfermedad local: tumor invasivo
confinado al tejido de origen.

Enfermedad regional: propagacin
del tuor a los ganglios linfticos que
drenan el tejido de origen.
Metstasis: Establecimiento de
colonias independientes en sitios
distantes favorables para el
crecimiento del tumor.
FISIOPATOLOGA
Condicin premaligna: cambio
histolgico en una mucosa que

aumente el riesgo de cncer.
Cambios intragastricos asociadas al
desarrollo de cncer.
1.Gastritis atrfica
1.Metaplasia intestinal
1.Plipos Gstricos
FISIOPATOLOGA
Metaplasia.
Enzimas intestinales demostrables
Tipo de mucina
Metaplasia que secreta sulfomucina,
se considera lesin premaligna.

FISIOPATOLOGIA
Displasia: precursor usual de
malignidad.
Se observa en epitelio foveolado y en
metaplasia intestinal.
FISIOPATOLOGA
PLIPOS EPITELIALES GSTRICOS
No neoplsicos 90%
Hiperplsicos
Polipos glandulares fndicos
Poliposis hamartomatosa de Peutz Jeghers
Polipo fibroso inflamatorio
Neoplsicos
Adenomas
FISIOPATOLOGA
Hiperplsico
Generalmente asociado a gastritis crnica
y en bordes de ulceras
Relacin H/M 2 a 1
Incidencia aumenta con la edad
Macroscopa:
Mayora pequeos sesiles
Antrales
Mayora nicos, 20 a 25% mltiples
Microscopa:
Mezcla variable de epitelio foveolar hiperplsico
Glndulas con dilatacin qustica
Lmina propia con clulas inflamatorias y fibras
musculares lisas
FISIOPATOLOGA
Adenomatosos
a.Solitarios
b.El antro es la localizacin ms
frecuente.
c. Ms de 2 cm.
d.Clulas hipercromticas con ncleos
elongados de arquitectura uniforme.
e.Mayor riesgo de malignizacin. (38%)
SIGNOS Y SNTOMAS
El cncer gstrico no tiene una
sintomatologa especfica.
-Prdida de peso
- Disfagia
- Dolor abdominal
- Dolor
torcico subesternal
- Prdida de apetito
- Vmitos
- Saciedad precoz
- Plenitud
postprandial
- Hemorragia digestiva alta
SIGNOS Y SNTOMAS
Tres patrones clnicos usuales
a. Insidioso: Reto diagnstico debido a la
inespecificidad de sntomas iniciales.
Sntomas iniciales: dolor epigstrico, anorexia,
nuseas, prdida ponderal y anemia.
b. Obstructivo: La sintomatologa vara segn la
localizacin del tumor. Sintomatologa disfagia.

SIGNOS Y SNTOMAS
c. Tipo lcera pptica: Alrededor de 1/3
de los pacientes con cncer gstrico se

presenta con historia de dispepsia de
varios aos de evolucin antes del
descubrimiento del tumor maligno.
Pirosis
Regurgitacin
SIGNOS Y SNTOMAS
Caquexia
Masa epigstrica
Signos de Metastatizacion:
Ascitis
Adenopata clavicular (ganglio de Virchow)
Adenopata axilar izquierda (nodulo de Irish)
Ndulo umbilical (nodulo de la Hermana Maria Jose)
Hepatomegalia
Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de Blumer)
Ovarios aumentados de tamao (Tumor de
Krukemberg).

DIAGNSTICO
Diagnstico temprano.
Exmenes sanguneos generalmente
normales.
SEGD con doble contraste 90% de
sensibilidad.
Tumoraciones de 5-10mm se pueden detectar
en un 75%
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed.
Cancer of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
Lesin
precancerosa
A) Incipiente o
temprano
Tumores que comprometen
la mucosa y submucosa
Protruido
-Superficial
Elevado
Plano
Deprimido
-Excavado
Odze & Goldblum: Surgical
Pathology of the GI Tract, Liver,
B) Avanzado :
- Tumor polipoide o
fungoide.
- Tumor ulcerado con

bordes
sobresalientes.
- Tumor ulcerado
infiltrante.
- Linitis plstica
Townsend: Sabiston Textbook of
CLASIFICACIN DE LAUREN
(1965):
Zonas
de
alta
incidencia de CG
(ambiental)
Asociado a gastritis
atrfica
y
metaplasia
intestinal.
Predomina
varones
Difusa:
Intestinal :
en
Frecuencia similar en
regiones de alto y
bajo riesgo (Genetico)
Pobremente
diferenciado, clulas
infiltrantes
(clulas
en anillo de sello).
Predomina
mujeres
en
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the
stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.
SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM

CATEGOR
IA
CRITERIO
Tumor primario (T)

TX
Tumor no valorable
T0
No evidencia de tumor
Tis
Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia)
T1
Invasion hasta submucosa
T2
Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa
T3
Penetracion a la serosa
T4
Tumor invades estructuras adyacentes
Adenopatias regionales (N)
linfticosregionales
regionalesno
nopueden
valorables.
NXNX Ganglios
Adenopatias
ser
N0 - No evidencia
compromiso ganglionar.
estudiadas
CLASIFICACION
linfticos de
perigstricos
a 3 cm.
N0 N1 - Ganglios
No evidencia
compromisopositivos
ganglionar
TNM (1970)
del tumor. en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales
N1 del borde Metastasis
positivos
3 cm. ylinfaticos
ganglios de
N2 N2 - Ganglios
Metastasis
ena7ms
a 15de
ganglios
los pedculos
vasculares gstricos afectados.
regionales
N3
Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos
regionales
Metastasis a distancia (M)
MX
Incapacidad para determinar metastasis a
Townsend: Sabiston Textbook of
PRONSTICO
SUPERVIVENCI
A A LOS 5
AOS
50%
29%
13%
3%
DIAGNSTICO
Endoscopa: mejor mtodo diagnstico.
Visualizacin directa de la lesin.
Obtencion de biopsias, lo cual incrementa
la exactitud diagnstica.
Confirmacin de cncer gstrico:
70% 1 biopsia
95% 4 biopsias
98% 7 biopsias
DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
TAC: Predictibilidad para reseccin de
tumoraciones, VPP de 91% y VPN 90%.

Ultrasonido Endoscpico: ms exacto que la
TAC para evaluar profundidad de invasin

de tumor primario y metstasis a ganglios
regionales.
No es til para valorar metstasis distantes.
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer
of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Laparoscopa: Valorar enfermedad
peritoneal, en pacientes con enfermedad

metastsica no sospechada.
Exactitud de 91.6%
Endoscopa con fluorescencia e imagen
por espectroscopio
Visualizacin de lesiones malignas y
premalignas.
DIAGNSTICO
Ca19-9 Sensibilidad de 68.8%
ACE Sensibilidad de 38.2%
El aumento de la cifra normal de Ca19-9 a
80UI/ml eleva la especificidad hasta 100%

y la sensibilidad se mantiene en 53.1%
DIAGNSTICO
Marrelli y cols.
Ca 19-9 Ca 72-4 tiles para detectar
recurrencias tempranamente.
nicamente los valores positivos de Ca
72-4 deben considerarse especficos

para la recurrencia tumoral.
Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients with
resectable gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ulcera pptica
Polipos Gstricos
Linfoma gstrico primario
Sarcoma Gstrico
Tumores carcinoides
Enfermedad de Menetrier
TRATAMIENTO
Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)
Iniciar evaluacion para cirugia y
quimioradioterapia
Lograr una reseccion completa curativa si
es posible
Prevenir la diseminacion de la enfermedad
Aumentar la supervivencia y calidad de
vida
Lograr un adecuado control del dolor
Asegurar una adecuada nutricion
Evaluar el soporte social.
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of

Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott
Williams and Wilkins.
Reseccion Qx
Tx
endoscopico
s
Terapia
adyuvante
Terapia paliativa
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th
D1 : diseccin de G1G7.
D2 : diseccin de G8G12.
D3 : diseccin de G13G16
(mayor
CIRUGIA
Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: ciruga curativa

Gastrectoma
Reseccion del omento
Linfadectomia:
D1 (adenopatas perigstricas) y D2
(ganglios regionales de la arteria gstrica izq. Heptico
comn, esplnico y celiacos)
Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn

afectados por la tumoracin.
Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical,
ciruga paliativa
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos.
Pgs 927-54. Ed. Interamericana
Miller: Miller's Anesthesia, 7th
La gastrectoma
subtotal es para
tumores de localizacin
antral (Billroth I y II).
La gastrectoma total
es para tumores
localizados en cuerpo,
fondo y subcardial.
A, Subtotal gastrectomy with
a Billroth II anastomosis.
B, Total gastrectomy with a
Roux-en-Y anastomosis.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Tcnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que
precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una

hemorragia
Tcnicas potencialmente curativas: En cncer gstricos
superficiales.
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana
TERAPIA
ADYUVANTE
Los resultados publicados indican que la
radioterapia intraoperatoria mejora el

control regional de la enfermedad, pero no
aumenta la supervivencia de los pacientes
En determinados casos de enfermedad
metastsica avanzada, la radioterapia
puede paliar algunos de los sntomas,
como dolores seos y sangrado tumoral.
927-54. Ed. Interamericana
TERAPIA
PALIATIVA
Gastroentero-anastomosis
Gastrostoma.
Yeyunostoma.
Colocacin de Stent.
Otros: bloqueos nerviosos,
derivaciones biliares.

gstricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana
PREVENCIN
Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la
poblacion de alto riesgo:
Historia familiar de cancer
Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia)

Etapas precoces post- reseccion gastrica
Ulcera gastrica.
Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras,
disminucion de sal y comidas ahumadas)
Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.
Screening endoscopico
Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores gstricos. Pgs 92754. Ed. Interamericana
BIBLIOGRAFA


gstricos. Pgs 927-54. Ed. Interamericana.
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a
Ed. Cancer of the stomach. Pgs. 1092-1126. Edit. Lippincott Williams and Wilkins.
Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de Ciruga 7 Edicin. Oncologa; Biologa
de la transformacin maligna. Pgs 330-51. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana SA de CV.
Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body,
and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal
metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): 114-21.
Da Costa RS, Wilson BC, Marcon NE. Light induced fluorescence endoscopy of the
gastrointestinal tract. Gastrointestinal endoscopy Clinics of North America 2000; 10(1):
37-69.
Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients
with resectable gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).

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evolutivos tardos con infiltracin ms all de

En el ao 2000 945 000 casos nuevos

Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de

Inglaterra Mortalidad de 22.1

Japn Mortalidad 100.2 por 100 000

En hombres el 3er lugar.

Tumor digestivo maligno ms frecuente.

respecto al sexo son escasas.

Ms frecuente en hombres 2:1.

encuentra entre los 50 y 70 aos.

Incidencia mxima a los 60 aos.

de carcinomas en regin antral

minas de carbn, trabajadores del

Incidencia aumenta en relacin lineal

con pH, nitratos y nitritos.

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10 Edicin. Tumores

incidencia de H. pylori en pacientes con

por H. pylori en comparacin con 82.5%

reguladores normales del crecimiento

Defecto en cualquieras de estas

grupo de enfermedades caracterizadas

anormales sugiere un inicio

Inducen cambios decisivos en la unin

iniciadas a agentes que inducen su

Permite otras mutaciones que

culminan en la expresin de una

progresivo de un mayor crecimiento

reguladores del proceso normal.

mediada por el sistema inmunolgico

tamao y organizacin de las clulas

grado de control en la proliferacin celular.

confinado al tejido de origen.

histolgico en una mucosa que

se considera lesin premaligna.

Displasia: precursor usual de

Se observa en epitelio foveolado y en

inespecificidad de sntomas iniciales.

Sntomas iniciales: dolor epigstrico, anorexia,

nuseas, prdida ponderal y anemia.

b. Obstructivo: La sintomatologa vara segn la

localizacin del tumor. Sintomatologa disfagia.

Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de

de los pacientes con cncer gstrico se

Tierney L y cols. Diagnstico clnico y tratamiento 35 Edicin. Tumores malignos de

SEGD con doble contraste 90% de

Tumoraciones de 5-10mm se pueden detectar

- Tumor ulcerado con

Townsend: Sabiston Textbook of

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM

Tumor primario (T)

Townsend: Sabiston Textbook of

tumoraciones, VPP de 91% y VPN 90%.

TAC para evaluar profundidad de invasin

peritoneal, en pacientes con enfermedad

80UI/ml eleva la especificidad hasta 100%

72-4 deben considerarse especficos

De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th

Estadio 0,I, II: ciruga curativa

Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn

Miller: Miller's Anesthesia, 7th

precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una

radioterapia intraoperatoria mejora el