UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

Fundacin Clnica Mdica Sur

Internado de Pregrado

Enfermedad por Reflujo

Gastro Esofgico (ERGE)
Rotacin: Ciruga
PRESENTA:
Velzquez Bautista Jonathan Ulises

Enero, 2015.

Antecedentes histricos

No fue reconocido como ente clnico de importancia hasta la dcada de

1930

Se identifico como causa de esofagitis hasta despus de la Segunda

Guerra mundial

Siglo XXI, patologa muy frecuente y causa la mayora de los problemas

esofgicos

Brunicardi F, Schwartz Principios de Ciruga, 9 ed. McGraw-Hill.

Mxico

SINTOMAS

Los sntomas de ERGE(pirosis o regurgitacin acida) son muy comunes

dentro de la poblacin

Pueden deberse a otras enfermedades como acalasia, DES, carcinoma

esofgico, estenosis pilrica, colelitiasis, gastritis ulcera gstrica o
duodenal y enfermedad coronaria

La regurgitacin es un indicador de alguna alteracin de los rganos

derivados del intestino primitivo

Contenido gstrico puede causar sntomas pulmonares

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Mxico

Dolor torcico

Distinguir entre si es de origen esofgico o cardiaco

Mayormente se atribuye a causas cardiacas

Estudios demuestran que incluso cardilogos expertos tuvieron errores

al determinar origen del dolor (26% de quienes se crey tenian angina
tuvieron angiograma coronario normal Nevens et. al)

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Mxico

Sntomas atpicos (sx de Cherry)

Sntomas respiratorios:

Ronquera

Dolor torcico

Asma y aspiracin

Sin embargo estos puede que no necesariamente estn ligados a la

patologa esofgica

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Mxico

Origen de los sntomas

Aun se desconocen los mecanismos de origen de los sntomas
esofgicos, sin embargo investigaciones apuntan al efecto de
contenido luminal, distensin esofgica y funcin muscular
Otros hablan de alteraciones en rganos que embriolgicamente
provienen del intestino primitivo

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Mxico

Mecanismo antirreflujo

Mecanismo antirreflujo

Este se encuentra dado por el EEI (esfnter esofgico inferior), el cual no

tiene marcas anatmicas que definan sus limites. El cabestrillo se ubica
al lado de la de la curvatura menor. Estos msculos mantienen en
oposicin tnica hasta e acto de la deglucin

El EEI tambin se abre para liberar el gas acumulado en la cmara

gstrica (eructo)

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Mxico

Esfnter Esofgico Inferior

Tres caractersticas

Presin

Longitud total

Longitud abdominal

Esfnter anmalo
trastorno irreversible
mucosa, el reflujo persiste

aunque sane la

La distensin gstrica repetida a comidas genera una atenuacin de la

musculatura del cabestrillo

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Mxico

Relacin hernia hiatal-ERGE

Se atena la musculatura del cabestrillo y las fibras del cierre con la

distensin gstrica repetida,

empieza a sumir apariencia de embudo invertido,

Abertura progresiva del Angulo de His

Atenuacin y estiramiento del ligamento freno esofgico

Abertura hiatal y hernia axial

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Mxico

Complicaciones
relacionadas a ERGE

Las principales complicaciones que se presentan por esta enfermedad

son las siguientes, en orden de menor a mayor afectacin

Esofagitis erosiva

Estenosis

Esfago de Barret

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Mxico

Sustancias lesivas

Entre las sustancias con potencial lesivo encontramos las secreciones

gstricas como lo son el acido y la pepsina, as como las secreciones
biliares y pancreticas que provienen del duodeno

Para que los cidos biliares lesionen las clulas de la mucosa, es

necesario que estos sean solubles y no se encuentren ionizados, cuando
no es as. Las sales biliares no son polares, por lo tanto no son reactivas

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Mxico

Cundo surgen las complicaciones?

Deficiencia mecnica del EEI
exposicin esofgica ante un PH extremo
pH <4 >7

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Mxico

Mecanismo de proteccin de los

procedimientos quirrgicos

Restablecimiento
de la barrera
esofago-gastrica

Protege al
esfago del
reflujo mixto

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Mxico

Secuelas del reflujo

Estenosis luz esofgica

Sustitucin de epitelio
Pasa de esofgico a columnar
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Mxico

El epitelio columnar frecuentemente presenta metaplasia intestinal

La estenosis del esfago se relaciona con esofagitis grave o Esfago de

Barret

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Mxico

Complicaciones
metaplsicas y neoplsicas

Esfago de BARRET
Complicacin metaplsica

Antecedente histrico

Norman Barret describi una afeccin en la cual el esfago esta

recubierto por epitelio columnar en lugar de plano.

La definicin ha evolucionado, pues se describa como por lo menos 3cm

de epitelio columnar en el esfago, . Actualmente se conoce que solo el
tipo especializado de tipo intestinal que se encuentra en la mucosa de
Barret y tiene predisposicin a malignizar; se caracteriza por la
presencia de clulas caliciformes intestinales.

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Mxico

Espectro de la enfermedad

Va desde zonas pequeas hasta reas extensas

Requiere IBP por largos periodos

Complicaciones mas frecuentes

Ulceracin
Estenosis
Displasia cncer evolucione a adenocarcinoma

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Mxico

Complicaciones respiratorias
Teora Reflujo: resultado a exposicin de
contenido gstrico
s de
origen
Reflejo: bronco constriccin por
fibras aferentes del Vago

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Mxico

Pruebas diagnosticas

Prueba intrahospitalaria de pH

Estudio de CENTELLOGRAFA

Prueba de impedancia

Estudios en animales pruebas que la instilacin traqueal de acido aumenta la

resistencia respiratoria

Hay relacin entre el desplazamiento proximal de liquito y sntomas

larngeos

Desafos diagnsticos

Se debe elaborar un plan de manejo de sntomas respiratorios

El controlar el reflujo no implica que dichos sntomas desaparezcan

Aun cuando el diagnostico sea claro

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Mxico

Tratamiento

Puede iniciarse con IBP

Puede resolverse con ciruga

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Mxico

Tratamiento farmacolgico

Con la gran disponibilidad de frmacos anti secretores sin prescripcin,

la mayora de personas recurren a la automedicacin

Si se identifican tempranamente los sntomas, puede iniciarse un

rgimen de IBP de 12 semanas con anticidos antes de las pruebas
diagnosticas

Base del tratamiento, supresin del acido

El tratamiento por lo regular debe ser de por vida

Tratamiento inicial

Inhibidores H2

Solo es tratamiento sintomtico

Debe hacerse exploracin endoscpica, buscando Esfago de BARRET y

adenocarcinoma

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Mxico

Tratamiento quirrgico

Mayora de los enfermos de EB padece modalidad relativamente

benigna

25-30% de los sujetos padece enfermedad progresiva

Estos ltimos son quienes requieren intervencin quirrgica

Factor predictor falla de Tx medico deficiencia estructural

Individuos jvenes, ideales para ciruga (<49 aos)

A largo plazo, es mas barato el resolver con ciruga, que costear un

tratamiento de por vida

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Mxico

Valoracin preoperatoria

Medir la fuerza
contrctil del
cuerpo esofgico

Acortamiento del
esfago se
relaciona con
dehiscencia de la
reparacin

Verificar presencia
de nausea, vomito
y anorexia

Excluir la presencia
de helicobacter
pylori

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Mxico

Principios del tratamiento

Restaurar la estructura del EEI

Permitir la colocacin del EEI dentro del ambiente
abdominal
Permitir que el cardias se relaje en la deglucin
La resistencia del esfnter no supere la de la peristalsis
Que la funduplicatura quede dentro del abdomen sin
tensin

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Mxico

Criterios de seleccin para el

procedimiento

Tcnica laparoscpica pacientes de esfago con longitud y

contractilidad normales

Tcnica transtorcica esfagos de longitud indeterminada

Esclerodermia funduplicatura parcial

Funduplicatura de NISSEN mas eficaz y con efectos colaterales

mnimos

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Mxico

Reparaciones primarias
funduplicatura

Funduplicatura de NISSEN

Se realiza por laparotoma, toracotoma y laparoscopia

Funduplicatura de 360 que se fija alrededor de la porcin distal del

esfago, longitud de 4 a 5 cm

Uso exclusivo del fundus para envolver e esfago

Control de dimetro con dilatador 60f

Limitar la longitud del plegado de 1 a 2 cm

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Mxico

Pasos esenciales NISSEN abierta o

laparoscopa
1. Diseccin del diafragma, identificacin y conservacin de los vagos , as
como su rama heptica anterior
2. Diseccin circunferencial del esfago
3. Cierre del diafragma
4. Movilizacin del fondo mediante seccin de vasos cortos
5. Creacin de la funduplicatura

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Mxico

Funduplicatura laparoscpica

Se usan 5 puertos de 10 mm

Se diseca el epipln gasto heptico

Se ubica la rama heptica del vago

Se diseca n los tejidos del hiato

Esfago en posicin ventral izquierda y la

abertura del diafragma se acerca mediante
tres puntos seda 0

Movilizar as el fondo permite realizar la

funduplicatura sin tensin

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Mxico

Funduplicatura transtorcica
indicaciones

Paciente con reparacin previa de hernia hiatal

Individuo que requiere miotomia esofgica concomitante por acalasia o

espasmo difuso

Enfermo con esfago corto

Sujeto con hernia hiatal deslizante irreductible

Paciente con cuadro pulmonar concomitante

Individuo obeso

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Mxico

Funduplicatura parciales
Toupet y Belsey Mark IV

Ambas son a 270 y no a 360 como la anterior

Toupet es laparoscpico, mientras Belsey Mark IV es transtoracica

Se usa para quienes no puede indicarse la reparacin tipo NISSEN

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Mxico

Resultados de la ciruga

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