Una mirada por fuera del endoscopio

Dr. Jos Miguel Bolao

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 Epidemiologa
Factores de riesgo
Aspectos clnicos
Clasificaciones
Diagnstico
Tratamiento
Cribado o screening

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Epidemiologa
A nivel mundial el Ca Gstrico es la cuarta

causa de cncer pero la segunda de muerte

por la misma causa
Se reportan aproximadamente 1 milln de
casos anuales de los cuales fallecen
aproximadamente 750.000
En USA es la 14 causa,en Chile la
primera ,en Colombia la segunda,otros
pases con alta prevalencia son Costa Rica,
Japn y Singapur
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Epidemiologa
El carcinoma gstrico esta entre las cinco principales

causas de muerte por cncer en pases sudamericanos

como Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay.
En la Argentina el promedio de mortalidad general es
en hombres 11,9 muertes y en mujeres 4,9 por
100.000 habitantes.
La distribucin en el pas es irregular, llamando la
atencin que en provincias patagnicas se tienen las
cifras ms elevadas: Santa Cruz con 32 en hombres y
8,3 en mujeres; Neuqun 27,8 en hombres y 8,3 en
mujeres. Cifras que se aproximan a las chilenas. En la
ciudad capital de Buenos Aires las cifras son
relativamente bajas 7,9 en hombres y 3,3 en mujeres
(X 100.000 h)
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Factores predisponentes
Infeccin gstrica por Helicobacter pylori
Edad avanzada
Sexo masculino
Grupo sanguneo A
Dieta baja en vegetales y frutas
Dieta con alta cantidad de comidas con conservantes ,sal y

ahumados
Gastritis crnica atrfica
Metaplasia Intestinal.
Anemia perniciosa.
Polipos gsrticos adenomatosos.
Historia familiar de cncer gstrico.
Tabaquismo.
Enfermedad de Menetrier (gastritis hipertrfica).
Poliposis adenomatosa familiar.
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Factores predisponentes
EDAD :la incidencia de Ca Gstrico aumenta con la edad

claramente.De los nuevos casos diagnosticados en USA entre 2005

a 2009 el 1% ocurri entre los 20 y 34 aos, mientras que el
29% ocurri entre 75 y 84 aos (2Durante ese perodo la edad
media de la poblacin con Ca Gstrico fue de 70 aos
SEXO : el sexo masculino tena una incidencia 5 veves mayor en
la forma cardial y de 2 en la forma no cardial . No se sabe si son
factores ambientales u hormonales

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Correlaciones positivas y enigmas entre Helicobacter Pylori

y Cncer Gstrico (Algunas respuestas y dos enigmas)
Cncer experimental: Estudios en modelos animales evaluando la presencia de
Helicobacter pylori y el desarrollo de Cncer Gstrico. Watanabe et al. En 1998
estableci que la infeccin por largo perodo con esta bacteria en roedores
mongoleanos generaba adenocarcinoma gstrico
Estudios epidemiolgicos de corte transversal evaluando la presencia de H.
pylori en pacientes con cncer gstrico
Estudio EUROGAST, 17 poblaciones de 13 diferentes pases (USA, Japn y 11 pases
europeos), se observ un riesgo de 6 veces mayor de desarrollar cncer gstrico en
pacientes infectados con Helicobacter pylori comparados con los no infectados
Meta-anlisis de estudios de cohorte y casos-control observaron que la presencia
de serologa positiva para Helicobacter pylori se asociaba con un incremento dos
veces mayor en el riesgo de desarrollar cncer gstrico
Estudios prospectivos evaluando el riesgo de desarrollar cncer gstrico en
pacientes con Helicobacter pylori Uemura et al., en 1526 pacientes japoneses. Luego
de 7.8 aos 2.9 % de los pacientes con H. pylori y 0% de los no infectados
desarrollaron cncer gstrico14. Ping-I Hsu, et al., en 1225 pacientes taiwaneses.
Luego de 6.3 aos 1.3 % de los pacientes con H. pylori y 0% de los no infectados
desarrollaron carcinoma gstrico

Enigma Asitico
La prevalencia de H. pylori es alta en
pases asiticos como la India. En
Bangladesh sin embargo la incidencia de
cncer gstrico es baja.

Enigma Africano
Algunos estudios epidemiolgicos en
frica revelan que la infeccin con H. pylori
no correlaciona con el riesgo de desarrollar
cncer gstrico

En los casos de Ca precoz no hay sntomas

En los que comprometen ploro puede haber vmitos y saciedad
precoz
En los que hay compromiso cardial disfagia,sensacin de plenitud
poco llamativa.
S ocasiona metstasis hepticas, puede encontrarse
ictericia y ascitis
La infiltracin de la vena porta o esplnica puede ser
causa de una esplenomegalia.
La afectacin ganglionar en la regin supraclavicular
izquierda se denomina ganglio de Virchow, mientras que la
afectacin
ganglionar periumbilical se conoce como ndulos de la hermana Mary
Joseph.
Las metstasis ovricas se llaman tumor de Krukenberg.
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En estados trdios cursa con caquexia y masa palpable en epigastrio

Los sndromes paraneoplsicos pueden preceder o aparecer al

mismo tiempo que el cncer gstrico.
Sndrome de Trousseau es una trombolebitis superficial
migratoria de repeticin que indica una situacin de
hpercoagulablidad
Acantosis nigricans que son lesiones cutneas elevadas y
pigmentadas en las superficies flexoras ,cuello, axilas, regin
inguinal y membranas mucosas
Neuromiopata con afectacin sensitiva y motora, y sndromes
del sistema nervioso central con alteraciones del
estado mental y ataxia
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Clasificacin
El cncer gstrico corresponde generalmente a un

adenocarcinoma.
En 1965, Lauren y Jarvi identificaron dos tipos
histolgicos principales, con caractersticas
epidemiolgicas, clnicas, antomo-patolgicas y
pronsticas distintas: un tipo de cncer gstrico
Intestinal que se desarrolla en la mucosa con
metaplasia intestinal y otro Difuso, que se origina en
la mucosa gstrica propiamente tal.
El primero predomina en personas de ms edad,
mayoritariamente en el sexo masculino y sera ms
frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico).
El Difuso se presenta en sujetos ms jvenes, la
proporcin entre hombres y mujeres es similar y sera
ms frecuente en zonas de bajo riesgo (endmico).

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Segn la localizacin: Cardiales y Nocardiales

Segn la VEDA
Segn la AP

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Clasificaciones:anatomopatolgica

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Laboratorio
Colon por enema doble contraste
Videoendoscopa esfagogastroduodenal
(VEDA)
TAC de trax ,abdomen y pelvis
Centellografa sea

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Problemas con el cncer

Entre el 80 al 90 % de los diagnsticos son de formas
gstrico
avanzadas, y la sobrevida en ese grupo a los 5 aos

es cercana a 0 !!! El 20 al % 10 restante corresponde

a formas localizadas con una sobrevida 50%
El pronstico de esta neoplasia est en directa
relacin con el estadio al momento de la confirmacin
diagnstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de
Endoscopa Gastroenterolgica estableci el concepto
de Cncer Gstrico Precoz, confinado a la mucosa o
submucosa gstrica, independiente del compromiso
ganglionar y esos casos son asntomaticos
La mayora de los pacientes presentan sntomas pero
solo en formas avanzadas y son totalmente
inespecficos
No existe un mtodo de screening que cumpla con la
cualidades ideales

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Sobrevida del cncer

gstrico
Profundidad

Sobrevida

Compromiso
ganglionar

Sobrevida
Promedio

Mucoso

90%

N0

80

Submucoso

85%

N1

47

Muscular

75%

N2

20

Seroso

40%

N3

10

rganos vecinos

15 %

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CIRUGA
La nica opcin de conseguir la curacin en el cncer
gstrico es la reseccin quirrgica, que slo se puede
realizar en un 25-30% de los enfermos. Si el tumor est
limitado al estmago discal. se deberla realizar una
gastrectoma subtotal con reseccin de los ganglios
portales y de la cabeza pancretica.
Por el contrario, en los tumores del estmago proximal
se deberla realizar una gastrectomia total para
conseguir un margen adecuado y extirpar los ganglios;
por lo general, esta intervencin tambin incluye una
pancreatectomiadistal con esplenectomia. Esta tcnica
se asocia a una mayor morbimortalidad.

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Tratamiento mdico
Pacientes sometidos a gastrectomla y diseccin de ganglios linfticos extendida
con intencincurativa, S-l (una fluoropirimidina oral, 80 mg al da durante 4
semanas, seguida de 2 semanas de descanso, repetida en ciclos de 6 semanas
durante 1 ao , comenzando dentro de las 6 semartas siguientes a la ciruga)
mejora significativamente la supervivencla a los 3 aos desde el 70%al 80%
La quimioterapia con combinacin de eplrubicina,cisplatino y fluorouracllo,
administrada antes y despus de la ciruga, aumenta de forma significativa la
supervivencia a los 5 aos desde el 23% al 36% en pacientes con carcinomas
gastroesofgicos resecabies.
La combinacin de quimloterapa(fluorouracilo ms leucovorn) con radioterapia
mejora la mediana de supervivencia de 27 a 36 meses frente a la ciruga sola en
pacientes con adenocarcinomas gstricos o de la unin gastroesofgica.

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La quimioterapia con un solo frmaco, que consigue respuestas parciales en el

20-30% de los pacientes, se reserva para los pacientes con mal estado funcional.
Los regmenes combinados que pueden conseguir una respuesta parcial del 3550% incluyen: ECF, que es el ms popular en Europa (epirubicina,5Omg/m^el
da1cisplatino,60mg/m^ el da I; 5-fluorouracilo, 200mg/mV/da en infusin
continua a travs de un dispositivo de acceso venoso central administrado
durante el tratamiento, repetido cada 21 das por un mximo de ocho ciclos);CF
(infusinde 5-fluorouracilo, 1.000mg/mVdadurante4 das;cisplatino, 75-lOOmg/m'
el da 1 cada 4 semanas). oTCF (docetaxel. 75 mg/m*el da 1; cisplatino,
75mg/m'elda 1, y 5-fluorouracilo, 750mg/mVdIadurante 5das cada 3 semanas),
o capecitabina ms cisplatino. En un ensayo clnico aleatorizado de quimioterapia
triple para cncer esofgico avanzado se observ que la capecitabina oral es al
menos igual de eficaz que la infusin de fluorouradio y que el oxaliplatino (que no
precisa hidratacin) es al menos tan eficaz comoel cisplatino (que requiere
hidratacin) en relacin con la supervivencia global^.
El trastuzimab(8mg/kg por va intravenosa, en una dosis, seguidos de 6 mg/kg
cada 3 semanas) puede mejorar la supervivencia de los cnceres gstricos o dea
unin gastroesofgica avanzados HER2 positivos desde 11,1 a 133 meses,
La radioterapia aislada no es eficaz y en general se utiliza con fines paliativos en
presencia de hemorragia, obstruccin o dolor. La terapia gnica o de base
inmunitaria slo se est investigando de momento en modelos animales

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Conclusiones sobre el Ca Gstrico

1-Es una patologa en la que la prevalencia disminuy dramticamente
en las ltimas dcadas salvo en algunos pases pero que sigue
teniendo una alta mortalidad
2-En estadios tempranos que es cuando ofrece verdaderas
posibilidades de curacin es asintomtico
3-La mayora de los casos diagnosticados corresponde a estadios
avanzados con una sobrevida a los 5 aos cercana al 0 %
4-No existe un medio de cribado ideal,es decir que reuna las
condiciones de S y E elevadas, bajo costo,bajo riesgo y alta
aceptabilidad por parte de la poblacin
5-Si bien se sabe que H P es un factor predisponente claro para Ca no
hay un consenso en cuanto a todas las situaciones en que se presenta
y la indicacin de tratamiento
6. Si es un paciente con factores de riesgo o refractariedad al
tratamiento se debe realizar una VEDA
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Cncer Colorrectal
Epidemiologa
Factores de riesgo
Aspectos clnicos
Diagnstico
Tratamiento
Cribado o screening

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CANCER COLORRECTAL
Es el tercer cncer ms frecuente en EE.UU. En los casos que se ha extendido
ms all de los ganglios linfticos regionales suele ser la mayor parte de las veces
incurable, y el cncer colorrectal sigue siendo la segunda causa de muerte por
enfermedad neoplsica en .
Casi tres cuartas partes de los cnceres de! intestino grueso se originan en la zona
proximal (es decir, tienen origen en el colon). Aunque el cncer colorrectal es
principalmente una patologa de las personas mayores (edad media,
aproximadamente 73 aos), cerca del 10% de los casos se produce en personas de
menos de 5O aos de edad.
La incidencia y mortalidad del cncer colorectal han disminuido en conjunto
en los ltimos tiempos, aunque la incidencia ha ido en aumento en los
pacientes ms jvenes.
Las tasas de incidencia de los cnceres del lado derecho han ido disminuyendo
tambin, probablemente, aunque no slo, debido a la eficacia de la deteccin en el
intestino grueso distal mediante la sigmoidoscopia flexible.
El cncer colorrectal es ligeramente ms frecuente en varones que en mujeres y
en afroamericanos que en blancos. Los varones desarrollan cncer colorrectal un
promedio de 5 a 10 aos antes que las mujeres; igualmente, los cnceres del
intestino grueso tienden a aparecer un promedio de 5 a 10 aos antes en
afroamericanos que en blancos. Existe una amplia variacin geogrfica en la
incidencia, probablemente debida ms a tactoresmedioambientales que a genticos,
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como
sugieren los estudios sobre migracin.

Epidemiologa
Entre el 96% y el 98% de los cnceres colorrectales son
adenocarcinomas. Otros tipos histolgicos menos frecuentes son
tumores neuroendocrinos, carcinomas epidermoides, linfomas y
sarcomas (incluyendo los GIST
Hay una frecuencia similar en varones y en mujeres.
Son ms frecuentes en el colon sigmoide. Los adenocarcinomas se
presentan con ms
Aproximadamente dos terceras partes son de grado moderado.
Una quinta parte de todos los cnceres colorrectales son una variante
mucinosa que tienen peor pronstico
Otra variante es carcinoma en anillo de sello, que se caracteriza por
grandes cantidades de clulas tumorales individuales con
desplazamiento del ncleo y con mal pronstico tambin.
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Cncer de Colon
Los cnceres neuroendocrinos pueden presentar diversos tipos
histolgicos, desde carcinoides bien diferenciados a carcinomas de clulas
pequeas de alto grado. Los verdaderos carcinomas constituyen el
segundo subtipo histolgico ms frecuente de cncer colorrectal
Son ms frecuentes en no blancos y constituyen la gran mayora de los
tumores malignos epiteliales distintos del adenocarcinoma.
Los carcinoides del intestino distal no son activos hormonalmenie.
Los cnceres neuroendocrinos no carcinoides suelen ser de alto
grado y con frecuencia presentan metstasis hepticas y otras
metstasis a distancia.
Los carcinomas epidermoides son en conjunto poco frecuentes, pero an
constituyen hasta una cuarta parte de los cnceres colorrectales. La
mayora son del subtipo convencional. Son ms frecuentes en mujeres y
en hispanos. Los carcinomas epidermoides se localizan en ms del 90% de
los casos en el recto y suelenser moderadamente o mal diferenciados.
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Cncer de Colon
Los linfomas colorrectales primarios son bastante raros,
representando el 10-20% de todos los linfomas Gl. pero menos del
1% de los cnceres colorrectales. Son mucho ms frecuentes en
varones y en las personas de edad avanzada. El ciego es el sitio
de origen ms frecuente. Los tumores provienen generalmente de
clulas B.
Los sarcomas del intestino grueso no tienen predilecciones de gnero
ni raciales. Ms del 50% se han clasificado como leiomiosarcomas,
que se localizan con ms frecuencia en el recto. Por lo general se
diagnostican en un estadio localizado, independientemente del grado,
aunque aproximadamente el 40% son realmente poco diferenciados.
Otros tipos histolgicos que se observan en el intestino grueso son los
sarcomas de Kaposy y los GIST; muchos de los tumores distales
denominados prestamente leiomiosarcomas en registros ms antiguos
probablemente eran en realidad GIST
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Cncer de Colon
Sexo
Edad
Etnia
Enfermedad inflamatoria intestinal: Ca de colon es 10-20 veces ms
frecuente en los pacientes con colitis ulcerosa que en la poblacin
general. En personas con colitis de Crohn, aqullos con enfermedad
extensa que
afecta a ms de un tercio del colon tienen un riesgo mayor (de seis a
ocho veces mayor), similar al d los pacientes con colitis ulcerosaLos
pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn extensa deben ser
sometidos
a una colonoscopia de cribado anual o bianual comenzando 8-10 aos
tras el inicio de la enfermedad. En la colonoscopia se obtienen biopsias
(al menos 32 en el caso de pancolitis) y se toman muestras mltiples de
todas las lesiones sospechosas..
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Cncer de Colon
Antecedentes familiares: los pacientes con un familiar de primer

grado afectado por cncer de colon y recto muestran un riesgo dos o tres
veces mayor de desarrollar un tumor maligno, y este riesgo se eleva hasta
5 o 6 veces cuando son dos los familiares de primer grado
afectados
Sindromes hereditarios: poliposis adenomatosa familiar (PAF),
pohposis asociada a MUTYH, sndrome de Peutz-Jeggers, poliposis juvenil,
sndrome de hamartoma PTEN y sndrome de Cronkhite-Canada

Pacientes con ureterocolostomia

Acromegalia.
Obesidad
Sedentarismo
Tabaquismo
Dietas bajas en fibras
Alcoholismo
Bacteriemia por Streptococo Bovis
.
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VCC
Ecoendoscopa
TAC de abdomen y pelvis

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Cribado de Ca de Colon
Laboratorio
SOMF: Tres ensayos clnicos prospectivos aleatorizados de gran
tamao han demostrado que las pruebas basadas en guayacol
disminuyen la mortalidad por cncer colorrectal en un l5-33%,y en un
estudio de gran tamao realizado en EE.UU. tambin se observ una
disminucin del 20% en la incidencia de cncer colonectal, atribuida a las
tasas relativamente ms elevadas de colonoscopia en el grupo de
estudio. La S es 35% al 80%.
Sigmoidoscopa flexible:En estudios de casos-controles, la
sigmoidoscopia flexible se asocia a una reduccin del 60% al 80% de la
mortalidad por cncer colorrectal aleatorizado,una nica sigmoidoscopia
flexible realizada entre los 55 y los 64 aos de edad en un estudio
aleatorizado redujo la incidencia de cncer colorrectal en un 23% y la
mortalidad un 31%. Es conveniente realizarla cada 5 aos ms SOMF
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Colon por enema doble contraste? No existen estudios que

utilicen el enema de doble contraste con bario como prueba de
cribado. Presenta una sensibilidad del 85% al 97% para el cncer de
colon, pero su sensibilidad pata detectar adenomas de gran tamao
es slo del 48% al 73%.

Colonoscopia virtual:La colonografla porTC se ha comparado con

la colonoscopia estndar para la deteccin de neoplasias en
programas de deteccin sistemtica poblacionales^. La sensibilidad
de la colonografia por TC para plipos grandes (> lOmm) es del 85%
al 93%, con una especificidad del 97%. Para los plipos de 6 a 9
mm, la colonografa por TC tiene una sensibilidad del 70% al 86% y
una especificidad del 86% al 93%. La sensibilidad para el cncer
colorrectal (96%) es similar a la de la colonoscopia.

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VCC :La colonoscopia se usa generalmente como la prueba

de referencia para evaluar otros mtodosEn el National Polyp
Study, que realizaba un seguimiento de los pacientes tras la
polipectoma, se observ que la incidencia de cncer
colorrectal se redujo en un 76-90%, Si es normal pospone el
cribado por 10 aos,algunas sociedades la recomiendan
despus de los 50 aos y otras despus de los 60
Videocolonoscopa virtual :La sensibilidad de la
colonografia
por TC para plipos grandes (> lOmm) es del 85% al 93%, con
una especificidad del 97%. Para los plipos de 6 a 9 mm, la
colonografa por TC tiene una sensibilidad del 70% al 86% y
una especificidad del 86% al 93%. La sensibilidad para el
cncer colorrectal (96%) es similar a la de la colonoscopia
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Cribado

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La eleccin primaria siempre es la ciruga. El objetivo de la

ciruga curativa de los adenocarcinomas de colon es la
extirpacin del tumor con mrgenes negativos ms la
extirpacin en bloque del vaso arterial nutritivo principal y los
linfticos correspondientesSe deben recoger un mnimo de 12
ganglios .En centros con experiencia se prefiere la ciruga
laparoscpica
La extirpacin local transanal es aceptable para
determinados
cnceres rectales bajos que tienen un riesgo mnimo de
afectacin gangllonar. Los criterios de seleccin Incluyen los
siguientes: enfermedad T1, tamao inferior a 3cm, de bajo
grado (bien diferenciado), localizacin a menos de 5cm del
margen anal, sin invasin linfovascular y afectacin de menos
de un tercio de la circunferencia
Los tumores obstructivos que se pueden resecar
completamente se deben extirpar,siendo en estos casos
aceptable la anastomosis intestinal.
A diferencia del Ca de estmago la presencia de metstasis

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Conclusiones sobre el Ca de colon

1-Es una patologa de alta prevalencia, siendo la tercer causa de
cncer en el mundo
2-Al igual que el Ca gstrico en sus estadios iniciales es asintomtico
pero dada la lentitud biolgica ofrece mayores posibilidades de
deteccin temprana
3-A diferencia del Ca gstrico existen medios eficaces para cribado
4-En poblacin general no hay acuerdo unnime de iniciar el cribado
a los 50 o 60 aos
5-En poblacin de riesgo el cribado se debe iniciar lo antes posible de
acuerdo a la patologa de base
6-Si bien no hay estudios que comprueben estadsticamente todos
los resultados es conveniente aconsejar a la poblacin sobre la
modificacin de hbitos de vida

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