Hipertensión arterial sistémica

Curso integral de acreditación en

hipertensión arterial sistémica para
médicos de primer contacto

Grupo
Grupo Mexicano
Mexicano de
de Hipertensión
Hipertensión
 Las presiones
arteriales
C
C Presión
Presión arterial
arterial
sistólica
sistólica (PAS)
(PAS)

D E
D E
Presión
Presión de
de
pulso
pulso (PP)
(PP)
F
F
B
B
G
G

Presión
Presión arterial
arterial
media
media (PAM)
(PAM)
A
A
Presión
Presión arterial
arterial
diastólica
diastólica (PAD)
(PAD)
 ¿Qué es la hipertensión
160
160 arterial?
•
140
140

120
120
000
10 000

•

 •
Coronario

100
Coronario

100
•
por 10
Riesgo
Riesgo



80
80 •
Tasa por


 •
60
60 

••
 ••
Tasa


40
40 
 PAD
PAD

20
20 • PAS
PAS

0
0
Pooling
Pooling
0
0 20
20 40
40 60
60 80
80 100
100 120
120 140
140 160 180200
160 180 200
Project Presión
Presión Arterial
Arterial Sistémica,
Sistémica,
Project
mm
mm Hg
Hg
Clasificación de la hipertensión arterial

 Primaria
 Primaria  No
 No complicada
complicada

 Secundaria
 Secundaria  Complicada
 Complicada

 Episódica
 Episódica  Sístolo-
 Sístolo-
diastólica
diastólica
 Sostenida
 Sostenida
 Fronteriza
Fronteriza
 Estable  Sistólica
 Sistólica
Estable aislada
 Acelerada aislada
Acelerada
Clasificación de la hipertensión
arterial
JNC-VII (2003)
Categoría PAS PAD
mm Hg mm Hg
Normal < 120 < 80

Prehipertensió 120-139 80-89

n

Estadio 1 140-159 90-99

Estadio 2 ≥ 160 ≥ 100

Clasificación de la hipertensión
arterial
Guías
Categoría
Europeas
PAS
(2003)
PAD
mm Hg mm Hg
Óptima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

Grado 1 (Leve) 140-159 90-99

Grado 2 160-179 100-109

(Moderada)
Grado 3 (Severa) ≥ 180 ≥ 110

HASA > 140 < 90

Clasificación
Clasificación de
de la
la hipertensión
hipertensión arterial
arterial
Guías
Guías Europeas
Europeas (2003)
(2003)
Modificada
Modificada por
por el
el GMH
GMH
Categoría PAS PAD
mm Hg mm Hg
Óptima < 120 < 80

Subóptima 120-129 80-84

Subóptima alta 130-139 85-89

Grado 1 (Leve) 140-159 90-99

Grado 2 160-179 100-109

(Moderada)
Grado 3 (Severa) ≥ 180 ≥ 110

HASA > 140 < 90

 Porcentajes de conocimiento,
tratamiento y control de la HAS
70

60

50
Conocimient
40 o
Tratamiento
%
30
Control
20

10

0
NHANES III NHBLI ENSA Lindavista
1991-1994 1999-2000 2000 1996-1999
 Estudio de los 7
países
70
70
años
10 años

60
60

50
50
a 10
1000
x 1000

40
40
Mortalidad a
Mortalidad

30
30
x

20
20

10
10
0
0
124
124 126
126 128
128 130
130 132
132 134
134 136
136 138
138 140
140 142
142 144
144 146
146
Keys,
Keys, Promedio
Promedio de
de presión
presión arterial
arterial sistólica,
sistólica, mm
mm
A
A Hg
Hg
 Hipertensión arterial sistémica e
incidencia de cardiopatía isquémica

250
250
000
10 000

200
200
x 10

150
150
Frecuencia x

PA
PA normal
normal
Frecuencia

100
100
Limítrofe
Limítrofe
50
50 Elevada
Elevada

0
0
Mujeres
Mujeres Hombres
Hombres
Framingham
Framingham
 Hipertensión arterial sistémica e
incidencia de evento
cerebrovascular
45
45
40
40
000
10 000

35
35
30
30
x 10

25
25
Frecuencia x

20 PA
PA normal
normal
Frecuencia

20
15
15 Limítrofe
Limítrofe
10
10 Elevada
Elevada
5
5
0
0
Mujeres
Mujeres Hombres
Hombres
Framingham
Framingham
Prevalencia de HAS en México

Prevalencia
Prevalencia
Nacional
Nacional 30.01%
30.01%

33-34.7%
33-34.7%
30-32.9%
30-32.9%
26-29.9%
26-29.9%
22-25.9%
22-25.9%
Velázquez
Velázquez O.
O. Arch
Arch Cardiol
Cardiol Mex
Mex
2002;72:71-84
2002;72:71-84
Prevalencia de HAS por grupos etarios y
género ENSA 2000
70

60

50

40
%
30

20

10

0
20-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-64 65-69
Grupos etarios
Mujeres Hombre
s
Velázquez
Velázquez O.
O. Arch
Arch Cardiol
Cardiol Mex
Mex
La magnitud del problema de la HAS en
México

 Más
 Más de
de 15.2
15.2 millones
millones de
de hipertensos
hipertensos

 La
 La tasa
tasa nacional
nacional de
de mortalidad
mortalidad por
por HAS
HAS se
se
elevó
elevó
de
de 4.8
4.8 a
a 8.2
8.2 por
por 100,000
100,000 habitantes
habitantes de
de
1980
1980 aa 1992
1992

 La
 La HAS
HAS contribuye
contribuye al
al 42%
42% de
de las
las muertes
muertes
por
por EVC
EVC
y
y al
al 27%
27% de
de las
las causadas
causadas por
por cardiopatía
cardiopatía
isquémica
isquémica
La magnitud del problema de la HAS en
México

Principales causas de consulta

médica

1. Infecciones respiratorias 6. Ascariasis

agudas
7. Hipertensión
2. Infecciones intestinales arterial
3. Amebiasis intestinal 8. Candidiasis
urogenital
4. Otras helmintiasis
9. Diabetes mellitus
5. Otitis media aguda
10.Varicela
 Poder patogénico de la
HAS
A
A diferencia
diferencia de
de otros
otros factores
factores de
de riesgo
riesgo la
la
HAS:
HAS:


 Mantiene
Mantiene su
su poder
poder patogénico
patogénico en
en la
la vejez
vejez


 Daña
Daña todos
todos los
los segmentos
segmentos deldel árbol
árbol arterial
arterial
(desde
(desde la
la aorta
aorta a
a las
las arteriolas)
arteriolas)


 Daña
Daña directamente
directamente al
al miocardio
miocardio ventricular
ventricular
izquierdo
izquierdo
Poder patogénico de la
HAS
El
El daño
daño arterial
arterial de
de la
la HAS:
HAS:


 Aterosclerosis
Aterosclerosis en
en vasos
vasos de
de gran
gran y
y
mediano
mediano calibre
calibre


 Calcinosis
Calcinosis (arteriosclerosis
(arteriosclerosis
senescente)
senescente)


 Arteriosclerosis
Arteriosclerosis hipertensiva
hipertensiva


 Arteriolosclerosis
Arteriolosclerosis sistémica
sistémica
 Poder patogénico de la
HAS
La
La HAS
HAS es
es factor
factor de
de riesgo
riesgo para:
para:

•
• Síndromes
Síndromes coronarios
coronarios •
• Calcinosis
Calcinosis áortica
áortica

•
• EVC
EVC aterotrombótico
aterotrombótico yy •
• Aneurisma
Aneurisma aórtico
aórtico y
y
hemorrágico
hemorrágico ee isquemia
isquemia ruptura
ruptura aórtica
aórtica
cerebral
cerebral transitoria
transitoria
•
• Insuficiencia
Insuficiencia renal
renal
•
• Hipertrofia
Hipertrofia ventricular
ventricular
•
• Insuficiencia
Insuficiencia arterial
arterial
•
• Insuficiencia
Insuficiencia cardiaca
cardiaca periférica
periférica
Fisiopatología de la HAS
 Leyes que gobiernan la circulación

La
La ley
ley de
de Ohm
Ohm

Definiciones
Definiciones

P  Presión
 Presión (P):
(P): Fuerza
Fuerza sobre
sobre la
la
P==Q
QxxR
R superficie
superficie
Q
Q== P/
P/ R
R  Gasto
 Gasto (Q):
(Q): Cantidad
Cantidad de
de sangre
sangre
que
que expulsa
expulsa
el
el corazón
corazón por
por
minuto
minuto

 Resistencias
 Resistencias (R)
(R) :: Fuerza
Fuerza que
que se
se opone
opone
al
al flujo
flujo
 La ley de Pouiseuille

8
8nn ll
R=
ππ rr 44

R:
R: resistencias
resistencias arteriales
arteriales
l:
l: longitud
longitud del
del vaso
vaso
n:
n: número
número de de proporcionalidad
proporcionalidad
r:
r: radio
radio interno
interno del
del vaso
vaso
 Etiopatogenia de la HAS

Predisposición
Predisposición Factores
Factores ambientales
ambientales
hereditaria
hereditaria
(transmisión
(transmisión poligénica)
poligénica)

Alteración
Alteración de
de los
los
mecanismos
mecanismos normales
normales de
de
control
control

HAS
 Herencia e hipertensión arterial

0.6
0.6
PAS
PAS
0.5
0.5
PAD
PAD
(r)
Correlación (r)

0.4
Correlación

0.4

0.3
0.3

0.2
0.2

Gemelos Gemelos
Gemelos Padres-
Padres- Familiar
Familiar Esposos
Esposos
Gemelos
idénticos no
no hijos
hijos es
es
idénticos
idénticos
idénticos
 Relación entre la ingestión de sal y la
PAS
Población PAS (mm Hg) en grupos de edad Consumo
20-29 40-49 de sal (g/día)
60-69

Carajos 107 100 109 0.0

Murapines 126 126 123 0.6

Pukapukas 113 116 125 3.4

Rarotongas 124 151 165 7.8

Occidentales 119 130 149 10.0

Japoneses (norte) 129 154 176 15-30

 Ingestión poblacional de sodio y
prevalencia de hipertensión arterial

40
40
(%)
Prevalencia (%) 35
35
30
30
Prevalencia

25
25
20
20
15
15
rr =
= 0.69
0.69
10
10
5
5
0
0
5
5 10
10 15
15 20
20 25
25 30
30
Ingestión
Ingestión de
de Na
Na++ (g/persona/día)
(g/persona/día)
Resistencia
Resistencia o
o sensibilidad
sensibilidad a
a la
la sal
sal

Cepa
Cepa Dahl-R
Dahl-R Cepa
Cepa Dahl-S
Dahl-S

PA PA

CargaDiuresis CargaDiuresis
de sal de sal
Pacientes
Pacientes sensibles
sensibles a
a la
la sal
sal

 Sensibilidad
 Sensibilidad heredada
heredada
(fenotipo
(fenotipo 1-1
1-1 de
de
haptoglobina)
haptoglobina)

 Raza
 Raza negra
negra

 Ancianos
 Ancianos

 Diabéticos
 Diabéticos

 Obesos
 Obesos

 Insuficiencia
 Insuficiencia renal
renal
Prevalencia de la sensibilidad a la sal

80

70

60
Porcentaj
Porcentaj

50

40
e
e

30

20

10

0
Blancos
Blancos Blancos
Blancos Negros
Negros Negros
Negros
sin
sin con
con sin
sin con
con
HAS
HAS HAS
HAS HAS
HAS HAS
HAS
Luft,
Luft, 1988
1988
 Riñón de Guyton
Na++
de Na
6
6
excreción de

5
5
normal)
el normal)
y excreción

4
4 Normal
Normal
3
3
(veces el

HAS
HAS
(veces

2
2
ingestión y
ingestión

1
1

0
0
50
50 100
100 150
150
Presión
Presión arterial
arterial media,
media, mm
mm Hg
Hg
 Natriuresis de presión
Mecanismo
Mecanismo de
de Blaustein
Blaustein

Ingestión
Ingestión
de
de Na+
Na+

Volumen
Volumen
Riñón
Riñón ↑↑ H
H22O
Oyy Na
Na++
plasmático ↑↑
plasmático

Ouabaína
Ouabaína
Excreción
Excreción
de
de Na+
Na+

+ Presión
Presión Tono
Tono
Miocitos
Miocitos
arteriales
arteriales
arterial ↑↑
arterial arterial ↑↑
arterial
↑Na
↑Na++ →
→ ↑Ca
↑Ca++++
Riñón modulador en la ingestión ↑ de
Na++
Con
Con plétora
plétora hidrosalina:
hidrosalina:

Na++ ↑↑
Na

Células
Células Túbulo
Túbulo distal
distal
yuxtaglomerulares
yuxtaglomerulares
::
↓↓ Renina
Renina
↓↓ Ang
Ang II
II
↓↓ Aldosterona
Aldosterona Vasodilatación:
Vasodilatación:

↑↑ Flujo
Flujo renal
renal
↑↑ Natriuresis
Natriuresis
Riñón no modulador en la ingestión ↑
de Na++
Con
Con plétora
plétora hidrosalina:
hidrosalina:

Na++ ↑↑
Na

Células
Células Túbulo
Túbulo distal
distal
yuxtaglomerulares
yuxtaglomerulares
::
↑↑ o
o→ → Renina
Renina
↑↑ o
o→→ Ang
Ang II
II
↑↑ o
o→ → Aldosterona
Aldosterona Vasoconstricción:
Vasoconstricción:

↓↓ o
o→→ Flujo
Flujo renal
renal
↓↓ oo→→ Natriuresis
Natriuresis
Aparato yuxtaglomerular y mácula densa

Estímulos
Estímulos para
para la
la
secreción
secreción
de
de renina:
renina:

 ↓↓ PA
 PA en
en la
la arteria
arteria renal
renal
(barorreceptores)
(barorreceptores)

 ↓↓ osmolalidad
 osmolalidad en
en el
el
fluido
fluido
tubular
tubular
(osmorreceptores)
(osmorreceptores)

 Activación
 Activación adrenérgica
adrenérgica
 La
suprarrenal
El
El eje
eje renina-angiotensina-aldosterona
renina-angiotensina-aldosterona
(RAA)
(RAA)
Angiotensinógeno
Angiotensinógeno
(Alfa
(Alfa 2
2 globulina)
globulina)

Renina
Renina

Angiotensina
Angiotensina II

ECA
ECA

Angiotensina
Angiotensina II
II

Receptor
Receptor de
de angiotensina
angiotensina II
II
 Angiotensinas
1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7 8
8 9
9 10
10
Asp
Asp Arg
Arg Val
Val Tyr
Tyr Ile
Ile His
His Pro
Pro Phe
Phe
His
His Leu
Leu
Nombre usual Abreviatura Nombre
sistemático

Angiotensina I Ang I (1-10) Decapéptido

Angiotensina II Ang II (1-8) Octapéptido

Angiotensina III Ang III (2-8) Heptapéptido

Angiotensina IV Ang IV (3-8) Hexapéptido

Acciones biológicas de la Ang II

Eje
Eje endocrino
endocrino

 Vasoconstricción, ↑↑ resistencia
 Vasoconstricción, resistencia y
y de
de la
la
PA
PA

 Vasoconstricción
 Vasoconstricción renal
renal

 Estímulo
 Estímulo aa la
la secreción
secreción de
de
aldosterona
aldosterona y
y HAD
HAD

 Facilitación
 Facilitación simpática
simpática

 Efecto
 Efecto dipsogénico
dipsogénico (sed)
(sed)
Acciones biológicas de la Ang
II
Sistemas
Sistemas locales
locales
(paracrino/autocrino)
(paracrino/autocrino)

 Regulación
 Regulación de
de flujos
flujos locales
locales

 Expresión
 Expresión de
de genes
genes de
de
crecimiento
crecimiento

 Producción
 Producción de
de citocinas
citocinas

 Producción
 Producción de
de especies
especies
reactivas
reactivas de
de O
O--
 Acciones biológicas de la
ECA
Angiotensinógeno
Angiotensinógeno Ang
Ang II Ang
Ang II
II Receptor
Receptor
AT
AT11

Renina
Renina ECA
ECA Efectos
Efectos

NO
NO
PGE
PGE22
Efectos
Efectos BK
BK Fragmentos
Fragmentos
Substancia
Substancia
PP
Actividad plasmática de renina e HAS

60

50
(%)
Prevalencia (%)

40
Prevalencia

30

20

10

0
Baja
Baja Normal
Normal Alta
Alta

Brunner
Brunner &
& Laragh,
Laragh,
 Noradrenalinemia en normotensos e
hipertensos
500
500
pcg/ml
Noradrenalina, pcg/ml

◆
◆
400
400 ◆
◆ ◆
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
◆ ◆
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
◆
◆ ◆
◆
Noradrenalina,

300
300

200
200

100
100

0600
0600 1000
1000 1400
1400 1800
1800 2200
2200 0200
0200 0600
0600
Horas
Horas
Normotensos
Normotensos Hipertensos
Hipertensos
 “Estrés psicosocial”

Ambiente
Ambiente hostil,
hostil,
amenazante
amenazante o o
frustrante
frustrante

Personalidad
Personalidad

Reacción
Reacción neurohumoral
neurohumoral

“Fight
“Fight or
or
PA ↑ Simpático ↑↑
Simpático
flight”
flight”
 El “estrés psicosocial”

Estrés
Estrés agudo
agudo Estrés
Estrés crónico
crónico

Catecolaminas ↑↑
Catecolaminas Cortisol ↑↑
Cortisol
Somatotrofina ↑↑
Somatotrofina
Esteroides sexuales ↑↑
Esteroides sexuales
Papel
Papel de
de las
las resistencias
resistencias en
en la
la HAS
HAS
Gasto cardiaco Resistencias

Edad Edad
P=Q*R
Presión arterial Espesor parietal

Edad Edad
 El estrés oscilatorio
PAS

PAM
PP

PAD
Endotelio

Miocitos
 La hipertrofia vascular como
mecanismo
de ajuste

Estrés
Estrés deformante
deformante Ley
Ley de
de Laplace:
Laplace: S
S== (P
(P x
x r)
r) //
2h
2h
Detección
Detección // traducción
traducción S ↑↑ =
S (P ↑↑ x
= (P x rr ↑)
↑) // 2h
2h

Hipertrofia/distrofia
Hipertrofia/distrofia S ↓↓ =
S (P ↑↑ x
= (P x r) 2h ↑↑
r) // 2h
colágena
colágena
Mecanismos de los que depende el radio
vascular

rr rr rr

Normal Contracción Hipertrofia

 Cambios tróficos arteriales en la HAS

Adventicia
Adventicia

Túnica
Túnica media
media
(hipertrofia)
(hipertrofia)

Fibrosis
Fibrosis

Endotelio
Endotelio
Lumen
Lumen
(trombo)
(trombo)
Braunwald
Braunwald E
E
 La teoría del mosaico
Factores
Factores
químicos
químicos
y
y humorales
humorales
Excreció
Excreció
SNC
SNC n
n
renal
renal

Gasto
Gasto Perfusión
Perfusión Volumen
Volumen
cardiaco
cardiaco tisular
tisular circulant
circulant
e
e

Rigidez
Rigidez de
de Calibre
Calibre y
y tono
tono
grandes
grandes vascular
vascular
arterias
arterias
Viscosidad
Viscosidad Page,
Page, 1947
1947
 La teoría del
mosaico

Mosaico
Hipervolemia
equilibrado
Ajuste:
Vasoconstricción
Hipertrofia
Presión de HAS
perfusión dependiente
normal de gasto

PA = Q x
HAS
R
dependiente
de resistencias
Q = PA/R
Page,
Page, 1947
1947
quilibrio entre producción y destrucción del N

Endotelio
Endotelio
Óxido
Óxido Ang
Ang II
II
nítrico
nítrico Endotelin
Endotelin
Prostaciclin
Prostaciclin a
a
a
a Otros
Otros
FDDE
FDDE
Liberadores
Liberadores
de
de NO
NO

Relajantes
Relajantes Constrictores
Constrictores
 Funciones del endotelio
Bonetti O.
Vasodilatación 2003

Factores Mecanismos
antiproliferativos antiaterogénicos
Endotelio
Substancias Efectos
antitrombóticos antinflamatorios

Disfunción endotelial:

Hipertrofia Inflamación Vaso- Trombosis Ruptura de

vascular constricción placa
Acciones de la angiotensina II y el NO

Efecto Ang II NO

Vasoconstricción ↑ ↓

Hiperplasia y migración de ↑ ↓
miocitos
Agregación de plaquetas ↑ ↓

Adhesión de monocitos ↑ ↓

Especies reactivas de oxígeno ↑ ↓

 Disfunción endotelial e
Hipertensión
HAS Hipertensión
Hipertensión Hipertensión
genética
genética inducida
inducida
por
por sal
sal
Endotelio
Endotelio

eNOS ↓↓
eNOS
eNOS ↑↑
eNOS
Factores
Factores
constrictores
constrictores
NO ↓↓
NO
↑O
↑O --
NO ↑↑
NO
Inactivación
Inactivación

Miocito
Miocito

Contracción
Contracción Contracción
Contracción
Ruschitzka
Ruschitzka F,
F, 1998
1998
Determinación de la función endotelial
por eco
Pre-isquemia
Pre-isquemia Post-isquemia
Post-isquemia

Eco
Eco de
de arteria
arteria
humeral
humeral

Doppler
Doppler
 Consecuencias de la resistencia a
la insulina
Obesidad
Obesidad ↑↑ Lipólisis
Lipólisis Dislipidemia
Dislipidemia
central
central yy AGL
AGL tipo
tipo IV
IV

Resistencia
Resistencia aa la
la Vasodilatación
Vasodilatación
insulina atenuada
HAS
HAS
insulina atenuada

↑↑ Retención
Retención de
de Na
Na++

Hiperinsulinismo
Hiperinsulinismo Hipertrofia
Hipertrofia vascular
vascular

↑↑ Actividad
Actividad simpática
simpática
 Función de Windkessel

Sístole
Sístole Diástole
Diástole

Flujo
Flujo oscilatorio
oscilatorio Flujo
Flujo continuo
continuo
Ondas de reflejo

La onda del pulso viaja

hacia delante hasta chocar
contra un obstáculo. Se
genera una onda de reflejo o
marea que regresa hacia
atrás y deforma la onda
incidente
 Ondas
Ondas de
de reflejo
reflejo

PAS
PAS
Aumento
Aumento Reflejo
Reflejo de
de vasos
vasos
sistólico
sistólico elásticos
elásticos
Onda
Onda dícrota
dícrota

Reflejo
Reflejo de
de vasos
vasos
Onda
Onda incidente
incidente de
de resistencia
resistencia

PAD
PAD
 El síndrome hipertensivo
Componentes
Componentes
Componente
Componente Componente
Componente endocrino
endocrino yy
hemodinámico
hemodinámico metabólico
metabólico paracrino
paracrino

Componente
Componente Daño
Daño vascular
vascular y
y Componente
Componente
de
de hipertrofia
hipertrofia parenquimatoso
parenquimatoso endotelial
endotelial
y
y distrofia
distrofia

Eventos
Eventos
clínicos,
clínicos,
discapacidad
discapacidad yy
muerte
muerte
 Estudio clínico del
paciente hipertenso
 Historia clínica
Antecedentes
Antecedentes familiares
familiares y
y
hereditarios
 HAS hereditarios
HAS

 DM
DM

 Hiperuricemia/gota
Hiperuricemia/gota

 Dislipidemia
Dislipidemia

 Obesidad
Obesidad

 Nefropatías
Nefropatías familiares
familiares

 Enfermedad
Enfermedad vascular
vascular
prematura
prematura
 Historia clínica
Antecedentes
Antecedentes
personales
personales
 Dislipidemia
Dislipidemia  Excesiva
Excesiva ingestión
ingestión de
de
alcohol
alcohol
 DM
DM
 Uso
Uso de
de
 vasoconstrictores
vasoconstrictores
Hiperuricemia/gota
Hiperuricemia/gota
 Enfermedad
Enfermedad vascular
vascular
 Tabaquismo
Tabaquismo previa
previa

 Obesidad
Obesidad  Enfermedad
Enfermedad tiroidea
tiroidea o
o
renal
renal
 Dieta
Dieta
aterogénica
aterogénica  Hipertensión
Hipertensión y
y embarazo
embarazo

 Sedentarismo
Sedentarismo  Menopausia
Menopausia
 Historia clínica
Sintomatología
Sintomatología
La
La HAS
HAS es
es una
una enfermedad
enfermedad
asintomática
asintomática

Cuando
Cuando hay
hay síntomas,
síntomas, éstos
éstos son:
son:

•
• Inespecíficos:
Inespecíficos: cefalea,
cefalea, mareo,
mareo, tinnitus,
tinnitus,
fosfenos,
fosfenos, etc.
etc.

•
• Secundarios
Secundarios a
a la
la enfermedad
enfermedad de
de base
base o
o
a
a las
las
complicaciones:
complicaciones:
 Cardiovasculares
Cardiovasculares
 Neurológicas
Neurológicas
 Renales
Renales
 Historia
clínica
Examen físico
Examen físico

Datos
Datos
somatométricos:
somatométricos:

 Peso
Peso
 Estatura
Estatura
 Peso
Peso ideal
ideal (estatura
(estatura en
en cm 100 ±±
cm –– 100
22= = kg)
kg)
 Perímetro
Perímetro abdominal
abdominal (≤(≤ 94
94 cm
cm en
en H,
H,
≤≤ 84
84 en
en M)
M)
 Índice
Índice de
de masa
masa corporal
corporal (IMC
(IMC ==
peso/estatura
peso/estatura22):):
 Normal:
 Normal: <25<25
 Sobrepeso:25-27
 Sobrepeso:25-27
 Obesidad:
 Obesidad: >27>27
 Historia clínica

Examen
Examen del
del fondo
fondo de
de ojo
ojo

Clasificación
Clasificación de
de Keith
Keith &
&
Wagener:
Wagener:

 Retinopatía
Retinopatía I:
I: Constricción
Constricción arteriolar
arteriolar
generalizada
generalizada con
con aumento
aumento del
del brillo
brillo
arteriolar
arteriolar

 Retinopatía
Retinopatía II:
II: Más
Más constricción
constricción y
y
cruces
cruces A-V
A-V (signo
(signo
de
de Gunn)
Gunn)

 Retinopatía
Retinopatía III:
III: Lo
Lo anterior
anterior más
más
exudados
exudados yy
hemorragias
hemorragias
 Retinopatía hipertensiva
Clasificación
Clasificación de
de Keith
Keith &
& Wagener
Wagener
Grado
Grado II Grado
Grado II
II

Grado
Grado III
III Grado
Grado IV
IV
 Toma de la PA : Método
esfigmomanométrico
Presión
Presión de
de
inflado
inflado
mm
mm Hg
Hg
PAS
PAS
Manómet
Manómet

Pulsos
Pulsos
PAD
PAD
ro

Bulbo
ro

Bulbo

Estetoscopio
Estetoscopio

Manguito
Manguito
 Ruidos de
Korotkoff
1er
1er ruido:
ruido:
Un
Un ruido
ruido claro,
claro, golpeante
golpeante que
que rompe
rompe elel silencio
silencio de
de la
la
oclusión
oclusión vascular.
vascular. Marca
Marca elel nivel
nivel en
en que
que la
la presión
presión del
del
manguito
manguito iguala
iguala a
a la
la de
de la
la arteria
arteria

2o
2o ruido:
ruido:
Los
Los ruidos
ruidos se
se hacen
hacen soplantes
soplantes porque
porque la
la arteria
arteria está
está
parcialmente
parcialmente abierta
abierta y
y permite
permite flujo
flujo turbulento
turbulento

3er
3er ruido:
ruido:
Los
Los ruidos
ruidos vasculares
vasculares se
se acentúan
acentúan porque
porque aumenta
aumenta el
el
flujo
flujo
 Ruidos de
Korotkoff
4o
4o ruido:
ruido:
El
El tono
tono de
de los
los ruidos
ruidos se
se amortigua,
amortigua, tienen
tienen una
una
calidad
calidad soplante
soplante yy su
su intensidad
intensidad disminuye
disminuye
paulatinamente
paulatinamente

5o
5o ruido:
ruido:
Los
Los ruidos
ruidos desaparecen
desaparecen cuando
cuando la
la presión
presión de
de
la
la cámara
cámara iguala
iguala a
a la
la diastólica
diastólica
Técnica para la toma correcta de
la
presión arterial

 No
No fumar,
fumar, beber
beber alcohol
alcohol o
o cafeína
cafeína
(café,
(café, té,
té,
refrescos
refrescos de
de cola)
cola) oo hacer
hacer ejercicio
ejercicio
físico
físico una
una
hora
hora antes
antes de
de la
la toma
toma


 Adoptar
Adoptar una
una posición
posición cómoda
cómoda en
en una
una
silla
silla con
con
respaldo,
respaldo, con
con los
los brazos
brazos apoyados,
apoyados,
situados
situados a a
a
a nivel
nivel del
del corazón
corazón

 Tomar
 Tomar la
la PA
PA después
después de
de por
por lo
lo menos
menos 55
minutos
minutos
de
de descanso
descanso en
en un
un ambiente
ambiente tranquilo
tranquilo y
y
Técnica para la toma correcta de
la
presión arterial

 Debe
 Debe evitarse
evitarse la
la influencia
influencia de
de la
la
ansiedad,
ansiedad, el
el deseo
deseo
de
de orinar
orinar oo defecar,
defecar, elel dolor
dolor oo las
las
temperaturas
temperaturas
desagradables
desagradables

 Algunos
 Algunos medicamentos
medicamentos como
como los
los
preparados
preparados anti-
anti-
gripales
gripales deben
deben evitarse
evitarse por
por su
su
posible
posible influencia
influencia
sobre
sobre lala PA
PA
 Técnica para la toma correcta de
la
presión arterial

 Medir
Medir la
la PA
PA con
con el
el paciente
paciente sentado,
sentado, de
de preferencia
preferencia
en
en el
el brazo
brazo derecho
derecho que
que debe
debe estar
estar apoyado
apoyado y y
desnudo
desnudo


 Puede
Puede tomarse
tomarse lala PA
PA en
en ambos
ambos brazos
brazos y
y en
en el
el
muslo,
muslo, si
si hay
hay notoria
notoria diferencia
diferencia en
en la
la magnitud
magnitud de
de
los
los pulsos
pulsos o o evidencia
evidencia dede enfermedad
enfermedad vascular
vascular
periférica
periférica


 En
En caso
caso de
de hipotensión
hipotensión ortostática
ortostática deberá
deberá medirse
medirse
la
la PA
PA también
también en
en decúbito
decúbito y
y de
de pie.
pie.
 Técnica para la toma correcta de
la
presión arterial

 El
El menisco
menisco dede la
la columna
columna dede Hg
Hg oo la
la manecilla
manecilla del
del
“reloj”
“reloj” aneroide
aneroide deben
deben coincidir
coincidir con
con el
el cero
cero de
de la
la
de
de la
la escala
escala antes
antes de
de inflar
inflar el
el brazalete
brazalete


 Colocar
Colocar el
el manómetro
manómetro deldel mismo
mismo lado
lado del
del brazo
brazo en
en
que
que se
se tome
tome la
la PA,
PA, al
al nivel
nivel del
del corazón.
corazón. Los
Los ojos
ojos del
del
examinador
examinador deben
deben estar
estar al
al nivel
nivel del
del menisco
menisco


 Seleccionar
Seleccionar el
el ancho
ancho del
del brazalete
brazalete de
de acuerdo
acuerdo a
a la
la
edad
edad yy corpulencia
corpulencia (15
(15 cm
cm para
para la
la mayoría)
mayoría)
 Medidas recomendadas de
brazaletes para toma de la presión
arterial
Circunferencia
Circunferencia ideal
ideal del
del brazo
brazo

Ancho Rango
Rango de
de
66% Ancho de
de Ancho
Ancho del
del
cámara desviación
desviación
neumática brazalete
cámara neumática brazalete
aceptable
aceptable

80%
 Ancho y largo del
brazalete
Tipo de Circunferencia del Brazalete
paciente brazo (cm) Ancho (cm) Largo
(cm)
Neonato 5 – 7.5 3 5

Prescolar 7.5 – 13 5 8

Escolar 13 – 20 8 13

Adulto 24 – 32 13 - 15 24

Adulto grande 32 - 42 17 32

Muslo 42 - 50 20 43
 Técnica para la toma correcta de
la
presión arterial
 Colocar
 Colocar lala cámara
cámara neumática
neumática sobre
sobre lala arteria
arteria
humeral.
humeral. ElEl borde
borde inferior
inferior del
del mismo
mismo debe
debe estar
estar
2
2 cm
cm por
por arriba
arriba del
del pliegue
pliegue del
del codo,
codo, ajustado
ajustado
pero
pero nono tanto
tanto para
para nono permitir
permitir la
la introducción
introducción
de
de un
un dedo
dedo entre
entre él
él yy la
la piel
piel


 Localizar
Localizar antes
antes de
de inflar
inflar el
el pulso
pulso radial
radial del
del brazo
brazo
donde
donde se
se toma
toma la
la PA
PA


 Inflar
Inflar la
la cámara
cámara hasta
hasta que
que desaparezca
desaparezca elel pulso
pulso
yy registrar
registrar el
el nivel
nivel de
de la
la PA
PA sistólica
sistólica palpatoria
palpatoria
Técnica para la toma correcta de
la
presión arterial
 Desinflar
 Desinflar rápidamente.
rápidamente. Espérense
Espérense
15-30
15-30 seg.
seg. Colocar
Colocar la
la cápsula
cápsula del
del
estetoscopio
estetoscopio sobre
sobre el
el pulso
pulso
humeral,
humeral, por
por afuera
afuera del
del manguito,
manguito,
sin
sin gran
gran fuerza
fuerza

 Inflar
 Inflar rápidamente
rápidamente el el manguito
manguito
hasta
hasta llevar
llevar la
la lectura
lectura 30
30 mm
mm Hg
Hg
más
más arriba
arriba de
de la
la PA
PA sistólica
sistólica
palpatoria
palpatoria

 Desinflar
 Desinflar a
a una
una velocidad
velocidad de
de 2
2 mm
mm
Hg
Hg por
por seg.
seg.
Técnica para la toma correcta de
la
presión arterial
 Léase
 Léase elel nivel
nivel de
de la
la PA
PA sistólica
sistólica con
con
el
el primer
primer ruido
ruido de
de Korotkoff.
Korotkoff. La
La
lectura
lectura debe
debe ser
ser hecha
hecha en
en números
números
pares
pares

 Léase
 Léase elel nivel
nivel de
de la
la PA
PA diastólica
diastólica
a
a nivel
nivel de
de la
la quinta
quinta fase
fase de
de los
los ruidos
ruidos
de
de Korotkoff
Korotkoff

 Espérese
 Espérese un
un lapso
lapso de
de 1
1 minuto
minuto antes
antes
de
de tomarla
tomarla de
de nuevo
nuevo
 Problemas
especiales

 Ausencia de la fase 5:
Ausencia de la fase 5:
Niños,
Niños, insuficiencia
insuficiencia aórtica,
aórtica, anemia,
anemia, tirotoxicosis,
tirotoxicosis,
embarazo,
embarazo, fístulas,
fístulas, vasodilatación,
vasodilatación, ejercicio
ejercicio


 Silencio
Silencio auscultatorio:
auscultatorio:
Los
Los ruidos
ruidos de
de Korotkoff
Korotkoff pueden
pueden desaparecer
desaparecer yy
luego
luego reaparecen
reaparecen a a un
un nivel
nivel más
más bajo
bajo del
del
desinflado
desinflado (entre
(entre las
las fases
fases 1
1yy22 de
de Korotkoff)
Korotkoff)


 La
La presión
presión puede
puede cambiar
cambiar si
si el
el brazo
brazo se
se sitúa
sitúa por
por
abajo
abajo del
del nivel
nivel del
del corazón
corazón


 Pseudohipertensión
Pseudohipertensión
Estudio clínico del paciente hipertenso

Exámenes
Exámenes de
de laboratorio
laboratorio

 Indispensables:
 Indispensables: Hb
Hb y
y Hto,
Hto, glucemia,
glucemia, CT,
CT, C-
C-
HDL,
HDL, K+,
K+, creatinina,
creatinina,
sedimento
sedimento urinario
urinario y
y ECG
ECG

 Necesarios:
 Necesarios: BH,
BH, EGO
EGO y y QS
QS completos,
completos,
ecocardiograma,
ecocardiograma,
triglicéridos
triglicéridos y
y cálculo
cálculo del
del C-LDL,
C-LDL,
C-LDL
C-LDL == CT
CT –– C-HDL
C-HDL –– (TG/5)
(TG/5)

 Especiales
 Especiales
Taller de medición de
la presión arterial
La HAS como factor de
riesgo
Definición de factor de
riesgo
Factor
Factor de
de riesgo:
riesgo:
Condición
Condición que
que antecede
antecede a
a la
la
aparición
aparición
de
de una
una enfermedad
enfermedad (o
(o sus
sus
desenlaces),
desenlaces),
mantiene
mantiene con
con ella
ella y
y ellos
ellos una
una
correlación
correlación
estadística,
estadística, tiene
tiene poder
poder
predictivo
predictivo y y un
un
mecanismo
mecanismo patogénico
patogénico plausible
plausible
 Definición de
riesgo

 Riesgo
Riesgo relativo:
relativo:
Relación
Relación de de la
la incidencia
incidencia de
de una
una
enfermedad
enfermedad
entre
entre sujetos
sujetos expuestos
expuestos a
a un
un
factor
factor de
de riesgo
riesgo
yy los
los no
no expuestos
expuestos


 Riesgo
Riesgo absoluto
absoluto
Proporción
Proporción de
de eventos,
eventos, incluyendo
incluyendo
la
la muerte,
muerte,
que
que ocurren
ocurren en
en un
un lapso
lapso
determinado
determinado (10
(10 años)
años)
Factores de riesgo aterogénico

Factores
Factores
inmodificables
inmodificables

 Edad
 Edad

 Género
 Género

 Historia
 Historia familiar
familiar de
de
enfermedad
enfermedad
vascular
vascular prematura
prematura
Factores de riesgo aterogénico

Factores
Factores
mayores
mayores


 Dislipidemia
Dislipidemia

 Hipertensión
 Hipertensión
arterial
arterial

 Tabaquismo
 Tabaquismo


 Diabetes
Diabetes
Factores de riesgo aterogénico

Factores
Factores
menores
menores


 Obesidad
Obesidad



Sedentarismo
Sedentarismo

 Infecciones
 Infecciones

 Estrés
 Estrés
Clasificación
Clasificación de
de la
la hipertensión
hipertensión arterial
arterial
Guías
Guías Europeas
Europeas (2003)
(2003)
Modificada
Modificada por
por el
el GMH
GMH
Categoría PAS PAD
mm Hg mm Hg
Óptima < 120 < 80

Subóptima 120-129 80-84

Subóptima alta 130-139 85-89

Grado 1 (Leve) 140-159 90-99

Grado 2 160-179 100-109

(Moderada)
Grado 3 (Severa) ≥ 180 ≥ 110

HASA > 140 < 90

Factores que influencian el pronóstico
SEH-SEC
SEH-SEC 2003
2003

Factores
Factores de
de riesgo
riesgo de
de enfermedad
enfermedad
cardiovascular
cardiovascular

 Grados
 Grados 1,2
1,2 y
y33 de
de HAS,
HAS, usados
usados
para
para la
la
estratificación
estratificación

 Edad:
 Edad: H
H>> 55
55 años;
años; M
M>> 65
65 años
años

 CT
 CT >250
>250 mg/dl,
mg/dl, o
o C-LDL
C-LDL >155
>155 mg/dl
mg/dl

 C-HDL
 C-HDL <40
<40 mg/dl
mg/dl (H)
(H) y
y <48
<48 mg/dl
mg/dl
(M)
(M)
Factores que influencian el pronóstico
SEH-SEC
SEH-SEC 2003
2003
Modificada
Modificada por
por el
el GMH
GMH

Factores
Factores de
de riesgo
riesgo de
de enfermedad
enfermedad
cardiovascular
cardiovascular


 Historia
Historia familiar
familiar prematura
prematura de
de ECV,
ECV, H
H
<55
<55 yyMM <65
<65


 Obesidad
Obesidad abdominal, H ≥≥ 102
abdominal, H 102 cm
cm y
yMM
≥≥ 88
88 cm
cm
H≥95
H≥95 cm cm y
y M≥85
M≥85
cm
cm (México)
(México)


 Proteína
Proteína C reactiva ≥≥ 1
C reactiva 1 mg/dl
mg/dl
Factores que influencian el pronóstico
SEH-SEC
SEH-SEC 2003
2003
Modificada
Modificada por
por el
el GMH
GMH

Daño
Daño a
a órgano
órgano blanco
blanco


 Hipertrofia
Hipertrofia de
de ventrículo
ventrículo izquierdo
izquierdo por
por
ECO
ECO o
o ECG
ECG


 GIM ≥≥ 0.9
GIM 0.9 mm
mm o
o placa
placa aterosclerosa
aterosclerosa por
por
ECO
ECO


 Creatinina ↑,
Creatinina ↑, H
H 1.3-1.5
1.3-1.5 mg/dl
mg/dl y
yMM 1.2-1.4
1.2-1.4
mg/dl
mg/dl


 Microalbuminuria
Microalbuminuria 30-300
30-300 mg/dl
mg/dl
Factores que influencian el pronóstico
SEH-SEC 2003

Diabetes
Diabetes mellitus
mellitus


 Glucosa
Glucosa plasmática
plasmática de
de ayuno
ayuno 126
126
mg/dl
mg/dl


 Glucosa
Glucosa plasmática
plasmática postprandial
postprandial
>198
>198 mg/dl
mg/dl
Factores que influencian el pronóstico
SEH-SEC
SEH-SEC 2003
2003
Modificada
Modificada por
por el
el GMH
GMH
Condiciones
Condiciones clínicas
clínicas asociadas
asociadas


 Evento
Evento vascular
vascular cerebral
cerebral


 Cardiopatía
Cardiopatía isquémica
isquémica


 Nefropatía,
Nefropatía, creatinina
creatinina en
en H
H >1.5
>1.5 y
y en
en M
M
>1.4
>1.4 mg/dl
mg/dl


 Enfermedad
Enfermedad vascular
vascular periférica
periférica


 Retinopatía
Retinopatía GIII
GIII ó
ó IV
IV


 Diabetes
Diabetes mellitus
mellitus
Estratificación
Estratificación del
del riesgo
riesgo en
en paciente
paciente con
con HAS
HAS
Otros factores Subóptima Subóptima Grado 1 Grado 2 Grado 3
de riesgo (FR) PAS 120- alta (leve) (moderada) (severa)
e historia de 129 o PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 o
enfermedad o o
PAD 80-84 o PAD ≥ 110
PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109

Sin otros FR Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

promedio promedio bajo moderado alto
II. Uno o dos Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
FR bajo bajo moderado moderado muy alto
III. Tres o más Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
FR, moderado alto alto alto muy alto
daño a órgano
blanco

IV. Condiciones Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

alto muy alto muy alto muy alto muy alto
clínicas
asociadas o
DM Modificada por el GMH
 Reducción
Reducción del riesgo con el tratamiento
antihipertensivo
antihipertensivo
Grupos Riesgo absoluto Efecto del tratamiento
de (% de eventos (eventos prevenidos x
pacientes en 10 años) 1000 pacientes)
10/5 mm Hg 20/10
mm Hg
De bajo riesgo < 15% <5
<9

De riesgo medio 15-20% 5–7 8

– 11

De riesgo alto 20-30% 7 – 10 11

– 17

De muy alto riesgo > 30% > 10

>17
 Estrategias terapéuticas.
Modificaciones del estilo de
vida
 Estrategias antihipertensivas

 Reducción
 Reducción dede las
las cifras
cifras de
de PA
PA hasta
hasta alcanzar
alcanzar las
las
cifras
cifras meta
meta de
de acuerdo
acuerdo aa cada
cada caso
caso

 Disminución
 Disminución del
del daño
daño vascular
vascular y
y parenquimatoso
parenquimatoso

 Prolongación
 Prolongación de
de la
la vida
vida útil
útil

 Mantenimiento
 Mantenimiento o
o mejoría
mejoría de
de la
la calidad
calidad de
de vida
vida
Estrategias antihipertensivas

 Reducción
 Reducción del
del riesgo
riesgo global,
global, corrigiendo
corrigiendo
todos
todos los
los factores
factores de
de riesgo
riesgo presentes
presentes


 Inducir
Inducir cambios
cambios en
en el
el estilo
estilo de
de vida
vida


 Asegurar
Asegurar el
el apego
apego al
al tratamiento
tratamiento


 Supervisar
Supervisar todo
todo el
el proceso
proceso
 Problemas tácticos

 Aumentar
 Aumentar las
las tasas
tasas de
de conocimiento,
conocimiento,
tratamiento
tratamiento y
y control
control


 Convencer
Convencer alal paciente
paciente de
de los
los cambios
cambios de
de
estilo
estilo de
de vida
vida


 Elección
Elección de
de los
los fármacos
fármacos // combinaciones
combinaciones


 Aumentar
Aumentar la
la disponibilidad
disponibilidad de
de fármacos
fármacos
modernos
modernos
 Modificaciones del estilo de
vida
 Disminución
 Disminución del
del peso
peso corporal
corporal

 Cambios
 Cambios dietarios
dietarios

 Práctica
 Práctica de
de ejercicio
ejercicio dinámico
dinámico frecuente
frecuente

 Disminución
 Disminución de
de la
la ingestión
ingestión de
de alcohol
alcohol y
y
supresión
supresión del
del tabaco
tabaco

 Modificaciones
 Modificaciones del
del factor
factor estrés/hostilidad
estrés/hostilidad
La pirámide La
La dieta
dieta
nutricional DASH
DASH
Cárnicos
Cárnicos y
y
azúcares
azúcares

Lácteos
Lácteos y
y grasas
grasas
vegetales
vegetales

Frutas
Frutas y
y hortalizas
hortalizas

Cereales,
Cereales, harinas,
harinas, panes,
panes, pastas,
pastas,
leguminosas
leguminosas y y nueces
nueces
La
La dieta
dieta DASH
DASH (( Dietary
Dietary Approaches
Approaches to
to Stop
Stop
Hypertension
Hypertension ))
Grupos de Número de Tamaño de la ración
alimentos raciones
Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1
taza de cereal; ½ taza de pasta
Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza
de vegetales cocidos; 180 ml de
jugo
Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de
una fruta fresca
Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de
yogur ligero; 45 g de queso fresco
Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o
pescado
Nueces y 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o
semillas cacahuates
Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal,
margarina suave, aderezo “light”
Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve
Relación entre la ingestión de
sal y la HAS
↓↓ NaCl
NaCl a
a 4-6
4-6 g/día
g/día

Consumo
Consumo de
de Sensibilidad
Sensibilidad a
a la
la
sal
sal sal
sal

Hipertensión
Hipertensión arterial
arterial
 Evidencias del efecto de la pérdida
ponderal
 La
 PA ↓↓ 1-2
La PA 1-2 mm
mm Hg
Hg por
por cada
cada kg
kg de
de peso
peso perdido
perdido

 La
 La pérdida
pérdida de
de 10
10 kg
kg de
de peso
peso se
se asocia
asocia a:
a:

 ↓↓ 20-25%
20-25% de
de la
la mortalidad
mortalidad total
total

 ↓↓ 50%
50% de
de riesgo
riesgo de
de desarrollar
desarrollar diabetes
diabetes

 ↓↓ 30%
30% de
de la
la concentración
concentración de
de TG
TG

 ↓↓ 10
10 mm
mm Hg
Hg de
de PAS
PAS y
y 20
20 mm
mm Hg
Hg de
de PAD
PAD
 El consumo de alcohol y la
HAS

 Reducción
Reducción de
de la
la ingestión
ingestión a
a menos
menos de:
de:

 22 cervezas
cervezas diarias
diarias

 2
2 vasos
vasos de
de vino
vino (tinto)
(tinto)

 2
2 onzas
onzas de
de destilado
destilado (60
(60 ml)
ml)

 Personas
Personas delgadas
delgadas y
y mujeres:
mujeres: la
la 1/2
1/2
Evidencias del efecto del ejercicio en
la HAS
 Los
 Los efectos
efectos fisiológicos
fisiológicos del
del ejercicio
ejercicio dinámico:
dinámico:

 Mejoría
Mejoría de
de la
la función
función cardiaca
cardiaca

 Disminución
Disminución crónica
crónica de
de la
la PAS
PAS y
y PAD
PAD

 Modulación
Modulación de
de la
la respuesta
respuesta adrenérgica
adrenérgica

 Mejoría
Mejoría de
de la
la resistencia
resistencia a
a la
la insulina
insulina
Evidencias del efecto del ejercicio en
la HAS

 Los
Los efectos
efectos fisiológicos
fisiológicos del
del ejercicio
ejercicio dinámico:
dinámico:

 Disminución
Disminución de
de la
la agregación
agregación plaquetaria
plaquetaria

 Reducción
Reducción de de la
la hipertrofia
hipertrofia medial
medial y
y la
la
calcinosis
calcinosis arterial
arterial

 Mejoría
Mejoría del
del perfil
perfil de
de lípidos
lípidos (↓ TG, ↑↑ C-HDL)
(↓ TG, C-HDL)

 Mejoría
Mejoría de
de la
la autoestima,
autoestima, la
la depresión,
depresión, la
la
ansiedad
ansiedad y
y la
la capacidad
capacidad cognoscitiva
cognoscitiva
 Ejercicio físico
Tipos
Tipos de
de ejercicio
ejercicio


 Ejercicio
Ejercicio dinámico
dinámico
Movimientos
Movimientos frecuentemente
frecuentemente repetitivos,
repetitivos,
contra
contra baja
baja resistencia
resistencia


 Ejercicio
Ejercicio estático
estático
Movimientos
Movimientos infrecuentemente
infrecuentemente repetitivos,
repetitivos,
contra
contra alta
alta resistencia
resistencia
 La pirámide de la actividad física
Institute
Institute for
for Research
Research
&
& Education,
Education, 1997
1997
Silla
Silla
TV
TV
Juegos
Juegos
PC
PC
2-3
2-3 veces
veces // semana
semana
Pasatiempos,
Pasatiempos, golf,
golf,
boliche
boliche
3-5
3-5 veces
veces // semana
semana // > > 30
30 min
min
Actividades
Actividades dinámicas
dinámicas y y recreativas:
recreativas:
caminata,
caminata, trote,
trote, carrera,
carrera, ciclismo,
ciclismo,
natación
natación
tenis,
tenis, racketball,
racketball, gimnasia,
gimnasia,
Diariamente
Diariamente
baloncesto,
baloncesto, etc.
etc.
Pasos
Pasos extras
extras durante
durante elel día;
día; pasear
pasear alal perro;
perro; usar
usar las
las
escaleras
escaleras y
y no
no el
el elevador,
elevador, estacionar
estacionar elel coche
coche lejos
lejos y
y caminar
caminar
 Tipos de
ejercicio

Ejemplos de ejercicios
dinámicos

Caminata Trote
Carrera

Natación Escaladora
Danza

Artes marciales Bicicleta

Baloncesto

Gimnasia aerobia
 Consejos prácticos de prevención
cardiovascular Nurses Health Stydy, 2003
Nurses Health Stydy, 2003

 Mantener
 Mantener un
un IMC
IMC menor
menor de
de 25
25

 No
 No fumar
fumar

 Hacer
 Hacer ejercicio
ejercicio dinámico,
dinámico, 30´
30´ al
al día
día

 Comer
 Comer frutas
frutas y
y verduras
verduras cada
cada día
día

 Ingerir
 Ingerir de
de 5
5aa 12
12 g
g de
de alcohol
alcohol al
al día
día

↓↓ 80%
80% del
del riesgo
riesgo de
de enfermedad
enfermedad coronaria
coronaria
Efectos de las modificaciones del estilo
de vida
Rasgo del estilo de Recomendación ↓ de la PAS
vida
Reducción de peso Tener IMC < 25 1-2 mm Hg por cada kg
↓
Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg

Ingestión de sodio Consumo de < 6 g de 2-8 mm Hg, promedio 5

sal
Actividad física 30´ de ejercicio aerobio, 4-9 mm Hg, promedio 7
5-7 veces a la semana

Consumo de alcohol No más de 2 “bebidas” 2-4 mm Hg

al día; las mujeres, una
sola
 Tratamiento
farmacológico de la HAS
 Grupos de
antihipertensivos
 Diuréticos
 Diuréticos tiazídicos
tiazídicos

 ββ -bloqueadores
 -bloqueadores

 Calcioantagonistas
 Calcioantagonistas

 Inhibidores
 Inhibidores de
de la
la ECA
ECA

 Antagonistas
 Antagonistas de
de receptores
receptores
de
de A
A II
II
Tratamiento antihipertensivo y riesgo
cardiovascular
Desenlace
Desenlace %
% de
de reducción
reducción
Valor
Valor
del
del riesgo
riesgo (95%
(95% IC)
IC)
de
de p
p

Cardiopatía
Cardiopatía isquémica
isquémica
Total
Total 16
16 %
%
<0.001
<0.001
Fatal
Fatal 16
16 %
%
0.006
0.006

EVC
EVC
Total
Total 38
38 %
%
<0.001
<0.001
Fatal
Fatal 40
40 %
%
<0.001 Collins,
Collins, Peto
Peto yy MacMahon,
MacMahon, 1990:
1990:
<0.001
 Estudio TOMHS
(Treatment
(Treatment of
of Mild
Mild Hypertension
Hypertension Study)
Study)

Cambio
Cambio % % de
de la
la PA
PA
al
al fin
fin del
del estudio
estudio
20
20
Acebutolol
Acebutolol
15
15
Amlodipina
Amlodipina
10
10 Clortalidona
Clortalidona
Doxazocin
Doxazocin
5
5
Enalapril
Enalapril

Antihipertensivos
Antihipertensivos
 Diuréticos en la
hipertensión arterial
 Diurético
s
Vasodilatadores
Vasodilatadores
(xantinas)
(xantinas)

Dopamina
Dopamina Amilorida
Amilorida y
y
Tiazidas
Tiazidas
trimatereno
trimatereno

Inhibidores
Inhibidores Diuréticos
Diuréticos
de
de anhidrasa
anhidrasa de
de asa
asa
carbónica
carbónica
Espironolactona
Espironolactona
Osmóticos
Osmóticos
 Farmacología Clínica
Diuréticos
Diuréticos

Composición
Composición urinaria
urinaria
Diurético Volumen pH Na+ K+ Cl- HCO3- Ca++
ml/h mMol/L mMol/L

Control 1 6.0 50 15 60 1 ∼

Tiazidas 3 7.4 150 25 150 25 0

Furosemida 8 6.0 140 10 155 1 +

Triamtereno 3 7.2 130 5 120 15 0

Amilorida 2 7.2 130 5 110 15 0

 Diuréticos de “bajo techo”
terapéutico
Reducción
Reducción de
de PAD
PAD
2
2
5
5
2
2
0
0
Hg
mm Hg

1
1
5
5
mm

1
1
0
0
5
5

0
0
Hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida

12.5
12.5 mg
mg 25
25 mg
mg 50
50 mg
mg
 Diuréticos de “bajo techo”
terapéutico
Efectos
Efectos indeseables
indeseables
2
2
5
5
2
2
0
0
11
%
%

55
11
0
0
5
5

0
0
Hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida

12.5
12.5 mg
mg 25
25 mg
mg 50
50 mg
mg
 Diuréticos

Mecanismos
Mecanismos antihipertensivos
antihipertensivos de
de las
las tiazidas
tiazidas

 Pérdida
 Pérdida de
de Na
Na++ y
yHH22O
Oyy ↓↓ del
del volumen
volumen circulante
circulante
y
y del
del gasto
gasto cardiaco
cardiaco (ley
(ley de
de Ohm)
Ohm)

 ↓↓ de
 de Na
Na++ y
yHH22O
O de
de la
la pared
pared arterial,
arterial, enjutamiento
enjutamiento
y
y aumento
aumento del del radio
radio interno
interno (ley
(ley de
de Pouiseuille)
Pouiseuille)

 ↓↓ de
 de la
la reactividad
reactividad vascular
vascular por
por pérdida
pérdida de
de Na
Na++
 Diurétic
os
Mecanismos
Mecanismos antihipertensivos
antihipertensivos de
de las
las tiazidas
tiazidas


 Balance
Balance positivo
positivo de
de Ca
Ca++++ ,, con
con bloqueo
bloqueo del
del canal
canal
lento
lento

 Autorregulación
 Autorregulación en
en reversa
reversa

 Efecto
 Efecto vasodilatador
vasodilatador directo
directo

 Interferencia
 Interferencia con
con los
los mecanismos
mecanismos de
de transporte
transporte
catiónico
catiónico
Cambios
Cambios hemodinámicos
hemodinámicos originados
originados por
por las
las tiazidas
tiazidas

La
La ley
ley de
de Ohm:
Ohm:

PAM PA
PA =
=QQx
xRR

RAS

Tiempo
 Metanálisis de estudios
azarizados de diuréticos y β -
bloqueadores en la HAS
0.4
0.4 0.7
0.7 1
1
■
■
Mortalidad
Mortalidad ■
■
total
total
◆◆

■
■
Mortalidad
Mortalidad ■
■
cardiovascular
cardiovascular ◆
◆ Diurético
Diurético
■
■ dosis alta
dosis alta
Diurético
Diurético
■
■ dosis baja
dosis baja
JNC
JNC VI
VI ◆ββ -bloqueador
◆ -bloqueador
 Metanálisis de estudios
azarizados de diuréticos y β -
bloqueadores en la HAS
0.4
0.4 0.7
0.7 1
1

■
■
EVC
EVC ■
■
◆
◆

Diurético
Diurético
■
■ dosis alta
dosis alta ■
■
Eventos
Eventos
Diurético
Diurético coronarios ■
■
■
■ dosis baja coronarios
dosis baja ◆
◆
◆ββ -bloqueador
◆ -bloqueador JNC
JNC VI
VI
 Diuréticos

Efectos
Efectos secundarios
secundarios


 Hiponatremia
Hiponatremia y
y deshidratación
deshidratación

 Hipokalemia
 Hipokalemia (calambres,
(calambres, arritmias)
arritmias)

 Efecto
 Efecto diabetogénico y ↑↑ resistencia
diabetogénico y resistencia
a
a la
la insulina
insulina

 Dislipidemia
 Dislipidemia (C-LDL
(C-LDL y TG ↑)
y TG ↑)

 Hiperuricemia/gota
 Hiperuricemia/gota

 Disfunción
 Disfunción sexual
sexual
 Resistencia a la insulina y
agentes antihipertensivos
Resistencia aa
insulina
la insulina
Resistencia

Diuréticos β
Diuréticos β --Bloq. Ca
Ca++++
la

Bloq.
α
α --bloq.
bloq. Antag.
Antag.
IECA
IECA
ARA
ARA II
II
Hiperuricemia e hipertensión

Hay
Hay hiperuricemia
hiperuricemia en
en el:
el:


 5%
5% de
de casos
casos de
de la
la HAS
HAS no
no tratada
tratada

 40-50%
 40-50% de
de los
los casos
casos tratados
tratados con
con
diuréticos
diuréticos

 75%
 75% de
de los
los casos
casos de
de hipertensión
hipertensión
maligna
maligna

 75%
 75% de
de los
los casos
casos de
de insuficiencia
insuficiencia
renal
renal
 Diurético
s

Indicaciones
Indicaciones de
de las
las tiazidas
tiazidas en
en la
la HAS:
HAS:

 HASA
 HASA del
del viejo
viejo

 HAS
 HAS del
del obeso
obeso

 HAS
 HAS asociada
asociada a
a sensibilidad
sensibilidad a
a la
la sal
sal

 Microdosis
 Microdosis asociadas
asociadas a
a otro
otro agente
agente
 Diuréticos

Dosis
Dosis

 Hidroclorotiazida:
 Hidroclorotiazida: 6.25
6.25 –– 25
25
mg/
mg/ día
día

 Clortalidona:
 Clortalidona: 12.5
12.5 –25
–25 mg
mg //
día
día

 Indapamida
 Indapamida SR:
SR: 1.5
1.5 mg/
mg/ día
día

 Furosemida
 Furosemida (no
(no es
es
antihipertensivo)
antihipertensivo)

 Espironolactona:
 Espironolactona: 25
25 –– 50
50 mg
mg
Betabloqueadores en la
hipertensión arterial
Farmacología de los β -bloqueadores

Generaciones de ββ -bloqueadores
Generaciones de -bloqueadores

Primera
Primera generación:
generación: Propranolol
Propranolol

Segunda
Segunda generación:
generación: Selectivos:
Selectivos: metoprolol
metoprolol y
y
atenolol
atenolol

Tercera
Tercera generación:
generación: Vasodilatadores:
Vasodilatadores: labetalol,
labetalol,
carvedilol
carvedilol
 β -
bloqueadores
Acciones
Acciones antihipertensivas
antihipertensivas

 Disminución
 Disminución del
del gasto
gasto cardiaco
cardiaco

 Disminución
 Disminución del
del flujo
flujo adrenérgico
adrenérgico

 Disminución
 Disminución de
de la
la secreción
secreción de
de renina
renina

 Reajuste
 Reajuste de
de barorreceptores
barorreceptores

 Regresión
 Regresión de
de la
la hipertrofia
hipertrofia vascular
vascular
Cambios hemodinámicos originados por ββ --
Cambios hemodinámicos
bloqueadores
bloqueadores

La
La ley
ley de
de Ohm:
Ohm:

PAM PA
PA =
=QQx
xRR

RAS

Tiempo
Los β -Bloqueadores como
antihipertensivos

Indicaciones
Indicaciones más
más precisas
precisas

 HAS asociada a isquemia

miocárdica

 HAS asociada a gran tono

adrenérgico

 HAS del obeso y la mujer

Los β -Bloqueadores como
antihipertensivos
Contraindicaciones

 Asma
 Asma bronquial
bronquial

 Enfermedad
 Enfermedad arterial
arterial
periférica
periférica

 Diabetes
 Diabetes tipo
tipo II

 Bradicardia
 Bradicardia sintomática
sintomática o
o
BAV
BAV
avanzado
avanzado
Los β -Bloqueadores como
antihipertensivos
Dosis

 Metoprolol
 Metoprolol (estándar):
(estándar): 50
50 –– 200
200
mg/día
mg/día

 Metoprolol
 Metoprolol Zok:
Zok: 95
95 mg/día
mg/día

 Atenolol:
 Atenolol: 50
50 –– 100
100 mg
mg día
día

 Bisoprolol:
 Bisoprolol: 2.5
2.5 –– 40
40 mg/día
mg/día
Calcioantagonistas en la
hipertensión arterial
Los calcioantagonistas como antihipertensivos
antihipertensivo

Tipos de
calcioantagonistas

 Verapamil
 Verapamil


 Diltiazem
Diltiazem


 Dihidropiridínicos
Dihidropiridínicos (DHP)
(DHP)
 Mecanismo de acción de los
calcioantagonistas DHP
Q
Q FC
FC

RA
RA FG
FG
S
S

PA
PA HVI
HVI

Tiempo
Tiempo Tiempo
Tiempo
 Calcioantagonistas
Diferencias
Diferencias farmacológicas
farmacológicas

Acción DHP Diltiazem Verapamil

Dilatación ↑↑↑ ↑↑ ↑
periférica

Frecuencia →o ↑ ↓↓ ↓↓↓
cardiaca

Contractilidad ↓ ↓↓ ↓↓↓
Miocárdica

Conducción AV ↑ ↓ ↓↓↓
 Calcioantagonistas
Diferencias
Diferencias farmacológicas
farmacológicas

Acción DHP Diltiazem Verapamil

Taquicardia →o ↑ - -

Falla cardiaca ± ↑ ↑↑

Cefalea ↑↑ ↑ ↑

Constipación - ↑ ↑↑
 Calcioantagonistas
Indicaciones
Indicaciones según
según la
la OMS/ISH
OMS/ISH (1999)
(1999)

Indicaciones Indicaciones Contraindicacion Contraindicacion

evidentes posibles es evidentes es
posibles

Angina de pecho + Enfermedad Bloqueo cardiaco Insuficiencia

HAS vascular periférica (no DHP) cardiaca
Ancianos con
HASA
 Efectos secundarios de los
dihidropiridínicos
 Edema
 Edema pedio
pedio y
y maleolar
maleolar

 Efectos
 Efectos de
de la
la vasodilatación
vasodilatación sistémica
sistémica

 Cefalea
Cefalea

 Rubor
Rubor facial
facial

 Palpitaciones
Palpitaciones

 Sudoración
Sudoración
Los calcioantagonistas como antihipertensivos
antihipertensivo
Dosis de los
calcioantagonistas
 Verapamil
 Verapamil (HTA):
(HTA): 180
180 mg
mg od
od o
o bid
bid


 Diltiazem
Diltiazem AP:
AP: 90
90 –– 360
360 mg/día
mg/día

 Dlitiazem
Dlitiazem (retard):
(retard): 180
180 –– 240
240 mg/
mg/ día
día


 DHP
DHP
 Nifedipina
Nifedipina CC:
CC: 30
30 –– 60
60 mg/día
mg/día
 Nifedipina
Nifedipina OROS:
OROS: 30 30 –– 60
60 mg/día
mg/día
 Amlodipina:
Amlodipina: 55 –– 10
10 mg/día
mg/día
 Felodipina:
Felodipina: 2.5
2.5 –– 10
10 mg
mg
 IECA y ARA II en la
hipertensión arterial
 El eje renina-angiotensina
Sistémico
Sistémico (circulación)
(circulación) Local
Local (tisular)
(tisular)
Hígado
Hígado Otros
Otros
tejidos
tejidos
Angiotensinógeno
Angiotensinógeno
Renina
Renina tisular
tisular
Renina
Renina renal
renal y
y renal
renal
Angiotensina
Angiotensina II
ECA
ECA tisular
tisular yy
ECA
ECA pulmonar
pulmonar otras
otras
Proteasas
Proteasas Angiotensina
Angiotensina II
II proteasas
proteasas
Fragment
Fragment
os
os
Extracelular
Extracelular activos
activos ee
Receptores
Receptores de
de
inactivos
inactivos
Intracelular angiotensina
angiotensina II
II
Intracelular

Internalización
Internalización Respuesta
Respuesta Regulación
Regulación
e
e inactivación
inactivación celular
celular genética
genética
 Múltiples vías de producción de A II

Angiotensinógeno
Angiotensinógeno

Enzimas
Enzimas
Pro-
Pro- diferentes
diferentes aa la
la
Renina
Renina
Renina
Renina t-PA renina
renina
t-PA
Kalicreina
Kalicreina
Tonina
Tonina
Angiotensina
Angiotensina II ECA
ECA
Plasmina Cage
Cage
Plasmina
Catepsina Catepsina
Catepsina G
G
Catepsina GG
Elastasa Quimasa
Quimasa
Elastasa
EDPAE
EDPAE Angiotensina
Angiotensina II
II t-PA
t-PA
Catepsina
Catepsina G
G
Tonina
Tonina
 El
El receptor
receptor
AT
AT11
Ang
Ang II
II AT
AT11 Trifosfato
Trifosfato de
de
fosfatidil
fosfatidil inositol
inositol

P P

γ β P
DAG
DAG

α
Proteína
Proteína G
G
GTP
GTP GDP
GDP
Fosfolipasa
Fosfolipasa C
C Proteincinasa
Proteincinasa C
C
GTPasa
GTPasa

Trifosfato
Trifosfato de
de
Inositol
Inositol 1,4,5,
1,4,5,
 Indicaciones de los
IECA/ARA

 HAS
HAS


 Insuficiencia
Insuficiencia cardiaca
cardiaca

 Prevención
 Prevención de
de la
la remodelación
remodelación
ventricular
ventricular
post-infarto
post-infarto del
del miocardio
miocardio


 Nefroprotección
Nefroprotección en
en el
el diabético
diabético


 Reducción
Reducción de
de la
la HVI
HVI

 Prevención
 Prevención CV
CV en
en pacientes
pacientes de
de alto
alto
riesgo
riesgo
Acciones antihipertensivas de IECA y
ARA II
Q
Q QQ
rr

RA
RA FC
FC
S
S

PA
PA HVI
HVI

Tiempo
Tiempo Tiempo
Tiempo
 Protección cardiaca de los
IECA/ARA
 Reducción
 Reducción de de hipertrofia
hipertrofia
ventricular
ventricular yy
distrofia
distrofia de
de la
la matriz
matriz extracelular
extracelular

 Disminución
 Disminución del
del tono
tono adrenérgico
adrenérgico
y
y de
de
la
la actividad
actividad arrítmica
arrítmica

 Mejoría
 Mejoría dede la
la función
función ventricular
ventricular
sistólica
sistólica
y
y diastólica
diastólica

 Disminución
 Disminución del
del trabajo
trabajo cardiaco
cardiaco
 Los inhibidores de la
ECA
De acción De acción De acción
corta intermedia larga

Captopril Enalapril Ramipril

Lisinopril Quinapril

Benazepril Perindopril
 Dosis de los IECA

 Captopril:
 Captopril: 25
25 -- 50
50 mg,
mg, bid
bid o
o tid
tid

 Enalapril:
 Enalapril: 10
10 –– 20
20 mg,
mg, bid
bid o
o tid
tid

 Lisinopril:
 Lisinopril: 10
10 –– 20
20 mg,
mg, bid
bid o
o tid
tid

 Ramipril:
 Ramipril: 2.5
2.5 –– 10
10 mg
mg od
od

 Quinapril:
 Quinapril: 10
10 –– 40
40 mg
mg od
od

 Perindopril:
 Perindopril: 4
4 –– 8
8 mg
mg 0d
0d
Los antagonistas de la
angiotensina

 Losartán
 Losartán

 Ibersartán
 Ibersartán

 Valsartán
 Valsartán

 Telmisartán
 Telmisartán

 Candesartán
 Candesartán
Dosis habituales de los ARA II

Losartán:
Losartán: 25-100
25-100 mg
mg o.d.
o.d.

Ibersartán:
Ibersartán: 150-300
150-300 mg
mg o.d.
o.d.

Valsartán:
Valsartán: 80-160
80-160 mg
mg o.d.
o.d.

Telmisartán:
Telmisartán: 4o-80
4o-80 mg
mg o.d.
o.d.

Candersartán:
Candersartán: 8-16
8-16 mg
mg o.d.
o.d.
Indicaciones en HAS para IECA y ARA II

 HAS
 HAS no
no complicada
complicada en
en menores
menores de
de 65
65 años
años

 HAS
 HAS y
y DM
DM (con
(con o
o sin
sin proteinuria)
proteinuria)

 HAS
 HAS e
e IC
IC (o
(o disfunción
disfunción sistólica)
sistólica)

 HAS
 HAS +
+ HVI
HVI

 HAS
 HAS +
+ antecedente
antecedente de
de enfermedad
enfermedad vascular
vascular

 HAS
 HAS +
+ antiguo
antiguo IM
IM (para
(para evitar
evitar la
la remodelación)
remodelación)
 Indicaciones obligadas de fármacos
en la HAS (JNC VII)
Condición de Diuré- β -B IECA ARA II CA Esp.
riesgo ticos

■ ■ ■ ■ ■
Insuficiencia cardiaca

■ ■ ■
Post-infarto

Riesgo elevado ■ ■ ■ ■

Diabetes ■ ■ ■ ■ ■

Nefropatía crónica ■ ■

Prevención de EVC ■ ■

recurrente
 Efecto de los IECA y los ARA II sobre la
progresión del daño renal en el paciente
diabético
Orina
Orina Micro-
Micro-
normal
normal albuminuria
albuminuria

IECA
IECA oo ARA
ARA II
II
retrasan
retrasan
Muerte
Muerte 6-24
6-24 años
años
el
el avance
avance

Insuficiencia
Insuficiencia Nefropatía
Nefropatía
renal
renal diabética
diabética
 Reducción de la HVI con
antihipertensivos IECA
IECA o
o
Diuréticosββ -bloq.
Diuréticos -bloq. Ca-Antag.
Ca-Antag. ARA
ARA

0
0
Reducción % de la MVI

-2
-2
-4
-4
-6
-6
-8
-8
-10
-10
-12
-12
-14
-14
15-29 Schmieder
Schmieder RE
RE
15-29 meses
meses de
de Tx
Tx
JAMA,
JAMA, 1996
1996
Efectos secundarios de IECA y ARA II

 IECA:
 Tos (2-20%)
 Edema angioneurótico

 ARA II:
 Perfil igual al placebo
Efectos del tratamiento combinado

 Alcanzar mayor efecto antihipertensivo con

fármacos con diferente mecanismo de acción

 Utilizar menores dosis de ambos fármacos

 Contrarrestar un efecto colateral nocivo

 Tratamiento combinado

Diuréticos

β -bloqueadores ARA II

α -bloqueadores Calcioantagonistas

IECA
Necesidad del tratamiento combinado

Estudio/Fármaco % de pacientes que

requirió tratamiento
combinado
UKPDS
Captopril 40
Atenolol 40
STOP Hypertension 2
Todos 54
HOT
< 90 mm Hg de PAD 40
< 85 mm Hg de PAD 30
< 80% mm Hg de PAD 75
INSIGHT
Nifedipina OROS 40
HCTZ + amilorida 42
 Control de la PA
Número de fármacos requeridos para alcanzar las
metas

UKPDS
(PAD < 85 mm Hg)
HOT
(PAD < 90 mm Hg)
ABCD
(PAD < 75 mm Hg)
MDRD
(MAP < 92 mm Hg)
AASK
(MAP < 92 mm Hg)

0 1 2 3 4
Número de fármacos antihipertensivos

Bakris. J Clin Hypertens 1999; 1:14

Urgencias hipertensivas
Urgencias hipertensivas mayores y
menores

 Mayores:
 Mayores: hipertensión
hipertensión con
con evidencia
evidencia de
de daño
daño
agudo
agudo aa órgano
órgano blanco.
blanco. Alta
Alta letalidad.
letalidad. Necesidad
Necesidad
de
de internamiento
internamiento en
en UTI
UTI y
y fármacos
fármacos IV.
IV.

 Menores:
 Menores: hipertensión
hipertensión sin
sin evidencia
evidencia de
de daño
daño aa
órgano
órgano blanco.
blanco. Generalmente,
Generalmente, sin
sin necesidad
necesidad de
de
internamiento
internamiento en
en UTI.
UTI. Generalmente
Generalmente también,
también, no
no
hay
hay necesidad
necesidad de
de fármacos
fármacos IV
IV
Urgencias hipertensivas mayores

1. Encefalopatía hipertensiva
2. Hipertensión maligna (algunos casos)
3. Hipertensión severa asociada a complicaciones:
A. Cerebrovasculares
a. Hemorragia intracerebral
b. Hemorragia subaracnoidea
c. Infarto cerebral aterotrombótico agudo
B. Renal
a. Insuficiencia renal rápidamente progresiva
C. Cardiacas
a. Disección aórtica aguda
b. Falla aguda de VI con edema pulmonar
c. IAM
d. Angina inestable

Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455

Urgencias hipertensivas mayores

4. Eclampsia o hipertensión severa en el embarazo

5. Catecolaminas en exceso
A. Crisis de feocromocitoma
B. Interacciones de comida o medicamentos con
inhibidores de la MAO
C. Hipertensión de rebote (clonidina, metildopa)
4. Hipertensión por drogas
A. Sobredosis de simpaticomiméticos o drogas
similares (fenciclidina, cocaína,
fenilpropanolamina)
4. Trauma craneal
5. Hipertensión post cirugía de revascularización
6. Hemorragia postopertatoria en líneas de sutura
vascular

Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455

Urgencias hipertensivas mayores

10. Hipertensión acelerada y maligna

11. Quemaduras corporales extensas
12. Glomerulonefritis aguda con hipertensión
severa
13. Crisis de escleroderma
14. Vasculitis sistémica aguda con hipertensión
severa
15. Hipertensión relacionada a cirugía
A. Pacientes que requieren cirugía urgente
B. Pacientes postransplantados de riñón
C. Pacientes postoperados de coartación de la
aorta o revascularización miocárdica

Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455

Urgencias hipertensivas mayores

16. Epistaxis severa

17. Hipertensión de rebote
18. Hipertensión inducida por drogas
A. Sobredosis de simpaticomiméticos
B. Inducida por metoclopramida
C. Interacción entre α y β adrenérgicos
16. Hipertensión severa episódica asociada con
daño crónico de cordón espinal; síndrome de
hiperreflexia autonómica

Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455

 Urgencias hipertensivas menores

La
La causa
causa más
más frecuente
frecuente de
de urgencia
urgencia hipertensiva
hipertensiva
menor
menor es
es el
el descontrol
descontrol severo
severo de
de la
la PA,
PA, sin
sin daño
daño a
a
órgano
órgano blanco
blanco

Paradigmas:
Paradigmas:


 Descubrir
Descubrir la
la causa
causa del
del descontrol
descontrol

 Asegurarse
 Asegurarse de
de que
que no
no haya
haya daño
daño a
a
órgano
órgano blanco
blanco


 No
No administrar
administrar nifedipina
nifedipina SL
SL

 Ajustar
 Ajustar dosis/cambiar
dosis/cambiar
fármacos/remover
fármacos/remover causa
causa del
del
descontrol
descontrol
Urgencias hipertensivas menores

1. Descontrol de la PA sin daño a órgano blanco

2. PA descontrolada en presencia de aneurisma no
roto
3. Hipertensión en el periodo pre y postoperatorio
4. Hipertensión no severa en el embarazo
5. Hipertensión asociada a epistaxis no traumática
y no masiva
 Algoritmo: triage de evaluación
Variable Grupo I. PA alta
(>180/110 mm Hg)
Síntomas Cefalea *
Ansiedad
Asintomático
Examen físico Sin daño a órgano blanco
Sin enfermedad
cardiovascular clínica
Tratamiento Observar 1-3 horas
Iniciar/reanudar
medicamentos
Incrementar dosis
Plan Evaluación en >72 horas
Si no hay evaluación previa,
realizarla
* Sin relación causal cuando no hay daño
encefálico
Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455
Algoritmo: triage de evaluación
Variable Grupo II. Urgencia menor
o mayor (>180/110 mm
Hg)
Síntomas Cefalea severa
Disnea
Edema
Examen físico Daño a órgano blanco
Enfermedad cardiovascular
clínica presente o estable
Tratamiento Observar 3-6 horas
↓PA con medicamentos orales
Ajustar tratamiento actual

Plan Evaluación en <24 horas

Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455

Algoritmo: triage de evaluación
Variable Grupo III. Urgencia mayor
(usual >220/140 mm Hg)

Síntomas Disnea, dolor torácico,

nicturia, disartria, debilidad,
alteración de la conciencia

Examen físico Encefalopatía, edema

pulmonar, insuficiencia renal,
EVC, isquemia cardiaca

Tratamiento Laboratorio basal, línea

venosa y arterial, monitoreo
de PA e inicio de tx. IV

Plan Admisión a UCI

Establecer meta de PA
Vidt, DG, Hypertension Primer 2003:452-455
Estudios adicionales
Casos clínicos de hipertensión arterial
 Caso 1

•
• Masculino
Masculino de
de 4242 años
años de
de edad
edad
•
• Padre
Padre yy madre
madre diabéticos
diabéticos
•
• APP:
APP: Negados
Negados
•
• Asintomático.
Asintomático. Enviado
Enviado para
para
valoración
valoración por
por lala empresa
empresa dondedonde
trabaja
trabaja
•
• Al
Al examen
examen físico:
físico: PA
PA ?;
?; cintura
cintura dede
110
110 cm;
cm; estatura
estatura 170
170 cm;
cm; peso
peso 9292
kg;
kg; IMC
IMC == ?;
?; fondo
fondo de
de ojo:
ojo: ?;
?; resto
resto
negativo
negativo
Caso 1
Caso 1
 Caso 1

•
• Masculino
Masculino de
de 4242 años
años de
de edad
edad
•
• Padre
Padre yy madre
madre diabéticos
diabéticos
•
• Asintomático.
Asintomático. Enviado
Enviado para
para
valoración
valoración por
por la
la empresa
empresa donde
donde
trabaja
trabaja
•
• Al
Al examen
examen físico:
físico: PA
PA 138/104;
138/104;
cintura
cintura de
de 110
110 cm;cm; estatura
estatura 170;
170;
peso
peso 92
92 kg,
kg, IMC
IMC == 31.8;
31.8; fondo
fondo de
de
ojo:
ojo: Retinopatía
Retinopatía GI;
GI; resto
resto
negativo
negativo
 Caso 1
•
• Laboratorio
Laboratorio y
y gabinetes:
gabinetes:
ECG
ECG y
y Rx
Rx de
de tórax
tórax
normales
normales
Glucemia
Glucemia 114
114
mg/dl
mg/dl
CT
CT 232
232
mg/dl
mg/dl
C-HDL
C-HDL 30
30
mg/dl
mg/dl
TG
TG 235
235
mg/dl
mg/dl
C-LDL
C-LDL ??
Creatinina
Creatinina 1.5
1.5
mg/dl
mg/dl
 Caso 1

¿Qué diagnósticos puede elaborar?

 Caso 1

HAS
HAS GII
GII

Obesidad
Obesidad

Intolerancia
Intolerancia a
a la
la glucosa
glucosa

Dislipidemia
Dislipidemia mixta
mixta o
o tríada
tríada lipídica
lipídica

Hiperuricemia
Hiperuricemia

Síndrome
Síndrome metabólico
metabólico
 Caso 1
Calcule el riesgo de este paciente

1.
1. Riesgo
Riesgo promedio
promedio
2.
2. Riesgo
Riesgo bajo
bajo
3.
3. Riesgo
Riesgo moderado
moderado
4.
4. Riesgo
Riesgo alto
alto
5.
5. Riesgo
Riesgo muy
muy alto
alto
Estratificación
Estratificación del
del riesgo
riesgo en
en paciente
paciente con
con HAS
HAS
Otros factores Subóptima Subóptima Grado 1 Grado 2 Grado 3
de riesgo (FR) PAS 120- alta (leve) (moderada) (severa)
e historia de 129 o PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 o
enfermedad o o
PAD 80-84 o PAD ≥ 110
PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109

Sin otros FR Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

promedio promedio bajo moderado alto
II. Uno o dos Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
FR bajo bajo moderado moderado muy alto
III. Tres o más Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
FR, moderado alto alto alto muy alto
daño a órgano
blanco

IV. Condiciones Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

alto muy alto muy alto muy alto muy alto
clínicas
asociadas o
DM Modificada por el GMH
 Caso 1

Metas del tratamiento

 Caso 1
PA
PA <130/85
<130/85 mm
mm Hg
Hg
Glucemia
Glucemia <100
<100 mg/dl
mg/dl
CT
CT <200
<200 mg/dl
mg/dl
C-HDL
C-HDL >40
>40 mg/dl
mg/dl
TG
TG <150
<150 mg/dl
mg/dl
C-LDL
C-LDL <130
<130 mg/dl
mg/dl
Ácido
Ácido úrico
úrico <7
<7 mg/dl
mg/dl
Peso
Peso IMC
IMC <25
<25
Cintura
Cintura <102
<102 cm
cm (ideal
(ideal <94
<94 cm)
cm)
Alcohol
Alcohol <2
<2 onzas/día
onzas/día
Tabaco
Tabaco 0
0
Ejercicio
Ejercicio ½
½ hora
hora x
x55 días/semana
días/semana
 Caso 1
¿Qué
¿Qué fármaco
fármaco antihipertensivo
antihipertensivo utilizaría
utilizaría en
en
rimera instancia
primera instancia y
y cuál
cuál o
o cuáles
cuáles no
no deberían
deberían usarse
usarse

Tiazidas
Tiazidas

ββ -bloqueador
-bloqueador

Calcioantagonista
Calcioantagonista

IECA
IECA

ARA
ARA II
II
 Caso 1
Suponga
Suponga que
que con
con su
su elección
elección terapéutica,
terapéutica, 3
3 meses
meses
más
más tarde
tarde el
el paciente
paciente tiene
tiene PA
PA de
de 132/96
132/96 mm
mm Hg.
Hg.
¿Qué
¿Qué haría?
haría?

1.
1. Dejaría
Dejaría 3
3 meses
meses más
más el
el mismo
mismo
Tx
Tx

2.
2. Lo
Lo cambiaría
cambiaría por
por otra
otra droga
droga de
de
diferente
diferente clase
clase

3.
3. Agregaría
Agregaría una
una tiazida
tiazida a
a dosis
dosis
bajas
bajas
(agregando
(agregando alopurinol)
alopurinol)
 Tratamiento combinado

Diuréticos

β -bloqueadores ARA II

α -bloqueadores Calcioantagonistas

IECA
 Caso 2

•
• Masculino
Masculino dede 6565 años
años de
de
edad
edad
•
• Sin
Sin antecedentes
antecedentes
familiares
familiares de
de importancia
importancia
•
• Cefalea
Cefalea occipital
occipital frecuente
frecuente
•
• Al
Al examen
examen físico:
físico: PA
PA ?;
?;
cintura
cintura
de
de 86
86 cm;
cm; estatura
estatura 168;
168;
peso
peso 66
66 kg;
kg; fondo
fondo dede
ojo:
ojo: ?;
?; resto
resto negativo
negativo
Caso 2
Caso 2
 Caso 2

•
• Masculino
Masculino dede 65
65 años
años de
de edad
edad
•
• Sin
Sin antecedentes
antecedentes familiares
familiares de
de
importancia
importancia
•
• Cefalea
Cefalea occipital
occipital frecuente
frecuente
•
• Al
Al examen
examen físico:
físico: PA
PA 156/110
156/110
mm
mm Hg?;
Hg?; cintura
cintura de
de 86
86 cm;
cm;
estatura
estatura 168;
168; peso
peso 66
66 kg;
kg;
fondo
fondo de
de ojo:
ojo: Retinopatía
Retinopatía GII;
GII;
resto
resto negativo
negativo
Caso 2
 Caso 2

•
• ECG:
ECG: datos
datos de
de HVI
HVI
•
• Laboratorio:
Laboratorio: Glucosa
Glucosa 76
76 mg/dl,
mg/dl,
creatinina:
creatinina: 1.2
1.2 mg/dl;
mg/dl; CT:
CT: 260
260 mg/dl;
mg/dl; C-
C-
HDL:
HDL: 32
32 mg/dl;
mg/dl; TG:
TG: 280
280 mg/dl;
mg/dl; C-
C-
LDL=?;
LDL=?; ácido
ácido úrico=9.4
úrico=9.4 mg/dl;
mg/dl; EGO
EGO =
=
normal
normal
 Caso 2

¿Qué diagnósticos puede elaborar?

 Caso 2

HAS
HAS GIII
GIII

HVI
HVI

Retinopatía
Retinopatía hipertensiva
hipertensiva GII
GII

Hiperuricemia
Hiperuricemia

Dislipidemia
Dislipidemia mixta
mixta o
o triada
triada lípídica
lípídica
 Caso 2

En
En base
base a
a los
los anterior,
anterior, el
el
riesgo
riesgo de
de este
este paciente:
paciente:
a)
a) es
es igual
igual al
al riesgo
riesgo
promedio
promedio
b)
b) bajo
bajo
c)
c) moderado
moderado
d)
d) alto
alto
e)
e) muy
muy alto
alto
Estratificación
Estratificación del
del riesgo
riesgo en
en paciente
paciente con
con HAS
HAS
Otros factores Subóptima Subóptima Grado 1 Grado 2 Grado 3
de riesgo (FR) PAS 120- alta (leve) (moderada) (severa)
e historia de 129 o PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 o
enfermedad o o
PAD 80-84 o PAD ≥ 110
PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109

Sin otros FR Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

promedio promedio bajo moderado alto
II. Uno o dos Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
FR bajo bajo moderado moderado muy alto
III. Tres o más Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
FR, moderado alto alto alto muy alto
daño a órgano
blanco

IV. Condiciones Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

alto muy alto muy alto muy alto muy alto
clínicas
asociadas o
DM Modificada por el GMH
 Caso 2

¿Cuál
¿Cuál de
de las
las siguientes
siguientes drogas
drogas estaría
estaría más
más indicada?
indicada?

a)
a) tiazida
tiazida
b)
b) calcioantagonistas
calcioantagonistas
c)
c) betabloqueadores
betabloqueadores
d)
d) alfametildopa
alfametildopa
e)
e) IECA
IECA
f)
f) ARA
ARA II
II
 Caso 2

El
El ECG
ECG sugiere
sugiere HVI,
HVI, ¿qué
¿qué método
método escogería
escogería para
para
confirmar
confirmar tal
tal hallazgo?
hallazgo?

a)
a) Tele
Tele de
de tórax
tórax
b)
b) Ventriculografía
Ventriculografía nuclear
nuclear
c)
c) Ecocardiografía
Ecocardiografía
d)
d) Resonancia
Resonancia magnética
magnética nuclear
nuclear
e)
e) Tomografía
Tomografía computada
computada
 Caso 2

En
En caso
caso de
de que
que se
se confirme
confirme la
la presencia
presencia de
de
HVI,
HVI, ¿agregaría
¿agregaría aa su
su primera
primera elección
elección otra
otra
droga?
droga? Si
Si su
su respuesta
respuesta es
es sí,
sí, ¿cuál?
¿cuál?

a)
a) IECA
IECA
b)
b) ARA
ARA
c)
c) Betabloqueador
Betabloqueador
d)
d) Tiazida
Tiazida
e)
e) Calcioantagonista
Calcioantagonista
 Tratamiento combinado

Diuréticos

β -bloqueadores ARA II

α -bloqueadores Calcioantagonistas

IECA