Neuropatia de Fibra Pequeña

NEUROPATIA
DE FIBRAS
PEQUEAS
DR MARIO GERONIMO RAMIREZ CEDILLO
RESIDENTE II
NEUROLOGIA
HOSPITAL ROOSEVELT
La
neuropata perifrica es una

expansin de problema de salud
pblica, se ve en casi 40
millones de personas en los
Estados Unidos.
Diagnosis and Treatment of Pain in Small Fiber Neuropathy Curr Pain Headache Rep june 2011
Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.
Muchas
de estas personas tendrn

dao especfico a las pequeas
fibras
nerviosas
mielnicas
y
amielnicas, ya sea de forma aislada
o en combinacin con lesiones en
las fibras nerviosas mielinizadas de
mayor tamao
Diagnosis and Treatment of Pain in Small Fiber Neuropathy Curr Pain Headache Rep june 2011
NEUROPATIA DE FIBRA
PEQUEA
se
refiere a los trastornos que

daan selectivamente las fibras
nerviosas
sensoriales
y
autonmicas
amielnicas
y
escasamente
mielinizadas.
menudo se considera sinnimo de

neuropatas dolorosas que daan las
fibras C nociceptivas, aunque existe
un espectro ms amplio.
Prdida indolora de las fibras C y el
dao
a
las
fibras
nerviosas
autonmicas
perifricas
nociceptivas tambin pueden ocurrir
David C. Preston, MD Electromyography and Neuromuscular Disorders: ClinicalElectrophysiologic Correlations Third

Edition
2013 elsevier MANUAL DE ELECTROMIOGRAFA BSICA PARA Neurlogos 2013Ergon
E . Gutirrez-Rivas
FIBRAS NERVIOSAS
NERVIOSAS
FIBRAS
MOTORAS
MOTORAS
SENSITIVAS
SENSITIVAS
GRUESAS
GRUESAS
AUTONOMICAS
AUTONOMICAS
FINAS
FINAS
Tctil protoptica
protoptica
Tctil
Propioceptiva
Propioceptiva
Tctil epicrtica
epicrtica
Tctil
Termoalgsica
Termoalgsica
E . Gutirrez-Rivas MANUAL DE ELECTROMIOGRAFA BSICA PARA Neurlogos 2013Ergon
FIBRAS NERVIOSAS
FIBRAS MIELINICAS
FIBRAS AMIELINICAS
Neurona
Clula de
Schwann
Mielina
Cada clula
clula de
de Schwann
Schwann
Cada
envuelve, sin
sin formar
formar
envuelve,
mielina, varios
varios axones
axones
mielina,
Axn
Nodo
CadaFibra
Fibraesta
estacompuesta
compuestasolo
solopor
porun
unaxn
axn
Cada
E . Gutirrez-Rivas MANUAL DE ELECTROMIOGRAFA BSICA PARA Neurlogos 2013Ergon
David C. Preston, MD Electromyography and Neuromuscular Disorders: ClinicalElectrophysiologic Correlations Third

Edition Elsevier 2013
HISTORIA Y EXAMEN
La mayora, pero no todos, los trastornos que
causan neuropata de fibras pequeas causar

una prdida dependiente de la longitud de las
fibras nerviosas pequeas.
ETIOLOGIA
Condicin o Causa
Los sntomas o hallazgos sistmicos
Dolor, vmitos, estreimiento, taquicardia y debilidad muscular

Porfiria
Aguda
abdominal son la presentacin ms frecuente, y por lo general
Intermitente
se producen durante un episodio agudo.
Abuso crnico de Temblores, rinofima (nariz bulbosa, rubicunda), telangiectasias,
alcohol
Hepatoesplenomegalia.
Comentarios
dolorosos
sobre
Los
sntomas
reas dispersadas de parestesia es

comn, pero el dolor no siempre est
presente.
Dolor trae estos ms prominente a la
atencin mdica, pero neuropatas
dolorosas no son infrecuentes.
amiloide
Piel cerosa, fcil aparicin de moretones, msculos agrandados

(lengua y deltoides), insuficiencia o conduccin anomalas
cardacas,
hepatomegalia.
Dolor neuroptico Tpicamente grave.
Enfermedad
Celiaca
La diarrea, esteatorrea, flatulencia, anemia por deficiencia de

hierro, osteopenia u osteoporosis.
Variable presentacin de los sntomas. La

causalidad no ha sido establecida.
Polirradiculoneuro
pata
Los sntomas sistmicos se relacionan principalmente con
desmielinizante
compromiso neurolgico (por ejemplo, estreimiento o
inflamatoria
retencin urinaria relacionada con neuropata autonmica).
crnica
(CIDP)
En neuropata de fibras pequeas

asociado con dao de las fibras grandes,
algunos pacientes experimentan dolor,
pero muchas de estas presentaciones
son indoloras
Condicin o Causa
toxicidad
frmaco
eritromelalgia
la enfermedad
Fabry
fibromialgia
Comentarios
dolorosos
de Muy variable dependiendo de la droga. Una revisin detallada de

los medicamentos administrados (por ejemplo, antibiticos,
agentes quimioteraputicos) a menudo proporcionan el
diagnstico.
Los cambios de color en la piel de las regiones afectadas.
dolor
Dismetabolismo de Obesidad,
glucosa
(por
ejemplo,
diabetes
mellitus, tolerancia
alterada
a
la
glucosa)
muscular
hipertensin
generalizado
y lpidos
anomalas
Los
sntomas
.Presentacin variable, y depender de la

droga. Los agentes quimioteraputicos y
medicamentos para el VIH suelen causar
neuropata dolorosa.
Ardor severo, que es parte de la definicin.
El dolor se presenta tpicamente primero, seguido por

de telangiectasias
y,
a
continuacin,
angioqueratomas
manifestaciones renales.
El
sobre
Por lo general la quema y disparar dolores

en
las
manos
y
los
pies.
fatiga.
Aunque una condicin dolorosa, sntomas

de dolor no son tpicamente considerados
neuroptico. Si la neuropata est presente,
normalmente es indoloro. La causalidad no
ha sido establecida.
son
comunes.
El dolor es ms prominente en las primeras

etapas de la neuropata donde ms del 50%
de los pacientes con neuropata desarrollan
dolor, pero una gran proporcin son
completamente indolora
Condicin o Causa
Sndrome
Guillain-Barre'
de Debilidad Clsica ascendente es la norma; participacin de fibra

pequea
es
tpicamente
menos
aparente.
Comentarios
dolorosos
sobre
Los
sntomas
Neuropata de fibra pequea asociada con

el dao de fibra grande; dolor es ms
prominente que en la CIDP.
La toxicidad de
metales pesados
Plomo: dolor abdominal, estreimiento, dolores articulares

y
musculares,
dolor
de
cabeza,
anorexia, anemia.
Mercurio:
disfuncin
renal.
Arsnico: cambios en la pigmentacin de la piel,
hiperqueratosis palmar y plantar, lneas de Mees en las
uas.
Talio: alopecia, glositis, lneas de Mees en las uas.
El plomo, el mercurio y el n-hexano

(inhalacin de pegamento) a menudo
se presentan con parestesias o estn
sin dolor.
Intoxicacin
por
arsnico
puede
presentar con parestesia, pero es ms
doloroso en dosis ms altas
Intoxicacin por talio es tpicamente
una presentacin muy dolorosa
hepatitis
Ampliacin heptica, ascitis, nevus araa, eritema palmar,

ginecomastia, cabeza de medusa
Una variedad de neuropatas han sido

reportados, algunos doloroso.
Neuropatas
sensoriales
autonmicas
hereditarias
(HSAN)
Los sntomas autonmicos pueden ser prominentes. La

historia familiar puede proporcionar pistas importantes
para el diagnstico. Inicio ms temprano (en la mayora de
los casos) en comparacin con otras neuropatas.
Normalmente asociado con la prdida

de la sensacin de dolor (aunque
HSANI
puede
inicialmente
se
presentan con dolor, otros son sin
dolor).
Condicin o Causa
Comentarios
dolorosos
Hipotiroidismo: fatiga, aumento de peso, intolerancia al

fro.
Hipertiroidismo: prdida de peso, la fibrilacin auricular,
miopata, trastornos menstruales, ginecomastia.
Presentacin
idioptica
Muchos pacientes tienen un sndrome fenotipo metablico

con
la
obesidad,
hiperlipidemia
e
hipertensin.
El nmero de personas que buscan

atencin medicacin para el dolor
provoca un sesgo de referencia; por lo
tanto, no est claro cuntos existen
neuropatas idiopticas sin dolor.
lepra
La lepra tuberculoide presenta con regiones de una

erupcin blanca plana; lepra lepromatosa se presenta con
pequeas protuberancias o erupciones planteadas de
diferente tamao y forma.
Por lo general indolora.
Lyme
Historia del eritema migrans, fatiga, sndrome viral,

neuropata craneal, linfadenopata.
Presentacin variable.
Gammapata
monoclonal
de
significado incierto
Una condicin asintomtica tpicamente descubri en el

contexto de una variedad de trastornos y presentaciones.
paraneoplsico
La prdida de peso y fiebre o sudores nocturnos pueden

sugerir malignidad subyacente, pero la neuropata puede
ser el nico sntoma.
Hipotiroidismo
hipertiroidismo
sobre
Los
sntomas
variable.
Condicin o Causa
Comentarios
dolorosos
Enfermedad
Prkinson
Los sntomas y signos parkinsonianos tpicos son

generalmente presente cuando se detecta una neuropata.
Informes Normalmente indoloras, pero

raros de la neuropata dolorosa
asociada con la enfermedad de
Parkinson.
Sndrome
de
taquicardia
ortosttica postural
mareos, palpitaciones o sncope. postural
Por lo general indolora.
El
sndrome
de
piernas
inquietas
(SPI)
Asociacin con deficiencia de hierro, enfermedad renal en

etapa terminal, diabetes mellitus, esclerosis mltiple, y
enfermedad de Parkinson.
La parestesia y dolor pueden ser

difciles de distinguir entre el SPI y una
neuropata subyacente.
sarcoidosis
La fatiga, fiebre, malestar general, prdida de peso,

intolerancia al ejercicio y son comunes. Las manifestaciones
cutneas se observan en el 25% de los pacientes.
Sntomas no dependiente de la longitud

de la quema, alodinia, parestesias y son
comunes.
Sequedad en la boca, ojos secos.
Mutacin del canal

de sodio
Ninguna descripcin clara de los sntomas sistmicos.
Tpicamente dolorosa, aunque tambin

se describen prdida de mutaciones de
funcin.
Las deficiencias de
vitaminas
y
hipervitaminosis
Anemia leve, macrocitosis (vitamina B12 o folato). (Vitamina

B1) La deficiencia de tiamina puede presentarse con la
neuropata (beriberi seco) o con afectacin cardiaca (beriberi
hmedo). La piridoxina (vitamina B6) pueden causar
toxicidad dermatosis, fotosensibilidad, y mareos. La
deficiencia de vitamina E por lo general slo se asocia con la
mala absorcin de grasa y esteatorrea.
Una presentacin mixta en funcin de

la deficiencia subyacente o toxicidad;
algunos son sin dolor.
Sndrome
SJO
de
Sgren
sobre
Los
sntomas
CLNICA
extremidades
distales se traducir en una disminucin

de la funcin en el rea afectada.
Esto
puede ser reportado

sensacin trmica o dolor.
como
prdida
de
la
entumecimiento,
lesiones indoloras, o la incapacidad

para percibir objetos fros o agua caliente.
El
dao a las fibras nerviosas autonmicas distales

puede resultar en la prdida de la funcin sudomotor
(sudoracin)
en
las
regiones
afectadas.
hiperhidrosis
(aumento de la sudoracin) en las

regiones ms centrales debido a la produccin
de sudor compensatorio para mantener la
capacidad de termorregulacin.
La
prdida
de
control
vasomotor
distal
autnomo puede resultar en cambios de color a
la piel o la prdida de la termorregulacin distal.
La piel sobre la zona afectada puede parecer
seca, brillante, atrfica o descolorida.
Una
mayor participacin de los nervios

autonmicos de manera dependiente de
longitud puede dar lugar a la disfuncin
erctil,
taquicardia
en
reposo,
gastroparesia, estreimiento o retencin
urinaria.
Algunas
neuropatas de fibras pequeas pueden

presentar de una forma no dependiente de la longitud.
Los
sntomas de la prdida de la sensibilidad somtica se

producirn en la regin afectada.
La
prdida de fibras nerviosas autonmicas en una

manera dependiente de la longitud no puede resultar en
cambios ms drsticos en la funcin autonmica,
resultando en sntomas de intolerancia ortosttica, boca
seca, ojos secos, gastroparesia, estreimiento, o
sntomas urinarios
El
dolor se describe generalmente como sensacin de

quemadura espontnea, dolor punzante, hormigueo, u otro
disestesia.
Muchos
pacientes
punzantes
reportan quema
paroxstica
cutnea
con dolores
adicionales.
Tambin
hay dolor evocado que se describe como una mayor

sensibilidad a los estmulos no dolorosos (alodinia) o aumento
del dolor a los estmulos dolorosos (hiperalgesia).
La
distribucin de dolor ms o menos solaparse con la

distribucin anatmica de las fibras nerviosas daadas.
ESTUDIOS
NEUROFISIOLOGIA
Estudios
de conduccin nerviosa y EMG no suele

revelar
cualquier
anormalidad
clnicamente
relevantes.
Cabe
sealar que muchos trastornos, como la

diabetes mellitus, tendrn participacin tanto
grandes como pequeas fibras. Cualquier anomala
reveladas en los estudios de conduccin nerviosa
reflejarn el dao a las fibras nerviosas mielinizadas
grandes y no confirmar ni negar la presencia de
dao de fibras nerviosas pequeas.
TEST SENSITIVO CUANTITATIVO

ESTANDARIZADO (STANDARDIZED
QST):
Involucra la medicin de los siguientes parmetros, los cules pueden
ser
evaluados bilateralmente y pueden efectuarse en cara, brazos, manos, piernas
y pies:
-- Deteccin de los umbrales trmicos para la percepcin de fro, calor y

sensaciones paradjicas de calor.
-- Deteccin de los umbrales trmicos de dolor para estmulos calientes y fros.
-- Deteccin de los umbrales para la percepcin mecnica de tacto y vibracin.
-- Deteccin de la sensibilidad de dolor mecnico, incluyendo:
o Umbrales para estmulos afilados estmulos romos.
o Sensibilidad a estmulos afilados y alodinia mecnica dinmica: Funcin

estmulo/respuesta.
o Sumacin del dolor al estmulo afilado repetitivo.
Test reflejo axonal sudomotor

cuantitativo (QSART):
Es
un estudio autonmico que mide la produccin

de sudor en respuesta a acetilcolina, reflejando la
funcin de las fibras nerviosas no mielinizadas
sudomotoras colinrgicas.
Los
electrodos son colocados en brazos y piernas

para registrar el volumen de sudor producido por
iontoforesis de acetilcolina, en donde un pequeo
estmulo elctrico en la piel, permite que la
acetilcolina sea liberada y estimule las glndulas
sudorparas.
La
produccin de sudor se compara con valores

normativos.
Algunos
estudios
han
mostrado
anormalidades en el QSART en pacientes con sospecha de
neuropata de fibra pequea, que oscilan entre el 62 y el
72.8%.
Las
limitaciones del test incluyen la necesidad de equipos

especializados y que la respuesta sudomotora pueda
alterarse con el uso de medicamentos tales como
antihistamnicos y antidepresivos, los cuales deben ser
suspendidos 48 horas antes de realizar el test.
Potenciales Evocados por

Lser (LEP):
Es
un mtodo aceptado para investigar vas

nociceptivas.
La
estimulacin de algunas reas de piel a

partir del lser infrarrojo de dixido de
carbono, el cul excita selectivamente las
terminales nerviosas libres mientras se
evocan las sensaciones dolorosas.
Los
LEP tardos y ultratardos se generan por

fibras A y C respectivamente.
MICRONEUROGRAFA:
Esta
tcnica detecta potenciales de accin a

partir de fibras sensitivas individuales.
Involucra el uso de microelectrodos insertados
a nivel subcutneo, sin complicaciones.
Su uso se ha aprobado tanto en humanos
como en animales.
Requiere equipos neurofisiolgicos de ltima
generacin, con el fin de obtener registros
mltiples consecutivos de fibras tipo C
Schmelz M, Schmidt R. Microneurographic single-unit recordings to assess receptive properties
of afferent human C-fibers. Neurosci Lett. 2010;470(3):158-61
BIOPSIA DE PIEL
La
biopsia de piel para la evaluacin de

fibras nerviosas de la epidermis requiere la
adquisicin de una muestra de piel de 3 mm
de dimetro y 3-4 mm de grosor.
Las
muestras
para
evaluar
glndulas
sudorparas,
folculos
capilares
y
anastomosis
arteriovenosas,
requieren
muestras de piel de 6-8 mm de grosor.
La
interpretacin de la biopsia de piel

debe realizarse a partir de la densidad
de fibras nerviosas intraepidrmicas
(IENFD),
despus
de
realizar
la
inmunohistoqumica
utilizando
un
anticuerpo contra el producto gnico
proteico 9.5, el cul sirve como marcador
panaxonal (til tanto en fibras A y C).
Solo
las
fibras
nerviosas
intraepidrmicas que cruzan la unin
dermis-epidermis
deben
ser
son
contadas. Los rangos normativos y
valores de corte de IENFD en pacientes
con neuropata se han reportado a
partir del uso de inmunohistoqumica
de campo brillante con la tcnica de
microscopia confocal.
El
diagnstico definitivo en algunos estudios incluye

la presencia de anormalidades en al menos 2 de los
siguientes tems: 1. signos clnicos de compromiso
de fibra nerviosa pequea (prdida de la sensibilidad
trmica, alodinia hiperalgesia). 2. Umbral trmico
de calor de fro anormal en el pie definido con el
test de cuantificacin sensitiva (QST). 3. Biopsia de
piel con disminucin de la IENFD en la pierna distal.
El valor de corte para IENFD es 7.63 IEFND/mm,
dicho valor tiene una sensibilidad de 82% y una
especificidad del 90%.
PRUEBA AUTONOMICA
Prueba
autonmica abarca una serie de

evaluaciones que van desde una batera
estndar
de
adrenrgico
simptico,
colinrgico simptico, y pruebas de
funcin sudomotor a pruebas especficas
de rganos, como la urodinmica,
pupilometra y estudios de vaciado
gstrico
Quantitative sudomotor Axon Reflex Test (QSART) puede ser la

primera anormalidad detectable en la prueba neurofisiolgica.
QSART utiliza el reflejo del axn para evaluar la funcin

sudomotor local mediante la deteccin de un cambio en la
produccin de sudor despus de la iontoforesis (el transporte
de un medicamento en la piel a travs de una pequea
corriente elctrica) de la acetilcolina.
Los sntomas de la anhidrosis distal pueden estar presentes en

una neuropata temprana, y son a menudo pasado por alto por
los pacientes que en realidad puede informar una
hiperhidrosis
compensatoria
proximal.
2015\NEUROLOGIA2015\neuropatias\QSART and Autonomic Funct
ion evaluation.pdf
Imgenes de la prueba del sudor termorregulador en tres pacientes diferentes. A, El paciente tiene la produccin de sudor normal
(vista por el cambio de color prpura de rojo de alizarina en presencia de humedad). El paciente fue operado de la rodilla derecha con
evidencia de lesin del nervio cutneo lateral de la pantorrilla. B, un paciente diagnosticado con intolerancia a la glucosa tiene una
neuropata de fibras pequeas distal sin produccin de sudor en los pies o las piernas distales. C, Un paciente con una reaccin
medicamentosa causada por metronidazol tiene prdida irregular de la produccin de sudor y una neuropata de fibras pequeas
doloroso.
TRATAMIENTO
Tratamiento
de enferemedad dubyacente
Guias bien especificas de tratamiento ya establecidad
Guidelines for the

Diagnosis and
Management of
Canadian Pain Society
Neuropathic Pain:
(2007)
Consensus of a Group
of Latin American
Experts (2009)b
Medication class
Expert Panel
Neuropathic Pain
European Federation
Recommendations for
Special Interest Group
of Neurological
the Middle East Region
(2010)
Societies (2010)a
(2010)
Tricyclic
antidepressants
First line
First line
First line for PPN and PHN First line
First line
Serotonin
norepinephrine
reuptake inhibitors
First line
Second line
First line for PPN
Second linec
Anticonvulsants
First line
First line
First line for PPN and PHN Second line
First line
Topical lidocaine
First line for localized

peripheral NP
First line for PHN with

focal allodynia
First line for PHN for

elderly adults
First line for localized

peripheral neuropathies
Second line for localized

peripheral NPd
Opioid analgesics
Second line except in

selected circumstancese
Second line
Second line for PHN and

third line for PPN
Second line
Third line
Tramadol
Second line except in

selected circumstancese
Second line
Second line for PPNf
Second line
Third line
Third line
NP neuropathic pain; PHN postherpetic neuralgia; PPN painful polyneuropathy

Alexandra Hovaguimian Diagnosis and Treatment of Pain in Small-fiber Neuropathy current Pain and Headache Reports201115:181
GRACIAS

Neuropatia de Fibra Pequeña

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NEUROPATIA

neuropata perifrica es una

de estas personas tendrn

refiere a los trastornos que

Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.

menudo se considera sinnimo de

Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.

David C. Preston, MD Electromyography and Neuromuscular Disorders: ClinicalElectrophysiologic Correlations Third

E . Gutirrez-Rivas MANUAL DE ELECTROMIOGRAFA BSICA PARA Neurlogos 2013Ergon

David C. Preston, MD Electromyography and Neuromuscular Disorders: ClinicalElectrophysiologic Correlations Third

causan neuropata de fibras pequeas causar

Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.

Los sntomas o hallazgos sistmicos

Dolor, vmitos, estreimiento, taquicardia y debilidad muscular

reas dispersadas de parestesia es

Piel cerosa, fcil aparicin de moretones, msculos agrandados

Dolor neuroptico Tpicamente grave.

La diarrea, esteatorrea, flatulencia, anemia por deficiencia de

Variable presentacin de los sntomas. La

Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.

En neuropata de fibras pequeas

Los sntomas o hallazgos sistmicos

de Muy variable dependiendo de la droga. Una revisin detallada de

Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.

.Presentacin variable, y depender de la

El dolor se presenta tpicamente primero, seguido por

Por lo general la quema y disparar dolores

Aunque una condicin dolorosa, sntomas

El dolor es ms prominente en las primeras

Los sntomas o hallazgos sistmicos

de Debilidad Clsica ascendente es la norma; participacin de fibra

Neuropata de fibra pequea asociada con

Plomo: dolor abdominal, estreimiento, dolores articulares

El plomo, el mercurio y el n-hexano

Ampliacin heptica, ascitis, nevus araa, eritema palmar,

Una variedad de neuropatas han sido

Los sntomas autonmicos pueden ser prominentes. La

Normalmente asociado con la prdida

Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.

Los sntomas o hallazgos sistmicos

Hipotiroidismo: fatiga, aumento de peso, intolerancia al

Muchos pacientes tienen un sndrome fenotipo metablico

El nmero de personas que buscan

La lepra tuberculoide presenta con regiones de una

Por lo general indolora.

Historia del eritema migrans, fatiga, sndrome viral,

Una condicin asintomtica tpicamente descubri en el

La prdida de peso y fiebre o sudores nocturnos pueden

Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):13981412.

Los sntomas o hallazgos sistmicos

Los sntomas y signos parkinsonianos tpicos son

Informes Normalmente indoloras, pero

mareos, palpitaciones o sncope. postural

Por lo general indolora.

Asociacin con deficiencia de hierro, enfermedad renal en

La parestesia y dolor pueden ser

La fatiga, fiebre, malestar general, prdida de peso,

Sntomas no dependiente de la longitud

Sequedad en la boca, ojos secos.

Mutacin del canal

Ninguna descripcin clara de los sntomas sistmicos.

Tpicamente dolorosa, aunque tambin

Anemia leve, macrocitosis (vitamina B12 o folato). (Vitamina

Una presentacin mixta en funcin de