RECIEN NACIDO

QUIRRGICO

Jeaneth De Santiago
Carely Prez

Estenosis hipertrfica del ploro (EHP)

Es la causa ms
comn de obstruccin intestinal
alta en el neonato, despus
de la segunda semana de vida.

La incidencia promedio es de 1 a
3 casos por cada 1 000
nacimientos.

La mortalidad del proceso,

si se realiza un diagnstico
precoz y se instituyen las
medidas adecuadas de
manejo mdico-quirrgico,
flucta entre 0.5 y 1 %.

Predomina el sexo
masculino 4:1,
primognitos varones.

Etiologa
No se conoce la causa de la enfermedad.
Herencia multifactorial.
Evidencia de que las clulas del msculo liso en
EHP no estn adecuadamente inervadas , con
incremento de la sntesis local de los factores de
crecimiento por las clulas del msculo pilrico.
Expresin reducida de la sintetasa del xido
ntrico neuronal (nNOS).

Existe riesgo incrementado de presentar la

enfermedad asociado a la administracin de
Eritromicina y azitromicina oral en neonatos .

El uso de macrlidos por la madre durante

la lactancia incrementa el riesgo de EHP.

Cuadro clnico
Etapa subclnica
Evoluciona asintomtica por una o dos Sem. Y
alcanza el horizonte clnico en promedio alrededor
de la 3a. semana de vida
Existe sntesis local incrementada del TGFalpha y del factor de crecimiento parecido
a la insulina por las clulas musculares del
ploro.

 Etapa clnica
Vmito no bilioso ,van
mostrando una evolucin
progresiva.

Algunos nios
cursan con
ictericia

Los niveles
sricos de potasio suelen
conservarse, pero puede
haber un dficit
de potasio corporal total.

Detencin de la
curva ponderal y
prdida de peso.

La prdida
progresiva de
lquido, de iones
hidrgeno y de
cloruro

Alcalosis
metablica
hipoclormica.

Ruptura de la
homeostasis que
pone en
peligro la vida del
nio.

Diagnstico
Bases clnicas
Ondas peristlticas vigorosas,
visibles a la inspeccin de la
pared abdominal.(signo de la
pelota de golf).

Palpacin
del
ploro
hipertrofiado, semejante a una
aceituna, oliva pilrica.

La ecografa pilrica confirma

el diagnstico en la mayora de
los casos y permite un
diagnstico ms precoz.
Sensibilidad= 95%

Diagnostico diferencial
Inadecuada
tcnica
de alimentacin

Enfermedad de
reflujo
gastroesofgico

Hernia hiatal

Piloroespasmo

Los vmitos de
origen central
(hipertensin
intracraneana) o
metablicos.

Dispepsia
transitoria del
lactante

Insuficiencia
suprarrenal

Tratamiento
El tratamiento preoperatorio
est dirigido a la correccin
de las prdidas hdrica, acido
bsica y de electrlitos.
La fluidoterapia intravenosa
comienza con suero salino al
0,45-0,9% y dextrosa
al 5-10%, con la adicin de
cloruro potsico en
concentraciones de
30-50 mEq/l.

Procedimiento
quirrgico de
eleccin es la
piloromiotoma de
Fredet Ramsted. S.

Atresia
esofgica

Incidencia:
La atresia esofgica se presenta en 1/3.000-4.500 nacidos vivos y
alrededor de un tercio de los nios afectados nacen
prematuramente.

Etiologa
Defecto de diferenciacin del intestino anterior primitivo en trquea y esfago,
De un trastorno del crecimiento de las clulas endodrmicas que origina la
atresia,
Una fusin incompleta de las paredes laterales del intestino anterior durante el
proceso de separacin de ste de la trquea, dando lugar a la fstula traqueo
esofgica.

 Obstruccin congnita y total en la luz del esfago con separacin

variable de 2mm a 6cm
Poli hidramnios
Fstula distal: neumonitis, insuf. resp. por secreciones.
Deficiencia de cartlago traqueal y aumento de longitud de msculo
transverso en pared post.
Motilidad esofgica anormal (alt n.vago o desnervacin esofgica
secundaria)

Clasificacin
Tipo A: Atresia esofgica aislada sin fstula (6%)
Tipo B: Atresia proximal con fstula proximal (2%)
Tipo C: Atresia proximal + fstula TE distal (85%)
Tipo D: Atresia con fstula TE proximal y distal (1%)
Tipo E: Fstula TE sin atresia esofgica (6%)
tipo H

Sntomas
Incapacidad para deglutir saliva.
Regurgitacin inmediata al comer, atragantamiento, tos y cianosis.
Al aspirar: tos, taquipnea o cianosis.
Dificultad respiratoria intensa requiriendo intubacin.
Sialorrea aereada en boca y narinas desp. nacer.
Imposibilidad para pasar sonda a estomago.

Diagnstico
Introducir sonda
bucofarngea

Si paso a estomago,
descartar Dx (salvo
casos
excepcionales)

Radiografa
confirmatoria cuello,
trax y abdomen.

Ausencia de gas en
abdomen, atresia
pura.

Presencia de aire:
FTE distal.

Contraste en
posicin vertical.

Imagenologa

USG
prenatal.

Rx trax.

Tratamiento
Estabilizar paciente, permitir ventilacin y prevenir contaminacin
pulmonar.
Ayuno, lquidos IV Antibiticos profilcticos
Gastrostoma
Broncoscopa
Reparacin primaria:
No anomalas cardiacas y respiratorias
PO2 mayor a 60mmHg

Tx Qx

Suturar fstula.

Anastomosis terminoterminal.

Esofagectoma.
Gastrostoma, colocacin
de sonda Fogarty con
globo en la fstula.

Complicaciones
Disfagia: perstasis disfuncional
Reflujo gastroesofgico
Estenosis de anastomosis
Fuga o rotura de anastomosis
Fstula traqueosofagica recurrente 5-10%
Traqueomalacia: tos en ladrido de foca
Obstruccin va area
Compresin vascular
Apnea refleja
9/4/15

24

Hernia
Diafragmtica

Hernia diafragmtica
Se define como una comunicacin entre las cavidades
abdominal y torcica con o sin contenido abdominal en el
trax.

La etiologa puede ser

congnita o traumtica

Los sntomas y el
pronstico dependen de
la
localizacin
del
defecto
y
de
las
anomalas asociadas.

El defecto puede estar en el

hiato esofgico (hiatal),
paraesofgica (adyacente al
hiato), retroesternal
(Morgagni)
o en la parte posterolateral
(Bochdalek) del diafragma.

Hernia diafragmtica congnita (Bochdalek)

Una incidencia de aproximadamente 1 en cada 3 000 nacimientos
vivos, pero puede ser mayor ya que el 60% fallece antes de nacer.
Consiste en un defecto
posterolateral del
diafragma, siendo izquierdo
en 80% de los casos y 20%
derecho y menos del 1%
bilateral.

Etiologa
Su etiologa se desconoce y se origina a partir
de la falta de cierre del canal pleuroperitoneal
en la semana ocho de gestacin.

El retorno de intestino medio a la cavidad

celmica ocurre en la semana 10 lo que
aunado a la falta de cierre origina paso de este
a la cavidad del trax.

Fisiopatologa
La herniacin visceral en la HDC ocurre habitualmente durante la fase
seudoglandular del desarrollo pulmonar, de tal manera que la
compresin pulmonar produce hipoplasia pulmonar ms severa en el
lado afectado.
Se presenta una hipertrofia
muscular de las arteriolas
acinares y los vasos
pulmonares son ms
sensibles al estmulo
de vasoconstriccin.

Disfuncin
del surfactante lo que en
conjunto provoca un
cortocircuito
de derecha a izquierda.

Crculo vicioso de
hipoxemia,
hipercapnia, acidosis e
hipertensin
pulmonar identificada
en el periodo neonatal.

Clnica
Dificultad respiratoria
dentro de las
primeras 24 h

Auscultacin
disminucin del
murmullo vesicular
con ruidos
peristlticos en el
hemitrax afectado.

Abdomen excavado

Desplazamiento
del precordio al lado
opuesto.

Trax asimtrico

Proceso
s
qusticos
de
mediasti
no

Tumore
s
neurog
nicos

Enferme
dad
adenom
atoida
qustica.

Secuest
ro
pulmon
ar

Diagnstico diferencial

Diagnostico
Diagnstico prenatal
Antes de la semana 25 de
Gestacin, US
46-97%

Revela polihidraminos,
ausencia de burbuja gstrica
intraabdominal, desviacin
de mediastino e hidropesa fetal.

Diagnostico
posnatal

Sospechar en un RN con
dificultad respiratoria, abdomen
excavado, aumento de volumen
del dimetro anteroposterior del
trax, desviacin de
pex y auscultacin de perstasis
en hemitrax afectado.
Rx del trax

Tratamiento
Preoperatorio
Manejo mdico
de la hipoplasia pulmonar y de la
hipertensin pulmonar
persistente.
Al momento de nacer el
paciente es intubado, se
introduce una sonda
nasogstrica para
descompresin gstrica.

Monitoreo cardiaco continuo,

medicin de gases arteriales
tanto pre como posductales
y medicin de presin
sistmica,
catter urinario para
mantener flujo renal

El manejo ventilatorio convencional es

dirigido a mantener una saturacin de
oxigeno mayor de 90% con una presin
ventilatoria baja.

Ventilacin
mecnica de alta
frecuencia oscilatoria

Permitiendo una eliminacin rpida

de bixido
de carbono y por lo tanto disminuye
el estimulo para vasoconstriccin
pulmonar y disminuye la
hipertensin pulmonar.

Factor
surfactante

oxido ntrico

Tratamiento quirrgico
24-48 h de nacimiento; sin embargo, lo que determina el
momento es la estabilidad ventilatoria del paciente

Objetivos:
Restituir al abdomen las vsceras herniadas.
Cierre del defecto herniano.
Correccin de la malrotacion intestinal.

 Tratamiento posoperatorio
La ventilacin
mecnica continua

Se retira cuando se
comprueba la ausencia de
hipertensin pulmonar
mediante
un ecocardiograma.

Soporte nutricional endovenoso

mientras est en ayuno y
alimentacin enteral al retirar tubo
endotraqueal.

Gastrosquisis

Gastrosquisis
Definicin:
Termino griego que significa
hendidura abdominal
Es un defecto de la pared abdominal
lateral al cordn umbilical.
Cantidades variables de intestino y
otros rganos abdominales se hernian
sin saco ni cobertura membranosa

Gastrosquisis

Epidemiologia
0.4 a 3 por
10.000
nacimientos

Relacin con
edad materna
joven

Exposicin
materna al humo
del cigarrillo y
droga

Anomalas asociadas
La incidencia de anomalas asociadas es del 10% al 20%
El 10% de los RN tienen estenosis o atresia de intestino
Otras menos frecuentes incluyen criptorquidia y Divertculo de
meckel

Diagnostico prenatal

Los defectos de
pared abdominal se
Dx con frecuencia
con USG

Datos en el USG
Peso bajo para edad gestacional (60 a 70%)
Oligohidramnios (25%)
Polihidraminos (83%)
Peritonitis
Atresias intestinales (dilatacin intestinal)

Atencin
Evitar perdida de calor
Proteger vsceras expuestas
Descompresin gstrica
Lquidos Intravenosos
Antibiticos de amplio espectro

Tratamiento quirrgico
Objetivos.
Reducir vsceras herniadas
Crear una pared abdominal solida
Minimizar riesgos

Tx Qx Gastrosquisis
Resolucin de la
pared intestinal

Cierre primario

El intestino se
reduce al
abdomen

Presin
intagastrica menor
a 20 mmHg buen
pronostico

Gastrosquisis

Pronostico
Supervivencia de 90% al 95% para Gastrosquisis.
La mayora de los fallecimientos ocurren por complicaciones, como
ser sepsis e intestino corto.

Onfalocele

Onfalocele
Defecto de la pared abdominal anterior en donde el intestino
medio sufre una falla en el retorno a la cavidad, alrededor de
las Sem. 10 12 de la gestacin.

El contenido intestinal se queda fuera de la

cavidad y es cubierto por el peritoneo y la
membrana amnitica, dejando el cordn
umbilical inserto en este saco que cubre el
defecto.
Tiene una incidencia de 1 en 5 000 nacidos
vivos.

Alta asociacin con otras malformaciones

(entre 40 y 70%), especialmente alteraciones
del tubo neural y cardiacas.

Forma parte de un sndrome de mltiples malformaciones en ms

de 50% de los casos (cardiopatas, trisomas 13 , 15,18 y 21,
principalmente).
Es un defecto central de la
pared abdominal,
usualmente de ms de 4
cm de dimetro.
Siempre est cubierto por un
saco translcido proveniente
de una extensin del cordn
umbilical.

Normalmente son de
trmino
El contenido
del saco usualmente contiene el
hgado y el intestino
pero puede llegar a observarse
el bazo y las gnadas.

Diagnostico
Prenatal
Ultrasonido

Tratamiento
Manejo preoperatorio
Incubadora.
Cubrir defecto con gasa estril hmeda y apsito transparente en caso de
ruptura.
Colocacin de sonda nasogstrica.
Colocacin de catter venoso central.
Antibioticoterapia.
Requerimientos de lquidos intravenosos a l00 mL/kg/da.
Reanimacin en caso necesario.
Solicitar preoperatorios.

 Tratamiento quirrgico
Cierre primario: defecto menor de 5 cm de dimetro y
que la presin intraabdominal, sea menor de 20 cm de
H2O.

Cierre diferido. Si el defecto es integro (> 5 cm), el manejo

es vendaje compresivo (midiendo presin intraabdominal) o
aplicacin de talco mineral estril.

Cierre cutneo. Defecto es grande y est roto (> 5 cm),

cierre cutneo (con o sin prtesis Goretex); cierre primario
afrontando nicamente piel o aplicacin de malla

 Tratamiento posoperatorio
Traslado a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal.
Ventilacin asistida
Ayuno hasta que el paciente recupere su trnsito intestinal
(parenteral total por va central)
Sonda naso gstrica abierta a gravedad .
Reposicin de gasto de la sonda orogstrica (SOG) volumen a
volumen con solucin Hartman por turno.

Administracin de analgsicos y relajantes musculares.

Venoclisis con bomba de infusin continua para medicin estricta
del volumen a pasar.
Mantener antibiticoterapia.
Manejo del RN con tcnica estril.
Si se aplic un silo, se deber sostener ste a la incubadora con
una liga elstica

Cuidado con la compresin de vena cava.

Observar presin intraabdominal
Medir gasto urinario.
Observar signos de alteracin a nivel abdominal.
Observar signos de infeccin, en la zona de silo.
Informacin diaria a los padres sobre estado del paciente

Pronostico

Depender de las malformaciones asociadas, que

en la mayora son severas

Malformaciones
Ano Rectales

Malformaciones ano rectales

Resultado de la divisin anormal de la cloaca
por el septum uro rectal que la divide en recto
y canal anal en su parte posterior, vejiga
urinaria y uretra en su parte anterior.

Desarrollo que se
presenta
antes de los 49 das
de gestacin

Incidencia ha sido reportado entre

1:1 000 a 1: 5 000 nacidos vivos.

Componente gentico lo que

inducir a futuras
investigaciones

Las malformaciones ano

rectales (MAR) pueden
estar
acompaadas de otro tipo
de malformaciones.

Diagnstico

Se efectuar, inmediatamente
despus del parto.

Inspeccionarse el perin y, de existir ano,

evaluar su tamao
e introducir 2 a 3 cm de un termmetro
rectal; buscar fstulas
a perin o a vestbulo vaginal

Cuando no existe ano o fstula visible, flexionar

los muslos del nio sobre su abdomen, hacer
presin moderada con los mismos, observando y
palpando abombamiento en el perin, cuando el
fondo de saco rectal se encuentra bajo.

Exploracin
fsica inicial
proporciona
datos dudosos

Nio cuente con

ms de 12 h de
vida

Estudio
radiogrfico de
abdomen
(posicin de
WangesteenRice).
US
RM
TC

Tratamiento
Preoperatorio
Control de temperatura corporal.
Mantener el ayuno.
Colocar al nio en incubadora si su peso o condiciones generales lo
requieren.
Vigilar y anotar el sitio y la salida de meconio.
Si el paciente ha nacido fuera de la institucin y/o se encuentra
potencialmente infectado. Indicar antimicrobiano intravenoso.

Sonda orogstrica para drenaje por gravedad, una vez clasificada la

malformacin o si existe distensin abdominal

Si el paciente ha nacido fuera de la institucin y/o se encuentra

potencialmente infectado. Indicar antimicrobiano intravenoso

 Quirrgico
Desde la simple perforacin de una membrana anal que incluso
se realiza sin anestesia.

Hasta las diversas tcnicas empleadas para lograr la

comunicacin del recto con el exterior.

Indicacin depender de la altura a la que se encuentra

el fondo de saco rectal (supra elevadora, intermedia o infra
elevadora).

Pronostico
El pronstico se encuentra
supeditado al tipo de
malformacin
(de acuerdo a la altura en
que se encuentre el fondo
de saco rectal) y la
asociacin de otras
malformaciones congnitas.

ATRESIA
INTESTINAL

Generalidades
Ocurre en 1 de cada
1.500 RN vivos

Frecuentemente
asociadas con
Polihidramnios

La aspiracin al
nacimiento de 1520cc de liquido
gastrobiliar sugiere
obstruccin.

Frecuentemente
asociado al Sx de
Down.

Comprometen
duodeno, yeyuno,
leon y colon. Ms
frecuentes en
intestino delgado

Actualmente la
sobrevida es
cercana al 100%

Atresia: obstruccin
parcial.

Estenosis:
obstruccin
compleja.

OBSTRUCCIONES
INTESTINALES

MECANICAS

INTRALUMINAL

DIAFRAGMAS
TAPON MECONIAL

EXTRALUMINAL

ATRESIAS
VOLVULUS
MALROTACIONES
BRIDAS

FUNCIONALES

Clasificar
ALTA
a yeyuno medio)
(Proximal
Antecedente Polihidraminos
Vmitos precoces
claros/biliosos
Aspirado gstrico > 15 ml
Distensin poco evidente
Emisin meconio variable

BAJA
(Distales a yeyuno medio)
Vmitos tardos, biliosos
Aspirado gstrico normal
Distensin marcada
Dificultad o ausencia de
emisin de meconio

Duodenal
Se cree que es un fallo en la recanalizacin
de la luz intestinal.
Sucede durante la 4ta y 5ta semana de
gestacin.
Incidencia 1 de cada 10 000 nacimientos.
Representa del 25-40% de todas las atresias
intestinales.
La mitad de los pacientes son prematuros.

 Atresia tipo I
Atresia tipo II
Atresia tipo III

DX

PRE-NATAL

POST-NATAL

Polihidraminos

Vmitos.

Peritonitis meconial.

Distensin abdominal.

Defectos de pared.

No eliminacin de meconio.

Prenatal
Evidente desde las 12 sem. de
gestacin.
Polihidramnios (60-80%)
Ecografa: estmago y duodeno
dilatados (doble burbuja)
Se deben descartar sndromes
y otras malformaciones
Estudio cromosmico

Posnatal
Vomito bilioso
No distencin
abdominal
1er dia de vida.

 Radiologa: imagen de
Doble burbuja

Tratamiento

MEDICO
Descompresin nasogastrica u
orogstrica.
Reposicin de lquidos y NPT
intravenosos.
Realizar Rx de trax, columna y
exploracin fsica detallada en
busca de malformaciones
asociadas

Tratamiento

QUIRURGICO
Duodeno-duodeno
anastomosis en
diamante
para evitar que se estenose.

Yeyuno ileal
Se le han atribuido a accidentes
vasculares intrauterinos.
La 1 ciruga exitosa data de 1933
Actualmente la sobrevida es
cercana al 100%

DX
Distencin abdominal desde el
1er dia de vida.
Vmito teido de bilis o
aspiracin gstrica.
60-75% no pueden pasar
meconio
20-30% presentan ictericia.

DX
RX SIMPLE DE PI Y DECBITO
DORSAL:
Niveles Hidroareos
COLON POR ENEMA:
a) Permite diferenciar nivel de
obstruccin
b) Informa sobre presencia de
microcolon
c) Diagnostica malrotacin intestinal
d) Descarta atresia colnica
concomitante

TIPO I

Tratamiento

Reseccin ms anastomosis T-T con o sin remodelaje

Realizacin de laparotoma

Taponamiento
Meconial

Taponamiento meconial
Es un tipo de obstruccin intestinal que ocurre en el recin nacido y
que se debe a la presencia de un meconio espeso en el interior del
intestino.
es la forma de presentacin de la fibrosis qustica o mucoviscidosis
en algunos nios (entre el 10% y el 20%).

DX
Abdomen distendido
No pueden evacuar meconio
Vomitan material bilioso

DX
Radiografas de abdomen.
Estudios de contraste

Sx del
colon izquierdo
hipoplasico
Obstruccin
no complicada

Tratamiento

MEDICO
Estimulacin colnica por
examen digital y enemas
rectales.
Es necesaria la biopsia
rectal para descartar Enf.
De Hirschprung.
Ileo
meconial
no
complicado:
enemas
repetidos

QUIRURGICO

complicacin
Peritonitis meconial

Atencin

Soporte nutricional (NPT)

Profilaxis/tratamiento ATB
Tratamiento quirrgico
Cuidados postoperatorios

Criterios de salida:
No presentar
signos de
sepsis.

Este ganado
peso.

Tolerancia de la
va oral.

Explicacin a los
padres sobre el
problema antes
de egresar

Atresia de
coanas

Atresia de coanas.
Es la falta de comunicacin congnita,
parcial o total de la nariz
a la nasofaringe.

Ocurre en alrededor en uno de 7

000 nacimientos.

Se clasifica en sea y/o membranosa, 29% sea pura,

71% mixta, 0% membranosa pura, no hay predominio
derecho
o izquierdo

Atresia congnita bilateral produce insuficiencia

respiratoria
desde el mismo momento de nacer.

El neonato tendr una buena coloracin de tegumentos

mientras llora, por que oxigena bien, pero en el momento que
deja de hacerlo cae en insuficiencia.

Diagnostico
Imposibilidad de
pasar una sonda de la
nariz hacia
la nasofaringe.

Imagen radiogrfica
con o sin medio de
contraste de las
narinas a la
nasofaringe

Tomografa
computarizada

Por medio de una

endoscopia.

Tratamiento
El tratamiento de urgencia , es aplicar un chupn
cortado ampliamente en la punta para que respire
a travs de el.
Ciruga reconstructiva

Caso Clnico

Identificacin
Se trata de una paciente de dos das de nacida
Fue producto del primer embarazo de una madre de 21 aos.
Naci prematura por parto vaginal, con 34 SDG y sin antecedentes
de infecciones.
Se hizo terapia para maduracin pulmonar, y present un puntaje de
Apgar de 7 al minuto, de 8 a los 5 minutos y de 10 a los 10 minutos
peso al nacer de 2,155 g
talla 43 cm.

Examen Fisico
Fue manejada por pediatra con intubacin orotraqueal.
Al ingresar a esta unidad, el examen fsico mostr:
FC 136 LPM
Temperatura: 36 C
O2 de 96 % con FiO2 de 100 % acoplado a asistencia respiratoria
mecnica modo SIMV con PIP de 26, PEEP de 6, frecuencia
respiratoria de 50 por minuto y tiempo inspiratorio de 0,38
seg

 Presentaba rasgos dismrficos con implantacin baja de los

pabellones auriculares, hipertelorismo y clinodactilia, cara triangular
y cuello corto.
La auscultacin cardiopulmonar revel hipoventilacin pulmonar
izquierda.
El abdomen estaba excavado, especialmente del lado izquierdo y el
hgado se palpaba 3 cm por debajo de reborde costal derecho.
Los gases arteriales tomados en el cordn umbilical evidenciaron
acidosis metablica e hipoxemia graves.

Los exmenes paraclnicos mostraron:

glucemia de 106 mg/dl,
calcio srico de 6,6 mg/dl y
protena C reactiva (PCR) de 0,06 mg/L.

Los gases arteriales de sangre umbilical mostraron:

pH de 7,10,
pCO2 de 56,2 mmHg
PO2 de 6,6 mmHg
HCO3 de 17,2 mEq/litro
saturacin de O2 de 61 % y base exceso de -12,7.

DIAGNOSTICO?

Ingreso
Fue de recin nacido prematuro, con peso adecuado para las 34
semanas de gestacin, con hernia diafragmtica izquierda completa
e hipoplasia pulmonar izquierda, con cardiopata congnita tipo
comunicacin interventricular, alto riesgo de hipertensin pulmonar y
riesgo mltiple por prematuridad.

Manejo
Se inici el manejo con asistencia respiratoria mecnica dinmica,
7 ml por hora de dextrosa en agua destilada al 10 %,
5 g/kg por minuto de dopamina,
0,5 g/kg por minuto de milrinone,
3 g/kg por hora de fentanilo
nutricin parenteral.

En el control posterior a la intubacin, se

encontr:
pH de 7,26, pCO2 de 40,2 mmHg
PO2 de 30,1 mmHg HCO3 de 17,7 mEq/litro,
saturacin de O2 de 69,2 % y base exceso de -8,8.

El hemograma revel:
leucocitos de 8 000 por mm3;
36,6 % de neutrfilos,
52,5 % de linfocitos,
hematocrito de 38,7 %,
hemoglobina de 13,5 g/dl
218 000 plaquetas.

En la qumica sangunea se encontr

bilirrubina total de 9,87 mg/dl,
con directa de 0,39 mg/dl
indirecta de 9,48 mg/dl.

En la radiografa de trax se observaron

asas intestinales en el campo pulmonar
izquierdo hasta su parte superior, con
desviacin del mediastino hacia la
derecha

 En el ecocardiograma ductus arterioso persistente (DAP) grande, de

2,7 mm, con cortocircuito bidireccional y con predominio de
izquierda a derecha. Haba un foramen oval amplio.
En la ecografa renal se encontr ectasia bilateral de los clices.
Segn el estudio de gentica, se deba considerar un sndrome de
Frins o un sndrome de Killian-Teschler Nicola.

Diagnstico
final

Diagnstico
Hernia diafragmtica congnita con hipoplasia
pulmonar, comunicacin interventricular y
polihidramnios.

Tratamiento
Se valor a la paciente por ciruga de trax y se decidi someterla a
ciruga para la correccin de la hernia diafragmtica.

Tratamiento
El procedimiento quirrgico consisti en una herniorrafia
diafragmtica con malla, mediante abordaje abdominal.
El hallazgo intraoperatorio fue una hernia diafragmtica posterolateral izquierda de 6 por 3 cm, que contena intestino delgado,
colon, bazo y estmago.
Se evidenci tambin hipoplasia pulmonar izquierda del 90 %.

 La paciente present dos crisis de hipoxemia, que cedieron con la

asistencia respiratoria manual y con 3 mg de efedrina como
vasoconstrictor de rescate.
Requiri tres dosis adicionales de 3 mg de efedrina por hipotensin.
Se hizo reposicin de lquidos con 57 ml de lactato de Ringer y 25
ml de gelofusin.

 Al trmino del procedimiento la paciente presentaba tensin arterial

60/30 mm Hg,
frecuencia cardiaca de 160 por minuto,
90 % de saturacin de O2,
presin espirada de CO2 de 45 mmHg
temperatura de 36,4 C.
Se traslad a la unidad de cuidado intensivo peditrico, sin eventos

 Despus de la ciruga continu con asistencia respiratoria mecnica

y tendencia a la inestabilidad hemodinmica, por lo cual se adicion
10 g/kg por minuto de dobutamina al manejo inotrpico.
Persisti el deterioro clnico con hipoxemia e hipotensin, y falleci
35 horas despus de la ciruga.

Bibliografa
Martnez R. (2009) Salud y enfermedad del nio adolescente. Mxico:
Editorial El Manual Moderno.
http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2004%3B17.101-3.pdf