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ENMFERMEDADES NEOPLASICAS
OFICINA DEL SEGURO INTEGRAL
DE SALUD INEN
2011
Qu es el SIS ?
Es un organismo pblico descentralizado (OPD),
2.
Marco Normativo
Reordenamiento de los planes de beneficios
del Seguro Integral de Salud
Decreto Supremo N 004-2007-SA
Resolucin Ministerial N 277-2008/MINSA
Marco Normativo
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD N 29344
Marco Normativo
Resolucin Jefatural N 134-2010/SIS
Cobertura Extraordinaria de Enfermedades
para el Rgimen Subsidiado del Seguro
Integral de Salud en el mbito del
Aseguramiento Universal en Salud
Resolucin Jefatural N 093-2011/SIS
Anexo N 01 "Plan Complementario SIS" de la
"Directiva que regula la cobertura prestacional del
Rgimen de Financiamiento Subsidiado en el marco
del AUS, el Plan Complementario al PEAS y
Exclusiones Especficas",
NIOS
0 - 9 aos
ADOLESCENTE
10 - 19 aos
ADULTO MAYOR
ADULTOS
AUS
INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
INTERVENCIONES
RECUPERATIVAS
INTERVENCIONES
DE REHABILITACION
D. S. N 004-2007-SA; D. S. N 003-2008-SA; R. M. N 277-2008/MINSA
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD JULIO 2009 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD N 29344
Semisubsidiado
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Intervenciones Sanitarias
Semisubsidiado
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Intervenciones Sanitarias
Semisubsidiado
100
100
Hasta S/.18,000
Hasta S/ 1,000
Hasta S/ 1,000
Hasta S/ 630
Hasta S/ 630
Tope
Carencia
Consulta Externa
2 por mes
1 mes
Odontologa
1 por mes
3 meses
3 meses
Gestacin y Parto
3 meses
1 por mes
Ecografa
1 por mes
Radiologa
2 por mes
Medicina especializada
Diagnstico por imgenes:
CIE-10
B90-B94
G80-G83
T80-T88
T90-T98
Lesiones auto-inflingidas
X60-X84
Agresiones
X85-Y09
Y40-Y84
Z40-Z48
Z50-Z54
Excepto
Z51
Z95-Z99
Excepto
Z98.2
Poblacin sana: 5
Condiciones obsttricas: 28
Condiciones ginecolgicas: 5
Condiciones peditricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
PLANES DE COBERTURA
PEAS
I
POBLACIN SANA
II
III
CONDICIONES PEDITRICAS
Condiciones que afectan al recin nacido
Condiciones que afectan al menor de 12 aos
IV
CONDICIONES TRANSMISIBLES
Infecciones del aparato respiratorio
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisin
sexual
Otras infecciones
VI
LPIS
A.
1
2
3
4
5
6
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Inmunizaciones en nios, adolescentes y adultos
Atencin Integral del Nio y Adolescente
Prevencin y deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera en nios
Prevencin de caries
Salud reproductiva
Control prenatal del embarazo
3
4
5
6
7
8
9
10
CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones mentales
12
Condiciones agudas
Atencin Quirrgica desde primer nivel de atencin, que incluye operacin de labio
leporino y paladar hendido en nios.
Neoplasia de estmago
LPIS
A.
1
2
3
4
5
6
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Inmunizaciones en nios, adolescentes y adultos
Atencin Integral del Nio y Adolescente
Prevencin y deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera en nios
Prevencin de caries
Salud reproductiva
Control prenatal del embarazo
3
4
5
6
7
8
9
10
DEFINICIONES OPERATIVAS
Resolucin Jefatural N 149-2008/SIS
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
Aquellas que generen un gasto superior a 2.5 UIT
hasta 5 UIT (LPIS y NO LPIS)
CASOS ESPECIALES
Costo superior a 5 UIT, atenciones de emergencia
mayores de 30 das, Anexo N 2 > 2.5 UIT (neoplasias >
1.5 UIT), exclusiones (casos sociales)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL
Medicamentos, insumos y/o procedimientos que no se
pueden ingresar en Aplicativo (No Tarifados)
La RJ Resuelve:
Aprobar la directiva que establece la cobertura
extraordinaria de enfermedades para el rgimen
subsidiado en el AUS
22/08/08
LETRA ILEGIBLE
FORTALEZAS
COMPROMISO DE LA JEFATURA
INSTITUCIONAL Y LAS DIRECCIONES
Directiva para
regular el
registro de las
Atenciones
cubiertas por el
SIS
17-08-2010
IMPLEMENTACION DE SOLUCIONES
FUA IMPRESA/DIGITAL
DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE
DATOS DEL ESTABLECIMIENMTO QUE
REFIERE.
DATOS DE LA INSTITUCIN
DIAGNOSTICO DEFINITIVO- CIE 10
DATOS DEL MEDICO: NOMBRES Y
APELLIDOS N DNI CMP- RNE
ACREDITACIN DE PACIENTES
ACREDITACIN PACIENTE
LPIS
ACREDITACIN PACIENTE
AUS/PEAS
ACREDITACIN PACIENTE
AUS/PEAS
ENTREGA DE RECETAS
(FUA )
39
FORMATO SISTEMATIZADO
EL PACIENTE ES ATENDIDO EN EL CONSULTORIO DONDE ES CREADO EL FORMATO DE ATENCION POR EL SISTEMA
1 PASO: ENTRE LOS PROCESOS QUE SE LE INGRESA AL PACIENTE EN EL SISTEMA SE ENCUENTRA EL REGISTRO DE
LAS FICHAS DE ATENCION SIS
2 PASO: SE INGRESAN LOS DATOS DEL PACIENTE PARA QUE SE GENERE LA FICHA, UNA VEZ INGRESADO
LOS DATOS SE LE DA ACEPTAR A LO REGISTRADO Y ESTO GENERARA LA FICHA.
FUA
Digitalizad
o
INEN
120 Horas
Emergencia:
Hasta superar el motivo de ingreso.
Hospitalizacin:
Hasta el Alta Medica.
FUA correcta
FUA completa
PRE ORDEN
CONSULTORIOS
EXTERNOS
INEN
EX. NO
COBERTURADOS
PRE ORDEN
CONSULTORIOS
EXTERNOS
INEN
PRE ORDEN
CONSULTORIOS
EXTERNOS
INEN
22/08/08
PRE ORDEN
CONSULTORIOS
EXTERNOS
INEN
RADIODIAGNOSTIC
O
PACIENTES HOSPITALIZADOS
CARGA
FARMACI
A EN
HOSPITA
LIZACI
N
CARGA
DE
PROC.
EN
HOSPITALIZACI
N
COBERTURA HOSPITALIZADOS
SALDO
MONTO AUTORIZADO
SALDO
MONTO AUTORIZADO
5PASO: ASI MISMO SE PUEDE LLEVAR LA CUENTA DE LOS PACIENTES QUE SE ENCUENTRAN
HOSPIOTALIZADOS EN EL CUAL CN INDICADORES DE COLOR PODEMOS SABER SI EL PACIENTE NECESITA
DE UNA AUTORIZACION DE ALTO COSTO O YA SE ACABA SU COBERTURA DEL MONTO AUTORIZADO
5 PASO: PODEMOS OBTENER TAMBIEN LA CUENTA GASTADA DEL PACIENTE DESDE LA FECHA QUE
INGRESO HASTA LA FECHA ACTUAL
2010
N FUAs .
MEDICINAS
PROCEDIMIENTOS
INSUMOS
TOTAL
DIGITADO
ENERO
11,163
946,231.70
720,068.25
54,769.65
1,732,232.60
FEBRERO
7,459
636,851.36
515,864.84
38,238.08
1,198,413.28
MARZO
7,215
541,232.98
498,022.66
35,909.49
1,082,380.13
ABRIL
8,617
640,584.73
523,568.90
40,410.30
1,213,180.93
MAYO
8,101
584,966.81
444,904.89
42,878.28
1,080,850.98
JUNIO
7,004
684,320.02
602,750.42
37,628.35
1,331,702.79
JULIO
9,414
971,041.03
835,178.79
76,252.93
AGOSTO
8,822
902,351.64
810,717.24
83,942.26
1,805,833.14
TOTAL
67,795
5,907,580.27
4,951,075.99
410,029.34
11,336,480.60
1,891,886.75
PROYECTOS EN MARCHA
RECETA INFORMATIZADA
AUS
(verificacin)
DX.
ONCOLOGICO
SIS CENTRAL
SIS-INEN
ODSIS
Hosp
5 dias
INFORME
MEDICO
con
PRESUPUESTO
3
24 horas se
realiza solicitud
y se envia a
ODESIS Ins-Hos.
GERENCIA DE
OPERACIONE
S
Cobertura Extraordinaria de
Enfermedades
Son intervenciones
que no estn
comprendidas
en
el
Listado
de
Enfermedades de Alto Costo brindados por
el FISSAL o en las exclusiones especificas
del SIS.
Directiva N 01-2010-SIS J
Pacientes AUS : PEAS hasta 2.5 UIT
Hoja de Referencia
Dx. Confirmado de Neoplasia
Tramite para obtener Cobertura Extraordinaria de
Enfermedad
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
(1-3
RECONOCIMIENTO DE
PRESTACIONES
Directiva N 02-2010-SIS/GO
DIRECTIVA QUE ESTABLECE EL PROCESO DE
RECONSIDERACION DE PRESTACIONES DEL SIS
6.2.3 Que el Formato nico de Atencin (FUA) original cuente
con las firmas y sellos del personal que atendi, la firma y/o
huella digital del usuario o apoderado en el anverso del FUA y
en reverso en los casos que corresponda