Sunteți pe pagina 1din 79

COAGULOPATIA DE CONSUM

Conf. Dr. Daniel CORIU


COAGULOPATII DE CONSUM: -
- Coagularea Intravasculara Diseminata
(CID)
- Fibrinoliza Primara
TROMBOZA SANGERARI
HEMOSTAZA
• Hemostaza primară • Hemostaza secundară

Este asigurată de factorii plasmatici de


coagulare.
• Este asigurată de
interacţiunea dintre
endoteliu, structurile
subendoteliale şi plachete.
=> Trombul rosu

=> Trombul alb


Endoteliu vascular exprima:
- Trombomodulina
- Activatorul Tisular al Plasminogenului
- Tromboplastina / Factor Tisular
HEMOSTAZA SECUNDARA
HEMOSTAZA SECUNDARA

Initierea:
- factorul tisular (endoteliu lezat, monocit activat) leaga FVII a
(1% din FVII plasmatic circula in forma activata)
⇒ Complex FVIIa- FT
⇒ Activare specifica a FIX si FX
HEMOSTAZA SECUNDARA

Amplificarea:
- FXa in prezenta FVa (legat la FT)
genereaza cantitati mici de
trombina => “trombin primer”

⇒ Activare de FV, FVIII, FIX,


FXI, trombocite
HEMOSTAZA SECUNDARA
HEMOSTAZA SECUNDARA

Propagarea:
- generarea unor cantitati mari de FXa,
in prezenta FVa, Ca++ si fosfolipid
plachetar => trombina
=> actiune pe fibrinogen
1. Proteoliza factorilor VIIIa şi Va,
inhibând astfel generarea trombinei =>
anticoagulant
2. Promovarea fibrinolizei prin inhibarea
PAI-1
3. Efecte antiinflamatorii prin acţiunea
directă asupra endoteliului şi leucocitelor (de
exemplu neutrofilul)
4. Protejarea endoteliului împotriva
apoptozei
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA
(CID )
CID: DEFINITIE

Boala trombo-hemoragica sistemica intalnita in


contextul unor situatii clinice bine definite si
caracterizata prin urmatoarele anomalii de laborator:
1. Hiperactivarea sistemelor procoagulante
2. Activarea fibrinolizei
3. Consumul inhibitorilor de coagulare
4. Dovezi biochimice de disfunctie organica
Entitati clinice asociate cu CID

1. COMPLICATII OBSTETRICALE : embolie cu lichid amniotic; dezlipire de


placenta; avort septic; ruptura uterina ; retentie de fat mort; eclampsia; mola hidatiforma;
embolie lichid amniotic

2. TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI ; cerebral; strivire;


arsuri; hipertermie; hipotermie; asfixie; ischemie; embolie grasa

3. INFECTII / SEPSIS: Germeni Gram Negativi (endotoxine); Germeni


Grama Pozitivi (mucopolizaharide); Anaerobi

4. NEOPLAZII : Tumori solide (adenocarcinom); leucemii acute


5. HEMOLIZA INTRAVASCULARA (transfuzii masive; reactie
posttransfuzionala, AH

6. BOLI VASCULARE: anevrism de aorta; hemangiom gigant; tumora vasculara;


teleangiectazii multiple; IMA ; vasculita

7. BOLI DE FICAT: insuficienta hepatica; obstructie biliara


8. POST MANEVRE CHIRURGICALE: proteze ..
INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID

Stari septice 20 - 29 %
Neoplazii diverse 18 - 24 %
Interventii chirurgicale 18 - 20 %
Hepatopatii cronice 8 - 10 %
Cauze obstetricale 4-6%
Traumatisme 2 - 5%
Diverse 18 - 23 %
A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARII
Generare I.v. de FT de monocite si endotelii “SIRS” Citokine
Septicemie
Traume
Arsuri
Boli autoimune
Soc hemoragic

Expunerea sangelui la tesuturi cu FT


Trauma
Cancer
Complicatii ale sarcinei
Arsuri
Anevrism Ao
Vasculite
Soc termic

B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI → ACTIVARE SIST.CONTACT


Suprafete straine
Proteze valvulare, vasculare
C. MECANISME COMPLEXE CIC
Endotoxina - Endoteliu -
- XII → XIIa; C’
- Granulocite
- TR
Tumori solide (FT, proteaze, mucina)
LAP : FT; activator F.X; IL-1 → FT pe endoteliu
MECANISME MAJORE DE INITIERE A CID

Sindrom de Raspuns Inflamator


Sistemic (SISR)

• Generarea FT de monocite si
celule endoteliale indusa de TNF si
IL-1 Expunerea sangelui
• Scaderea TM la tesuturi cu FT
• Inhibitia fibrinolizei (PAI-1)

Declansearea coagularii
pe calea FT
Ineficienta Amplificare prin activare
mecanismelor de factori V, VIII, XI
control
GENERARE TROMBINA

CID
Activare sistemica a
coagularii
CID- fiziopatologie
TROMBINA

Coagulare intravasculara
sistemica
Coagularea este intodeauna Depozite DEPLETIE de
evenimentul initial intravasculare de trombocite si factori de
FIBRINA coagulare
Morbiditatea si mortalitatea
depind de extensia
trombozei intravasculare
TROMBOZA in
vase medii / mici SANGERARE

INSUFICIENTA
DECES
DE ORGAN
ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN
CID
Protrombina => TROMBINA si Fragment 1 +2
(proteoliza limitata → activare)

Activare Sistemului Procoagulant


Fbg. Fbp. A & B + Monomeri Fibrina Fibrina
F.V, VIII, IX, XI activare + consum
F.XIII activare
Activare Sisteme Anticoagulante
AT III consum (complexe TAT)
Proteina S consum
Proteina C consum
Activare Sistemului Fibrinolitic
Plasmina activare
Antiplasmina consum (complexe PAP)
FIBRINOGEN:
- structura: Aα, Bβ, γ
- masa moleculara = 340 kd
- concentratie plasmatica
TROMBINA mecanism de actiune
IIa


D E D

D E D MF + FbpA, B

XIII

D E D D E D

E D D E D D E D
FIBRINOFORMAREA si POLIMERIZAREA
Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina
CID - FIZIOPATOLOGIA FENOMENELOR TROMBOTICE
SI HEMORAGICE

ACTIVAREA COAGULARII

EV.CE CONDUC LA TROMBOZA EV.CE CONDUC LA SANGERARI

TROMBINA CIRCULANTA

PDF + CONSUM
OCLUZIA TROMBOTICA in FIBRINOLIZA IN
CIRCULANTE TROMBOCITE SI
MICROCIRCULATIEI MICROCIRCULATIE
PROTEINE ALE
COAGULARII

SEMNE DE TROMBOZA A SEMNE ALE DIATEZEI


MICROCIRCULATIEI HEMORAGICE

NEUROLOGICE : multifocale, delir, coma


PIELE : ischemie focala, gangrena NEUROLOGICE : sangerare i.c.
RINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticala PIELE : echimoze, sangerari venopunctii
PLAMAN : sindr de detresa resp acuta (ARDS) RINICHI : hematurie
GASTROINTEST. : ulceratii acute MUCOASE : epistaxis, gingivoragii
ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA GASTROINTEST. : sangerari masive
CLINICAC
3 grupe de se
Manifestari Clinice in CID
Manifestari Clinice in CID

apply.
DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice
2. Modificarea testelor de hemostaza Activarea coagularii
3. Evidentierea markerilor ↑F 1 + 2
4. Trombocitopenie ↑ Fbp A si B
↑ TAT
5. Schizocite
Activarea fibrinolizei
D – D +++
PDF ++++
↑ Plasmina
↑ PAP
Consumul inhibitorilor
↓ AT III
↓ α 2 AP
↓ Prot C si Prot S
↑ Complexe TAT
↑ Complexe PAP
Sugestii pentru leziuni organice
↑ LDH
↑ Cr.
↓ pH
↓ PaO2
Hemograma / Examenul frotiului de sange
periferic = hemoliza microangiopatica

• Eritrocite fragmentate
• Schizocite
• Absenta trombocitelor
• Reticulocite crescute
Diagnostic de laborator (teste
relevante)
• Trombocitopenia <100,000 si/ sau scadere
rapida
• Prelungire PT, APTT
• Prezenta PDF si D-Dimeri
• Scadere inhibitorilor:
– AT III, proteina C
• Scaderea factorilor de coagulare V,VIII,X,XIII
• Nivelul de fibrinogen nu este intodeauna util
pentru diagnostic
Diagnostic Diferential
• Insuficienta hepatica severa
• Deficit de Vitamina K
• Boli hepatice
• Purpura Trombotica Trombocitopenica
• Anomalii congenitale ale fibrinogenului
• Sindrom HELLP (Hemoliza,
Transaminaze crescute, Plachete scazute)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA
SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA

Teste Fibrinoliza secundara Fibrinoliza


CID primara

Nr.trombocite Scazut Normal


Hemoliza cu
fragmentare E. Prezenta Absenta
F II Scazut Normal
F1+2 Prezent Absent
Fbp.A Prezenta Absenta
MF Prezent Absent
AT III Scazuta Normal
D-D Prezent Absent
Purpura Trombotica Trombocitopenica (PTT) vs CID -
dg diferential

Caractere PTT CID


♦ Sindrom ? ♦ Sindrom ?
♦ Mecanism
intermediar de
boala ?
Mediere Agregare Trombina
plachetara
intravasculara
diseminata
Frecventa F.rara Relativ frecventa
Varsta Decada a 3-a Oricare
Teste de
hemostaza Dg de excludere CID Profil de CID

Anatomie Trombi plachetari + Trombi de fibrina


patologica fibrina ↓ tipici cu liza la
F.v.W. + periferie
ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID (ISTH -2006)
Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?

NU DA

Efectuarea urmatoarelor teste :


Nu exista CID

DETERMINAREA SCORULUI
• Trombocite /µ l : > 100.000 = 0
< 100.000 = 1
< 50.000 = 2
• Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0
(DDimeri, TMF) crestere moderata = 2
crestere accentuata = 3
• Timp prelungit de : INR < 1,25 =0
protrombina INR 1,25-1,67 = 1
INR > 1,67 =2
• Fibrinogen : ≥ 1 g/L = 0
< 1g/L = 1
SCOR < 5 : sugestiv
SCOR ≥ 5 : CID
pentru CID latent “ non
prezent “overt DIC”
overt DIC”
Tratament CID
1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA

2.1. PPC (15mL/kg) EAC


• infectie
Substitutie Ac.Tranexamic
• soc
Crioprecipitat
• neoplazie
Trombocite
• accidente obstetricale
ME
neinfectioase
• etc.
2.2. Heparina
AT III concentrata (rar)

EVALUARE :
- monitorizarea sangerarilor
- Monitorizarea:
Fbg.
AT III
Trombocite
D - dimeri
Tratament CID
• Stop proces declansator .
– Unica modalitate terapeutica cu eficienta
dovedita
• Terapie suportiva
– terapie de substitutie
– terapia cu inhibitori ai coagularii
- terapia antifibrinolitica
Tratament CID: terapia de substitutie
 ME: Hb intre 6- 10 g/dL

PPC 10-15 mL/kg

 CRIOPRECIPITAT
1 U = 250 mg fibrinogen
Nivelul necesar de Fbg : 50 - 100 mg/dL
3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic
cu 100 mg/dL

 MT/ Afereza Tb : nivel ideal 50.000/µ L


- indicatia este data de riscul de sangerare
Tratament CID: terapia cu inhibitori ai
coagularii

• Heparina

• Antitrombina III
Heparina
• Folosirea este controversata – nu exista trialuri clinice
randomizate

• Indicata la pacienti cu tromboza

• Contraindicata la pacienti cu sangerare / leziuni SNC

• Necesita nivel normal de ATIII


Antitrombin III
• Inhibitor major al cascadei coagularii
– Nivel scazut in CID.
– Activitate anticoagulanta

• Nivel terapeutic eficient ATIII >125-150%


– trialurile clinice nu au aratat un beneficiu clar
Terapia Antifibrinolitica
• Rar indicata in CID:
– Fibrinoliza este necesara pentru a
“curata ” microcirculatia de trombi
– Poate induce tomboze diseminate
fatale.
Terapia Antifibrinolitica
• Poate fi indicata in urmatoarele conditii:
– Sangerari masive non-responsive la alte
terapii si / dovezi de laborator pentru
fibrinoliza severa

• Agenti: Acid tranexamic, EACA


FIBRINOLIZA NORMALA si
PATOLOGICA
FIBRINOGEN:
- structura: Aα, Bβ, γ
- masa moleculara = 340 kd
- concentratie plasmatica
FIBRINOFORMAREA si POLIMERIZAREA
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

 PLASMINOGEN:
 PLASMINA:
 ACTIVATORII plasminogenului
 INHIBITORII plasminogenului
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

 PLASMINOGEN:
- sinteza in ficat
- M = 88 kd
- concentratie serica 200 μg/ mL
- timp ½ = 48 ore
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

PLASMINA:
- serin proteaza
- timp ½ = 0,1 secunde
- nu exista libera in plasma
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

ACTIVATORII plasminogenului
Cale intrinseca :
- subst. nonself incarcate negativ, fact.
activarii de contact ( XII, XI, kininele,
kalikreine )
Calea extrinseca ( cea mai importanta):
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

 ACTIVATORII plasminogenului
Calea extrinseca ( cea mai importanta):
t-PA ( activatorul tisular al plasminogenului)
- sinteza in endoteliu

- conc. serica 5 ng/ml ( circula in complex cu


inhibitorul sau natural PAI 1)
- timp ½ 6 min , metabolizare hepatica
- serin proteaza, M = 70kd
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

 ACTIVATORII plasminogenului
Calea extrinseca :
Urokinaza (u-PA):
- sintetizata ca prourokinaza ( single chain scu-PA), M =
54 kd
- conc. serica 4 ng/ ml
- timp ½ 3-6 min
- prin activare => u-PA ( dublu lant)
SISTEMUL FIBRINOLITIC

 AGENTI FIBRINOLITICI EXOGENI:


Streptokinaza : cultura de streptococ beta-hemolitic
- se leaga de plasminogenul liber (non-selectiv) =>
complexe care activeaza alte molecule de plasmina =>
liza cheagului
- sv = 30 min
APSAC (fibrin specific): complex de streptokinaza cu
plasminogen modificat (anisocylat)
- sv = 17 min
SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente

 alfa 2 antiplasmina:
- sinteza in ficat si trombocit
- M = 58 kd
- conc serica 69 µg / ml
- timp ½ 72 ore
- formeaza complexe stabile cu plasmina=>
metabolizare hepatica
SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente

 Inhibitorul activatorului de plasminogen:


PAI 1
PAI 2
PAI 3
SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente

 Alte mecanisme antifibrinolitice:


- TAFI ( Inhibitorul fibrinolizei activat de
trombina) => scade afinitatea fibrinei pentru
T-PA
- Trombina => inactivare urokinaza
FIBRINOLIZA
Actiunea PLASMINEI pe fibrinogen
Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina
FIBRINOLIZA PATOLOGICA

BOLI HEPATICE
FIBRINOLIZA PRIMARA
FIBRINOLIZA SECUNDARA
FIBRINOLIZA
PATOLOGICA:boli hepatice
 Ficatul are un rol central in:
- sinteza de AT III, plasminogen, antiplasmine,
fibrinogen, fact. V, II, VII, IX, X
- metabolizarea activatorilor endogeni ai
plasminogenului
- metabolizarea PDF
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)
 Etiologie:
- boli hepatice
- cancere (in special urogenitale => urokinaze)
- leucemia acuta promielocitara
- chirurgia cardiaca
- hipoxia / hipoperfuzia
- cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)
 Fiziopatologie:
supraactivare de PLASMINA=>
- consumul rapid de antiplasmine
- proteoliza: fibrina / fibrinogen
F VIII c, FXIII, V, VII
complement
- activare bradikinina=> hipotensiune severa
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)
 Tablou clinic (similar CID):
 Tablou de laborator:
- Tb - N.
- Fbg – scazut
- PTT / TQ / TT - prelungite ( PDF cant mare)
- TLCE scurtat: 70- 120 min = Fb-liza frustra
40 – 70 min = Fb-liza subacuta
20-40 min = Fb-liza acuta
< 20 min = Fb-liza supraacuta
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)

 Tablou de laborator:
- plasminogen, alfa2 antiplasmina – scazute
- FDP prezent
- Fibrinopeptidele A / D-dimerii sunt absenti
( dg diferential cu CID)
FIBRINOLIZA PRIMARA
(fibrinogenoliza)

 Tratament:
antifibrinolitice – EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max
24 g / 24 ore)
- Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24
ore
ATENTIE fibrinoliza secundara din CID